Tanggal : Kepada Yth,

Nomor : Ka. Disnaker Kabupaten

Lampiran : Att. Subdin Pengawasan K3
Perihal : Laporan P2K3 periode triwulan VI.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan laporan kegiatan Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan
kerja (P2K3), masa periode April - Juni 2011 sebagai kewajiban kami untuk memberikan
laporan kegiatan P2K3 secara periodik tri wulanan sesuai dengan yang tertera dalam surat
pengesahan No. 556/Pengs.02/P2K3/416.113.06/2007, serta daftar nama dan sifat kimia sesuai dg.
KEP.187/MEN/1999 tentang pengendalian bahan kimia berbahaya di tempat kerja.

Demikian yang dapat kami sampaikan dan harapan kami Disnaker Kabupaten .. bisa
memberikan umpan balik sebagai langkah perbaikan dalam bidang K3 di perusahaan kami, terima
kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat kami,
Ketua Harian P2K3,
 LAPORAN KEGIATAN P2K3 PT
PERIODE : April - Juni 2011
No. Kegiatan Panitia Pembina Keselamatan & Kesehatan Kerja (P2K3) Tgl. Pelaksanaan Sasaran Kegiatan Keterangan
Pembinaan K3 terhadap Training diikuti oleh karyawan produksi, security,
1 Training Penggunaan APAR 15 April 2011
karyawan warehouse dan WWT
Pembinaan K3 terhadap Training diikuti oleh karyawan produksi,
2 Training MSDS 19 April 2011
karyawan warehouse dan WWT
Pembinaan K3 terhadap Training diikuti oleh petugas confined space yang
3 Training Confined Space 4 Mei 2011
karyawan di tunjuk dari warehouse dept
Pembinaan K3 terhadap
Training diikuti oleh karyawan produksi, HRD,
4 Training Safety Riding 17 Juni 2011 karyawan, dan sosialisasi safety
Marketing, IT, dan EHS
riding program
Penilain dan pemeriksaan
5 Audit Surveillance ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 23-24 Juni 2011 terkait dokument OHSAS 18001 Audit dilakukan oleh BEREAU VERITAS (BIVE)
dan ISO 9001
Pelaksaan inspeksi dilakukan setiap minggu ke 2
Pemantauan, penilaian dan
6 Safety inspection and house keeping April - Juni dan ke 3 disetiap bulannya, inspeksi ini dilakukan
terhadap pelaksaan K3
bersama management dan EHS
Evaluasi dan pemantauan Dilakukan setiap akhir bulan dan diikuti oleh
7 Safety meeting April - Juni
program-program K3 semua department dan Top management

Tembusan : Mengetahui, Dilaporkan Oleh,

1. Bidang Pengawasan K3, Disnaker Provinsi. Ketua Harian P2K3, Sekretaris II P2K3,
2. Arsip.
 Daftar Nama dan Sifat Kimia serta Kuantitas Bahan Kimia Berbahaya
PT
( Sesuai dengan Kepmenaker No. 187 Th. 1999, Lampiran II )

Sifat Bahan Kimia NFPA Class

Titik Area mudah Mudah Jumlah
No Nama Bahan Toksisitas Oksidatr Keterangan
Nyala terbakar meledak H F S Bahan
( oC ) %LFL %UFL LD50M LD50K LC50N Y N Y N (Kg)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Catatan :
1 LFL (Lower Flamable Limit)
2 UFL (Upper Flamable Limit)
3 NFPA Class
4 Satuan Toksisitas
5 H : Bahaya terhadap kesehatan
Konsentrasi batas terendah mdh terbakar.
Konsentrasi batas tertinggi mdh terbakar.
Klasifikasi National Fire Protection Assosiation (USA).
mg per berat badan.
F : Bahaya terhadap Kebakaran. S : Bahaya terhadap stabilitas (reaktifitas).

Mengetahui, Dilaporkan oleh

Ketua harian P2K3, Sekertaris P2K3
 LAPORAN P2K3

1 Nama Perusahaan : PT..

2 Alamat :

3 Jumlah tenaga kerja : Laki-laki Orang

Perempuan Orang
Total Orang
4 P2K3 dibentuk Tanggal
5 Jabatan Ketua
Sekertaris
6 Kebijakan K3 Ada
Tidak Ada
7 Pelaksanaan kegiatan
a Program K3 Ada
Tidak Ada
b Analisa kecelakaan Dilakukan Tidak dilakukan
c Pelaporan dan pendatan Dilakukan Tidak dilakukan
Kecelakaan
d Pelatihan K3 Dilakukan Tidak dilakukan
e Penyuluhan K3 Dilakukan Tidak dilakukan
f Rapat anggota Rutin Tidak Rutin
g Pengarsipan hasil Dilakukan Tidak dilakukan
rapat anggota
h Apakah dilakukan Dilakukan Tidak dilakukan
Inspeksi Lapangan
g Periode Inspeksi 2 / bulan

8 Hambatan

12 Saran

Mengetahui, Dilaporkan oleh

Ketua harian P2K3, Sekertaris P2K3

.
 LAPORAN KECELAKAAN KERJA PT.
PERIODE : APRIL - JUNI 2011
Data Korban Faktor Kecelakaan
Waktu Akibat* Perkiraan Penyebab kecelakaan
Cidera Sumber Tipe
kejadian Nama Jenis Kel Umur M CT STB CR kerugian

* Beri tanda
Ket : M = Meninggal, CT = Cacat Tetap, STB = Sementara tidak bekerja, CR = Cidera ringan

Mengetahui, Dilaporkan oleh

Ketua harian P2K3, Sekertaris P2K3