Spo Ppi

SPO
HANDHYGIENE
1
5 (LIMA ) MOMEN MENCUCI TANGAN
No Dokumen: No Revisi: Halaman:
01/SPO/PPI/RSI-ISPD/II/2016 0 1/1
Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:
STANDAR PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL 30 Maret 2016
dr. Erlinengsih MARS

Lima momen mencuci tangan adalah suatu prosedur tindakan saat-saat
membersihkan tangan baik dengan menggunakan sabun atau antiseptik
PENGERTIAN
dibawah air bersih yang mengalir.
1. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme.

2. Mencegah tansmisi mikroorganisme dari petugas ke pasien dari
TUJUAN pasien ke petugas, dari pasien ke pasien serta lingkungan sekitar
pasien.
3. Tindakan utama untuk pencegahan dan pengendalian infeksi.
Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Padang No 04.E/KPTS/IS-
PD/II/2013 Tentang Ketentuan Pelayanan Pencegahan Pengendalian
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum tindakan aseptik
PROSEDUR 3. Setelah terkena cairan tubuh pasien beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
 Unit Rawat Inap
 Unit Rawat Jalan
UNIT TERKAIT  IGD
 OK
 Unit terkait lainnya
2
MENCUCI TANGAN DENGAN SABUN

STANDAR Direktur
PROSEDUR 30 Maret 2016
OPERASIONAL

Mencuci tangan dengan sabun adalah mencuci tangan dengan air
mengalir dengan menggunakan sabun/cairan antiseptik yg bertujuan
PENGERTIAN
membersihkan tangan dari transien mikroorganisme di tangan (pada
tangan yang kotor).
pasien.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Basahi tangan dengan air bersih yang mengalir.

2. Tuangkan sabun cair ke telapak tangan sebanyak 3 – 5 cc.
3. Gosok kedua telapak tangan hingga merata
4. Gosok punggung dan sela-sela jari jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya.
5. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari.
6. Jari-jari sisi dalam kedua tangan saling mengunci.
7. Gosok ibu jari kiri dengan gerakan berputar dalam genggaman
PROSEDUR tangan kanan dan sebaliknya.
8. Gosok dengan memutar ujung-ujung jari kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya.
9. Bilas kedua tangan dengan air mengalir.
10. Keringkan dengan handuk/kertas tissue sekali pakai.
11. Gunakan bekas handuk/kertas tissue tersebut untuk menutup kran
air.
12. Prosedur dilakukan 40 – 60 detik.
 Unit Rawat Inap

 OK
3
MENCUCI TANGAN DENGAN HANDRUB

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Mencuci tangan dengan handrub adalah mencuci tangan dengan
menggunakan cairan antiseptik yg berbahan dasar alkohol gel di seluruh
PENGERTIAN
permukaan tangan untuk meminimalkan pertumbuhan mikroorganisme
tanpa menggunakan air dan handuk (pada tangan yang bersih).
pasien.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Tuangkan 2-3 cc antiseptik berbasis alkohol ke telapak tangan

sebanyak, kemudian rasakan ke seluruh permukaan tangan.
2. Gosokkan kedua telapak tangan.
3. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak
PROSEDUR tangan kanan dan sebaliknya.
4. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan.
5. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
6. Gosok berputar pada ibu jari tangan kiri dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya.
7. Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya.
8. Prosedur dilakukan 20 – 30 detik
 Unit Rawat Inap

 OK
 Seluruh unit terkait lainnya
4
MENCUCI TANGAN BEDAH
04 /SPO/PPI/RSI-ISPD/II/2016 0 1/2
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Mencuci tangan bedah (Surgical Handwash) adalah :
a. Proses mencuci tangan pada tindakan operasi
b. Proses menghilangkan atau menghancurkan mikroorganisme transien
dan mikroorganisme yang tinggal di lapisan kulit yang lebih dalam
PENGERTIAN serta di dalam folikel rambut yang tidak dapat di hilangkan seluruhnya
(flora residen).
c. Membersihkan tangan dengan menggunakan sikat dan sabun di bawah
air mengalir dengan prosedur tertentu agar tangan dan lengan bagian
bawah bebas dari mikroorganisme
pasien.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Buka semua perhiasan yang digunakan, termasuk cincin, gelang dan

jam tangan
2. Basahi tangan dengan air mengalir.
3. Gunakan cairan antiseptik
4. Cuci tangan dan lengan bawah secara menyeluruh dan bilas dengan
air mengalir.
5. Gunakan sekali lagi cairan antiseptik, sebarkan ke seluruh permukaan
tangan dan lengan bawah
6. Mulai dengan tangan, gunakan pembersih kuku untuk membersihkan
daerah bawah kuku kedua tangan
7. Bersihkan kuku secara menyeluruh, kemudian jari- jari, sela-sela jari,
telapak tangan dan punggung tangan
PROSEDUR
8. Cuci tiap jari seakan – akan mempunyai empat sisi
9. Berikutnya scrub daerah pergelangan tangan pada tiap tangan
10. Setelah seluruh pergelangan tangan telah di scrub, bagian lengan
bawah juga di scrub, pastikan gerakan dari bawah lengan menuju siku
11. Ulangi pada lengan satunya, dari lengan bawah menuju siku
12. Bilas tangan dan lengan bawah secara menyeluruh, pastikan tangan
di tahan lebih tinggi dari siku
13. Biarkan sisa air menetes melalui siku
5
MENCUCI TANGAN BEDAH
No. Dokumen No Revisi: Halaman:
14. Keringkan dengan handuk steril.

PROSEDUR 15. Prosedur dilakukan selama 2 – 5 menit.
 OK
UNIT TERKAIT
6
SPO
ALAT PELINDUNG
DIRI
7
PENUTUP KEPALA

STANDAR PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL 30 Maret 2016

Penutup kepala adalah seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga
PENGERTIAN kerja untuk melindungi kepala terhadap kemungkinan adanya potensi
bahaya/kecelakaan kerja
 Untuk mencegah jatuhnya mikroorganisme yang ada di rambut
dan kulit kepala petugas terhadap alat-alat/daerah steril atau
TUJUAN membran mukosa pasien
 Untuk melindungi kepala/rambut petugas dari percikan darah
atau cairan tubuh dari pasien
KEBIJAKAN PD/II/2013 Tentang Ketentuan Pelayanan Pencegahan Pengendalian
Infeksi.
 Tindakan operasi
 Pertolongan dan tindakan persalinan
 Tindakan insersi CVL
INDIKASI
 Intubasi Trachea
 Penghisapan lendir massive
 Pembersihan peralatan kesehatan
 Petugas menggunakan penutup kepala diruangan tertentu.
 Petugas menggunakan penutup kepala dalam keadaan bersih.
PROSEDUR  Petugas menggunakan penutup kepala dengan memastikan
rambut tersimpan rapi dalam penutup kepala tersebut.
 Segera cuci pentup kepala bila sudah selesai digunakan.
 Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT  Unit Rawat Jalan
 IGD
 OK
 Unit terkait lainnya
8
PELINDUNG WAJAH (MASKER BEDAH)

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Masker adalah seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga kerja untuk
melindungi wajah terhadap kemungkinan adanya potensi
TUJUAN Untuk melindungi wajah dan membran mukosa mulut dari cipratan
darah dan cairan tubuh dari pasien atau permukaan lingkungan udara
yang kotor dan melindungi pasien atau permukaan lingkungan udara
dari petugas pada saat batuk atau bersin.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Padang No 04.E/KPTS/IS-
Infeksi.
JENIS 1. Masker bedah, untuk tindakan bedah atau mencegah penularan
melalui droplet.
2. Masker respiratorik, untuk mencegah penularan melalui airborne.
3. Masker rumah tangga, digunakan di bagian gizi atau dapur
PROSEDUR 1. Pegang pada bagian tali (kaitkan pada telinga jika menggunakan
kaitan tali karet atau simpulkan tali di belakang kepala jika
menggunakan tali lepas).
2. Eratkan tali kedua pada bagian tengah kepala atau leher.
3. Tekan klip tipis fleksibel (jika ada) sesuai lekuk tulang hidung
dengan kedua ujung jari tengah atau telunjuk.
4. Membetulkan agar masker melekat erat pada wajah dan di
bawah dagu dengan baik.
5. Periksa ulang untuk memastikan bahwa masker telah melekat
dengan benar.
UNIT TERKAIT  Unit Rawat Inap
 Unit Rawat Jalan
 IGD
 OK
9
MASKER RESPIRATORIK (N-95)

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Respirator partikulat untuk pelayanan kesehatan N95 atau FFP2 (health
care particular respirator), merupakan masker khusus dengan efisiensi
tinggi untuk melindungi seseorang dari partikel berukuran <5 mikron
yang dibawa melalui udara. Pelindung ini terdiri dari beberapa lapisan
penyaring dan harus dipakai menempel erat pada wajah tanpa ada
kebocoran.Masker ini membuat pernapasan pemakai menjadi lebih
berat.
TUJUAN Untuk melindungi wajah dan membran mukosa mulut dari cipratan
darah dan cairan tubuh dari pasien atau permukaan lingkungan udara
yang kotor dan melindungi pasien atau permukaan lingkungan udara
dari petugas pada saat batuk atau bersin.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Genggam respirator dengan satu tangan, posisikan sisi depan
bagian hidung pada ujung jari-jari anda, biarkan tali pengikat
respirator menjuntai bebas dibawah tangan anda.
2. Posisikan respirator dibawah dagu anda dan sisi untuk hidung
berada diatas.
3. Tariklah tali pengikat respirator yang atas dan posisikan tali agak
tinggi dibelakang kepala anda diatas telinga.
4. Tariklah tali pengikat respirator yang bawah dan posisikan tali
pada kepala bagian atas (posisi tali menyilang).
5. Letakkan jari-jari kedua tangan anda diatas bagian hidung yang
terbuat dari logam.
6. Tekan sisi logam tersebut (gunakan kedua jari dari masing-
masing tangan) mengikuti bentuk hidung.
7. Jangan menekan respirator dengan satu tangan karena dapat
mengakibatkan respirator bekerja kurang efektif..
8. Tutup bagian depan respirator dengan kedua tangan, dan hati-hati
agar posisi respirator tidak berubah.
 IGD
 OK
10
GOGGLE DAN PERISAI WAJAH


STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Goggle dan perisai wajah
Penutup kepala adalah seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga
PENGERTIAN
kerja untuk melindungi kepala terhadap kemungkinan adanya potensi
Untuk melindungi mata dan wajah dari percikan darah, cairan tubuh,
TUJUAN
sekresi dan eksresi.
Infeksi.
1. Pada saat tindakan operasi

2. Pertolongan persalinan dan tindakan persalinan
3. Tindakan perawatan gigi dan mulut
INDIKASI 4. Pencampuran B3 cair
5. Pemulasaraan jenazah
6. Penanganan linen terkontaminasi di laundry
7. Di ruang dekontaminasi CSSD
2. Pegang google dan perisai wajah.
PROSEDUR 3. Pasang ke wajah dan atur posisi senyaman mungkin dan dapat
melindungi wajah dan mata.
 Unit Rawat Inap
 IGD
 OK
11
PEMAKAIAN SARUNG TANGAN STERIL
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Sarung tangan steril adalah alat yang digunakan oleh tenaga kerja untuk
PENGERTIAN melindungi kedua tangan terhadap kemungkinan adanya potensi
bahaya/kecelakaan kerja dan dalam keadaan steril.
Melindungi tangan dari kontak dengan darah, semua jenis cairan tubuh,
TUJUAN sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh, selaput lendir pasien dan benda
yang terkontaminasi.
KEBIJAKAN Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas meletakkan sarung tangan steril pada posisi yang sedikit
lebih tinggi dari tangan ± 15 cm dari ujung jari tangan jika tangan
lurus disamping badan.
2. Petugas membuka bungkus sarung tangan dengan hati-hati dan
jaga agar tidak terkontaminasi.
3. Petugas mengatur agar posisi jari sarung tangan mengarah ke
depan pembungkus.
4. Petugas mengidentifikasi sarung tangan kanan dan kiri.
5. Petugas mengambil salah satu sarung tangan dengan memegang
pada sisi sebelah dalam lipatannya, yaitu bagian yang akan
bersentuhan dengan kulit tangan saat dipakai.
6. Posisikan sarung tangan setinggi pinggang dan menggantung ke
lantai, sehingga bagian lubang jari-jari tangannya terbuka.
7. Masukan tangan (jaga sarung tangan supaya tidak menyentuh
permukaan)
8. Ambil sarung tangan kedua dengan cara menyelipkan jari-jari
tangan yang sudah memakai sarung tangan ke bagian lipatannya,
yaitu bagian yang tidak akan bersentuhan dengan kulit tangan saat
dipakai.
9. Pasang sarung tangan yang kedua dengan cara memasukan jari-jari
tangan yang belum memakai sarung tangan, kemudian luruskan
lipatan.
10. Atur posisi sarung tangan sehingga terasa pas dan enak ditangan
11. Petugas menyesuaikan sarung tangan yang telah terpasang dengan
merekatkan kedua tangan.

 IGD
 Bedah Sentral
12
SARUNG TANGAN BERSIH DAN
RUMAH TANGGA

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Sarung tangan bersih dan rumah tangga adalah alat yang digunakan
oleh tenaga kerja untuk melindungi kedua tangan terhadap
kemungkinan adanya potensi bahaya/kecelakaan kerja.
TUJUAN Melindungi tangan dari kontak dengan darah, semua jenis cairan
tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh, selaput lendir pasien
dan benda yang terkontaminasi.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas mencuci tangan

2. Petugas memakai sarung tangan pada kedua tangan
3. Petugas mengganti sarung tangan bila tampak rusak/bocor
4. Petugas segera lepas sarung tangan jika telah selesai tindakan.
5. Petugas membuang sarung tangan ke tempat pembuangan
sampah sesuai prosedur.
6. Petugas mencuci tangan kembali setelah selesai tindakan
 IGD
 OK
13
GAUN / BAJU PELINDUNG

Direktur
STANDAR 30 Maret 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL

Gaun/ baju pelindung adalah alat yang digunakan oleh tenaga kerja
PENGERTIAN untuk melindungi seluruh/sebagian tubuhnya terhadap kemungkinan
adanya potensi bahaya atau kecelakaan kerja.
1. Untuk melindungi baju petugas dari kemungkinan paparan
atau percikan darah atau cairan tubuh, sekresi, ekskresi
TUJUAN
2. Untuk melindungi pasien dari paparan pakaian petugas pada
tindakan steril.
KEBIJAKAN
Infeksi.
Tindakan atau penanganan alat yang memungkinkan pencemaran

atau kontaminasi pada pakaian petugas, seperti:
 Membersihkan luka
 Tindakan drainase
INDIKASI  Menuangkan cairan terkontaminasi kedalam lubang
pembuangan atau WC/toilet
 Menangani pasien perdarahan masif
 Tindakan bedah
 Perawatan gigi
1. Gaun pelindung tidak kedap air
2. Gaun pelindung kedap air
JENIS 3. Gaun steril
4. Gaun non steril
1. Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan

hingga bagian pergelangan tangan dan selubungkan ke
PROSEDUR belakang punggung.
2. Ikat di bagian belakang leher dan pinggang.
 Unit Rawat Inap

UNIT TERKAIT  IGD
 Bedah Sentral
14
PEMAKAIAN SEPATU PELINDUNG

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Sepatu pelindung adalah alat yang digunakan oleh tenaga kerja untuk
PENGERTIAN melindungi kedua kaki terhadap kemungkinan adanya potensi
Untuk melindung kaki petugas dari tumpahan/percikan darah atau
cairan tubuh lainnya dan mencegah dari kemungkinan tusukan benda
TUJUAN
tajam atau kejatuhan alat kesehatan, sepatu tidak boleh berlubang agar
berfungsi optimal.
Infeksi.
 Penanganan pemulasaraan jenazah

 Penanganan limbah
 Tindakan operasi
INDIKASI  Pertolongan dan Tindakan persalinan
 Penanganan linen
 Pencucian peralatan di ruang gizi
 Ruang dekontaminasi CSSD
 Sepatu pelindung harus dipakai selama dalam ruang operasi
PROSEDUR dan tidak boleh dipakai ke luar.
 Sepatu harus bersih dan sepenuhnya menutupi kaki
 Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT  IGD
 Bedah Sentral
15
PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI
DI LABORATORIUM

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Alat pelindung di laboratorium adalah seperangkat alat yang
digunakan oleh tenaga kerja di laboratorium untuk melindungi
PENGERTIAN seluruh/sebagian tubuhnya terhadap kemungkinan adanya potensi
bahaya/kecelakaan kerja.
1. Melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko

pajanan darah, semua jenis cairan tubuh , sekret, ekskreta,
kulit yang tidak utuh dan selaput lendir pasien.
TUJUAN 2. Menghindari infeksi.
3. Mencegah terjadinya kecelakaan kerja maupun penyakit akibat
kerja.

Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas selalu menyediakan alat pelindung diri di

laboratorium dalam keadaan bersih dan siap pakai.
2. Petugas menggunakan alat pelindung seperti sarung tangan,
masker (khusus cek BTA), dan jas laboratorium setiap
bekerja.
3. Petugas harus memasang jas laboratorium dalam keadaan
kancing terpasang.
4. Petugas harus segera mengganti jas laboratorium jika terkena
percikan bahan kimia atau specimen tubuh pasien.
5. Petugas menempatkan alat pelindung yang kotor dalam tempat
penampungan sementara tanpa mencemari lingkungan setiap
selesai bekerja.
6. Petugas mencuci tangan setiap selesai bekerja.
UNIT TERKAIT Laboratorium
16
PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI
DI RONTGEN
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Alat pelindung di rontgen adalah seperangkat alat yang digunakan oleh
tenaga kerja di ruangan rontgen untuk melindungi seluruh/sebagian
PENGERTIAN
tubuhnya terhadap kemungkinan adanya potensi bahaya/kecelakaan
kerja.
Untuk mengelola dan mengendalikan pajanan radiasi sehingga
TUJUAN munculnya efek deterministik atau efek reaksi jaringan dapat dicegah,
dan peluang terjadinya efek stokastik dapat ditekan serendah mungkin.
PD/11/2013 Tentang Ketentuan Pelayanan Pencegahan Pengendalian
Infeksi.
Infeksi.
1. Petugas harus memasangkan apron kepada setiap pasien yang di
rontgen.
2. RS wajib memiliki peralatan pemantau tingkat radiasi/alat ukur
radiasi dan/atau kontaminasi radioaktif.(surveimeter),
3. RS wajib memiliki peralatan pemantau dosis perorangan berupa :
a. Film badge: karena fading-nya cepat, dipakai 1 bulan.
b. TLD badge: bisa dipakai 3 bulan karena sifat kristalnya.
4. RS wajib memiliki peralatan pemantau radioaktivitas lingkungan,
dan/atau peralatan protektif radiasi yang terdiri atas penahan
sumber dan penahan struktur, penahan sumber biasanya disediakan
oleh pembuat pesawat sinar-X dalam bentuk penahan timbal
dimana tabung pesawat ditempatkan sedangkan penahan struktur
dirancang untuk melindungi bahaya akibat berkas langsung sinar
X, radiasi bocor dan radiasi hamburnya.
PROSEDUR 5. Besar dosis perorangan, jumlah orang tersinar dan kemungkinan
terjadinya pajanan harus diupayakan serendah mungkin yang dapat
dicapai, dengan mempertimbangkan faktor ekonomi dan sosial :
a. Jika ruangan dibalik penahan digunakan untuk staf, nilai batas
dosis yang digunakan adalah 20 mSv per tahun, atau 0,1 mGy
per minggu.
b. Jika daerah dibalik penahan digunakan masyarakat umum,
nilai batas dosis yang digunakan 1 mSv per tahun, atau 0,02
mGy per minggu
6. Untuk memastikan pesawat sinar-X dalam kondisi andal, baik
untuk kegiatan radiologi diagnostik maupun intervensional wajib
diuji: pesawat sinar-X radiografi umum, radiografi mobile,
fluoroskopi (konvensional dan C-arm atau U-arm), mamografi, CT
Scan, dan pesawat gigi (intraoral, ekstraoral (panoramik dan
sefalometrik)
UNIT TERKAIT Rontgen
17
SPO
PAJANAN
18
PENATALAKSANAAN PAJANAN TERTUSUK JARUM
ATAU BENDA TAJAM
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Tatalaksana pajanan adalah salah satu upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi terhadap petugas yang tertusuk benda yang
PENGERTIAN memiliki sudut tajam atau runcing yang menusuk, memotong, melukai
kulit seperti jarum suntik, jarum jahit bedah, pisau, skalpel, gunting,
atau benang kawat.
Untuk mengurangi waktu kontak dengan darah, cairan tubuh, atau
TUJUAN jaringan sumber pajanan dan untuk membersihkan dan melakukan
dekontaminasi tempat pajanan.
Infeksi.
1. Segera cuci tangan dengan alkohol 70% serta betadin.
2. Guyur luka dibawah air yang mengalir selama 3 menit.
3. Biarkan darah keluar bersama air yang mengalir (agar
virus/kuman ikut keluar bersama darah).
4. Jangan dihisap dengan mulut, dan jangan ditekan karena ini tidak
berguna.
5. Tenang dan jangan panik.
6. Setiap petugas yang mengalami insiden atau kecelakaan kerja
karena tertusuk jarum setelah tindakan pada pasien atau tertusuk
jarum bekas, jarum infus, pisau bedah dan benda tajam lainnya
yang berhubungan dengan pasien segera di bawa ke Instalasi
gawat darurat untuk diberi pertolongan pertama.
7. Setelah mendapat pertolongan dari IGD, petugas IGD memilah
apakah korban perlu dirujuk ke poli spesialis atau tidak :
a. Bila korban tertusuk jarum pasien pederita HIV-AIDS
PROSEDUR maka korban perlu dirujuk ke poli spesialis.
b. Bila korban tertusuk jarum dengan pasien hepatitis
atau penyakit infeksi lain, maka petugas yang
mengalami kecelakaan kerja cukup diberi pertolongan
di IGD untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan
lanjutan di poli pegawai.
8. Setelah mendapatkan pertolongan, petugas atau rekan korban
melaporkan kejadian kecelakaan kerja tetapi langsung pada
atasan.
9. Atasan korban segera membuat laporan insiden atau kecelakaan
kerja dengan formulir laporan insiden pada jam kerja ditanda
tangani pelapor dan diketahui oleh atasan langsung.
10. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
investigasi sederhana penyebab terjadinya kecelakaan.
19
PENATALAKSANAAN PAJANAN TERTUSUK JARUM
ATAU BENDA TAJAM
11. Setelah selesai melakukan investigasi, laporan hasil investigasi

dan laopran insiden dilaporkan ke Komite PPI dan K3RS dalam
PROSEDUR
waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden atau kecelakaan
kerja.
UNIT TERKAIT  Unit Rawat Inap
 IGD
 OK
20
PENATALAKSANAAN PAJANAN BAHAN INFEKSIUS
DI TEMPAT KERJA
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
16/SPO/PPI/RSI-ISPD/I/2017 0 1/2
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Penatalaksanaan pajanan bahan infeksius di tempat kerja adalah salah
PENGERTIAN satu upaya pencegahan dan pengendalian infeksi terhadap petugas yang
terkena pajanan bahan infeksius.
Mencegah terjadinya penularan dan infeksi nosokomial kepada petugas
TUJUAN maupun lingkungan dari segala sesuatu yang disebabkan oleh bahan
infeksius.
Infeksi.
Langkah 1: Cuci
a. Lakukan tindakan darurat pada bagian yang terpajan.
b. Catat dan laporkan setiap pajanan kepada yang berwenang yaitu
atasan langsung dan Komite PPI atau K3.
c. Memulai PPP sebaiknya secepatnya kurang dari 4 jam dan tidak
lebih dari 72 jam, setelah 72 jam tidak dianjurkan karena tidak
efektif.
Langkah 2: Telaah pajanan

a. Pajanan
Pajanan yang memiliki risiko penularan infeksi adalah:
- Perlukaan kulit
- Pajanan pada selaput mukosa
- Pajanan melalui kulit yang luka
b. Pajanan
PROSEDUR Bahan yang memberikan risiko penularan infeksi adalah:
- Darah
- Cairan bercampur darah yang kasat mata
- Cairan yang potensial terinfeksi: semen, cairan vagina,
cairan serebrospinal, cairan sinovia, cairan pleura,
cairan peritoneal, cairan perickardial, cairan amnion
- Virus yang terkonsentrasi
c. Status Infeksi
Tentukan status infeksi sumber pajanan (bila belum diketahui),
dilakukan pemeriksaan :
- Hbs Ag untuk Hepatitis B
- Anti HCV untuk Hepatitis C
- Anti HIV untuk HIV
- Untuk sumber yang tidak diketahui, pertimbangkan
adanya
- Faktor risiko yang tinggi atas ketiga infeksi di atas.
21
PENATALAKSANAAN PAJANAN BAHAN INFEKSIUS
DI TEMPAT KERJA
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
16/SPO/PPI/RSI-ISPD/I/2017 0 2/2
d. Kerentanan
Tentukan kerentanan orang yang terpajan dengan cara:
- Pernahkah mendapat vaksinasi Hepatitis
- Status serologi terhadap HBV (titer Anti HBs ) bila
PROSEDUR
pernah mendapatkan vaksin.
- PemeriksaanAnti HCV (untuk hepatitis C)
- Anti HIV (untuk infeksi HIV)
 Unit Rawat Inap

UNIT TERKAIT
 UGD
 OK/RR
22
SPO
LIMBAH
23
PENGELOLAAN LIMBAH INFEKSIUS
No. Dokumen: No. Revisi Halaman:
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Limbah infeksius adalah sampah yang terkontaminasi organisme
patogen yang tidak secara rutin ada dilingkungan dan organisme
PENGERTIAN tersebut dalam jumlah dan virulensi yang cukup untuk menularkan
infeksi pada manusia rentan seperti: pembalut luka, kateter, spuit serta
limbah padat lain yang terkontaminasi cairan tubuh pasien.
1. Melindungi pasien, petugas kesehatan, pengunjung dan
masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan dari penyebaran
TUJUAN infeksi dan cidera.
2. Membuang bahan-bahan berbahaya (sitotoksik, radioaktif, gas,
limbah infeksius, limbah kimiawi dan farmasi) dengan aman.
Infeksi.
1. Pilah limbah mulai dari sumber yang menghasilkan limbah,
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Limbah padat infeksius ditampung pada tempat sampah
tertutup dengan kantong plastik berwarna kuning yang
bertanda “infeksius”
b. Limbah tajam ditempatkan pada box khusus tahan air dan
tusukan yang bertanda safety box
2. Segera ganti kantong sampah untuk limbah padat infeksius
ataupun container untuk limbah tajam jika telah terisi 3/4 bagian.
3. Kantong sampah yang telah terisi sementara tampung pada troli
sampah atau tempat sampah besar yang tersedia rumah sakit
PROSEDUR
(TPS) untuk kemudian dikirim ke tempat insenerator yang
bekerja sama dengan rumah sakit
4. Petugas pengelola sampah diruang pelayanan (cleaning service)
harus menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti masker
bedah, apron, pelindung kaki /sepatu boot dan sarung tangan
sebelum mengelola atau membawa sampah/limbah dari ruangan
ke TPS dan juga pada saat dibawa ke insenerator.
5. Petugas cleaning service membawa limbah dari ruangan ke TPS
dan melakukan penimbangan dan pencatatan.
6. Pihak ke-3 mengambil limbah untuk dimusnahkan dengan
incenerator.
UNIT TERKAIT  Sanitasi
 Cleaning service
 Unit Rawat Inap
 UGD
 OK/RR
24
PENGELOLAAN LIMBAH NON INFEKSIUS
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Limbah non-infeksius adalah Limbah yang tidak terkontaminasi darah
PENGERTIAN
dan cairan tubuh, masukkan ke dalam kantong plastik berwarna hitam.
masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan dari penyebaran
TUJUAN
infeksi dan cidera.
2. Membuang bahan-bahan berbahaya dengan aman.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Setelah dipilah limbah non infeksius ditampung pada tempat

sampah tertutup dengan kantong plastik berwarna hitam yang
bertanda “non-infeksius”
2. Segera ganti kantong sampah untuk limbah non-infeksius jika
telah terisi 3/4 bagian.
(TPS).
4. Petugas pengelola sampah diruang pelayanan (cleaning
PROSEDUR service) harus menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti
masker bedah, pelindung kaki /sepatu boot dan sarung tangan
sebelum mengelola atau membawa sampah/limbah dari
ruangan ke TPS.
5. Petugas cleaning service mengirim sampah/limbah dari
ruangan ke TPS untuk besok nya diambil oleh truk sampah.
6. Setiap pengosongan tempat sampah limbah non-infeksius
petugas cleaning service langsung mencuci tempat sampah
tersebut sampai bersih untuk dapat dipergunakan kembali.

 Petugas ruangan
 Petugas rawat jalan
25
PENGELOLAAN LIMBAH SITOTOKSIK
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Limbah sitotoksik adalah yang limbah dapat diakibatkan dari obat-
obatan antineoplasmik atau yang bersifat sitotoksik, bahan yang
terkontaminasi dengan bahan yang bersifat sitotoksik, sisa bahan yang
terdapat dalam bekas kemasan obat, botol, suntik, maupun yang
PENGERTIAN dibuang sembarangan ke selokan, saluran air,
bahkanekskretadari pasien yang menerima
terapiobat sitotoksik mungkin mengandung konsentrasi tinggi obat
yang dapat mencemari lingkungan, serta dapat menimbulkan efek
berupa mutasi, teratogenik.
masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan dari
TUJUAN
penyebaran infeksi dan cidera.
2. Membuang bahan-bahan berbahaya dengan aman.
Infeksi.
1. Setelah dipilah limbah sitotoksik ditampung pada tempat
sampah tertutup dengan kantong plastik berwarna ungu yang
bertanda “sitotoksik”
2. Segera ganti kantong sampah untuk limbah sitotoksik jika telah
terisi 3/4 bagian.
(TPS) untuk kemudian dikirim ke tempat insenerator yang
bekerja sama dengan rumah sakit
PROSEDUR
4. Petugas pengelola sampah diruang pelayanan (cleaning
service) harus menggunakan alat pelindung diri (APD) seperti
masker bedah, apron, pelindung kaki /sepatu boot dan sarung
tangan sebelum mengelola atau membawa sampah/limbah dari
ruangan ke TPS dan juga pada saat dibawa ke insenerator.
5. Petugas cleaning service membawa limbah dari ruangan ke
TPS dan melakukan penimbangan dan pencatatan.
6. Pihak ke-3 mengambil limbah untuk dimusnahkan dengan
incenerator.
 Petugas ruangan
 Petugas rawat jalan
26
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM /KACA

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Erlinengsih, MARS

Pengelolaan jarum suntik/benda tajam adalah upaya penatalaksanaan
PENGERTIAN pengelolaan jarum suntik dan jarum infus guna memcegah kecelakaan
kerja dan penularan infeksi suatu penyakit di RS.
Untuk mencegah kecelakaan kerja tertusuk jarum, mencegah penularan
infeksi pada petugas atau pasien , terlaksananya pengelolaan sampah
TUJUAN
yang saniter serta terlaksananya pengendalian infeksi nosokomial
Rumah sakit
Infeksi.
1. Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam.
2. Jangan meletakkan limbah benda tajam sembarang tempat.
3. Segera buang limbah benda tajam ke wadah yang tersedia tahan
tusuk dan tahan air dan tidak bisa dibuka lagi.
4. Selalu buang sendiri oleh si pemakai.
5. Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai
(recapping).
6. Wadah benda tajam diletakkan dekat lokasi tindakan.
7. Bila menangani limbah pecahan kaca gunakan sarung tangan
rumah tangga.
PROSEDUR
8. Wadah Penampung Limbah Benda Tajam
a) Tahan bocor dan tahan tusukan
b) Harus mempunyai pegangan yang dapat dijinjing
dengan satu tangan.
c) Mempunyai penutup yang tidak dapat dibuka lagi
d) Bentuknya dirancang agar dapat digunakan dengan satu
tangan.
e) Ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan
limbah.
f) Ditangani bersama limbah medis.
 Sanitasi
UNIT TERKAIT
 Petugas ruangan
27
SPO
KESLING
28
PENYIMPANAN / PENANGANAN OLI BEKAS
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Limbah yang mengandung logam berat dari bensin atau mesin bermotor
PENGERTIAN yang dapat membahayakan kesehatan apabila masuk dan terakumulasi di
dalam tubuh.
Untuk menjamin bahwa penanganan oli bekas dikelola dengan baik untuk
TUJUAN menghindari terjadinya penggunaan yang menyimpang yang dapat
menimbulkan dampak lingkungan yang membahayakan.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Oli bekas dikumpulkan pada suatu tempat dari sisa pemakaian dari
kegiatan rumah sakit, kemudian diserahkan kepada petugas yang
menangani limbah B3.
2. Petugas menyimpan oli bekas yang diserahkan tersebut ke tempat
yang telah disediakan dan dicatat dalam Loog Book oli bekas.
3. Dalam jumlah tertentu oli bekas tersebut dijual oleh petugas kepada
pihak pembeli yang telah memiliki izin dari Kementerian Lingkungan
Hidup dengan memberikan bukti penerimaan Dokumen Limbah B 3 (
Hazardous Waste Manifest ) untuk diproses selanjutnya sesuai dengan
peraturan Pemerntah RI atau peraturan Internasional.
4. Dari pihak Rumah Sakit membuat laporan Neraca Limbah Bahan
Berbahaya dan beracun dengan melampirkan Dokumen Limbah B 3
PROSEDUR
ke Bapedalda Provinsi, Bapedalda Kota dan Kementerian Lingkungan
Hidup di Jakarta.
5. Berita acara penyerahan dicatat pada Loog Book oli bekas pada kolom
pengeluaran dan sisanya tanggal berapa dan setiap akhir bulan kartu
tersebut di tutup dan ditanda tangani oleh petugas Limbah B3,
sekaligus melakukan evaluasi masa simpan oli bekas yang berada di
TPS B3 dengan batas maksimum masa simpan 90 hari tidak boleh
lebih.
UNIT TERKAIT Unit Kesehatan Lingkungan
29
PENYIMPANAN / PENANGANAN BATERAI BEKAS
Direktur
30 Maret 2016
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Limbah yang mengandung komponen karbon dan elektrolit yang akan
PENGERTIAN berdampak negatif jika tidak dikelola dengan baik.
Untuk menjamin bahwa penanganan baterai bekas dikelola dengan baik
TUJUAN untuk menghindari terjadinya penggunaan yang menyimpang yang
dapat menimbulkan dampak lingkungan yang membahayakan.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Baterai bekas dikumpulkan pada suatu tempat dari sisa pemakaian

