FORM INSPECTION CHECK LIST

HARI/TGL :

Waktu : s/d

Lokasi :

No ITEM YANG AKAN Baik Tidak Keterangan

DIINSPEKSI

1 Peralatan

a. Linggris
b. Cangkul
c. Ganco
d. Arko
e. Palu betel
f. wadah
g. Sekrop
h. Bendera
merah(flagma
n)

2 APD

a) Helm
b) Sarung tangan
c) Rompi
d) Sepatu safety

3 Tersedia Rambu-
Rambu Keselamatan
Kerja dan mudah
dilihat

4 Tenaga Kerja
Dilengkapi Dengan
Alat Pelindung Diri

5 Penggunaan Safety
Sign yang Sesuai

6 Terdapat Tanda atau

Penghalang Yang
menandai Batasan-
Batasan area kerja
dengan area umum

7 Terdapat prosedur
darurat dan poin-poin
 evaluasi ditunjukan
dengan jelas

8 Tersedia ruangan yang

aman untuk pekerja
menyimpan barang
pribadi dengan aman

9 Tersedia ruangan
untuk menyimpan alat
perkakas untuk
bekerja

10 Keadaan aman dimana

pegawai dapat dengan
cepat dan aman
mengakses telepon
dengan keadaan
darurat

11 Pintu masuk dan pintu

keluar jalan lalu Lalang
bebas dari hambatan

12 Penggunaan APD oleh

seluruh pekerja

Disetujui : Diobservasi oleh :

(Abcdssquih) Attotriq Abdul Goffar

Supervisor Petugas K3