PANDUAN ICRA

Jl. Tanjung Sari No. 481 Tiuh Balak Pasar Kec. Baradatu Kab. Way Kanan

Telp./Hp 0723 4760 022 / 0812 7857 9322

| Rumah Sakit Bunda i

 RUMAH SAKIT UMUM
"BUNDA"
Jl. Tanjung Sari No. 481 Kelurahan Tiuh Balak Pasar
Kec. Baradatu Kab. Way Kanan Telp./Hp.08234760022/081278579322
Izin Dinas Kesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA

NO : …/ …/ .../ DIR / VI / 2018

TENTANG
KEBIJAKAN PANDUAN ICRA

RUMAH SAKIT BUNDA

MENIMBANG
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Bunda,
maka diperlukan Panduan ICRA rumah sakit yang bermutu tinggi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan Direktur Rumah Sakit Bunda
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Panduan ICRA di Rumah Sakit
Bunda.

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b ,

perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur rumah Sakit Bunda.

MENGINGAT
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tentang Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda ii

 RUMAH SAKIT UMUM
"BUNDA"
Jl. Tanjung Sari No. 481 Kelurahan Tiuh Balak Pasar
Kec. Baradatu Kab. Way Kanan Telp./Hp.08234760022/081278579322
Izin Dinas Kesehatan Nomor.446/003/REK/III.03-WK/X1/2014

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA

TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ICRA RUMAH
SAKIT BUNDA

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Panduan ICRA Rumah Sakit

Bunda sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur Rumah Sakit Bunda

ini, maka apabila terdapat peraturan yang bertentangan dengan
peraturan Direktur Rumah Sakit Bunda, maka peraturan-peraturan
yang terdahulu dinyatakan tidak berlaku.

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan

dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Bunda ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Way Kanan

Pada tanggal 30 Juni 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT BUNDA

dr. Meliza Agusti Artha

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda iii

 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan
rahmat-Nya, kami dapat menyusun Panduan ICRA dengan lancar.
Adapun maksud penyusunan Panduan ini untuk memenuhi syarat Akreditasi. Rasa
terima kasih kami tidak terkirakan kepada seluruh karyawan Rumah Sakit Bunda dalam
pembuatan Panduan ini, serta semua pihak yang telah mendukung dalam penyusunan Panduan
Kebersihan Tangan ini yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu.
Harapan kami bahwa Panduan Kebersihan Tangan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca
untuk menambah Mutu di Rumah Sakit Bunda Way Kanan.
Kami menyadari bahwa Panduan ICRA ini masih jauh dari sempurna dengan
keterbatasan yang kami miliki. Tegur sapa dari pembaca akan kami terima dengan tangan
terbuka demi perbaikan dan penyempurnaan Panduan ICRA ini.

Ditetapkan di Baradatu
Pada tanggal 30 Juni 2018

DIREKTUR RS BUNDA

dr. Meliza Agusti Artha

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda iv

 BAB I

DEFINISI

Pengertian

Risiko adalah adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat
sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang
asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi
suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.

Risiko Adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat ditimbulkan dari proses kegiatan
saat sekarang atau kejadian dimasa datang

Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan berurutan,
baik kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan suatu
yang rentan melalui proses yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan di
perbaiki berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun potensial dari
suatu proses perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan. Proses untuk
membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan
mengontrol frekuensi dan dampak risiko.

Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk Pasien
dan Publik dapat terlibat bila memungkinkan

ICRA adalah proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan infeksi,

pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan populasi pasien, fasilitas dan
program yang berfokus pada :
• Pengurangan risiko infeksi,

• Tahapan perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, Renovasi, pemeliharaan fasilitas

• Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan, yang

memungkinkan organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda v

 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Menentukan Risiko atau Sasaran

Setiap kegiatan yang dilakukan berdampak atau berisiko menimbulkan penularan
infeksi ke pasien, antar pasien, ke petugas, atau antar petugas serta lingkungan.