dari kegiatan rumah sakit, kemudian diserahkan kepada petugas
yang menangani limbah B3.
2. Petugas menyimpan baterai bekas yang diserahkan tersebut ke
tempat yang telah disediakan dan dicatat dalam Loog Book baterai
bekas.
3. Dalam jumlah tertentu baterai bekas tersebut dijual oleh petugas
kepada pihak pembeli yang telah memiliki izin dari Kementerian
Lingkungan Hidup dengan memberikan bukti penerimaan Dokumen
Limbah B3 ( Hazardous Waste Manifest ) untuk diproses
selanjutnya sesuai dengan peraturan Pemerntah RI atau peraturan
PROSEDUR Internasional.
4. Dari pihak Rumah Sakit membuat laporan Neraca Limbah Bahan
Berbahaya dan beracun dengan melampirkan Dokumen Limbah B 3
ke Bapedalda Provinsi, Bapedalda Kota dan Kementerian
Lingkungan Hidup di Jakarta.
5. Berita acara penyerahan dicatat pada Loog Book baterai bekas pada
kolom pengeluaran dan sisanya tanggal berapa dan setiap akhir
bulan kartu tersebut di tutup dan ditanda tangani oleh petugas
Limbah B3, sekaligus melakukan evaluasi masa simpan baterai
bekas yang berada di TPS B3 dengan batas maksimum masa simpan
90 hari tidak boleh lebih.
30
PENYIMPANAN / PENANGANAN LAMPU TL
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Limbah berbahaya yang mengandung senyawa mercury (Hg) yang
PENGERTIAN sangat berbahaya bagi kesehatan tubuh manusia dan lingkungan
sekitar.
Untuk menjamin bahwa penanganan lampu TL dengan baik untuk
TUJUAN menghindari terjadinya penggunaan yang menyimpang yang dapat
menimbulkan dampak lingkungan yang membahayakan.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Lampu TL dikumpulkan pada suatu tempat dari sisa

pemakaian dari kegiatan rumah sakit, kemudian diserahkan
kepada petugas yang menangani limbah B3.
2. Petugas menyimpan lampu TL yang telah diserahkan ke
tempat yang telah disediakan dan dicatat dalam Loog Book
lampu TL.
3. Dalam jumlah tertentu lampu TL tersebut dijual oleh petugas
kepada pihak pembeli yang telah memiliki izin dari
Kementerian Lingkungan Hidup dengan memberikan bukti
penerimaan Dokumen Limbah B3 ( Hazardous Waste
Manifest ) untuk diproses selanjutnya sesuai dengan
PROSEDUR peraturan Pemerntah RI atau peraturan Internasional.
4. Dari pihak Rumah Sakit membuat laporan Neraca Limbah
Bahan Berbahaya dan beracun dengan melampirkan
Dokumen Limbah B 3 ke Bapedalda Provinsi, Bapedalda
Kota dan Kementerian Lingkungan Hidup di Jakarta.
5. Berita acara penyerahan dicatat pada Loog Book lampu TL
pada kolom pengeluaran dan sisanya tanggal berapa dan
setiap akhir bulan kartu tersebut di tutup dan ditanda tangani
oleh petugas Limbah B3, sekaligus melakukan evaluasi
masa simpan lampu TL yang berada di TPS B3 dengan batas
maksimum masa simpan 90 hari tidak boleh lebih.
31
PENGENDALIAN SERANGGA, TIKUS DAN BINATANG
PENGGANGGU LAINNYA

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu lainnya sehingga
PENGERTIAN
keberadaanya tidak menjadi vector penularan penyakit.
Agar terpelihranya dan bebas umah sakit dari serangga,tikus dan binatang
TUJUAN pengganggu lainnya
KEBIJAKAN
Infeksi.
PROSEDUR 1. Nyamuk
- Pertama-tama berikan abatisasi kedalam penampungan air
bersih
- Jika sumber nyamuk dari tempat kotor seperti roil atau drainse
lakukan dengan menggunakan predato (ikan ) atau dengan
menggunakan oiling untuk pemberantasan nyamuk culex
- Kerjasama dengan dinas terkait melakukan pemfoogingan
2. Kecoa
- Menyiram tempat perindukan dengan air panas
- Menutup celah-celah dinding
- Gunakan pengasapan dengan insektisida
3. Tikus
- Pemasangan perangkap atau dengan racun tikus
4. Lalat
- Dengan penyemprotan insektisida
- Kemudian lakukan penangkapan atau pemukulan lalat
5. Kucing dan anji ng
- Lakukan penangkapan dan di buang jauh dari rumah sakit
- Bekerjasama dengan dinas peternakan setempat untuk
menangkap kucing dan anjing
UNIT TERKAIT Tenaga kesling
Instansi terkait
32
SPO
ISOLASI
33
PASIEN RAWAT DI RUANG ISOLASI

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Pasien isolasi adalah pasien yang diletakan diruangan khusus sesuai
PENGERTIAN dengan penyakitnya demi keselamatan pasien, petugas, pasien lain
dan pengunjung.
Sebagai pedoman dalam melayani pasien yang memerlukan
TUJUAN perawatan isolasi sehingga pelayanan dapat berjalan dengan baik,
lancar serta aman bagi pasien dan petugas.
Infeksi.
1. Dokter menentukan pasien yang perlu dirawat di ruangan isolasi
sesuai dengan diagnosa medik dan menuliskan pada formulir
instruksi dokter.
2. Dokter atau perawat memberitahukan dan menjellaskan kepada
keluarga pasien bahwa pasien perlu dirawat diruangan isolasi.
3. Pasien yang perlu dirawat diruangan isolasi adalah:
a.Pasien yang mudah terinfeksi seperti;
- Pasien luka baker
- Pasien leukemia
- Pasien carcinoma
b.Pasien yang bisa menulari orang disekitarnya.
- Pasien rabies
- Pasien dengan BTA(+)
- Difteri
c.Pasien gaduh gelisah
d.Pasien yang bau busuk
PROSEDUR
- gangguan diabetic yang bau
- ulkus keganasan
e.Pasien yang memerlukan ketenangan jauh dari suara, cahaya,
- pasien eklampsi
- pasien tetanus
4. Perawat menyiapkan ruangan dan memindahkan pasien ke
ruangan isolasi serta memberi penjelasan pada keluarga tentang:
- Peraturan-peraturan selama perawatan
- Hak dan kewajiban pasien/ keluarga
- Kondisi ruang perawatan
- Dokterdan tenaga paramedis yang merawat
- Alat dan prasarana yang ada dikamar perawatan yang
bisa digunakan oleh penderita.
- Pengadaan, pemakaian dan pembagian obat serta diit.
34
PASIEN DIRAWAT DI RUANG ISOLASI
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan memberikan penjelasan
secara jelas dan benar pada pasien dan keluraga tentang:
a. Rencana dan hasil pelayanan
b. Pengobatan dan prosedur medis yang akan dilakukan
terhadap pasien
c. Kejadian yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.
6. Khusus untuk pasien dengan penyakit menular perawatan
dilaksanakan sesuai prinsip penanganan infeksi rumah sakit
yang berlaku.
PROSEDUR
7. Dokter menentukan kapan pasien bisa dipindahkan dari ruangan
isolasi ke ruangan rawat biasa atau tetap diruangan isolasi.
8. Prosedur penanganan medis dan peralatan di ruang isolasi
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Standar
Pelayanan Medis (SPM) dan asuhan keperawatan.
9. komite Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PIRS) diberitahukan
oleh kepala ruangan dan melaksanakan pemantauan terhadap
pelayanan di ruang isolasi.
 Unit Rawat Inap

 IGD
Unit terkait lainnya
UNIT TERKAIT
35
PASIEN RAWATAN ISOLASI PENYAKIT MENULAR

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Pasien rawat isolasi penyakit menular adalah pasien yang dirawat di
PENGERTIAN ruang isolasi karena penyakit menular yang dideritanya, demi
keselamatan pasien, petugas, pasien lain dan pengunjung.
Sebagai pedoman dalam merawat pasien di ruangan isolasi penyakit
TUJUAN menular sehingga terjaminnya pengobatan dan perawatan yang ada
serta mencegah penularan.
Infeksi.
1. Dokter menentukan pasien yang perlu dirawat di ruang isolasi
penyakit menular dan menuliskan pada formulir instruksi dokter.
2. Dokter/perawat memberitahukan dan menjelaskan kepada
keluarga pasien bahwa pasien perlu dirawat di ruang isolasi
penyakit menular.
3. Perawat menyiapkan ruangan dan memindahkan pasien ke ruang
isolasi penyakit menular serta memberi penjelasan pada
keluarga pasien tentang:
 Peraturan-peraturan selama perawatan
 Hak dan Kewajiban pasien / keluarga
 Kondisi ruangan perawat
 Dokter dan tenaga paramedis yang merawat
 Alat dan prasarana yang ada di kamar perawat yang
bias digunakan oleh penderita
 Pengadaan pemakaian dan pembagian obat serta diit.
PROSEDUR 4. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan memberikan penjelasan
secara jelas dan benar pada pasien dan keluarga tentang:
a. Rencana dan hasil pelayanan
b. Pengobatan dan prosedur medis yang akan dilakukan
terhadap pasien
c. Kejadian yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.
5. Perawatan dilaksanakan sesuai prinsip penanganan infeksi
rumah sakit yang berlaku.
6. Prosedur penanganan medis dan perawatan di ruang isolasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Standar Pelayanan Medis
(SPM) dan asuhan keperawatan.
7. KPPIRS diberitahukan oleh perawat ruangan dan TIM PIRS
melaksanakan pemantauan terhadap pelayanan diu ruang isolasi.
8. Pasien dengan penyakit menular segera dilaporkan oleh
perawat ruangan dalam 24 jam ke petugas survailen rumah sakit
dan dilanjutkan ke Dinas Kesehatan oleh petugas survailen
secara lisan via telepon /sms agar ditindak lebih lanjut segera.
36
PASIEN RAWATAN ISOLASI PENYAKIT MENULAR
9. Laporan tertulis menyusul dibuat oleh perawat ruangan dan

disampaikan kepada petugas survailen/ petugas yang ditunjuk
dilaporkan secara resmi ke Dinas Kesehatan secara rutin.
10. Jika pasien meninggal dunia dalam perawatan maka, untuk
kasus tertentu seperti rabies, flu burung, AIDS, penyelenggaraan
jenazah dilaksanakan di unit kamar jenazah rumah sakit sesuai
protap penyelenggaraan jenazah dengan penyakit menular yang
di tetapkan, dan keluarga tidak dibenarkan lagi membuka
PROSEDUR
bungkus jenazah.
11. Perawat ruangan memberi tahukan kepada petugas kamar
jenazah untuk menyiapkan pelaksanaan penyelenggaraan
jenazah dengan penyakit menular.
12. Kematian pasien dengan penyakit menular segera di
informasikan ke Dinas Kesehatan untuk ditindaklanjuti.
13. Ruangan rawat beserta isinya disterilisasikan kembali sesuai
protap.
UNIT TERKAIT  Unit Rawat Inap
 Unit Gawat Darurat
 Unit Rawat Jalan
 Tim PIRS
 Unit Kamar Jenazah
 Dinas Kesehatan
37
PERAWATAN PASIEN ISOLASI
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Yaitu mengenai penanganan pasien yang ada di ruang isolasi.
1. Untuk melindungi pasien lain di rumah sakit, pengunjung dan
staf.
TUJUAN
2. Untuk memberikan perawatan yang tepat pada pasien yang
ada di ruang isolasi.
Infeksi.
1. Petugas menempatkan pasien dengan penyakit menular dalam
kamar terpisah dengan pintu tertutup.
2. Petugas menyiapkan ruangan isolasi dengan menyingkirkan
semua perabot yang tidak perlu, pasien juga harus mempunyai
sesedikit mungkin benda dalam ruangan, serta semua ini harus
dapat dibersihkan.
3. Petugas harus memastikan siapa pun yang masuk ruangan
tersebut harus menggunakan APD yang lengkap
(gown,masker dan sarung tangan).
4. Petugas harus mempertahankan kontrol ketat terhadap
pengunjung pasien penyakit menular.
5. Petugas menempatkan tanda pada pintu untuk
menginformasikan siapa pun yang masuk bahwa pasien ini
diisolasi.
6. setiap petugas dan pengunjung yang masuk harus mengisi
lembar catatan tersebut.
PROSEDUR 7. Petugas menaruh APD pada setiap pintu masuk ruangan
isolasi.
8. Petugas tidak boleh menghindari pasien yang diisolasi.
(Berikan pasien yang menderita penyakit menular tindakan
serupa yang diberikan pada pasien lain).
9. Petugas menyimpan segala sesuatu yang diperlukan pasien
isolasi dalam ruangan isolasi untuk mencegah pasien keluar
masuk.
10. Petugas mencuci alat makan yang digunakan pasien secara
terpisah
11. Pasien harus mempunyai toilet terpisah atau pispot atau urinal
terpisah, serta mencuci alat ini juga secara terpisah.
12. Petugas menempatkan benda-benda terkontaminasi dari
ruangan pasien dalam wadah atau kantung berlapis plastik
kuning dan beri label sebagai barang infeksius.
13. Petugas menaruh wadah benda tajam bekas pasien sementara
dalam ruangan.
38
PERAWATAN PASIEN ISOLASI
14. Petugas membuang urine, feses, dan muntahan sekaligus.

