DAFTAR PENANGGUNG JAWAB K2 DAN K3

PER TANGGAL

NO NAMA UNIT JABATAN

MANAJER AREA
ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
1 PLN (PERSERO) AREA METRO

PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
2 PLN (PERSERO) RAYON KOTA METRO ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
3 PLN (PERSERO) RAYON SUKADANA ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
4 PLN (PERSERO) RAYON BANDAR JAYA ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
5 PLN (PERSERO) RAYON RUMBIA ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
6 PLN (PERSERO) RAYON SRIBAWONO ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
7 PLN (PERSERO) RAYON KALIREJO ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

8 PLN (PERSERO) RAYON PRINGSEWU

 MANAJER RAYON
8 PLN (PERSERO) RAYON PRINGSEWU ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
9 PLN (PERSERO) RAYON TALANG PADANG ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)

MANAJER RAYON
10 PLN (PERSERO) RAYON KOTA AGUNG ASMAN PENANGGUNG JAWABK2/K3
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(1)
PETUGAS PENANGGUNG JAWAB K2/K3(2)
 LAMPIRAN SURAT NOMOR 0296/40

AB K2 DAN K3 PT PLN (PERSERO) AREA METRO TAHUN 2013

ER TANGGAL 1 SEPTEMBER 2013

NAMA EMAIL NOMOR HP

SOFFIN HADI 081334624902
NOVA SAGITA 082179581990
WAWAN SATRIAWAN
AAN SUHANDI
AGUSTINUS SURYONO NOTOATMOJO
BERNADUS HERNAWAN bernadus.hernawan@pln.co.id 085647561157
MUHAMMAD HASYBI JAUHARI hasybi.jauhari@pln.co.id 081325224040
AT NOMOR 0296/405/DIVMUM/2013

NOMOR EKSTENSI

0725-45699
FORM INSPEKSI PERALATAN KERJA PADA BULAN JUNI 2018

NAMA UNIT PELAKSANA : PT PLN (PERSERO) RAYON PRINGSEWU

TANGGAL INSPEKSI : JUNI 2018
PETUGAS INSPEKSI :
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL : SPV. TEKNIK/MANAJER RAYON

BANYAKNYA PEKERJAAN TENAGA TEKNIK & PERALATAN KERJA (TERMASUK

NO YANG MENGANDUNG POTENSI PERALATAN PROTEKSI DAN ALAT
BAHAYA(TERMASUK MITRA KERJA) UKUR YANG DIGUNAKAN)

1 Kali Pemeliharaan Jaringan Distribusi Di Rayon Pringsewu oleh PT

1. XXXX (Vendor) dengan lokasi sebagai berikut :

1. Pasar Pringsewu.
2. Depan Kantor Bupati Pringsewu

1 Kali Pekerjaan Pemasangan Tiang dan Penarikan jaringan oleh PT

2. YYYYY (Vendor/Rekanan) dengan lokasi :

1. Di Depan Balai Desa Pringsewu

3 XXXXX
RINGSEWU

JUMLAH MEMENUHI
ADA/TIDAK AMAN/TIDAK AMAN TINDAK LANJUT
KEBUTUHAN/TIDAK

Perlu dilaksanakan evaluasi kinerja

Vendor karena banyak mengabaikan
keselamatan kerja pekerjannya.

Pelatan kurang memadai, tidak ada

pengawasan dari Ahli K3 kantor Area
 xxxxxxxxxxxxx

PRINGSEWU, 5 AGUSTUS 2013

SPV.TEKNIK/MANAJER RAYON

NAMA TERANG
FORM INSPEKSI/PEMELIHARAAN ALAT PELINDUNG DIRI PADA BULAN AGUSTUS 2013

NAMA UNIT PELAKSANA : PT PLN (PERSERO) AREA METRO

TANGGAL INSPEKSI : 5 AGUSTUS 2013
PETUGAS INSPEKSI : M.HASYBI JAUHARI
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL : NOVA SAGITA

JUMLAH TENAGA TEKNIK BULAN

NO AGUSTUS 2013 (TERMASUK MITRA JENIS-JENIS APD JUMLAH
KERJA)
Helm
1.
Kaca Mata Safety

Masker Debu

Rompi

Safety Belt

Sarung Tangan Safety

Sepatu Safety
DA BULAN AGUSTUS 2013

KONDISI (LAYAK/TIDAK) KETERANGAN TINDAK LANJUT

FORM INSPEKSI KONTRAK PERJANJIAN DENGAN MITRA KERJA PADA BULA

NAMA UNIT PELAKSANA

TANGGAL INSPEKSI
PETUGAS INSPEKSI
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL

NAMA DAN NOMOR KONTRAK

NO (DICANTUMKAN)

1.
JANJIAN DENGAN MITRA KERJA PADA BULAN AGUSTUS 2013

: PT PLN (PERSERO) RAYON.............