Oleh karena itu penilaian risiko infeksi ( infection control risk assessment ) dilakukan
pada :

a. Seluruh fasilitas rumah sakit ( facility wide ), contohnya pengadaan fasilitas

kebersihan tangan.

b. Instalasi atau bangsal perawatan ( ward or department based ) , contohnya area

penyiapan makanan, linen kamar operasi, area kamar operasi, CSSD

c. Individu / perseorangan ( Individual ), contohnya Infeksi saluran Kemih pada

pasien yang menggunakan kateter

B. Menyusun Daftar Risiko ( Risk Register )

C. Penentuan Skor

Dalam menentukan skor dan tingkat risiko, digunakan quantitative risk assessment
tool yang terdiri dari kemungkinan terjadinya ( probability ), dampak yang ditimbulkan (
severity ), potensial perubahan yang diharapkan ( potensial respons required ) serta kesiapan
organisasi / rumah sakit ( organizational preparedness ), seperti penjelasan di bawah ini :

1. Kemungkinan terjadinya ( probability ):

a. Tinggi (Score 4):
Kekerapan hampir pasti / sangat mungkin akan terjadi /hampir dipastikan akan terjadi
pada semua kesempatan.

Terjadi beberapa kali dalam sehari/ minimal sekali dalam sehari ( ≥1x/ hr )

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda vi

 b. Sedang (Score 3):
Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal yang aneh untuk terjadi ( 50 – 50
kesempatan)

Terjadi seminggu sekali atau antara seminggu sampai sebulan (1x/ minggu - ≥1x/
bulan )

c. Rendah ( Score 2):

Kecil kemungkinannya untuk terjadi / sesuatu yang kebetulan .

Terjadi beberapa kali dalam setahun atau minimal terjadi sekali dalam setahun ( . ≥1x/
tahun )

d. Tidak ada (Score 1):

Belum pernah terjadi sebelumnya di manapun / merupakan sesuatu yang tidak
mungkin untuk terjadi.

2. Dampak / potensial keparahan ( severity )

a. Ancaman hidup ( Score 4):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas mengakibatkan:

 Disaster / bencana
 Kematian
 Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas/endemik pada karyawan atau
pasien
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 hari
 Sebagian proses berhenti
 Kerugian keuangan berat – sangat berat.
b. Cacat permanen / kehilangan fungsi tubuh (Score 3):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas mengakibatkan :

 Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan

 Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen atau kronis (HIV / AIDS,
hepatitis, keganasan, tuli, gangguan fungsi organ menetap).
 Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
permanen
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda vii

  Perawatan sangat serius / prolonged length of stay
 Kerugian keuangan sedang – berat.
c. Cacat sementara (Score 2):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas mengakibatkan :

 Menyebabkan kecacatan dalam kurun waktu tertentu atau penyakit yang

memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan dapat disembuhkan.
 Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit
 Kerugian keuangan ringan - sedang
d. Tidak ada ( Score 1):
Insiden infeksi, ketidak patuhan serta masalah keterbatasan fasilitas tidak
mengakibatkan dampak yang fatal , seperti :

 Cidera tidak serius seperti lecet, luka kecil yang hanya perlu penanganan P3K
 Kerugian keuangan sangat ringan
3. Potensial tanggapan yang dibutuhkan ( perubahan dalam perawatan, perlakuan )
a. Tinggi ( Score 4):
Bila kejadian infeksi ataupun masalah sangat sulit untuk ditangani, memerlukan
tanggapan atau respon segera ,memerlukan perhatian sampai ke tingkat direktur ( top
managemen). Masalah memerlukan investigasi dan kajian secara detail ( RCA ).

b. Sedang ( Score 3):

Bila kejadian infeksi ataupun masalah perlu ditangani segera serta membutuhkan
tanggapan dari middle - top mangemen dan perlu mendapat pengawasan/monitoring.
Masalah memerlukan investigasi sederhana.

c. Rendah ( Score 2):

Bila kejadian infeksi ataupun masalah memerlukan tindaklanjut, dengan melakukan
investigasi sederhana dan penanganannya cukup dengan melaksanakan prosedur
rutin.

d. Tidak perlu ( Score 1):

Bila kejadian infeksi atau masalah dapat dengan mudah ditangani, dan ditindaklanjuti
serta tingkat keberhasilannya tinggi.