15. Petugas membersihkan tetesan air dengan segera dan
bersihkan area dengan desinfektan.
16. Petugas meyakinkan bahwa staf kebersihan memahami
pembatasan tersebut.
17. Petugas menggunakan alat pembersih terpisah untuk ruangan
isolasi.
18. Setelah kontak dengan pasien, petugas melepaskan sarung
tangan dan cuci tangan dengan larutan antiseptik atau sabun
dan air.
19. Petugas harus memberi penjelasan dengan cermat pada
pasien dan keluarga mengapa pembatasan diperlukan.
(Yakinkan bahwa seseorang tidak merasa secara emosional
PROSEDUR terisolasi atau dipandang sebagai seseorang yang buruk.
Pasien dan keluarga akan lebih kooperatif dengan
pembatasan tersebut jika mereka memahaminya tetapi tidak
merasa keberatan. Biarkan mereka mengajukan pertanyaan
dan diskusikan rasa takut mereka).
20. Petugas harus waspada terhada pasien di ruangan isolasi, dan
usahakan member perhatian penuh. (Waspada terhadap
masalah yang dapat timbul, seperti ansietas tinggi dan
kebingungan, akibat stimulasi yang terlalu sedikit. Coba
untuk bicara dengan pasien secara teratur. Bawakan pasien
radio atau bahan bacaan).
21. Petugas harus bersikap sopan dan menerima, jangan
menunjukkan perasaan apapun tentang jijik atau takut
tertular penyakit pasien.
 Unit Rawat Inap

UNIT TERKAIT  Unit Rawat Jalan
 IGD
39
PERAWATAN PASIEN TB
(TUBERKULOSIS PARU)

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Yaitu prosedur perawatan pasien yang menderita TB.
1. Untuk melindungi pasien lain di rumah sakit, pengunjung dan
staf.
TUJUAN 2. Untuk memberikan perawatan yang tepat pada pasien yang
menderita TB.
Infeksi.
1. Petugas menempatkan pasien TB di ruangan pribadi atau
bangsal terpisah, atau pada bagian bangsal yang jauh dari
pasien lain.
2. Pasien yang dicurigai TB tidak boleh ditempatkan di bangsal
TB sampai tahu diagnosisnya dengan pasti.
3. Pasien yang positif HIV tidak boleh kontak dengan pasien TB
karena mereka rentan secara khusus terhadap infeksi TB.
4. Ruangan pasien TB harus mendapat ventilasi yang baik.
5. Pintu ke arah koridor harus ditutup dan jendela ke luar
terbuka.
6. Bila mungkin, ruangan pasien harus mempunyai jendela besar
tanpa tirai untuk memungkinkan sinar matahari.
7. Petugas dilarang mengeringkan ruangan atau mengibaskan
linen tempat tidur dan pakaian yang kotor di dalam ruangan.
8. Infeksi dapat disebarkan melalui partikel pada debu dari
seprai, pakaian, lantai, dll.
PROSEDUR 9. Seprai dan pakaian yang kotor harus segera dicuci.
Pasien TB dan pasien yang dicurigai mengalami TB harus
menggunakan masker ketika berpindah dari satu ruangan
rumah sakit ke ruangan lain dan selama prosedur pasien dapat
menggunakan sapu tangan bersih atau kain yang diikatkan
untuk menutup hidung dan mulut.
10. Anggota keluarga yang berkunjung tidak perlu menggunakan
masker.
11. Petugas harus mencuci tangan setelah kontak dengan pasien
TB.
12. Semua pasien tuberkulosis harus menjalani program singkat
untuk penyakit tersebut.
13. kira dua sampai empat minggu, dan gejala membaik. Risiko
penyakit ini terhadap orang lain tidak ada lagi.
40
PERAWATAN PASIEN TB
(TUBERKULOSIS PARU)
14. Bayi harus dipisahkan dari ibu yang infeksius selama dua
sampai empat minggu, setelah itu ia tidak akan menular lagi.
Jika ibu meminum obat, ia tetap dapat menyusui. Selama
waktu ketika ia terpisah dari bayi, ia harus memeras air susu
ibu untuk menjamin bahwa ia mempunyai air susu setelah
dua sampai empat minggu.
15. Petugas harus memastikan bahwa pasien mengonsumsi setiap
obat yang diresepkan.
16. Ajarkan pasien dan keluarga bahwa TB dapat disembuhkan
selama pasien meminum obat seluruhnya dengan teratur.
17. Petugas harus melakukan pengawasan langsung selama
sedikitnya dua bulan pertama pengobatan, program
pengobatan biasanya berakhir enam sampai sembilan bulan,
untuk menjamin bahwa pasien mengonsumsi medikasi
PROSEDUR
mereka dengan teratur,
18. Petugas harus memberi penjelasan kepada pasien bahwa bila
mereka berhenti minum obat, mereka berisiko mengalami
resistansi terhadap obat TB, dan mereka juga akan menjadi
infeksius kembali, menyebabkan risiko pada orang lain.
19. Petugas menunjukkan kepada pasien bagaimana mengurangi
risiko infeksi kepada orang lain, yaitu menutup mulut mereka
dengan tangan ketika batuk dan menggunakan pot sputum
dengan penutup.
20. Petugas memberi tahu pasien dan keluarga untuk
menghindari meludah.
21. Petugas harus bersikap baik kepada pasien dan tidak
menghindari mereka karena penyakit ini.

 IGD
41
PERAWATAN PASIEN HIV

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Yaitu prosedur perawatan pasien yang menderita HIV.
1. Untuk melindungi pasien lain di rumah sakit, pengunjung
dan staf.
TUJUAN 2. Untuk memberikan perawatan yang tepat pada pasien yang
menderita HIV.
Infeksi.
1. Petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien AIDS,.
2. Petugas secara khusus harus berhati-hati dengan jarum dan
alat tajam bekas pasien lainnya.
3. Petugas menggunakan jarum dan benda tajam lainnya hanya
sekali pakai dan setelah tempatkan dalam wadah benda tajam
dengan segera setelah penggunaan, kemudian bakar atau
kubur alat tersebut.
4. Petugas harus menggunakan sarung tangan tebal untuk
membersihkan alat tajam yang dapat digunakan lagi,
kemudian disinfeksi atau sterilkan.
5. Petugas harus mengajarkan pasien AIDS dan keluarga
mereka untuk merawat pasien dirumah dan menghindari
masalah (nutrisi yang baik dan istirahat serta tidur yang
cukup sangatlah penting, juga pasien harus tetap seaktif
PROSEDUR mungkin).
6. Petugas harus memberi tahu pasien agar menghindari
pemajanan terhadap infeksi lain yang tidak perlu.
7. Petugas memberi tahu keluarga bahwa merawat pasien AIDS
adalah aman.
8. Petugas harus mencuci tangan mereka dengan sabun dan air
setelah mengganti seprai yang kotor atau setelah kontak
dengan cairan tubuh.
9. darah atau diare pasien dari cucian lain.
10. Petugas juga harus memastikan pasien selalu memakai
pakaian yang bersih.
11. Petugas memberi penjelasan kepada keluarga bila anggota
keluarga mempunyai luka terbuka, luka ini harus ditutup.
12. Petugas memberi penjelasan kepada keluarga dan pasien
jangan menggunakan bersama sikat gigi, pencukur, atau
jarum.
42
PERAWATAN PASIEN HIV

 IGD
43
PERALATAN PERAWATAN PASIEN
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Yaitu prosedur penanganan terhadap peralatan yang digunakan dalam
PENGERTIAN perawatan pasien,
1. Untuk melindungi pasien lain di rumah sakit, pengunjung dan staf.
TUJUAN 2. Untuk memberikan perawatan yang tepat pada pasien terinfeksi.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Peralatan yang ternoda oleh darah, cairan tubuh, sekret, dan ekskresi
harus diperlakukan sedemikian rupa sehingga pajanan pada kulit dan
membran mukosa, kontaminasi pakaian, dan penyebaran patogen ke
pasien lain atau lingkungan dapat dicegah.
2. Petugas harus menbersihkan, mendisinfeksi, dan memproses kembali
alat dan perlengkapan dalam ruang perawatan pasien secara rutin
setiap hari.
3. Petugas harus mencegah terjadinya kontaminasi pada pakaian atau
PROSEDUR lingkungan.
4. Petugas menyediakan alat yang diperlukan tersendiri untuk masing-
masing pasien, bila terbatas alat yang digunakan oleh pasien lain
seluruh alat harus dibersihkan dan didesinfeksi (sterilkan) sebelum
digunakan.
5. Petugas menyediakan peralatan kebersihan dan desinfeksi yang
dibutuhkan dalam ruangan pasien.
6. Petugas harus membersihkan ruangan secara menyeluruh setiap hari.
7. Petugas membersihkan peralatan makan dalam air sabun (panas).
 IGD
44
PENEMPATAN PASIEN
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Penempatan pasien dengan penyakit menular atau suspek adalah
menempatkan pasien dalam satu ruangan tersendiri (jika tidak
tersedia) kelompokkan kasus yang telah dikonfirmasi secara terpisah
di dalam ruangan atau bangsal dengan beberapa tempat tidur dari
PENGERTIAN
kasus yang belum dikonfirmasi atau sedang didiagnosis (kohorting).
Bila ditempatkan dalam satu ruangan, jarak antara tempat tidur harus
lebih dari dua meter dan diantara tempat tidur harus ditempatkan
penghalang fisik seperti tirai atau sekat.
Menghindari penularan penyakit melalui kontak langsung, droplet,
TUJUAN airborne, dan vehicle.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Tempatkan pasien di ruangan terpisah bila terdapat

kontaminasi luas terhadap lingkungan (misalnya luka lebar
dengan cairan keluar, diare, perdarahan masif)
2. Kamar terpisah dengan pintu tertutup, diwaspadai transmisi
melalui udara ke kontak / sumber luka (misalnya luka dengan
infeksi kuman gram positif)
3. Kamar terpisah atau kohorting, ventilasi dibuang keluar
dengan exhoust ke area yang tidak dilalui orang (misalnya
PROSEDUR kasus TBC)
4. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai
transmisi airborne luas (misalnya kasus varicella)
5. Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga
kebersihan (anak, gangguan mental).
6. Bila kamar terpisah tidak memungkinkan untuk difasilitasi,
gunakan sistem kohorting.
7. Kasus dilaporkan keruangan dengan telpon sebelumnya.
 Unit Rawat Inap

45
SPO
JENAZAH
46
PERAWATAN JENAZAH

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Perawatan jenazah adalah perawatan pasien setelah meninggal, perawatan
termasuk menyiapkan jenazah untuk diperlihatkan pada keluarga,
PENGERTIAN
transportasi ke kamar jenazah dan melakukan disposisi (penyerahan)
barang-barang milik pasien.
Infeksi.
 Penghormatan terhadap jenazah
TUJUAN  Menjalankan kewajiban hukum fardlu kifayah (muslim).
 Jenazah dalam keadaan bersih
1. Petugas menyiapkan alat yang diperlukan dan membawa ke ruangan
pasien yang meninggal.
2. Petugas mengajak keluarga yang ditinggal agar bersabar dan
mendoakan jenazah.
3. Petugas mencuci tangan dan memakai sarung tangan.
4. Petugas mengatur ketinggian tempat tidur pasien dan posisikan
tempat tidur pasien dalam keadaan datar.
PROSEDUR 5. Petugas menjaga privasi pasien yang lain dengan menutup koridor
menggunakan skerem.
6. Petugas menempatkan tubuh pasien dalam posisi supinasi
(terlentang).
7. Petugas menutup mata pasien, dapat menggunakan kapas yang
secara perlahan ditutupkan pada kelopak mata dan plester jika mata
tidak tertutup
8. Petugas meluruskan badan pasien, dengan lengan menyilang tubuh
pada pergelangan tangan dan menyilang abdomen, serta telapak
tangan menghadap kebawah.
9. Petugas mengambil gigi palsu pasien dan menutup mulutnya, jika
mulut tetap tidak mau tertutup, tempatkan gulungan handuk di
bawah dagu agar mulut tertutup dan tempatkan bantal di bawah
kepala.
10. Petugas melepaskan perhiasan dan barang berharga pasien dihadapan
keluarga.
11. Petugas memasukkan perhiasan dan barang berharga pasien ke dalam
kantong plastik, dan beri label identitas, kemudian taruh dikantor
perawat sampai dapat disimpan ditempat yang lebih aman atau
diserahkan pada keluarga langsung.
47
PERAWATAN JENAZAH
No Dokumen: No. Revisi Halaman:
12. Petugas meminta tanda tangan dari anggota keluarga yang sudah
dewasa untuk verifikasi penerimaan barang-barang berharga pasien.
13. Petugas membersihkan badan pasien dengan menggunakan air
bersih.
14. Petugas membersihkan area tubuh yang terdapat kotoran seperti
darah, feces, atau muntahan. Jika kotoran terjadi pada area rectum,
uretra atau vagina, letakan kassa untuk menutup tiap lubang dan
rekatkan dengan plester untuk mencegah pengeluaran lebih lanjut.
15. Petugas merapikan rambut pasien dengan sisir rambut.
16. Petugas mengganti balutan bila ada balutan. (Balutan yang kotor
harus diganti dengan yang bersih).
17. Petugas memakaikan pasien dengan pakaian yang bersih.
18. Beri label identifikasi pada jenazah. Label identitas dengan nama,
umur, dan jenis kelamin, tanggal, no RS, nomor kamar dan nama
dokter. Sesuai dengan peraturan RS, ikatan label identitas pada
pergelangan tangan atau pergelangan kaki atau plester label pada
dada depan pasien.
19. Petugas meletakan jenazah pada kain kafan sesuai dengan peraturan
RS.
20. Petugas mengikatkan kasa/verban atau pengikat yang lain dibawah
dagu dan sekitar kepala untuk menjaga agar dagu tetap tertutup.
PROSEDUR
21. Petugas mengikat kedua pergelangan tangan pasien dengan
menyilangkannya diatas abdomen untuk menjaga lengan dari jatuh
dari brankar ketika jenazah diangkut kekamar jenazah.
22. Petugas meletakan jenazah pada kain kafan. Lipat bagian 1 sudut
kebawah menutup kepala, diikuti bagian sudut ke 2 keatas menutup
kaki. Lipat bagian sudut 3 dan 4. Peniti atau plester diperlukan untuk
menjaga kain kafan pada tempatnya.
23. Beri label pada bagian luar. Tandai identifikasi di penitikan pada
bagian luar kain kafan.
24. Petugas memindahkan jenazah ke kamar jenazah.
25. Petugas memindahkan jenazah secara perlahan ke brankar
26. Petugas menutup jenazah dengan kain, kemudian ikat dengan
pengikat brankar pada bagian dada dan lutut. untuk mencegah
jenazah jatuh, tapi tidak boleh terlalu kuat sehingga dapat
menyebabkan lecet.
27. Petugas membereskan dan membersihkan kamar pasien.
28. Petugas mendokumentasikan prosedur. Pada catatan perawatan, catat
waktu dan tanggal jenasah diantar kekamar jenasah. Lakukan
pencatatan apakah barang berharga disimpan atau diserahkan pada
keluarga.
Petugas juga harus memberikan support emosional kepada keluarga
yang ditinggalkan dan teman dan kepada klien lain yang sekamar.
48
PERAWATAN JENAZAH
No Dokumen: No. Revisi Halaman:

 OK
 IGD
49
JENAZAH YANG DIANTAR OLEH MASYARAKAT

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Yaitu pasien yang dibawa ke rumah sakit sudah dalam keadaan
PENGERTIAN
meninggal dunia.
KEBIJAKAN
Infeksi.

 Jenazah dalam keadaan bersih.
1. Perawat UGD mencatat identitas masyarakat yang mengantar
jenazah.
2. Petugas UGD segera menghubungi polisi.
3. Masyarakat yang mengantar jenazah menunggu sampai polisi
datang.
4. Perawat mencatat identitas jenazah.
5. Dokter memeriksa jenazah, untuk memperkirakan sebab
kematian, dan telah berapa lama terjadi kematian.
PROSEDUR
6. Petugas melakukan koordinasi dengan polisi, setelah polisi
datang.
7. Bila polisi ingin meminta pemeriksaan dalam (autopsi), jenazah
dirujuk ke RS.Dr.M.Djamil Padang dengan didampingi polisi
tersebut.
8. Bila identitas jenazah tidak diketahui, sebaiknya jenazah juga
dirujuk ke RS.Dr.M.Djamil Padang karena RSI Ibnu Sina
Padang tidak tersedia kamar jenazah.
 Direktur
 Dokter Jaga
 IGD
UNIT TERKAIT  Polisi
 Masyarakat Pengantar
50
TATALAKSANA PASIEN YANG MENINGGAL
DI RUANG RAWAT INAP

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Yaitu tatalaksana penyelenggaraan jenazah, pasien yang meninggal
PENGERTIAN
dunia dalam perawatan di rumah sakit.
KEBIJAKAN
Infeksi.

1. Dokter ruangan memastikan bahwa pasien tersebut memang
sudah meninggal dunia.
2. Petugas dan dokter emngajak keluarga bersabar dan mengajak
keluarga mendoakan jenazah.
3. Petugas melepas semua alat bantu yang terpasang (bila ada)
seperti slang infus, slang mulut, slang kencing, dan oksigen.
PROSEDUR 4. Petugas membersihkan mulut dan dubur serta seluruh
permukaan tubuh pasien.
5. Petugas mentup telinga, hidung, dan mata dengan kapas.
6. Petugas merapatkan rahang bawah dengan rahang atas dengan
mengikat rahang bawah sampai ke kepala dengan kain kasa.
7. Petugas menyelimuti pasien dengan kain bersih dan panjang.
8. Setelah 2 jam jenazah dipulangkan kerumahnya.
 Rawat Inap
UNIT TERKAIT  Unit terkait lainnya
51
TATALAKSANA JENAZAH PASIEN HIV
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Yaitu tatalaksana penyelenggaraan jenazah, pasien yang menderita HIV
PENGERTIAN
yang meninggal dunia dalam perawatan di rumah sakit.
KEBIJAKAN
Infeksi.