: .....AGUSTUS 2013 (SETIAP MINGGU PERTAMA)
: (STAF TERKAIT DENGAN K3/YANG DITUGASKAN)
: MANAJER RAYON/SPV. TEKNIK

KLAUSUL SAFETY ADA/TIDAK

Mematuhi seluruh Peraturan dan Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Setiap kegiatan memiliki SOP/Intruksi Kerja

Seluruh SOP/Instruksi Kerja dan tempat/lokasi bekerja harus melalui proses identifikasi bahaya
dan pengendalian risiko terlebih dahulu. Tabel identifikasi bahaya HIRAC (Hazard Identification
Risk Assesment) dijadikan sebagai lampiran kontrak

Sesuai dengan hasil HIRAC apabila pekerjaan dan atau tempat kerja didapati berpotensi bahaya
tinggi, sangat tinggi, fatal dan seterusnya wajib mengisi Job Safety Analyst (JSA) dan Working
Permit (Ijin Kerja)
Menyediakan APD secara lengkap dan layak

Peralatan kerja maupun peralatan proteksi harus lengkap dan aman

Petugas Tenaga Teknik Wajib memiliki sertifikat pelatihan/kompetensi

Untuk pekerjaan dan area kerja berisiko tinggi wajib menerapkan Body system (tidak boleh
bekerja atau masuk area kerja seorang diri)

Wajib Mengikutsertakan Tenaga Kerja dalam Jamsostek

Wajib menggunakan sistem Lock Out dan Tag Out pada pekerjaan berisiko tinggi

Apabila terjadi kecelakaan kerja (gagalnya sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja),
maka mitra kerja bertanggung jawab secara penuh dan segala kerugian ditanggung oleh mitra
kerja

Apabila dalam implementasinya poin poin diatas tidak dipenuhi, maka Pihak PLN mengevaluasi
dan memutus secara sepihak atas perjanjian pengadaan barang/jasa yang sedang berlangsung.
ADA/TIDAK DILOKASI KETERANGAN &TINDAK
PENANGGUNG JAWAB
KERJA KONTRAK LANJUT
PRINGSEWU, 5 AGUSTUS 2013
SPV.TEKNIK/MANAJER RAYON

NAMA TERANG
FORM INSPEKSI SOP/IK PADA BULAN AGUSTUS 2013

NAMA UNIT PELAKSANA : PT PLN (PERSERO) AREA METRO

TANGGAL INSPEKSI : 5 AGUSTUS 2013
PETUGAS INSPEKSI : M.HASYBI JAUHARI
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL : NOVA SAGITA

JUMLAH PEKERJAAN
TEKNIK&POTENSI BAHAYA TINGGI DAFTAR SOP DAN ATAU IK YANG
NO ADA/TIDAK
LAINNYA BULAN AGUSTUS DIGUNAKAN
(TERMASUK MITRA KERJA)
1.
TELAH SESUAI STANDAR KETERANGAN TINDAK LANJUT
 REKAPITULASI HASIL RAPAT DAN TINDAK LANJUT RAPAT P2K
(PERSERO) AREA METRO

TINDAK LANJUT KANTOR

NO UNIT KERJA AREA

1 Kota Metro

2 Bandar Jaya

3 Sukadana

4 Rumbia

5
Sribawono

6 Kalirejo

7 Pringsewu
 8 Talang Padang

9
Kota Agung

10 Kantor Area & Gudang

DATA PENDUKUNG
1. NOTULEN RAPAT P2K3 RAYON
2. DAFTAR HADIR RAPAT
3. FORM HASIL INSPEKSI
1. NOTULEN RAPAT P2K3 RAYON
DAN TINDAK LANJUT RAPAT P2K3 PT PLN
ERO) AREA METRO

KETERANGAN
Nomor : ........../......./RYN-PSW/2013 Pringsewu, 6 Agustus 2013
Surat Sdr. No. : -
Lampiran : -
Perihal : Penyampaian Laporan P2K3 KEPADA :

PT PLN (PERSERO) AREA METRO

JL.AR.Prawiranegara 99 Kauman
Di -
Metro

Up. Manajer

Sehubungan dengan Penyampaian pembangunan komitmen dan budaya

Safety dalam pelaksaan pekerjaan di seluruh rayon dalam ruang lingkup kerja
PT PLN (Persero) Area Metro, bersama ini kami sampaikan Notulen Rapat
Bulanan P2K3 PT PLN (Persero) Rayon Pringsewu Bulan Agustus 2013.