4. Kesiapan rumah sakit / unit.

a. Rendah (3):

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda viii

 Rumah Sakit tidak/belum memiliki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang
penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin infeksi serta tidak ada prasarana
pendukung untuk menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi.

b. Sedang (2):
Rumah sakit memilki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang
penatalaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi, tetapi tidak/ belum
disosialisasikan, tidak/ belum diterapkan di tiap-tiap unit, atau ada prasarana
pendukung tetapi tidak lengkap.

c. Baik (1):
Rumah Sakit telah memiliki standar (SPO), pedoman atau kebijakan tentang
penatalaksanaan pencegahan dan pengendalin infeksi, prasarana pendukung yang
memadai dan ada dukungan dari menejemen rumah sakit (direktur).

D. Menetukan Prioritas Masalah

Daftar risiko di atas merupakan acuan dalam menyusun fokus program PPI tahunan, berdasarkan
tinggi rendahnya skor.

E. Analisa Risiko
Berdasarkan beberapa hasil penilaian risiko infeksi di atas, maka dapat dilakukan
analisa sebagai berikut :

Sumber Daya Manusia (Man)

Kegiatan PPI di RS Kartika Husada Jatiasih selama tahun 2017 dikelola oleh
Komite PPI dengan pelaksana harian adalah 1 orang perawat PPI (IPCN) yang purna
waktu, sesuai dengan Kebijakan Kementerian Kesehatan tentang Pedoman Menejerial
PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya yaitu setiap 100-150
tempat tidur harus memiliki 1 orang IPCN.

Mengingat cakupan kegiatan PPI yang sangat luas mencakup hampir seluruh
kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan dan perawatan pasien di rumah sakit,
sehingga perlu dilakukan focus program berdasarkan prioritas risiko yang ditetapkan oleh
komite PPI RS Kartika Husada Jatiasih

Peran tenaga IPCLN yang ada di setiap unit yang telah mendapat pelatihan PPI
dasar belum maksimal karena IPCLN juga harus mengerjakan tugas utamanya dalam

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda ix

 mengelola pasien di unitnya masing-masing. Diharapkan IPCLN berkoordinasi dengan
Kepala Ruangan dan bekerjasama dengan IPCN dalam pelaksanaan program PPI di
setiap unit.

Pada staf RS Kartika Husada Jatiasih telah dilakukan pelatihan PPI (inhouse
training) yang diselenggarakan oleh diklat RS Kartika Husada Jatiasih setiap tahunnya,
namun dalam praktek sehari – hari kepatuhan staf dalam mengaplikasikan kewaspadaan
standar masih belum optimal karena ketidak tahuan ataupun ketidakmauan staf. Sehingga
memerlukan monitoring dan evaluasi yang berkesinambungan dari petugas IPCN.

Petugas kebersihan (CS) juga perlu mendapat pelatihan lebih intensive tentang
pembersihan lingkungan dan alat serta monitoring secara berkesinambungan, untuk
menekan laju transmisi kuman MDRO terutama di area beresiko tinggi seperti ICU,
bangsal perawatan dan kamar operasi.

1. Kebijakan dan prosedur (Method)

Kebijakan dan prosedur yang terkait tentang PPI sudah ada dan beberapa
diantaranya perlu mendapat revisi atau dibuatkan yang baru sesuai dengan permasalahan
yang dihadapi, seperti SPO surveilans HAIs, pemantauan alat single use reuse,
pemantauan bundle HAIs, managemen data, dll. Serta perlu diadakan sosialisasi tentang
SPO tersebut.