TUJUAN  Menjalankan kewajiban hukum fardlu ‘ain (muslim).
1. Petugas memakai alat pelindung:
a. Sarung tangan karet yang panjang (sampai ke siku).
b. Sebaiknya memakai sepatu bot sampai lutut.
c. Pelindung wajah (masker dan kaca mata).
d. Jubah atau celemek, sebaiknya yang kedap air.
2. Petugas meluruskan tubuh jenazah dan letakkan dalam posisi
PROSEDUR terlentang dengan tangan di sisi atau terlipat di dada.
3. Petugas menutup kelopak mata dan/atau ditutup dengan kapas
atau kasa, begitu pula mulut, hidung dan telinga
4. Petugas memberi alas kepala dengan kain handuk untuk
menampung bila ada rembesan darah atau cairan tubuh lainnya
5. Petugas menutup anus dengan kasa dan plester kedap air
6. Petugas melepaskan semua alat kesehatan dan letakkan alat bekas
tersebut dalam wadah yang aman.
7. Petugas menutup setiap luka yang ada dengan plester kedap air.
8. Petugas membersihkan tubuh jenazah dan tutup dengan kain
bersih untuk disaksikan oleh keluarga.
9. Petugas harus segera mencuci kulit dan permukaan tubuh lain
dengan air mengalir bila terkena darah atau cairan tubuh lain.
10. Semua permukaan yang terkena percikan atau tumpahan darah
dan/atau cairan tubuh lain segera dibersihkan dengan larutan
klorin 0,5%.
11. Petugas dilarang memanipulasi alat suntik atau menyarumkan
jarum suntik ke tutupnya.
52
TATALAKSANA JENAZAH PASIEN HIV
12. Petugas harus membuang semua alat/benda tajam dalam wadah

yang tahan tusukan.
13. Petugas memasang label identitias pada kaki.
14. Petugas memberitahu petugas kamar jenazah bahwa jenazah adalah
penderita penyakit menular
15. Petugas mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.
16. Jenazah dimandikan oleh petugas kamar jenazah yang telah
memahami cara membersihkan/memandikan jenazah penderita
penyakit menular.
17. Petugas membungkus jenazah dengan kain kaifan atau kain
PROSEDUR pembungkus lain sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianut.
18. Petugas mencuci tangan dengan sabun sebelum memakai sarung
tangan dan sesudah melepas sarung tangan.
19. Jenazah yang telah dibungkus tidak boleh dibuka lagi.
20. Jenazah tidak boleh dibalsem atau disuntik untuk pengawetan
kecuali oleh petugas khusus yang telah mahir dalam hal tersebut
21. Jenazah tidak boleh diotopsi. Dalam hal tertentu otopsi dapat
dilakukan setelah mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh petugas yang telah mahir dalam hal tersebut
 Rawat Inap
UNIT TERKAIT
53
SPO
KESEHATAN
KARYAWAN
54
KESEHATAN KARYAWAN/PERLINDUNGAN
PETUGAS KESEHATAN
STANDAR Direktur
STANDAR PROSEDUR 30 Maret 2016
OPERASIONAL
OPERASIONAL

Pemeriksaan kesehatan khusus bagi karyawan/ personel adalah
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter secara khusus
PENGERTIAN terhadap karyawan atau personel tertentu karena ada indikasi khusus
atau bekerja ditempat berisiko.
Untuk mengetahui atau menilai adanya pengaruh dari pekerjaan tertentu
TUJUAN terhadap karyawan atau personel atau golongan karyawan atau personel
tetentu yang berisiko.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Pemeriksaan kesehatan khusus dilakukan terhadap :

a. Karyawan / personel yang telah mengalami kecelakaan atau
penyakit yang memerlukan perawatan yang lebih dari 2 (dua)
minggu.
b. Karyawan/ personel yang diduga mendapat gangguan kesehatan
maupun bekerja dilingkup pekerjaan yang berisiko.
2. Pemeriksaan Kesehatan Khusus dilakukan di unit pemeriksaan
kesehatan RSI Ibnu Sina Padang atas permintaan unit yang
membutuhkan sesuai dengan rekomendasi hasil pemeriksaan
PROSEDUR berkala/rutin.
3. Pemeriksaan penunjang pemeriksaan kesehatan khusus meliputi
rontgen thorax, HbsAg, feces,EKG dan fungsi faal hepar.
4. Unit membuat program secara terencana pemeriksaan khusus bagi
karyawan/ personel setiap tahun.
5. Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan khusus dikoordinasikan
dengan kepala bidang pelayanan medis bersama-sama dengan
Kepala Unit/Kepala Bagian/ Kepala Unit/Kasi/Kepala ruangan
terkait.
 Unit Rawat Inap
 OK
55
STAF TERPAPAR PENYAKIT INFKESIUS/MENULAR
No. Dokumen No. Revisi Halaman:
Direktur
30 Maret 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Prosedur yang dilakukan bila terdapat staf rs yang terpapar penyakit
PENGERTIAN
infeksius
1. Memelihara kesehatan petugas kesehatan
2. Mengurangi risiko terjadinya infeksi silang antar petugas
TUJUAN kesehatan dengan pasien
3. Mencegah terjadinya KLB

KEBIJAKAN
Infeksi.
Bila staf yang terpapar adalah staf pelayanan medis :

1. Siapa pun yang mengetahui staf pelayanan medis yang sedang
terpapar penyakit infeksius (TB paru, Hepatitis B, Hepatitis C,
HIV, Konjungtivitis viral, Influenza, Morbili dan penyakit
lainya yang infeksius) maka wajib melaporkan staf tersebut
kepada pihak Manajemen RS.
2. Staf yang terpapar penyakit infeksius tidak diperbolehkan
melakukan pelayanan medis selama masa infeksius
penyakitnya masih ada.
3. Staf tersebut dipindah tugaskan ke bagian administrasi ataupun
PROSEDUR bagian lain yang tidak menangani pelayananan medis untuk
sementara.
4. Bila masa penularan penyakit telah terlewati ataupun penyakit
tersebut sudah sembuh maka staf tersebut diperbolehkan
kembali melakukan pelayanan medis.
Bila staf yang terpapar bukan merupakan staf pelayanan medis:

1. Staf yang terpapar penyakit infeksius harus melakukan
kewaspadaan universal dan isolasi termasuk etika batuk, cuci
tangan dan penggunaan alat pelindung diri.
2. Staf diperbolehkan tetap melakukan pekerjannya.
 Unit Kesehatan Lingkungan
 Unit rawat jalan
 Unit Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
 Unit Rawat Inap
 Tim Siaga Bencana
56
SPO
KLB
57
KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Yaitu timbulnya kesakitan atau kematian yang bermakna secara
PENGERTIAN
epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu.
TUJUAN Untuk evaluasi kesakitan atau kematian yang bermakna.
Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Padang No
KEBIJAKAN 04.E/KPTS/IS-PD/II/2013 Tentang Ketentuan Pelayanan
Pencegahan Pengendalian Infeksi.
1. Timbulnya suatu penyakit/ menular yang sebelumnya
tidak ada/ tidak dikenal.
2. Peningkatan kejadian penyakit/kematian terus menerus
selama 3 kurun waktu berturut-turut menurut jenis
penyakitnya (jam, hari, minggu).
3. Peningkatan kejadian penyakit/kematian, 2 kali atau lebih
dibandingkan dengan periode sebelumnya (jam, minggu,
bulan, tahun).
4. Jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan
kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan angka
rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya.
5. Angka rata-rata perbulan selama satu tahun menunjukkan
kenaikan dua kali lipat atau lebih dibanding dengan angka
rata-rata per bulan dari tahun sebelumnya.
6. Case Fatality rate (CFR) suatu penyakit dalam suatu
PROSEDUR kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50% atau
lebih, dibanding dengan CFR dari periode sebelumnya.
7. Proportional Rate (PR) penderita dari suatu periode
tertentu menunjukkan kenaikan dua atau lebih diabnding
periode, kurun waktu atau tahun sebelumnya.
8. Beberapa penyakit khusus menetapkan kriteria khusus
seperti :kholera dan demam berdarah dengue
a. Setiap peningkatan kasus dari periode sebelumnya
(pada daerah endemis).
b. Terdapat satu atau lebih penderita baru dimana pada
periode 4 minggu sebelumnya daerah tersebut
dinyatakan bebas dari penyakit yang bersangkutan.
9. Beberapa penyakit seperti keracunan, menetapkan 1 (satu)
kasus atau lebih sebagai KLB.
a. Keracunan makanan
b. Keracunan pestisida
 Unit Kesehatan Lingkungan
 Unit Rawat Inap
UNIT TERKAIT
 Cleaning Service
 Petugas Ruangan
58
SPO
PENCEGAHAN
INFEKSI
59
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

IADP adalah infeksi aliran darah primer yang timbul tanpa ada
organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber infeksi.
PENGERTIAN Faktor resiko yang sering menimbulkan IADP adalah kerentanan
pasien terhadap infeksi, dan pemasangan jarum/kanula intravena
(IV) melalui tindakan invasif diantaranya pemasangan infus.
Untuk mencegah peningkatan kejadian infeksi akibat aliran darah
TUJUAN primer.
1. Bersihkan kulit di lokasi pemasangan dengan antiseptik yang
mengandung chlorhexidin.
2. Biarkan antiseptik mengering pada lokasi.
3. Optimalkan pemilihan lokasi insersi vena sentral dengan
menghindari vena femoralis untuk pasien dewasa.
4. Ganti perban bila basah atau kotor.
5. Hindari sentuhan yang mengkontaminasi lokasi kateter saat
mengganti perban.
6. Jangan melakukan palpasi pada lokasi setelah kulit
dibersihkan dengan antiseptik (lokasi dianggap daerah steril)
7. Pilih alat yang resiko komplikasinya relatif rendah dan
harganya paling murah yang dapat digunakan untuk terapi IV
dengan jenis dan jangka waktu yang sesuai, saat ini bahan
vialon lebih baik dibanding teflon
8. Lepas semua jenis peralatan intravaskuler bila sudah tidak
ada indikasi klinis.
PROSEDUR
9. Catat tanggal dan waktu pemasangan kateter di lokasi yang
dapat dilihat dengan jelas.
10. Ganti selang penghubung tersebut bila alat vaskuler diganti.
11. Ganti selang IV, termasuk selang piggyback dan stopcock,
dengan interval yang tidak kurang dari 72 jam, kecuali bila
ada indikasi klinis .
12. Ganti selang yang dipakai untuk memasukkan darah,
komponen darah atau emulsi lemak dalam 24 jam dari
diawalinya infus.
13. Infus harus diselesaikan dalam 24 jam untuk satu botol cairan
parentral yang mengandung lemak.
14. Bila hanya emulsi lemak yang diberikan, selesaikan infus
dalam 12 jam setelah botol emulsi mulai digunakan .
15. Bersihkan port injeksi dengan alkohol 70 % atau povidone -
iodine sebelum mengakses sistem.
60
ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)
16. Campurkan seluruh cairan parentral di bagian farmasi dalam
Laminar – air flow hood menggunakan tehnik aseptik
17. Menggunakan vial multi dosis
a. Dinginkan dalam kulkas vial multi dosis yang dibuka, bila
direkomendasikan oleh pabrik .
b. Bersihkan karet penutup vial multi dosis dengan alkohol
sebelum menusukkan alat ke vial
c. Gunakan alat steril setiap kali akan mengambil cairan dari
vial multi dosis, dan hindari kontaminasi alat sebelum
menembus karet vial.
d. Buang vial multi dosis bila sudah kosong, bila dicurigai
atau terlihat adanya kontaminasi, atau bila telah mencapai
tanggal kadaluarsa.
18. Jangan memberikan antimikroba sebagai prosedur rutin
sebelum pemasangan atau selama pemakaian alat
intravaskuler untuk mencegah kolonisasi kateter atau infeksi
bakterimia
19. Setiap hari kaji ulang, keperluan kateter masih indikasi apa
tidak, adanya tanda-tanda infeksi.
20. Bila pemasangan kateter central dalam situasi emergency
dimana tidak terjamin kesterilannya, maka kateter harus
diganti dalam 48 jam.
21. Semua kateter harus diganti jika diduga ada infeksi.

 IGD
 OK
61
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN HAP
(HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA)
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) Di definisikan sebagai
PENGERTIAN
pneumonia nosokomial yang terjadi setelah 48 jam dirawat pada
pasien berisiko, tanpa ventilasi mekanik atau trakeostomi
Untuk mencegah peningkatan kejadian infeksi akibat tirah baring lama
TUJUAN
Infeksi.
A. Kebersihan Tangan
1. Petugas melakukan kebersihan tangan setiap kali kontak
dengan secret saluran napas baik dengan atau tanpa sarung
tangan.
2. Kebersihan tangan juga dilakukan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien yang mendapat intubasi dan
trakeostomi.
B. Cairan dan obat
1. Nebulasi dan humudifikasi hanya boleh menggunakan cairan
steril yang diberikan secara aseptik. Cairan tersebut tidak
boleh digunakan pada alat yang terkontaminasi.
2. Sisa cairan dan botol yang sudah dibuka harus dibuang
dalam 24 jam, beri tanggal dan identitas
3. Bila flacon multidose digunakan untuk terapi harus disimpan
dalam lemari es atau suhu kamar sesuai aturan pakai dan
tidak melewati tanggal kadaluarsa.
C. Pemeliharaan Alat terapi Pernapasan yang sedang dipakai
PROSEDUR
1. Penampung cairan harus diisi segera sebelum dipakai. Bila
cairan hendak ditambahkan maka sisa cairan harus dibuang
terlebih dahulu
2. Air telah mengembun dalam pipa harus dibuang dan tidak
boleh dialirkan balik ke dalam penampungan
3. Alat nebulasi dinding dan penumpangannya harus diganti
secara rutin setiap 24 jam dengan yang cara steril atau
didesinfeksi
4. Alat nebulasi lain dan penampungnya harus diganti dengan
yang steril atau sudah didesinfeksi setiap 24 jam
5. Alat pelembab udara ruangan yang dapat menimbulkan tetesan
tidak boleh digunakan
6. Alat penampung pelembab udara oksigen dinding yang dapat
dipakai ulang harus dibersihkan, dicuci dan dikeringkan setiap
hari.
7. Setiap pipa dan masker yang digunakan untuk terapi oksigen
harus diganti pada setiap pasien
62
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN HAP
(HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA)
8. Tubing ventilator diganti setiap minggunya
9. Bila mesin respirator digunakan untuk beberapa pasien maka
pada setiap pergantian pasien semua sirkuit alat bantu napas
harus diganti dengan yang tehnik steril atau sudah di
desinfeksi.
 Unit Rawat Inap

 OK
63
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SALURAN
KEMIH (ISK)
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Infeksi saluran kemih ( ISK ) adalah berkembangnya mikroorganisme
didalam saluran kemih ( mulai dari ginjal sampai urethra ) yang dalam
keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme
PENGERTIAN
lain. Infeksi saluran kemih bisa disebabkan oleh bakteri, virus atau
mikroorganisme lain, tetapi sebagian besar infeksi saluran kemih ini
disebabkan oleh bakteri terutama Escherichia coli (sekitar 80%).
TUJUAN Untuk mencegah terjadinya peningkatan kejadian ISK
Infeksi.
1. Dilakukan dengan tehnik pemasangan dengan cara aseptik-
antiseptik dan menggunakan peralatan steril.
2. Gunakan jeli pelicin anestetik steril “single use”.
3. Ukuran kateter saluran kencing disesuaikan dengan prinsip
aliran adekuat dan kurangi trauma urethra.
4. Setelah terpasang harus difiksasi untuk mencegah pergerakan
dan traksi urethra.
5. Pertahankan rangkaian “sistem-tertutup”.
6. Jangan lakukan irigasi bulibuli, kecuali bila tersumbat bekuan
darah.
7. “Catheter-meatal junction” harus dibersihkan tiap hari dengan
sabun dan air bersih.
8. Jangan gunakan antibiotik/antiseptik topical dan jangan dibalut.
PROSEDUR
9. Jangan ada bagian yang terlipat/”kinking”.
10. Kantong urin harus dikosongkan secara teratur dengan
penampung berbeda untuk setiap pasien
11. “Urine bag” harus selalu lebih rendah dari kandung kemih dan
tidak bleh menyentuh lantai atau roda tempat tidur
12. Pisahkan kamar perawatan pasien yang terpasang kateter urin
yang mengalami infeksi dengan yang tidak infeksi (sistem
cohort).
13. Lakukan pemeriksaan mikrobiologi hanya atas indikasi.
14. Bila penyebab sumbatan adalah kateter segera ganti.
15. Lepas kateter sesegera mungkin bila tidak diperlukan.
64
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SALURAN
KEMIH (ISK)
 Unit Rawat Inap
 IGD
UNIT TERKAIT  OK
65
DAERAH OPERASI
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Infeksi daerah operasi (IDO) yaitu infeksi yang terjadi di daerah
insisi setelah 30 hari paska operasi baik mengenai kulit superfisial,
PENGERTIAN
jaringan subkutis, ataupun organ dalam ataupun 90 hari paska
operasi jika menggunakan implant.
Untuk mencegah peningkatan kejadian infeksi akibat luka operasi.
TUJUAN
PD/II/2013 Tentang Ketentuan Pelayanan Pencegahan
KEBIJAKAN
Pengendalian Infeksi.
1. Teknik bedah teliti dan seksama.

