SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

PT PLN (Persero) WILAYAH MALUKU DAN MALUKU UTARA

AREA AMBON
CHECK LIST PROSES IMPLEMENTASI

STATUS
NO URAIAN PHISIK NO YES ACTION PLAN
1 2 3 4 5 6

KEBIJAKAN

1 Terdapat Kebijakan
SMK3 yang ditanda
tangani oleh MA dan
diinformasikan.
INSPEKSI PERALATAN
√
Kebijakan di buat dalam pigura
dan ditempatkan pada setiap
Ruang pertemuan/rapat, Ruang
Loby penerimaan Tamu.
Pembuatan Kebijakan dan
ditempatkan pada setiap
Ruang pertemuan/rapat,
Ruang Loby penerimaan
Tamu.

√
2 Terdapat hasil Kartu Gantung / Check list - Pengadaan APAR dan
pemeriksaan berkala : pemeriksaan pembuatan check list
- APAR APAR
- HIDRANT - Menyusun kebuthan
pemasangan Hydrant
- Permintaan Anggaran
Pengadaan Hydrant

√
3 Terdapat hasil Kartu gantung / check list / BA Membuat form checklist
pemeriksaan panel / pemeriksaan pemeriksaaan panel
cubical distribusi listrik distribusi listrik secara
secara berkala berkala

√
4 Instalasi Listrik dan Anti SLO / Sertifikasi
Petir

- -
5 Alat angkut lainnya Kartu Gantung Sertifikasi layak Tidak terdapat alat angkut
operasi / BA pemeriksaan
RAMBU-RAMBU TANGGAP DARURAT

√
6 Terdapat Petunjuk arah Tanda arah evakuasi supaya Pengadaan dan
evakuasi jelas sesuai layout tanggap pemasangan rambu
darurat ditempatkan pada penunjuk arah evakuasi
dinding ruang

√
7 Terdapat Petunjuk Tanda / Petunjuk : Pengadaan dan
tempat titik kumpul - Evakuasi personal pemasangan rambu titik
evakuasi - Evakuasi barang/dokumen kumpul

8 Terdapat Alarm
tanggap darurat
√
Bell tanggap darurat berfungsi Pengadaan dan
dan dilakukan pemeriksaan / pemasangan alarm
kartu gantung check list tanggap darurat dan
checklist pemeriksaaan

√
9 Terdapat petunjuk Stiker / Poster petunjuk Pengadaan poster dan
penggunaan APAR dan penggunaan APAR dan Hidrant sticker penggunaan APAR
Hidrant pada setiap peralatan
ditempatkan

PENGENDALIAN IMPLEMENTASI SETUP

1
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
PT PLN (Persero) WILAYAH MALUKU DAN MALUKU UTARA
AREA AMBON
STATUS
NO URAIAN PHISIK NO YES ACTION PLAN
1 2 3 4 5 6

PENATAAN PARKIR & POS JAGA

√
10 Terdapat petunjuk arah Papan petunjuk arah / rambu Pengadaan dan
keluar masuk lalulintas pemasangan rambu lalu
kendaraan lintas pada jalur masuk
dan keluar

√
11 Terdapat areal parker Adanya batas parkir kendaraan / Pembenahaan area parkir
kendaraan roda 2 & 4 garis pembatas di tempat parkir roda dua

√
12 Terdapat tanda Papan Petunjuk Pos Pintu I Pemberian tanda petunjuk
petunjuk POS Utama maupun II. pos satpam
maupun Pos Jaga

√
13 Terdapat tanda Papan petunjuk Ruang Pliklinik, Pemberian tanda petunjuk
petunjuk tenant dll R.Panel, R.Kantin, R.Koperasi, ruangan
R.Foto Copy, R.ATM dll

√
14 Terdapat tanda Adanya garis pembatas bahu Pengecetan batas jalan
pembatas jalan jalan

√
15 Terdapat tanda Adanya garis pembatas bagi Pengecetan pembatas
pembatas pejalan kaki pejalan kaki pejalan kaki

√
16 Portal pemeriksaan Adanya portal pemeriksaan Pengadaan alat
pada pintu pada pos jaga pintu pemeriksaan satpam
masuk/keluar kendaraan

√
17 Tiang bendera K3 Adanya pemasangan bendera K3 Pemasangan tiang
dan diusahakan terlihat saat bendera K3
memasuki lingkungan selama
proses implementasi
PELATIHAN

√
18 Telah dilakukan Pelatihan :
pelatihan internal bagi - Tim Tanggap Darurat
Tim - Tim Identifikasi
- Tim Audit Internal
- Pelatihan Damkar – PMI Melakukan pelatihan P3K
dan Damkar D

√
19 Telah dilakukan . Melakukan sosialisasi
sosialisasi internal - internal dan pembuatan
eksternal video safety briefing untuk
eksternal
PENGESAHAN