Demikian kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

PT PLN (PERSERO) RAYON PRINGSEWU

MANAJER

EKO KOERNIA POETRA

 PT PLN (PERSERO)
RAYON PRINGSEWU NOTULEN RAPAT K2 DAN K3

MATERI :

HARI/TANGGAL :

WAKTU :

TEMPAT :

REKOMENDASI HASIL RAPAT P2K3 PT PLN (PERSERO) RAY

1. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

3. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PRINGSEW

MEKO
T K2 DAN K3

K3 PT PLN (PERSERO) RAYON PRINGSEWU

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

PRINGSEWU.............................
MANAJER

MEKO KOERNIA POETRA

 PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI LAMPUNG
AREA METRO

Nomor

Revisi
ABSENSI MANUAL HELPER OB
Tanggal

Halaman

NO NAMA JAM MASUK

8
:

TTD

1……………………………

2……………………………

3……………………………

4……………………………

5……………………………

6……………………………

7……………………………

8……………………………
FORM INSPEKSI PERALATAN KERJA PADA BULAN OKTOBER 2018

NAMA UNIT PELAKSANA : PT PLN (PERSERO) RAYON LIWA

TANGGAL INSPEKSI : 30 OKTOBER 2018
PETUGAS INSPEKSI : BAYU M. HARBY DAN WIRA R. ZUNANDA
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL : BAYU ESTU WIBOWO

BANYAKNYA PEKERJAAN TENAGA TEKNIK & PERALATAN KERJA (TERMASUK

NO YANG MENGANDUNG POTENSI PERALATAN PROTEKSI DAN ALAT
BAHAYA(TERMASUK MITRA KERJA) UKUR YANG DIGUNAKAN)

1 PERBAIKAN ANDONGAN DESA TEBU PENYULANG LADA

- TOOL SET

- HELM

- SEPATU SAFETY
- TANGGA 12 M
- STIK 20 KV
- SAFETY BELT

- SARUNG TANGAN 20 KV

2. PERBAIKAN TIANG MIRING PENYULANG MOCCA PUGUNG TAMPAK

 - TOOL SET

- HELM
- SEPATU SAFETY
- TANGGA 12 M
- SAFETY BELT

- SARUNG TANGAN 20 KV

3 PERBAIKAN MVTIC BOCOR PENYULANG ARABICA

- EARTH TESTER

- TOOL SET

- HELM
- SEPATU SAFETY
- TANGGA 12 M
- SAFETY BELT
- SARUNG TANGAN 20 KV

4 PERBAIKAN MVTIC BOCOR AKIBAT KETARIK MOBIL

- EARTH TESTER
- TOOL SET

- HELM

- SEPATU SAFETY

- TANGGA 12 M
- SAFETY BELT
- SARUNG TANGAN 20 KV
5 PENANAMAN TIANG SISIPAN MVTIC PENYULANG ARABICA

- TOOL SET

- HELM

- SEPATU SAFETY

- TANGGA 12 M
- SAFETY BELT
- SARUNG TANGAN 20 KV
R. ZUNANDA

JUMLAH MEMENUHI
ADA/TIDAK AMAN/TIDAK AMAN TINDAK LANJUT
KEBUTUHAN/TIDAK

ADA AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA AMAN MEMENUHI

ADA AMAN TIDAK MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN MEMENUHI

ADA TIDAK AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA TIDAK AMAN TIDAK MEMENUHI
ADA AMAN TIDAK MEMENUHI
ADA AMAN MEMENUHI
ADA AMAN TIDAK MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN MEMENUHI

ADA TIDAK AMAN MEMENUHI

ADA TIDAK AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA AMAN MEMENUHI

ADA AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA AMAN MEMENUHI
ADA AMAN TIDAK MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN
MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN
TIDAK MEMENUHI

ADA AMAN MEMENUHI

ADA AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA AMAN MEMENUHI

ADA AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA TIDAK AMAN MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN
MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN
TIDAK MEMENUHI
ADA AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA AMAN MEMENUHI

ADA AMAN TIDAK MEMENUHI

ADA TIDAK AMAN MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN TIDAK MEMENUHI
ADA TIDAK AMAN TIDAK MEMENUHI

LIWA, 30 OKTOBER 2018

MANAJER

BAYU ESTU WIBOWO

FORM INSPEKSI/PEMELIHARAAN ALAT PELINDUNG DIRI PADA BULAN OKTOBER 2018

NAMA UNIT PELAKSANA : PT PLN (PERSERO) RAYON LIWA

TANGGAL INSPEKSI : 30 OKTOBER 2018
PETUGAS INSPEKSI : BAYU M. HARBY DAN WIRA R. ZUNANDA
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL : BAYU ESTU WIBOWO