2. Preparasi kulit dengan antiseptik unggulan gunakan
antiseptik kombinasi (chlorhexidine alkohol atau iodophor
alkohol)
3. Lakukan pencukuran dengan menggunakan “clipper” bukan
“razor” segeera sebelum operasi
4. Tepat antibiotik, tepat waktu, tepat dosis
5. Kontrol gula darah.
PROSEDUR 6. Normothermia.
7. Tidak perlu mandi antiseptik untuk menurunkan kadar
mikroba kulit, cukup mandi yang bersih sebelum operasi.
8. Oksigenisasi optimal saat operasi.
9. Ketat/teliti dalam transfusi darah
10. Bila operasi berlangsung > 60 menit
11. Gunakan “warming blanket”
12. Cegah hipothermia pasca bedah

 IGD
 OK
66
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN ULKUS DECUBITUS
Direktur
30 Maret 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Ulkus dekubitus adalah kerusakan jaringan setempat pada kulit atau
PENGERTIAN jaringan di bawahnya akibat tekanan, atau kombinasi antara tekanan
dengan pergeseran pada bagian tubuh yang menonjol
1. Melakukan perawatan kulit sebagai pencegahan terjadinya ulkus
decubitus.
TUJUAN 2. Melakukan tindakan perubahan posisi tubuh sebagai pencegahan
terjadinya ulkus decubitus.
3. Mengatur alas tempat tidur dan asupan nutrisi dan hidrasi
KEBIJAKAN
Infeksi.
A. Perawatan Kulit.
1. Bersihkan kulit dengan air hangat
2. Oleskan lotion agar kulit tetap lembab.
3. Jaga pakaian dan seprai tetap kering hindari kulit dari keringat dan
urin
4. Periksa kulit tiap hari terutama kulit pada bagian yang menonjol,
perjatikan adanya perubahan warna kemerahan dan perubahan
temperatur
5. Pijat kulit yang masih intak untuk membantu sirkulasi dan
kenyamanan, hindari pijat pada bagian yang menonjol
B. Perubahan posisi tubuh
1. Usahakan pasien secara rutin dapat pindah dari tempat tidur ke
kursi bediri dan berjalan, jika tidak bisa berpindah dibantu latihan
PROSEDUR
ROM exercise.
2. Miring ke kiri dan miring ke kanan dan terlentang minimal 2 jam
sekali, dapat menggunakan bantal lunak untuk mengurangi
tekanan
3. Jangan mengangkat kepala terlalu tinggi dai tempat tidur karena
badan akan meluncur dan menyebabkan kulit akan lecet
4. Jangan memindahkan pasien dengan cara menarik dari tempat
tidur.
C. Alas tempat tidur, nutrisi dan hidrasi
1. Seprei dan selimut dalam keadaan kering dengan permukaan rata
dan halus.
2. Gunakan kasur antidekubitus
3. Asupan makanan dan cairan cukup, termasuk vitamin dan mineral
67
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN ULKUS DECUBITUS
68
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN FLEBITIS
Direktur
30 Maret 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Flebitis merupakan suatu peradangan pada pembuluh darah (vena) yang
dapat terjadi karena adanya injury misalnya oleh faktor (trauma)
PENGERTIAN mekanik dan faktor kimiawi, yang mengakibatkan terjadinya kerusakan
pada endotelium dinding pembuluh darah khususnya vena.
Agar tidak terjadinya peradangan pada pembuluh darah vena.
TUJUAN
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Tentukan lokasi pemasangan, sesuaikan dengan keperluan rencana

pengobatan, punggung tangan kanan / kiri, kaki kanan / kiri, 1 hari
/ 2 hari.
2. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik
3. Kencangkan kulit dengan memegang tangan / kaki dengan tangan
kiri, siapkan intravena kateter di tangan kanan dengan plester dan
pada bayi / balita diperkuat dengan spalk.
4. Tusukkan jarum sedistal mungkin dari pembuluh vena dengan
lubang jarum menghadap keatas, sudut tusukan 30-40 derajat arah
jarum sejajar arah vena, lalu dorong
5. Bila jarum masuk ke dalam pembuluh vena, darah akan tampak
masuk kedalam bagian reservoir jarum
6. Pisahkan bagian jarum dari bagian kanul dengan memutar bagian
jarum sedikit. Lanjutkan mendorong kanul kedalam vena secara
perlahan sambil diputar sampai seluruh kanul masuk
7. Cabut bagian jarum seluruhnya perhatikan apakah darah keluar
PROSEDUR dari kanul, tahan bagiann kanul dengan ibu jari kiri
8. Hubungkan kanula dengan transfusion set. Buka saluran infus
perhatikan apakah tetesan lancer. Perhatikan apakah lokasi
penusukan membengkak, menandakan elestravasasi cairan
sehingga penusukan harus diulang dari awal.
9. Bila tetesan lancar, tak ada ekstravasasi lakukan fiksasi dengan
plester dan pada bayi / balita diperkuat dengan spalk
10. Kompres dengan kasa betadine pada lokasi penusukan.
11. Tusukkan jarum sedistal mungkin dari pembuluh vena dengan
lubang jarum menghadap keatas, sudut tusukan 30-40 derajat arah
jarum sejajar arah vena, lalu dorong .
12. Bila jarum masuk ke dalam pembuluh vena, darah akan tampak
masuk kedalam bagian reservoir jarum
13. Pisahkan bagian jarum dari bagian kanul dengan memutar bagian
jarum sedikit. Lanjutkan mendorong kanul kedalam vena secara
perlahan sambil diputar sampai seluruh kanul masuk
69
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN FLEBITIS
14. Cabut bagian jarum seluruhnya perhatikan apakah darah keluar
dari kanul, tahan bagiann kanul dengan ibu jari kiri
15. Hubungkan kanula dengan transfusion set. Buka saluran infus
perhatikan apakah tetesan lancer. Perhatikan apakah lokasi
penusukan membengkak, menandakan elestravasasi cairan
sehingga penusukan harus diulang dari awal
16. Bila tetesan lancar, tak ada ekstravasasi lakukan fiksasi dengan
PROSEDUR plester dan pada bayi / balita diperkuat dengan spalk
17. Kompres dengan kasa betadine pada lokasi penusukan
18. Atur tetesan infus sesuai instruksi
19. Laksanakan proses administrasi, lengkapi berita acara
pemberian infus, catat jumlah cairan masuk dan keluar, catat
balance cairan selama 24 jam setiap harinya, catat dalam
perincian harian ruangan. Bila sudah tidak diperlukan lagi,
pemasanggan infus dihentikan.
 Unit Rawat jalan
UNIT TERKAIT
 Unit Rawat Inap
70
SPO
SURVEILANS
71
SURVEILANS

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Surveilans yaitu proses pengumpulan, pengolahan, analisis dan
interpretasi data secara sistemik dan terus menerus serta penyebaran
informasi kepada unit yang membutuhkan untuk dapat mengambil
tindakan. Berdasarkan definisi diatas dapatdiketahui bahwa
PENGERTIAN surveilans adalah suatu kegiatan pengamatan penyakit yang
dilakukansecara terus menerus dan sistematis terhadap kejadian dan
distribusi penyakit serta faktor-faktor yang mempengaruhinya pada
masyarakat sehingga dapat dilakukan penanggulangan untuk dapat
mengambil tindakan efektif.
1. Memprediksi dan mendeteksi dini epidemi (outbreak )
2. Memonitor, mengevaluasi, dan memperbaiki program
pencegahan dan pengendalian penyakit.
3. Sebagai sumber informasi untuk penentuan prioritas
TUJUAN pengambilan kebijakan, perencanaan, implementasi, dan
alokasi sumber daya kesehatan.
4. Monitoring kecenderungan penyakit endemis dan
mengestimasi dampak penyakit dimasa mendatang.
5. Mengidentifikasi kebutuhan riset dan investigasi lebih lanjut.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Mengidentifikasi masalah yang ada
2. Melakukan tinjauan pustaka dan studi yang dilakukan
sebelumnya.
3. Menentukan tujuan
4. Membuat protokol pelaksanaan survey
5. Mengumpulkan data
6. Menganalisis data
7. Membuat laporan
8. Menindak lanjuti hasil survei yang telah dilakukan.

 OK
 IGD
72
SURVEILANS INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Surveilans Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah pengumpulan
data kejadian infeksi aliran darah akibat penggunaan alat
intravaskuler secara sistematik, analisis dan interpretasi yang terus
PENGERTIAN menerus untuk digunakan dalam perencanaan penerapan dan evaluasi
suatu tindakan yang berhubungan dengan kesehatan yang
didesiminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang
memerlukan.
1. Mengetahui data dasar infeksi aliran darah primer di rumah sakit.
2. Pemantauan masalah dan pola infeksi aliran darah primer.
3. Kewaspadaan dini dalam mengidentifikasi kejadian luar biasa
TUJUAN (outbreak) dan cara penanggulangannya
4. Mendapatkan informasi epidemiologi sebagai dasar tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk menurunkan insiden
dan risiko.
KEBIJAKAN
Infeksi.
1. Siapkan formulir surveilans dan alat tulis yang akan di

gunakan untuk mendata pasien yang akan di survei.
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei.
PROSEDUR 3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas lain
dari pasien yang akan di survei dalam formulir surveilans.
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan.
5. Observasi tempat dan lokasi insersi Intra Vaskular.
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi adanya
pembengkakan, kemerahan, panas area insersi, dan adanya rasa
nyeri.
7. Apabila ditemukan adanya tanda – tanda infeksi tersebut
segera lakukan pemeriksaan kultur (darah atau ujung kateter
infus)
8. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCD untuk
menentukan adanya IADP.
9. Dokumentasikan kejadian IADP yang ditemukan ke formulir
surveilans yang diletakkan dalam Status Pasien, Formulir
Harian, dan Formulir Bulanan Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
 Unit Rawat Inap

UNIT TERKAIT  OK
 IGD
73
SURVEILANS INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)


Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Surveilans Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah pengumpulan data
kejadian infeksi saluran kemih akibat penggunaan alat dower
PENGERTIAN kateter atau tindakan aseptik lain melalui saluran kemih secara
sistematik, analisis dan interpretasi yang terus menerus untuk
digunakan dalam perencanaan penerapan dan evaluasi suatu
tindakan yang berhubungan dengan kesehatan yang di
desiminasikan secara berkala kepada pihak-pihak yang
memerlukan.
1. Mengetahui data dasar infeksi saluran kemih.
2. Pemantauan masalah dan pola infeksi saluran kemih.
3. Kewaspadaan dini dalam mengidentifikasi kejadian luar
biasa (outbreak) dan cara penanggulangannya.
TUJUAN 4. Mendapatkan informasi epidemiologi sebagai dasar tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk menurunkan
insiden dan risiko.
5. Mengetahui pola kuman di RS
Infeksi
PROSEDUR 1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan di gunakan
untuk mendata pasien yang akan di survei
2. Tentukan ruangan yang akan disurvei
3. Catat nama, nomor medik, diagnosa penyakit dan identitas
lain dari pasien yang akan di survei dalam formulir surveilans
4. Catat tanggal di lakukan tindakan serta lama tindakan
5. Observasi tempat dan lokasi pemasangan dower kateter atau
tindakan aseptik lain
6. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi
peningkatan suhu badan > 38°C, anyang – anyangan,
polakisuri, disuri, atau nyeri suprapubik, catat dan laporkan
pada IPCO untuk menetapkan apakah benar terjadi infeksi
saluran kemih.
7. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera
lakukan pemeriksaan kultur urine dari selang kateter.
menentukan adanya ISK.
9. Dokumentasikan kejadian IADP yang ditemukan ke formulir
Harian, dan Formulir Bulanan Surveilans Infeksi Rumah
Sakit.
74
SURVEILANS INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) (IADP)
 Unit Rawat Inap

UNIT TERKAIT  OK
 IGD
75
SURVEILANS VENTILATOR AQUIRED PNEUMONIA (VAP)
DAN HOSPITAL AQUIRED PNEUMONIA (HAP)
Direktur
30 Maret 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tetap

Surveilans Ventilator Aquired Pneumonia (VAP) adalah
pengumpulan data kejadian infeksi pneumonia yang didapat lebih
dari 48 jam setelah menggunakan ventilasi mekanik secara
tindakan yang berhubungan dengan kesehatan yang
memerlukan.
PENGERTIAN Surveilans Hospital Aquired Pneumonia (HAP) adalah
pengumpulan data kejadian infeksi saluran napas bawah,
mengenai parenkim paru tidak diintubasi yang terjadi lebih dari
48 jam hari rawat dan tidak dalam masa inkubasi secara
tindakan yang berhubungan dengan kesehatan yang
memerlukan.
1. Mengetahui data dasar pneumonia di rumah sakit
2. Pemantauan masalah dan pola infeksi saluran nafas bawah.
biasa (outbreak) dan cara penanggulangannya
insiden dan risiko.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Siapkan formulir surveilans, buku surveilans, alat tulis yang
akan di gunakan untuk mendata pasien yang akan di survei
lain dari pasien yang akan di survei dalam formulir
surveilans / buku surveilans
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi
peningkatan badan > 38°C, produksi sputum banyak dan
purulen, bunyi pernapasan menurun/ pekak, ronchi
basah daerah paru, adanya batuk, peningkatan leukosit
(pemeriksaan hapus sputum >25/LPK), atau hasil X-ray
adanya infiltrat paru.
76
PROSEDUR 6. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera

lakukan pemeriksaan kultur sputum disekitar ETT (VAP),
atau kultur sputum melalui batuk efektif (HAP)
7. Apabila hasil kultur positif dilaporkan ulang ke IPCO untuk
menentukan adanya VAP/HAP
8. Dokumentasikan kejadian VAP/HAP yang ditemukan ke
formulir surveilans yang diletakkan dalam Status Pasien,
Formulir Harian, dan Formulir Bulanan Surveilans Infeksi
Rumah Sakit.

 OK
 IGD
77
SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Surveilans Infeksi Luka Daerah Operasi (IDO) adalah
pengumpulan data kejadian infeksi akibat tindakan
pembedahan yang dapat mengenai :
a. Superfisial (Superficial Incicional Site) : IDO yang terjadi 30
hari setelah pembedahan, dan hanya mengenai kulit dan
jaringan sub kutan.
b. Profunda ( Deep Incicional) : IDO yang terjadi 30 hari setelah
PENGERTIAN
tindakan pembedahan bila tidak ada implan atau infeksi terjadi
dalam satu tahun bila ada pemasangan implan, mengenai
jaringan lunak dalam dari tempat insisi (faskia dan otot).
c. Organ/rongga : IDO yang terjadi 30 hari pasca bedah tanpa
implan atau 1 tahun pasca bedah apabila terdapat implan,
mengenai semua organ yang dimanipulasi selama operasi
kecuali jaringan lunak superficial dan dalam.
1. Mengetahui data dasar infeksi daerah operasi rumah sakit.
2. Pemantauan masalah dan pola infeksi daerah operasi.
biasa (outbreak) dan cara penanggulangannya
insiden dan risiko.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Siapkan formulir surveilans, alat tulis yang akan digunakan
untuk mendata pasien yang akan di survei
lain dari pasien yang akan di survei dalam formulir surveilans
5. Observasi adanya tanda – tanda infeksi yang meliputi :
a. Superfisial : adanya nyeri / tenderness, bengkak lokal,
kemerahan atau panas, keluarnya cairan purulen dari area
insisi
b. Deep Insisional (insisional dalam) : keluarnya cairan
purulen dari jaringan lunak dalam dan bukan dari organ,
ditemukan abses, adanya peningkatan suhu tubuh >38
°C, atau nyeri/ tenderness
c. Organ/rongga : adanya cairan purulen melalui stab
wound pada organ/ rongga dan abses.
78
PROSEDUR 5. Apabila ditemukan tanda – tanda infeksi tersebut segera

lakukan pemeriksaan kultur luka operasi dengan teknik aseptik
menentukan adanya IDO.
Dokumentasikan kejadian IDO yang ditemukan ke formulir
Harian, dan Formulir Bulanan Surveilans Infeksi Rumah
Sakit.
 Unit Rawat Inap
 OK
UNIT TERKAIT
 IGD
79
PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH PADA DUGAAN
INFEKSI AKIBAT PEMASANGAN INFUS PADA
CENTRAL VENOUS LINE (CVL)
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Infeksi luka infus pada pasien terpasang CVL adalah Infeksi yang
terjadi pada tempat pemasangan infus dan timbul tanda- tanda
PENGERTIAN
radang seperti : bengkak (tumor), kemerahan (rubor), panas
setempat (calor), dan rasa nyeri (dolor).
Untuk mendapatkan bahan spesimen darah dan potongan ujung
TUJUAN kateter pada pasien dengan infeksi aliran darah yang di duga
berasal dari infeksi luka infus pasien terpasang CVL
PROSEDUR 1. Pilih dan kaji kondisi vena, pastikan vena yang di pilih tidak
rusak
2. Pasang pengalas di bawah area vena yang di pilih.
3. Pakai sarung tangan.
4. Bersihkan area penusukan dengan alkohol 70% dengan area
melingkar dari dalam keluar
5. Desinfeksi dengan menggunakan larutan povidone iodine 10
% atau chlorhexidine
6. Diamkan selama 2 menit
7. Bersihkan daerah tersebut dengan alkohol 70%, biarkan
sampai kering ( tidak boleh di tiup )
8. Lakukan pengambilan darah dengan mempertahankan
kesterilan area penusukan
9. Buka penutup botol media dan lakukan desinfeksi pada
bagian karet yang akan ditusuk
10. Masukkan darah ke botol media biakan dengan
mempertahankan tehnik aseptik
11. Segera campur darah yang ada di dalam botol media tersebut
dengan cara membolak – balikkan
12. Tulis nama, ruangan, tanggal dan jam pengambilan pada
botol media
13. Lepaskan sarung tangan
14. Lakukan cuci tangan sesuai dengan SOP
15. Segera kirim ke laboratorium
80
PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH PADA DUGAAN
INFEKSI AKIBAT PEMASANGAN INFUS PADA CENTRAL
VENOUS LINE (CVL)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
UNIT TERKAIT  Unit Kesehatan Lingkungan
 Cleaning Service
 Petugas Ruangan
81
SPO
MRSA
82
SKRINING DAN PENANGANAN MRSA

