1

FORMULIR
KESEHATAN
DAN KESELAMATAN KERJA

Check list Inspeksi Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Unit Kerja : ……………………………….Waktu Inspeksi : ……………………………

NO FISIK BANGUNAN Kondisi Keterangan

Baik Rusak
1. Atap / langit-langit
2. Pintu
3. Kunci
4. Ventilasi
5. Penerangan
6. Lantai
7. Rambu-rambu
8. Jalur Evakuasi
9. Perkabelan

10. MATERIAL (Bahan Kimia, obat, B3, dll) Ya Tidak Ket

a. Tersedia Tempat penyimpanan B3
b. Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak
bocor/rusak)
c. Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas
d. Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran / spill bahan
e. MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan
f. Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan
g. APD dan kotak P3K disediakan diruang penyimpanan
h. Safety shower/Eye shower tersedia dan berfungsi dengan baik
di ruang penyimpanan bahan
11. Tabung LPG / Gas
a. Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak dan aman
b. Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label)
Lain-lain :
12. Peralatan Medis/Non Medis sebutkan :……………………………. Ya Tidak Ket
a. Alat pengaman mesin terpasang pada tempatnya
b. Peralatan / Mesin dalam kondisi baik dan telah diperiksa
sebelum dioperasikan
c. Kondisi sekitar peralatan /mesin bersih dari ceceran oli/cairan
lain
d. Mesin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag-Out) yang
jelas
e. Mesin yang tidak lagi dioperasikan karena rusak diberi
penandaan (Lock-Out) yang jelas
f. Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik
g. Instruksi (manual) pengoperasian mesin / alat terpasang
 2

h. Tersedia kartu pemeliharaan

13 APAR Ya Tidak Keterangan

a. Tempat kerja telah disediakan APAR
b. APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak
terhalang sesuai standarnya
c. APAR yang dipasang telah diperiksa sesuai standarnya
d. Masa pengisian dan kadaluarsa APAR tercantum
e. APAR berfungsi baik

13. LINGKUNGAN KERJA Ya Tidak

a. Lantai bersih dari ceceran cairan atau tumpahan lainnya
b. Jalur untuk jalan bebas dari halangan/benda-benda (Misal
produk, kabel, dll)
c. Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan
d. Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai
e. Tempat kerja memiliki ventilasai udara yang memadai
f. Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat
g. Tempat sampah tersedia sesuai dengan peruntukannya
h. Tidak terdapat serangga dan binatang pengganggu

14 Lain-lain
Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya
Pekerja bekerja dengan serius/tidak bercanda
Posisi tubuh benar saat mengangkat beban

………………, ………………….
Mengetahui Petugas Inspeksi
Kepala Unit Kerja

(__________________) (__________________)
 3

Prioritas Inspeksi ruangan

1. Ruang Bayi
2. Ruang anak
3. Ruang ICU
4. Ruang OK
5. Laboratorium
6. Radiologi
7. Sterilisasi
8. Gizi / Dapur
9. Laundry
10. Daerah berisiko tinggi :
11. Gudang Umum
12. Gudang tempan menyimpan B3
13. Gudang tenmpat menyimpan oksigen
14. Tempat penerimaan barang
15. Ruang Boiler
16. Genset
17. Ruang Pemanas dan Pendingin
18. Incinerator
19. Atap
20.