√
20 Terdapat Dokumen - Penandatanganan dokumen Pembuatan dokumen
SMK3 Manual, Prosedur dan IKA manual, prosedur, IK dan
beserta Formulir Formulir serta
- Pendistribusian Dokumen mendistribusikannya

√
21 Terbentuk P2K3 Tim P2K3 telah disahkan oleh Pengesahan Tim P2K3
Disnakertrans setempat

PENGENDALIAN IMPLEMENTASI SETUP

2
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
PT PLN (Persero) WILAYAH MALUKU DAN MALUKU UTARA
AREA AMBON
STATUS
NO URAIAN PHISIK NO YES ACTION PLAN
1 2 3 4 5 6

√
22 Terdapat Susunan SK MS :
Tim SMK3/P2K3 - Tim Tanggap Darurat
- Tim Audit
- Tim Identifikasi / Manajemen
Risiko

√
23 Komitmen bersama Terdapat Komitmen bersama Pembuatan banner
dalam bentuk poster dinding komitmen dan penanda
/pigura dan ditanda tangani tangaanan bersama
bersama seluruh pejabat dan
ditempatkan pada ruang
Rapat/Pertemuan
APLIKASI FORM/SISTEM

√
24 Rapat P2K3 Rapat Bulanan P2K3 Melakukan rapat P2K3
- Agenda setiap bulan
- Daftar Hadir
- Notulen

√
25 Tim Identifikasi Hasil identifikasi : Melakukan identifikasi
- Form identifikasi setiap kawasan setiap Kawasan dan bahas
pada rapat P2K3

√
26 Tim Audit Internal Hasil Audit : Melakukan Audit Internal
- Audit Plan oleh tim Sektor
- Daftar hadir Opening/Clossing Pembangkitan Maluku
Audit
- NCR/Ketidaksesuaian
- Laporan Audit

√
27 Rapat Tinjauan Dilaksanakan setelah dilakukan Melakukan rapat tinjauan
Manajemen Audit Internal : manajemen setelah
- Agenda dilakukan audit internal
- Undangan
- Daftar Hadir
- Notulen

√
28 Penggunaan Formulir - Daftar Piket jaga Tanggap Pembakuan formulir pada
pada POS Jaga Darurat pos jaga
- Daftar Piket Jaga Satpam
- Laporan inspeksi
lingkungan/Patroli
- Daftar Tamu / Kendaraan
- Serah Terima Piket Jaga
- Laporan lainnya sesuai prosedur
SMK3

PENGENDALIAN IMPLEMENTASI SETUP

3
 SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
PT PLN (Persero) WILAYAH MALUKU DAN MALUKU UTARA
AREA AMBON
STATUS
NO URAIAN PHISIK NO YES ACTION PLAN
1 2 3 4 5 6

√
29 Penunjukan dr.P3K / dr. bersertifikat Depnakertrans Penunjukan dr.
Klinik Tanggap bersertifikat
darurat Depnakertrans

√
30 Ruang P3K Adanya salah satu ruang khusus Rehab ruangan dan
untuk P3K termasuk peralatan : pengadaan fasilitas
- Tandu P3K penunjang ruang P3K
- Tempat Tidur
- Meja Periksa
- Kotak P3K

√
31 Kotak P3K Ruang pegawai mempunyai Kotak Pengadaan kotak P3K dan
P3K dan adanya kartu gantung pemasangan kartu
obat2an gantung

√
32 Penggunaan - Laporan Bulanan kepada Melaporkan hasil rapat
Formmulir Laporan GM/PLN Pusat bulanan P2K3
- Laporan Triwulan kepada
Disnakertrans (P2K3)

√
33 Permintaan Audit Permohonan / Aplikasi Membuat surat
Eksternal permintaan audit SMK3 ke permohonan audit
lembaga audit eksternal eksternal ke PT PLN
(Persero) JASER
APD

√
34 Tersedianya APD Tim Adanya kelengkapan APD dan Pengadaan APD tim
Tanggap Darurat ditempatkan pada posisi bebas tanggap darurat
hambatan al.:
- Helm
- Pakaian
- Masker
- Tali Pengikat dll
- Lemari / Gantungan
HAL-HAL LAINNYA

√
35 Kebersihan & Fungsi Berfungsinya peralatan Toilet Melakukan perbaikan
Toilet dengan baik toilet

√
36 Penataan Ruangan Penerapan 5 S Pengadaan barang
pendukung 5S

Demikian proses implementasi SMK3 PT PLN (Persero) Wilayah Maluku dan Maluku Utara Area Ambon, hal-hal
lainnya yang belum termasuk dalam daftar ini, dapat disesuaikan dengan pemenuhan / persyaratan UU /
Peraturan yang berlaku.
Ambon, 18 September 2018
Ketua P2K3/SMK3 Wakil Manajemen SMK3 Sekretaris P2K3/SMK3

Wahidin ROBERT LEIMENA SAPRIL S

PENGENDALIAN IMPLEMENTASI SETUP

4