Direktur
OPERASIONAL
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

MRSA singkatan dari Methicillin Resistant Staphylococcus
Aureus (MRSA) adalah bakteri staph yang resistan terhadap hampir
PENGERTIAN sebagian besar antibiotik.
1. Untuk mendeteksi dini kasus MRSA

TUJUAN 2. Agar kasus MRSA bisa ditangani dengan tepat

Infeksi.
PROSEDUR 1. Skining pasien MRSA dilakukan pada :
a) Tingginya prevalensi MRSA dalam institusi atau asal
komunitas.
b) Adanya riwayat infeksi MRSA sebelumnya
c) Kontak dekat dengan seseorang yang diketahui
terinfeksi MRSA.
d) Dalam atau penggunaan antibiotik sering
e) Infeksi kulit berulang seperti selulitis, abses, atau
pengeringan nanah
f) Lingkungan hidup yang padat
g) Infeksi dalam lingkungan dengan kulit ke kulit
kontak atau berbagi misal handuk, alat olahraga
h) Infeksi kulit dengan kegagalan terapi beta lactam
i) Riwayat dalam beberapa tahun terakhir perawatan ru
mah sakit, perawatan lama, pembedahan, diabetes
mellitus, penggunaan obat injeksi.
2. Pengobatan MRSA tergantung dari lokasi infeksi, beratnya
infeksi, dan sensitivitasa mRSA terhadap antibiotik.
3. Pengobatan yang bisa diberikan untuk pasien MRSA :
a) Vancomycin
Adalah antibiotika yang berasal dari kuman tanah
yang hanya ada di India dan Indonesia. Bisa
melawan bakteri rentan yang menyebabkan infeksi
dalam tubuh. Namun saat ini telah diberitakan
bahwa Vancomycin sudah tidak ampuh lagi
melawan MRSA.
83
SKRINING DAN PENANGANAN MRSA
b) Platensimycin
Adalah natural antibiotika yang dipublikasikan oleh
Merks Pharmaceuticals (produsen obat) yang
dinyatakan berhasil melawan MRSA pada mei
2006.
c) Linezolid (Zyvox)
Adalah antibiotika yang di produksi para peneliti
Inggris.
d) Mupirocin
Adalah antibiotika yang dipergunakan untuk kulit
yang terinfeksi.
e) Kemangi
Para peneliti University of Brighton, Sussex Timur
menyatakan bahwa kemangi bisa kuman MRSA.
Mereka menyatakan ekstrak minyak dalam tanaman
ini bisa membunuh kuman tersebut dalam waktu 2
jam.
4. Pencegahan :
a) Hindari kontak kulit dengan seseorang yang diduga
PROSEDUR
MRSA.
b) Hindari kontak dengan barang-barang yang dipakai
oleh penderita MRSA
c) Setiap yang mau kontak dengan pasien MRSA
diharuskan selalu mencuci tangan.
d) Gunakan APD yang memadai jika akan melakukan
penanganan luka pada pasien dengan infeksi kulit.
e) Pastikan tabung infus dan kateter dimasukkan dalam
kondisi steril - orang yang memasukkannya perlu
mengenakan masker dan mensterilkan kulit Anda
terlebih dahulu. Bagian kulit yang ditusuk adalah
titik masuk utama yang rentan terjangkit MRSA.
f) Sampaikan kepada pengunjung yang datang
menjenguk untuk mencuci tangan terlebih dahulu,
dan meminta individu yang kurang sehat supaya
berkunjung di lain waktu, setelah kondisi mereka
membaik.
UNIT TERKAIT  Seluruh unit terkait
84
SPO
KADALUARSA
85
PROSEDUR PENGAWASAN PERALATAN KADALUARSA
No. Dokumen No. Revisi Halaman :

Direktur
PROSEDUR TETAP 30 Maret 2016

Mekanisme dari rumah sakit mengenai prosedur pengawasan
Pengertian
peralatan kadaluarsa.
Melindungi keselamatan pasien dari bahaya yang disebabkan oleh
Tujuan penggunaan alat yang tidak memenuhi persyaratan mutu dan/atau
keamanan dan/atau khasiat/kemanfaatan.
Kebijakan PD/II/2013 Tentang Ketentuan Pelayanan Pencegahan Pengendalian
Infeksi.
1. Petugas dari masing-masing bagian Ibnu Sina Padang yang

memakai alat kesehatan melakukan pemeriksaan fisik jumlah
dan tanggal kadaluarsa alat kesehatan setiap minggu.
2. Jika ditemukan peralatan kesehatan yang rusak, akan kadaluarsa
atau tidak pernah dipakai lagi, maka peralatan kesehatan tersebut
dikumpulkan ke Bagian Instalasi Farmasi Ibnu Sina Padang.
3. Petugas Bagian Instalasi Farmasi Ibnu Sina Padang akan
mengembalikan peralatan kesehatan yang rusak, akan kadaluarsa
atau tidak pernah dipakai lagi, ke Bagian Rumah Tangga Ibnu
Sina Padang.
4. Petugas Bagian Rumah Tangga Ibnu Sina Padang menerima &
memeriksa alat kesehatan.
5. Jika hasil pemeriksaan terhadap peralatan kesehatan
Prosedur menunjukkan peralatan kesehatan tersebut rusak, akan
kadaluarsa atau tidak pernah dipakai lagi, Petugas Bagian
Rumah Tangga Ibnu Sina Padang memilih dan memisahkan
peralatan kesehatan tersebut, apakah akan dimusnahkan atau
dikembalikan ke distributor alat kesehatan terkait.
6. Jika alat kesehatan di Bagian Rumah Tangga Ibnu Sina Padang,
bisa dikembalikan ke distributor, maka Petugas Bagian Rumah
Tangga Ibnu Sina Padang mengembalikan alat kesehatan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
7. Jika peralatan kesehatan tersebut tidak bisa dikembalikan ke
distributor, maka alat kesehatan tersebut dimasukkan ke lokasi
rusak atau expire oleh Petugas Rumah Tangga Ibnu Sina
Padang.
86
PROSEDUR PENGAWASAN PERALATAN KADALUARSA
No. Dokumen No. Revisi Halaman :

 Apotik
 Logistik
 OK
Unit Terkait  Unit Rawat Inap
 IGD
87
PENGAWASAN PERALATAN KADALUARSA

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Mekanisme dari rumah sakit mengenai prosedur pengawasan
PENGERTIAN
peralatan kadaluarsa.
TUJUAN penggunaan alat yang tidak memenuhi persyaratan mutu dan
keamanan serta kemanfaatan.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas dari masing-masing bagian RSI Ibnu Sina Padang
yang memakai alat kesehatan melakukan pemeriksaan fisik
jumlah dan tanggal kadaluarsa alat kesehatan setiap minggu.
2. Jika ditemukan peralatan kesehatan yang rusak, akan
kadaluarsa atau tidak pernah dipakai lagi, maka peralatan
kesehatan tersebut dikumpulkan ke Bagian Instalasi Farmasi
RSI Ibnu Sina Padang.
3. Petugas Bagian Instalasi Farmasi akan mengembalikan
peralatan kesehatan yang rusak, akan kadaluarsa atau tidak
pernah dipakai lagi, ke bagian Gudang Farmasi menerima &
memeriksa alat kesehatan.
4. Jika hasil pemeriksaan terhadap peralatan kesehatan
menunjukkan peralatan kesehatan tersebut rusak, akan
kadaluarsa atau tidak pernah dipakai lagi, Petugas Bagian
Gudang Farmasi memilih dan memisahkan peralatan
kesehatan tersebut, apakah akan dimusnahkan atau
dikembalikan ke distributor alat kesehatan terkait.
5. Jika alat kesehatan di Bagian Gudang Farmasi bisa
dikembalikan ke distributor, maka Petugas Bagian Gudang
Farmasi mengembalikan alat kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
6. Jika peralatan kesehatan tersebut tidak bisa dikembalikan ke
distributor, maka alat kesehatan tersebut akan dimusnahkan.
 Apotik
 Logistik
 OK
Unit Terkait  Unit Rawat Inap
 IGD
88
SPO
STERILISASI
89
DEKONTAMINASI

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Dekontaminasi yaitu proses untuk menghilangkan atau memusnahkan
mikroorganisme dan kotoran yang melekat pada peralatan atau objek.
TUJUAN Instrument aman digunakan untuk proses selanjutnya.

Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas memakai sarung tangan
2. Petugas menyiapkan bak perendaman yang diisi dengan larutan
klorin 0,5 % (.........).
3. Petugas memasukan satu persatu alkes atau peralatan
laboratorium kedalam bak perendaman klorin 0,5%, scabimet
atau savlon dengan korentang.
4. Agar tidak merusak benda – benda yang terbuat dari plastik atau
karet, jangan dicuci secara bersamaan dengan peralatan dari
logam atau kaca (bila memungkinkan gunakan bak perendaman
yang berbeda).
5. Biarkan selama kurang lebih 10 menit.
6. Setelah 10 menit alkes/peralatan laboratorium diangkat untuk
dimasukkan dalam bak pencucian.
UNIT TERKAIT  Unit IGD
 Unit Poli
 Unit Rawat Inap
 Unit Terkait Lainnya.
90
PENCUCIAN DAN PEMBILASAN INSTRUMEN
No. Dokumen No. Halaman:
55/SPO/PPI/RSI-ISPD/II/2016 Revisi 1/1
0
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Pembersihan/pencucian yaitu suatu proses untuk menghilangkan
kotoran yang terlihat atau tidak terlihat pada peralatan medis/objek
setelah dilakukan dekontaminasi.
TUJUAN 1. Menghilangkan kotoran fisik.
2. Menjaga kondisi alat agar tetap baik.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas menggunakan sarung tangan.
2. Petugas membuka kran air dengan cara memutar searah jarum
jam.
3. Petugas mengambil peralatan bekas pakai yang sudah
didekontaminasi (hati-hati bila memegang peralatan yang tajam,
seperti gunting dan jarum jahit).
4. Petugas mencuci dengan hati-hati semua benda tajam atau yang
terbuat dari kaca dengan menggunakan sikat, air dan sabun
untuk menghilangkan sisa darah dan kotoran dengan cara
perlahan, searah dan berulang-ulang di bawah air mengalir
sampai sisa darah dan kotoran bersih di semua permukaan.
5. Petugas membuka engsel, gunting dan klem, dan menyikat
dengan seksama terutama pada bagian sambungan dan sudut
peralatan dengan perlahan, searah dan berulang-ulang di bawah
air mengalir sampai tidak tampak noda darah atau kotoran.
6. Petugas memastikan sudah tidak ada sisa darah dan kotoran
yang tertinggal pada peralatan dengan cara melihat, membolak
balik alat di bawah penerangan yang cukup.
7. Petugas mengulangi prosedur di atas untuk setiap benda
sedikitnya tiga kali (atau lebih bila perlu) dengan air dan sabun
atau detergen.
8. Petugas membilas benda- benda tersebut dengan air bersih dan
kemudian dikeringkan.

 Unit Poli
 Unit Rawat Inap
 Unit terkait lainnya.
91
PEGEMASAN/PACKING INSTRUMEN

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Pengemasan yaitu semua kegiatan membungkus, mengemas barang atau
alat-alat pakai ulang untuk disterilkan dengan menggunakan bahan yang
dapat menjaga sterilitas dan melindungi isinyayang sudah steril dari
sumber-sumber kontaminasi.
TUJUAN 1. Aman dalam proses sterilisasi
2. Aman dalam penyimpanan steril
3. Aman dalam distribusi steril
4. Mudah dipergunakan (rapi).
Infeksi.
2. Petugas mengemas alat-alat yang sudah dicuci dan dikeringkan
dalam tromol, kertas (krep, roti/mentega), kombinasi kertas
plastik, atau menggunakan linen.
3. Petugas mencantumkan label nama alat, jumlah, waktu
sterilisasi, dan proses sterilisasi pada masing-masing kemasan.

 Unit Poli
 Unit Rawat Inap
92
STERILISASI DENGAN MENGGUNAKAN AUTOCLAV

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Sterilisasi dengan menggunakan autoclav yaitu suatu proses
menghilangkan atau memusnahkan bentuk mikroorganisme pada
peralatan medis atau objek termasuk endospora yang dapat dilakukan
melalui proses fisika, kimia dengan menggunakan alat autoclav.
TUJUAN Agar instrument aman dan steril digunakan.

Infeksi.
2. Petugas memastikan level air (water level) pada posisi optimal
(diantara lower dan high).
3. Petugas memasukkan alat/instrumen yang akan disterilkan
dengan rapi dan tidak terlalu rapat, kemudian tutup rapat
autoclav.
4. Hubungkan kabel power ke outlet PLN yang sesuai.
5. Petugas menghidupkan alat dengan cara menekan tombol on/off
power ke posisi (1).
6. Petugas memutar timer ke posisi 40-60 menit.
7. Petugas menekan tombol power switch ke posisi (1) ketiga-
tiganya.
8. Tunggu proses sterilisasi.
9. Setelah selesai sterilisasi (alarm berbunyi), petugas kemudian
mematikan power switch keposisi (0).
10. Petugas membuka valve air escape hingga jarum pressure meter
ke posisi (0).
11. Petugas membuka pintu autoklaf.
12. Biarkan terbuka selama 10 menit supaya kering.
13. Matikan dan bersihkan alat.

 Unit Poli
 Unit Rawat Inap
 Unit OK
93
STERILISASI PANAS KERING
DENGAN MENGGUNAKAN OVEN

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Sterilisasi panas kering yaitu suatu proses menghilangkan atau
memusnahkan bentuk mikroorganisme pada peralatan medis atau objek
dengan cara menggunakan oven.
TUJUAN Agar instrument aman dan steril digunakan.

Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas menngunakan sarung tangan.
2. Petugas membuka pintu oven dan meletakkan alat-alat yang akan
disterilisasi dengan rapi.
3. Petugas menutup pintu oven dengan rapat dan pastikan semua
peralatan sudah masuk dengan benar.
4. Hidupkan tombol power, tunggu selama 15-30 menit.
5. Setelah selesai, tunggu sampai suhu turun, buka pintu oven.
6. Petugas mengeluarkan alat-alat yang sudah steril.
7. Untuk mendinginkan peralatan steril dilarang membuka bungkus
atau tutupnya.

 Unit Poli
 Unit Rawat Inap
 Unit OK
94
STERILISASI DENGAN METODE ALTERNATIF
REBUS ATAU KUKUS


STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Sterilisasi dengan metode alternatif rebus/kukus yaitu suatu proses
menghilangkan atau memusnahkan bentuk mikroorganisme pada
peralatan medis atau objek dengan cara merebus atau mengkukus.
TUJUAN Agar instrument aman dan steril untuk digunakan dalam proses
selanjutnya.
Infeksi.
2. Petugas mengisi wadah instrumen dengan alat yang akan
disterilkan.
3. Petugas merendam peralatan di dalam air sehingga semuanya
terendam air (air setinggi kurang lebih 2,5 cm di atas alat yang
akan direbus).
4. Petugas menutup rapat sterilisator.
5. Petugas menghidupkan tombol power on.
6. Petugas menghitung waktu saat air mulai mendidih dengan timer
selama 20 menit.
7. Petugas jangan menambahkan benda apapun ke dalam air
mendidih setelah penghitungan waktu mulai.
8. Petugas merebus selama 20 menit.
9. Petugas mengeringkan peralatan dengan cara diangin-anginkan
sebelum digunakan atau disimpan.
10. Pada saat peralatan kering gunakan segera atau simpan dalam
wadah disinfeksi tingkat tinggi bertutup.
11. Peralatan bisa disimpan sampai satu minggu asalkan penutup
tidak dibuka.
12. Petugas harus mengganti air setiap kali mendisinfeksi peralatan.
UNIT TERKAIT
 Unit IGD
 Unit Poli
 Unit Rawat Inap
95
PENYIMPANAN INSTRUMEN

STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Penyimpanan instrument yaitu proses penempatan instrument yang sudah
disterilkan.
TUJUAN Agar instrument aman dan untuk digunakan dalam proses selanjutnya.

Infeksi.
PROSEDUR 1. Petugas menyimpan instrumen yang sudah disterilkan diruangan
bersih, tidak lembab, tertutup rapat, dan bebas dari debu.
2. Petugas menyusun rapi alat-alat yang sudah steril dalam lemari
alat.