Program surveilans perlu dilakukan revisi pada bagian difinisi operasional untuk
lebih mempertajam data yang akan diperoleh sehingga menggambarkan mutu pelayanan
yang sesungguhnya. Kegiatan audit, edukasi perlu ditingkatkan lagi agar data yang
diperoleh lebih aktual dan tajam, serta unit yang terkait mendapatkan sosialisasi tentang
hasil kegiatan tersebut.

Kebijakan yang mengatur tentang renovasi dan rekonstruksi bangunan di area RS

Kartika Husada Jatiasih juga perlu disosialisasikan ulang kepada vendor ataupun pihak
ketiga yang melakukan kegiatan yang berhubungan dengan pemeliharaan gedung ,
renovasi ataupun rekonsturksi bangunan.

2. Alat dan peralatan (Materials)

Peralatan yang digunakan untuk lebih mendekatkan program PPI kepada petugas,
pasien dan pengunjung seperti leaflet, poster, spanduk, atau text reading sudah ada tetapi
perlu diperbanyak dan penempatannya disesuaikan dengan kebutuhan. Namun peralatan

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda x

 yang mendukung pelayanan pasien dan berhubungan dengan pengendalian infeksi seperti
set rawat luka, instrument bedah serta alat pendukung kebersihan perlu ditambah jumlah
dan jenisnya.

3. Sumber daya Keuangan (Money)

Cakupan kegiatan PPI tahun 2017 telah dibuat dalam RAB

(Rencana Anggaran Biaya) rumah sakit untuk mendukung kegiatan PPI seperti
sarana kebersihan tangan, alat pelindung diri, edukasi staf dan pelatihan IPCN serta
kegiatan lainnya.

4. Mesin (Machine)
Kebutuhan mesin untuk mendukung pengendalian infeksi seperti mesin ventilator,
mesin cuci untuk laundry, mesin washer dan dryer untuk di CSSD juga diperlukan.
Termasuk pula penambahan fasilitas pendukung ventilasi udara di kamar operasi gawat
darurat.

F. Kesimpulan
1. Penyusunan Program PPI RS didasarkan pada pengkajian risiko infeksi yang dilakukan
pada akhir tahun 2017 , dengan acuan masalah yang didapatkan pada tahun 2017
2. Setiap risiko infeksi harus dilakukan pengkajian, analisa dan tindak lanjut dengan sebaik
baiknya untuk mencegah penularan infeksi.
3. Pengkajian risiko infeksi RS menetapkan kejadian infeksi kuman multi drug resisten
(MDR) sebagai masalah paling prioritas untuk segera ditangani dibandingkan risiko
lainnya.
4. Melihat dampak dari permasalahan atau risiko yang ada , maka dukungan dari
managemen rumah sakit sangat dibutuhkan demi berjalannya program pencegahan dan
pengendalian infeksi di tahun 2017 dan tahun mendatang.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xi

 BAB III

TATA LAKSANA

A. Penilaian Risiko Infeksi HAIs

Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan berurutan,
baik kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan
suatu yang rentan melalui proses yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan
di perbaiki berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun
potensial dari suatu proses perawatan, pengobatan ataupun service yang diberikan

Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi,

kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko.”

Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk Pasien dan
Publik dapat terlibat bila memungkinkan

Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAIs pada pasien, petugas
dan pengunjung di rumah sakit dengan cara :

1. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap :

a. Paparan kuman patogen melalui petugas, pasien dan pengunjung

b. Penularan melalui tindakan /prosedur invasif yang dilakukan baik

melalui peralatan, tehnik pemasangan, ataupun perawatan terhadap

risiko infeksi (HAIs).

2. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala prioritas.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xii

Infection Control Program

Risk Assesment

External

 Terkait dengan komunitas

 Terkait dengan bencana
 Persyaratan peraturan dan akreditasi
Internal

 Terkait pasien
 Terkait petugas
 Terkait prosedur
 Peralatan
 Lingkungan
 Pengobatan
 Sumber daya
Risiko External

 Bencana alam : tornado, banjir, gempa, dll

 Kecelakaan massal : pesawat, bus, dll
 Kejadian KLB dikomunitas yg berhubungan dengan penyakit menular :
1. Influenza, meningitis
2. Penyakit lain yg berhubungan dengan kontaminasi pada makanan, air seperti hep
A dan salmonella
Risiko Internal

1. Pasien

a. Karakteristik pasien

 Perempuan, anak-anak
 Perawatan akut pada pasien dewasa
 Populasi kebutuhan khusus
 Perawatan jangka panjang
 Rehabilitasi

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xiii

 b. Usia pasien :

- Anak-anak, dewasa dan lansia

• status imunologi
• penyakit yg berhubungan dengan isu-isu gaya hidup
• manula yang sakit cendrung akan mengalami perubahan
pola pikir dan kemudian sakit-sakitan
2. Risiko terkait peralatan

Pembersihan, desinfektan dan sterilisasi untuk proses peralatan :

 Instrumen bedah
 Prostesa
 Pemrosesan alat sekali pakai
 Pembungkusan kembali alat
 Peralatan yang dipakai
3. Risiko terhadap petugas kesehatan
 Kebiasaan kesehatan perorangan.
 Budaya keyakinan tentang penyakit menular
 Pemahaman tentang pencegahan dan penularan penyakit
 Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi (HH, pemakaian APD,
penanganan peralatan pasien, tehnik isolasi, dll)

 Skrening yg tidak adekuat terhadap penyakit menular

 Kejadian Needle Stick Injury

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xiv

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT Deskripsi Frekuensi kejadian

RIsK

0 Never Tidak pernah

1 Rare Jarang (Frekuensi

1- 2 x/tahun)

2 Maybe Kadang
(Frekuensi 3-4
x/tahun )

3 likely Agak sering (

Frekuensi 4-6
x/tahun )

4 Expect it Sering ( Frekuensi

> 6 - 12 x/tahun )

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xv

PENILAIAN DAMPAK RISIKO

TINGKAT Deskripsi Dampak

RIKS

1 Minimal clinical Tidak ada cedera

2 Moderate • Cedera ringan , mis luka lecet

clinical
• Dapat diatasi dng P3K

3 Prolonged • Cedera sedang, mis : luka robek

length of stay
• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel ). Tdk
berhubungan dg penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang

perawatan

4 Temporer loss • Cedera luas/berat, mis : cacat,

of function lumpuh

• Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (irreversibel), tdk
berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dg

perjalanan penyakit

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xvi

Sistem yang ada

TK RISK Deskripsi Kegiatan

1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu

dilaksanakan

3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak

dilaksanakan

4 Poor Peraturan yang ada, fasilitas tidak ada,

tidak dilaksanakan

5 None Tidak ada peraturan

SKOR :

Nilai Probabilitas X Nilai Risiko/Dampak X Nilai

Sistem yang ada

Untuk kasus yang membutuhkan penanganan segera

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xvii

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
(SANGAT TINGGI)
ke Direktur RS : perlu pengkajian yang sangat
dalam

HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
(TINGGI)
membutuhkan tindakan top manajemen : perlu
penanganan segera

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
(SEDANG)
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko : menggunakan monitoring / audit
spesifik

LOW Risiko rendah

dilakukan
(RENDAH)
investigasi
sederhana paling
lama 1 minggu
diselesaikan dng
prosedur rutin

B. Penilaian Risiko (ICRA) Rekonstruksi Bangunan

adalah penilaian yang d i l a k u k a n t e r h a d a p k o n t r o l i n f e k s i o l e h k o m i t e
PPI bila adarencana perbaikan, renovasi, dan pembangunan baru
a t a u pembangunan kembali bangunan yang ada di rumah sakit, yang memungkinkan
terjadinya infeksi bagi pasien, bekerja dan orangyang beraktivitas di rumah sakit.
Rekomendasi dari komite PPIs a n g a t d i p e r l u k a n u n t u k m e n c e g a h t e r j a d i n ya
infeksi akibat