JUMLAH TENAGA TEKNIK BULAN

NO NOPEMBER 2013 (TERMASUK JENIS-JENIS APD JUMLAH
MITRA KERJA)
Helm
1. 4 Orang Pegawai dan 106 orang Yantek 3
Kaca Mata Safety -
Sarung Tangan TR 2
Sarung Tangan TM 2
Safety Belt 6
Jas Hujan 2
Sepatu Safety 1
DA BULAN OKTOBER 2018

KONDISI (LAYAK/TIDAK) KETERANGAN TINDAK LANJUT

LAYAK PERLU PENAMBAHAN

- -

LAYAK PERLU PENAMBAHAN

TIDAK LAYAK PERLU PENAMBAHAN

TIDAK LAYAK PERLU PENAMBAHAN

TIDAK LAYAK PERLU PENAMBAHAN

LAYAK PERLU PENAMBAHAN

LIWA, 30 OKTOBER 2018
MANAJER

BAYU ESTU WIBOWO

FORM INSPEKSI KONTRAK PERJANJIAN DENGAN MITRA KERJA PADA BULA

NAMA UNIT PELAKSANA

TANGGAL INSPEKSI
PETUGAS INSPEKSI
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL

NAMA DAN NOMOR KONTRAK

NO (DICANTUMKAN)

1. PELAYANAN TEKNIK PT.PLN (PERSERO) AREA KOTABUMI

RAYON LIWA

No: 027.PJ/ 613/ OPS/ A.KTB/ 2014 TANGGAL 30 APRIL 2014

JANJIAN DENGAN MITRA KERJA PADA BULAN OKTOBER 2018

: PT PLN (PERSERO) RAYON LIWA

: 30 OKTOBER 2018
: BAYU M. HARBY DAN WIRA R. ZUNANDA
: BAYU ESTU WIBOWO

ADA/TIDAK DALAM
KLAUSUL SAFETY KONTRAK

Mematuhi seluruh Peraturan dan Standar Keselamatan dan Kesehatan Kerja

ADA
Setiap kegiatan memiliki SOP/Instruksi Kerja
ADA
Seluruh SOP/Instruksi Kerja dan tempat/lokasi bekerja harus melalui proses identifikasi bahaya
dan pengendalian risiko terlebih dahulu. Tabel identifikasi bahaya HIRAC (Hazard Identification
Risk Assesment) dijadikan sebagai lampiran kontrak ADA

Sesuai dengan hasil HIRAC apabila pekerjaan dan atau tempat kerja didapati berpotensi bahaya
tinggi, sangat tinggi, fatal dan seterusnya wajib mengisi Job Safety Analyst (JSA) dan Working
Permit (Ijin Kerja) ADA

Menyediakan APD secara lengkap dan layak ADA

Peralatan kerja maupun peralatan proteksi harus lengkap dan aman ADA
Petugas Tenaga Teknik Wajib memiliki sertifikat pelatihan/kompetensi ADA
Untuk pekerjaan dan area kerja berisiko tinggi wajib menerapkan Body system (tidak boleh
bekerja atau masuk area kerja seorang diri) ADA

Wajib Mengikutsertakan Tenaga Kerja dalam Jamsostek ADA

Wajib menggunakan sistem Lock Out dan Tag Out pada pekerjaan berisiko tinggi
ADA
Apabila terjadi kecelakaan kerja (gagalnya sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja),
maka mitra kerja bertanggung jawab secara penuh dan segala kerugian ditanggung oleh mitra ADA
kerja

Apabila dalam implementasinya poin poin diatas tidak dipenuhi, maka Pihak PLN mengevaluasi
dan memutus secara sepihak atas perjanjian pengadaan barang/jasa yang sedang berlangsung.
ADA

ADA
ADA/TIDAK DILOKASI KETERANGAN &TINDAK
PENANGGUNG JAWAB
KERJA KONTRAK LANJUT
LIWA, 30 OKTOBER 2018
MANAJER

BAYU ESTU WIBOWO

FORM INSPEKSI SOP/IK PADA BULAN OKTOBER 2018

NAMA UNIT PELAKSANA : PT PLN (PERSERO) RAYON LIWA

TANGGAL INSPEKSI : 30 OKTOBER 2018
PETUGAS INSPEKSI : BAYU M. HARBY DAN WIRA R. ZUNANDA
VERIFIKASI PEJABAT STRUKTURAL : BAYU ESTU WIBOWO

JUMLAH PEKERJAAN
TEKNIK&POTENSI BAHAYA TINGGI DAFTAR SOP DAN ATAU IK YANG
NO ADA/TIDAK
LAINNYA BULAN APRIL (TERMASUK DIGUNAKAN
MITRA KERJA)

1 SOP Penormalan Penyulang Ada

TELAH SESUAI STANDAR KETERANGAN TINDAK LANJUT

Telah Sesuai Standar

LIWA, 30 OKTOBER 2018
MANAJER

BAYU ESTU WIBOWO