 Unit Poli
 Unit Rawat Inap
96
PENCUCIAN, DEKONTAMINASI, STERILISASI ALAT
YANG DI RE-USE
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Alat Single Use adalah alat medis disposible yang dinyatakan oleh
pabrik untuk penggunaan sekali pakai.
Alat Re Usable adalah alat medis yang oleh rekomendasi pabrik
dapat digunakan kembali.
PENGERTIAN
Alat single use - re use adalah alat medis single use yang akan
digunakan kembali oleh karena pertimbangan pengadaan sulit di
dapat dan harga yang mahal yang

penggunaan alat yang tidak memenuhi persyaratan mutu dan
TUJUAN keamanan.

Infeksi.
PROSEDUR 1. Alat single use yang akan digunakan kembali harus di nilai
oleh user (operator), apakah masih memenuhi syarat, tidak
berubah bentuk, tidak berubah warna, tidak cacat dan mudah
di gunakan kembali.
2. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan
sesuai SPO yang berlaku.
3. Dalam kemasan harus dicantumkan catatan penggunaan alat
yang berisi : kode, nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan
sterilisasi.
4. Alat single use – reuseable harus disimpan dalam tempat
tersendiri
5. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.
UNIT TERKAIT  Apotik Sental

 Unit Rawat Inap
 Depo Obat
 Ok
97
SPO
PENANGANAN
DARAH DAN
KOMPONEN
DARAH
98
PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH DAN
KOMPONEN DARAH
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Darah terdiri daripada beberapa jenis korpuskula (sel-sel darah) yang
membentuk 45% bagian dari darah. Bagian 55% yang lain berupa
cairan kekuningan yang membentuk medium cairan darah yang
PENGERTIAN
disebut plasma darah
Komponen penyusun darah terdiri dari plasma darah (cairan) dan sel-
sel penyusun darah.
1. Untuk mencegah kontaminai petugas dengan darah dan
komponen darah.
TUJUAN 2. Untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di RS.

Infeksi.
PROSEDUR 1. Pakai APD lengkap apron, masker, dan sarung tangan
2. Petugas mengecek darah dan komponen darah yang sudah
sudah dilakukan pemeriksaan/tidak dipakai lagi.
3. Komponen darah yang sudah tidak dipakai lagi dibuang ke
sampah infeksius (kantong kuning).
4. Sebelum dibuang komponen darah didata oleh petugas
Cleaning service (CS) untuk memastikan bahwa komponen
darah yang akan dimusnahkan tersebut sudah mendapat
persetujuan Penanggung Jawab Laboratorium
5. Cleaning service mengantarkan komponen darah yang tidak
dipakai lagi ke tempat pembuangan sampah sementara.
6. Komponen darah yang akan dibuang, terlebih dahulu
ditimbang oleh untuk mengetahui berapa kilo gram komponen
darah yang akan dimusnahkan dan di catat di buku pencatatan.
7. Pihak ke 3 akan mengambil komponen darah tidak terpakai
tersebut bersama dengan sampah infeksius lainnya untuk
dimusnahkan dengan menggunakan incenerator.
8. Cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir.
UNIT TERKAIT  Unit laboratorium

 Unit rawat inap
 Ok
99
SPO
MENYUNTIK YANG
AMAN
100
PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN

STANDAR Direktur
OPERASIONAL
Praktek Menyuntik Aman adalah suatu tindakan insersi yang

PENGERTIAN
dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dengan menjaga
keamanan pasien dan dokter atau perawat yang melakukan insersi.
1. Untuk mencegah kontaminasi pada peralatan injeksi dan

terapi.
2. Untuk melindungi dokter atau perawat dalam melakukan
TUJUAN
insersi agar tidak terjadi kecelakaan kerja.
3. Untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit
dengan meningkatkan kewaspadaan standar.

Infeksi.
1. Lakukan desinfeksi pada area insersi.

2. Pakai jarum yang steril, sekali pakai pada tiap suntikan untuk
mencegah kontaminasi pada peralatan dan terapi
3. Bila memungkinkan sekali pakai vial walaupun multidose.
4. Tidak diperbolehkan menggunakan jarum atau spuit yang
dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial multidose
PROSEDUR karena dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat
menyebar saat obat dipakai untuk pasien lain.
5. Lakukan prinsip pemberian obat dengan 7 benar.
6. Buang spuit injeksi kedalam safety box oleh dokter atau
perawat yang melakukan insersi.
7. Lakukan insersi sesuai petunjuk pemberian (IM, IV, SC, IC)
8. Lakukan desinfeksi pada area setelah insersi.
9. Tidak melakukan recaping dengan kedua tangan.
 IGD
 OK
101
SPO
ETIKA BATUK
102
KEBERSIHAN PERNAFASAN
DAN ETIKA BATUK
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

PENGERTIAN Etika Batuk adalah tata cara batuk yang baik dan benar, dengan cara
menutup hidung dan mulut dengan tissue atau lengan baju.
TUJUAN 1. Agar tidak menularkan kepada orang sekitar.
2. Mencegah terjadinya penyebaran di udara dan lingkungan
sekitarnya.
3. Membuat nyaman orang di sekitarnya.
Infeksi.
PROSEDUR 1. Segera berpaling dari orang disekitar.
2. Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tissue / sapu
tangan atau lengan dalam baju setiap kali anda merasakan dorongan
untuk batuk atau bersin.
3. Segera buang tissue yang sudah di pakai ke dalam tempat sampah.
4. Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau
pencuci tangan berbasis alkohol sesuai prosedur.
5. Gunakan selalu masker bedah bila anda sedang batuk.
6. Tindakan penting ini harus selalu di lakukan untuk mengendalikan
sumber infeksi potensial.
7. Petugas menempatkan pasien dengan gejala gangguan pernapasan
akut setidaknya 1 meter dari pasien lain saat berada di ruang umum
jika memungkinkan.
 Instalasi Gawat Darurat
 Unit Terkait Lainnya
103
SPO
LUMBAL PUNKSI
104
LUMBAL PUNKSI
STANDAR Direktur
OPERASIONAL

Yaitu upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan
PENGERTIAN jarum ke dalam ruang subarakhnoid.
1. Untuk pemeriksaan cairan serebrospinal
2. Untuk mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal
3. Untuk menentukan ada tidaknya darah pada cairan
TUJUAN serebrospinal.
4. Untuk mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal.
5. Untuk memberikan antibiotik intrathekal ke dalam kanalis
spinal terutama kasus infeksi.
Infeksi.
1. Petugas membantu pasien dalam posisi yang tepat.
2. Pasien dalam posisi miring pada salah satu sisi tubuh.
3. Leher fleksi maksimal (dahi ditarik kearah lutut).
4. Eksterimitas bawah fleksi maksimum (lutut di tarik kearah
dahi), dan sumbu kraniospinal (kolumna vertebralis) sejajar
dengan tempat tidur.
5. Petugas menentukan daerah pungsi lumbal diantara vertebra
L4 dan L5 yaitu dengan menemukan garis potong sumbu
kraniospinal (kolumna vertebralis) dan garis antara kedua
spina iskhiadika anterior superior (SIAS) kiri dan kanan.
6. Petugas melakukan pungsi antara L4 dan L5 atau antara L2
dan L3 namun tidak boleh pada bayi.
7. Petugas melakukan tindakan antisepsis pada kulit di sekitar
daerah pungsi radius 10 cm dengan larutan povidon iodine
diikuti dengan larutan alkohol 70 % dan
PROSEDUR 8. Tutup dengan duk steril di mana daerah pungsi lumbal
dibiarkan terbuka.
9. Petugas menentukan kembali daerah pungsi dengan menekan
ibu jari tangan yang telah memakai sarung tangan steril
selama 15-30 detik yang akan menandai titik pungsi tersebut
selama 1 menit.
10. Petugas menyuntikkan anestesi local ke tempat tempat
penusukan dan tusukkan jarum spinal pada tempat yang telah
di tentukan.
11. Petugas memasukkan jarum perlahan – lahan menyusur tulang
vertebra sebelah proksimal dengan mulut jarum terbuka ke
atas sampai menembus durameter. Jarak antara kulit dan ruang
subarakhnoid berbeda pada tiap anak tergantung umur dan
keadaan gizi. Umumnya 1,5 – 2,5 cm pada bayi dan
meningkat menjadi 5 cm pada umur 3-5 tahun. Pada remaja
jaraknya 6-8 cm.
105
LUMBAL PUNKSI
12. Petugas melepaskan stylet perlahan – lahan dan cairan

keluar. Untuk mendapatkan aliran cairan yang lebih baik,
jarum diputar hingga mulut jarum mengarah ke cranial.
13. Petugas mengambil cairan untuk pemeriksaan.
PROSEDUR 14. Petugas mencabut jarum dan tutup lubang tusukkan dengan
plester.
15. Petugas merapikan alat-alat yang sudah digunakan dan
membuang sampah sesuai prosedur rumah sakit.

 IGD
106
SPO
PEMBERSIHAN
AMBULANS
INFEKSIUS
107
PEMBERSIHAN AMBULAN BEKAS PASIEN INFEKSIUS
No Dokumen: No Halaman:
66/SPO/PPI/RSI-ISPD/II/2016 Revisi: 1/1
0
PROSEDUR Direktur
TETAP 30 Maret 2016

Pengertian Proses dekontaminasi merupakan proses menghilangkan semua
mikroorganisme, kecuali endospora yang menempel pada peralatan di
mobil ambulance
Tujuan Memutus mata rantai penularan infeksi melalui alat-alat yang bertada
di mobil ambulance
Kebijakan Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Padang No 04.E/KPTS/IS-
Infeksi.
Prosedur A. Persiapan Alat:
1. Sarung tangan,
2. Presept tablet (0,5 gr/ 2,5 gr)
3. Kom tempat rendaman instrumen
4. Sikat (bila diperlukan) 5. Lap kering
B. Cara Kerja:
1. Petugas/Sopir mencuci tangan
2. Petugas/Sopir memakai APD yaitu sarung tangan dan
masker
3. Petugas/Sopir membersihkan semua darah, cairan tubuh,
dan kotoran yang terlihat oleh mata dengan air atau
dengan air dan detergen
4. Petugas/Sopir merendam lap dalam larutan presept
dengan derajat perendaman instrumen: Tablet 0,5 gr : 1
tablet 2 liter air Tablet 2,5 gr : 1 tablet dalam 10 liter air
5. Petugas/Sopir mengusap permukaan alat-alat kesehatan
yang berada di ruang perawatan dengan lap yang telah
direndam dalam larutan presept
6. Setelah itu, bilas dan keringkan segera permukaan
dengan lap kering
7. Petugas/Sopir melepas sarung tangan dan mencuci
tangan 8. Petugas/Sopir segera membereskan ala-alat dan
meletakkan kembali di tempat semula
Unit terkait  Unit Transportasi
 IGD
 Unit Rawat Inap
108
SPO
TRANSFER PASIEN
INFEKSIUS
109
TRANSFER PASIEN DI RS DENGAN AIRBORNE DISEASE
Direktur
30 Maret 2016
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Pasien dengan airborne disease yaitu pasien yang mengandung
PENGERTIAN mikroorganisme berukuran < 5mm yang dapat menyebarkan infeksi
dalam jarak yang jauh terbawa oleh udara.
Untuk mencegah penularan infeksi dari pasien yang satu ke yang lain.
TUJUAN
Infeksi.
1. Pasien yang dirawat di ruangan isolasi tidak boleh meninggalkan
kamar isolasi kecuali untuk kepentingan medis (pemeriksaan atau
pengobatan yang tidak memungkinkan dilakukan di ruangan
perawatannya).
2. Saat melakukan transportasi pada pasien dengan isolasi droplet
atau airborne, pasien harus dipasangkan masker (pada isolasi
airborne diutamakan Masker N-95) bila pasien mentoleransi dan
menganjurkan higienis pernapasan dan etika batuk.
PROSEDUR 3. Pasien dengan luka terbuka dan lesi pada kulit harus dalam kondisi
tertutup saat transportasi.
4. Segala kantong/botol penampung cairan tubuh: NGT, drainase,
urine bag, WSD dan sebagainya harus dalam kondisi tertutup
dengan baik saat transportasi.
5. Sebelum dilakukan transportasi pada pasien yang mendapat
perlakukan isolasi terlebih dahulu unit kerja tempat perawatan
pasien menghubungi unit kerja penerima agar dapat menyiapkan
segala sesuatu keperluan.
UNIT TERKAIT
 Unit Rawat Inap
110
SPO
PENGONTROLAN
FASILITAS
111
PENGONTROLAN FASILITAS
68/SPO/PPI/RSI-ISPD/II/2016 0
1/1
STANDAR Direktur
30 Maret 2016
PROSEDUR
OPERASIONAL

Rumah sakit memiliki proses evaluasi secara periodik dan update
PENGERTIAN
rencana tahunan terhadap fasilitas rumah sakit berdasarkan MONEV.
TUJUAN Tersedianya fasilitas rumah sakit secara lengkap.

Infeksi.
1. Petugas IPSRS melakukan check list dan pelaporan terhadap
fasilitas rumah sakit setiap bulannya
2. Petugas K3 melakukan monitoring dan laporan terhadap fasilitas
rumah sakit
PROSEDUR
3. Laporan di evaluasi setiap bulannya oleh IPSRS bekerjasama
dengan K3.
4. Hasil dari evaluasi dilaporkan ke Direktur
5. Hasil laporan dimasukan ke dalam rencana tahunan rumah sakit
 Unit Rawat Inap
 OK
112
SPO
SINGLE USE-REUSE
113
PENGGUNAAN ALAT SINGLE USE – RE USE

Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

Alat Single Use adalah alat medis dysposible yang dinyatakan oleh
pabrik untuk penggunaan sekali pakai.
Alat Re Usable adalah alat medis yang oleh rekomendasi pabrik dapat
PENGERTIAN digunakan kembali.
Alat single use - re use adalah alat medis single use yang akan
digunakan kembali oleh karena pertimbangan pengadaan sulit di dapat
dan harga yang mahal yang diatur dalam kebijakan.
TUJUAN Mengatur penggunaan alat single use yang akan digunakan kembali
dengan tetap memperhatikan keamanan pasien
Infeksi.
1. Alat single use yang akan digunakan kembali harus di nilai oleh
user (operator), apakah masih memenuhi syarat, tidak berubah
bentuk, tidak berubah warna, tidak cacat dan mudah di gunakan
kembali.
2. Proses dekontaminasi, pembersihan, pengemasan, pelabelan
sesuai SPO yang berlaku.
PROSEDUR 3. Dalam kemasan harus dicantumkan catatan penggunaan alat
yang berisi : kode, nama alat, nama penilai, tanggal sterilisasi,
penggunaan, nama dan tanda tangan petugas yang melakukan
sterilisasi.
4. Alat single use – reuseable harus disimpan dalam tempat
tersendiri
5. Dilakukan pencatatan untuk evaluasi.
 Unit Rawat Inap

 OK
114

Spo Ppi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Spo Ppi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO

dr. Erlinengsih MARS

1. Meminimalkan atau menghilangkan mikroorganisme.

1. Sebelum kontak dengan pasien

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

1. Basahi tangan dengan air bersih yang mengalir.

 Unit Rawat Inap

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

1. Tuangkan 2-3 cc antiseptik berbasis alkohol ke telapak tangan

 Unit Rawat Inap

dr. Erlinengsih MARS

1. Buka semua perhiasan yang digunakan, termasuk cincin, gelang dan

14. Keringkan dengan handuk steril.

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

No. Dokumen No Revisi: Halaman:

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

1. Pada saat tindakan operasi

dr. Erlinengsih MARS

UNIT TERKAIT  Unit Rawat Inap

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

PROSEDUR 1. Petugas mencuci tangan

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

Tindakan atau penanganan alat yang memungkinkan pencemaran

1. Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan

 Unit Rawat Inap

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

 Penanganan pemulasaraan jenazah

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

dr. Erlinengsih MARS

1. Melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSI Ibnu Sina Padang No 04.E/KPTS/IS-

PROSEDUR 1. Petugas selalu menyediakan alat pelindung diri di

UNIT TERKAIT Laboratorium

dr. Erlinengsih MARS

dr. Erlinengsih MARS

11. Setelah selesai melakukan investigasi, laporan hasil investigasi

dr. Erlinengsih MARS

Langkah 2: Telaah pajanan

 Unit Rawat Inap

dr. Erlinengsih MARS

dr. Erlinengsih MARS

1. Setelah dipilah limbah non infeksius ditampung pada tempat

UNIT TERKAIT  Sanitasi

dr. Erlinengsih MARS

No. Dokumen: No. Revisi Halaman:

dr. Erlinengsih, MARS

dr. Erlinengsih, MARS

UNIT TERKAIT Unit Kesehatan Lingkungan

dr. Erlinengsih, MARS

1. Baterai bekas dikumpulkan pada suatu tempat dari sisa pemakaian

UNIT TERKAIT Unit Kesehatan Lingkungan

dr. Erlinengsih, MARS