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xviii

LANGKAH 1

Tipe kegiatan renovasi

Tipe PEMERIKSAAN DAN KEGIATAN PEMELIHARAAN UMUM

A
Termasuk namun tidak terbatas pada:

• Pengangkatan plafon untuk inspeksi visual ( terbatas untuk 1 ubin per 5m2);
• pengecatan (tetapi bukan pengamplasan);
• Instalansi penutup dinding
• Pekerjaan listrik; Pekerjaan pipa saluran air yang ringan;
• Kegiatan apa saja yang tidak menghasilkan debu atau perlu memotong dinding
atau akses ke langit-langit, selain untuk pemeriksaan visual.

Tipe B SKALA KECIL, KEGIATAN JANGKA PENDEK, YANG MENGHASILKAN

DEBU SEDIKIT

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, instalasi pemasangan kabel telepon dan
komputer, akses ke ruang chase, memotong dinding atau langit-langit di mana
migrasi debu dapat dikendalikan.

Tipe C KERJA APAPUN YANG MENGHASILKAN DEBU SEDANG ATAU

TINGKAT TINGGI

Termasuk, tetapi tidak terbatas pada:

• Pembongkaran atau pengangkatan komponen bangunan built-in atau

rakitan,

• Pengamplasan dinding untuk mengecat atau memasang lapisan dinding,

• Pengangkatan lapisan lantai/wallpaper, plafon, dan casework
• Konstruksi dinding baru,
• Pekerjaan ringan saluran dan listrik di plafon
• Kegiatan perkabelan yang banyak.
Tipe PENGHANCURAN BESAR DAN PROYEK KONSTRUKSI
D
Termasuk, tetapi tidak terbatas pada, penghancuran berat, penghapusan sistem plafon

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xix

 yang lengkap, dan konstruksi baru.

LANGKAH 2

IDENTIFIKASI PENGENDALIAN RISIKO INFEKSI BERDASARKAN LOKASI

KELOMPOK KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

1
SEDANG SEDANG TINGGI
RENDAH TINGGI

- Area kantor - Perawatan pasien dan - UGD - Unit Onkologi

tidak tercakup dalam Grup
- Tanpa pasien/ - Radiology - Terapi Radiasi
3 atau 4
area resiko
- Recovery Rooms - Area klinis
rendah yang - Laundry
tidak terdaftar - Ruang - Chemo Infusion
- Cafeteria
dimanapun Maternitas / VK
- Transplant
- Dietary
- High
- Pharmacy Admixture
- Manajemen Material Dependency Unit
- Ruang bersih
- PT/OT/Speech - Kamar bayi
- Kamar Operasi
-Penerimaan/Pemulangan - Pediatrik
- Departemen Proses
- MRI - Lab Microbiologi Sterilisasi

- Obat-obatan nuklir - Unit sub-akut - Kateterisasi Jantung

jangka panjang
- Echocardiography - Kamar prosedur
- Farmasi invasif pasien rawat
- Laboratorium tidak
jalan
spesifik seperti Grup 3 - Dialisis
- Area Anastessi &
- Koridor Umum (yang - Endoskopi
pompa jantung
dilewati pasien, suplai,
- Area
dan linen) - Newborn Intensive
Bronchoskopi
Care Unit (NICU)

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xx

 - Semua Intensive Care
Unit

LANGKAH 3

MATRIKS AKTIFITAS KONSTRUKSI

LEVEL
RESIKO
TIPE A TIPE B TIPE C TIPE D
AKTIFITAS
KONSTRUKSI
GRUP 1 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas III/IV
GRUP 2 Kelas I Kelas II Kelas II Kelas IV
GRUP 3 Kelas I Kelas II Kelas III/IV Kelas IV
GRUP 4 Kelas II Kelas III/IV Kelas III/IV Kelas IV
LANGKAH 4

PEDOMAN PENCEGAHAN DARI INFEKSI KONTROL

KELAS • Melaksanakan pekerjaan dengan metode yang meminimalkan debu dari

I lokasi konstruksi.

• Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi visual sesegera

mungkin.

KELAS  Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke dalam atmosfer.
II  Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
 Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
 Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA.
 Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti atau
dibersihkan ketika sudah tidak efektif.
 Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan.
 Pembersihan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian
proyek.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxi

KELAS • Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
III mencegah kontaminasi sistem saluran.

• Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.

• Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan

tekanan

negatif. Keamanan publik akan memonitor tekanan udara.

• Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai

dibersihkan secara menyeluruh.

• Pel basah atau vakum dua kali per 8 jam pada kegiatan konstruksi, atau
sebagaimana diharuskan untuk meminimalkan pelacakan.

• Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran

kotoran dan debris yang terkait

dengan konstruksi. Material barier harus diseka basah, divacum dengan

HEPA

atau disemprot air sebelum dibuang.

• Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum

dipindahkan

• Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.

• Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek.

KELAS • Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
IV mencegah kontaminasi sistem saluran.

• Lengkapi semua barier konstruksi sebelum konstruksi dimulai.

• Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
ventilasi dengan filter HEPA atau metode lain untuk mempertahankan

tekanan

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxii

 negatif. Keselamatan publik akan memonitor tekanan udara.

• Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan untuk mencegah migrasi debu
• Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini. Pel basah atau vacuum dengan HEPA setiap hari.

• Selama pembongkaran, untuk kerja yang menghasilkan debu atau

pekerjaan di langit-langit, sepatu sekali pakai dan
baju harus dipakai dan dibuang di Serambi/anteroom ketika meninggalkan

area kerja.

• Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai

dibersihkan secara menyeluruh.

• Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran

kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi

• Material barier harus diseka, divacum dengan HEPA atau disemprot air
sebelum dibuang.

• Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum

dipindahkan

• Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar dari area kerja, dan diganti
atau dibersihkan ketika sudah tidak efektif.

• Pertahankan lokasi kerja tetap bersih dengan menyapu dan membersihkan

debris setiap hari.

• Pel basah seluruh area keras dengan disinfektan setelah proyek selesai.
• Vacuum seluruh area berkarpet dengan HEPA seletah proyek
• Bersihkan area kerja dan permukaan horizontal pada penyelesaian proyek.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxiii

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal pemantauan :

KELAS III

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja

untuk mencegah kontaminasi sistem
saluran.

2 Siapkan pembatas area kerja atau

terapkan metode kontrol kubus
(menutup area kerja dengan plastik dan
menyegel dengan vakum HEPA untuk
menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.

3 Menjaga tekanan udara negatif dalam

tempat kerja dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA.

4 Letakkan limbah kontruksi dalam

wadah yang tertutup rapat sebelum
dibuang.

5 Tutup wadah atau gerobak transportasi

limbah.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxiv

KELAS IV

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja

untuk mencegah kontaminasi sistem
saluran.

2 Siapkan pembatas area kerja atau

terapkan metode kontrol kubus
(menutup area kerja dengan plastik dan
menyegel dengan vakum HEPA untuk
menyedot debu keluar) sebelum
konstruksi dimulai.

3 Menjaga tekanan udara negatif dalam

tempat kerja dengan menggunakan unit
penyaringan udara HEPA.

4 Menyegel lubang, pipa, dan saluran.

5 Membuat anteroom dan mewajibkan

semua personel untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat disedot
menggunakan vacuum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja
atau mereka bisa memakai pakaian kerja
yang lepas setiap kali mereka
meninggalkan tempat kerja.

6 Semua personil memasuki tempat kerja

diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali
keluar dari area kerja.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxv

 Petugas yang mengobservasi

(…………………………………….)

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:

Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:

Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:

Kontraktor Kerja Tanggal Izin Kadaluarsa:

Supervisor: Telepon:

YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK

RISIKO
PENGENDALI
AN INFEKSI

TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1:

invasif Risiko Rendah

TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2:

singkat, tingkat sedang sampai Risiko Sedang
tinggi

TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3:

debu tingkat sedang sampai Risiko Medium /
tinggi, memerlukan lebih dari 1 Tinggi
shift kerja untuk penyelesaian

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxvi

V TIPE D: Durasi lama dan V GROUP 4:
aktivitas konstruksi Risiko Paling
membutuhkan shift kerja yang Tinggi
berturutan.

KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari

lokasi konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
II 2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA
sebelum meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan;
kembalikan seperti semula saat pekerjaan selesai.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

III 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
Tanggal
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
filtrasi udara dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan
Paraf
secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxvii

 8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

IV 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan
untuk mencegah kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode
Tanggal pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit
filtrasi udara dengan filter HEPA.

Paraf 5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.

6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk
melewati ruangan ini sehingga mereka dapat divakum menggunakan
alat vakum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau
mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan
setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan
secara menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum dipindahkan.

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxviii

 13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/ IPCN

________________ _____________

Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Pengecualian/Tambahan terhadap
izin ini tercantum pada memorandum
yang dilampirkan.

Tanggal/Waktu Survey

Area

Proyek

Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh:

Tanggal: Tanggal:

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxix

 CHECK LIST PRE KONSTRUKSI

KRITERIA YA TIDAK NA
A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area
perawatan yang berbatasan dengan lokasi pembangunan?

B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini?

1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
j4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak
1) Alarm
buruk? Kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner ( HVAC )
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan
lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi
1) Kontraktor
terhadap diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi
debu konstruksi.
kode darurat , dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk
2) Dokumen
mengurangitersebut dikaji dan
risiko cedera bersama kontraktor
penyakit beserta pertanyaan dan
pada karyawan.
jawabannya.lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara
3) Pengkajian

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxx

KRITERIA YA TIDAK NA
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat
debu (dust barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara.
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan
peralatan HEPA yang sesuai dengan urutan kerja.
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas
9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi /

10) pembongkaran dengan kontraktor.

Terdapat exhaust fan dan berfungsi dengan baik.
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang
berdekatan dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik.
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai.
13) Pembahasan permasalahan rumah tangga
14) Matras rekat yang tersedia di lokasi.
E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir? Jika ya, apakah itu
3) kembali
Apakah dialihkan?
renovasi mempengaruhi area yang digunakan?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding
5) penghalang?
Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada?

Ka. IPSRS _____________________________________ Tanggal ____________________

Ka. KPPI_______________________________________ Tanggal____________________

Bag. Sanitasi ___________________________________ Tanggal ____________________

Petugas K3 ______________________________________ Tanggal ____________________

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxxi

 CHECK LIST POST KONSTRUKSI

Tangga/Time of
Survey

Facility Engineer

Area supervisi

Proyek

Kegiatan YA Tdk Ket

A. Penyelesaian Proyek
1) Pembilasan sistem air utama untuk membersihkan debu pada pipa
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi .
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan.
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan.
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus.
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang
7) Pindahkan barrier dan bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan
tepat.
selama pekerjaan / proyek.
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan
lingkungan sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan.
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan.
Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxxii
Kegiatan YA Tdk Ket
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi baik?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari
2) Sprinkler/Penyemprot
panel kontrol air - terhubung ke saluran utama dan betekanan
3) Listrik
cukup – pengujian switch/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC - pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji
C. Lingkungantekanan
keseimbangan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan
2) Vacuum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
bangunan
menghilangkan
D. debu
Isolation barriers
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan hepa, atau diberi uap
air sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran & puing-puing
E. Pengendalian infeksi
Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker
terkait.
Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui
penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali

2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat

Ka. IPSRS_____________________________________Tanggal____________________
Petugas K3____________________________________Tanggal____________________

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxxiii

Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda xxxiv
Panduan ICRA | Rumah Sakit Bunda 1