PT SMK3 Location :

DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :

No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
1 PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Apakah Ada Kebijakan K3 tertulis, bertanggal, ditandatangani oleh pengusaha atau
pengurus dan secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 serta komitmen terhadap
peningkatan K3 ?
2 1.1.2 Apakah Kebijakan disusun oleh pengusaha dan/atau pengurus setelah melalui proses
konsultasi dengan wakil tenaga kerja ?
3 1.13 Apakah Perusahaan/Plant/Division mengkomunikasikan kebijakan K3 dengan cara
menempel ditempat strategis, briefing karyawan & tamu, kontraktor, pelanggan dan
pemasok dengan cara-cara yang tepat ?
4 1.1.4 Apakah ada kebijakan khusus yang dibuat untuk masalah K3 yang bersifat khusus ?
5 1.1.5 Apakah Ada rekaman tinjau ulang kebijakan K3 dan kebijakan khusus lainnya ?
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak
6 1.2.1 Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan melaporkan
kepada semua personil yang terkait dalam Perusahaan/Plant/Division telah ditetapkan?
Dan telah diinformasikan/disebarluaskan serta didokumentasikan?
7 1.2.2 Apakah ada penunjukan penanggungjawab K3 yang sesuai peraturan perundangan
yang berlaku? (struktur organisasi; P2K3; AK3, Dokter Hyperkes, paramedis, operator)
8 1.2.3 Apakah pimpinan unit kerja dalam suatu perusahaan bertanggung jawab atas kinerja
K3 pada unit kerjanya? (Sesuai manual SMK3)
9 1.2.4 Apakah pengusaha atau pengurus bertanggungjawab secara penuh untuk menjamin
pelaksanaan SMK3? (Program K3 ditandatangani oleh Plant/Div. Manager).
10 1.2.5 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat telah ditetapkan
dan mendapatkan latihan? (rekaman drill/safety practise & P3K)
Apakah petugas tersebut diberi tanda pengenal ?
11 1.2.6 Apakah perusahaan mendapatkan saran-saran dari para Ahli dibidang K3 yang berasal
dari dalam dan/atau luar perusahaan ?.
12 1.2.7 Apakah kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan perusahaan/plant/division atau
laporan lain yang setingkat? (termasuk action plan bila ada penyimpangan).
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
13 1.3.1 Apakah tinjauan ulang terhadap penerapan SMK3 meliputi kebijakan, perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi telah dilakukan, dicatat dan didokumentasikan?
14 1.3.2 Apakah hasil tinjauan ulang dimasukkan dalam perencanaan tindakan manajemen?
15 1.3.3 Apakah pengurus melakukan tinjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara berkala untuk
menilai kesesuaian dan efektivitas SMK3?

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 1

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Tenaga Kerja
16 1.4.1 Apakah keterlibatan dan penjadwalan konsultasi tenaga kerja dengan wakil perusahaan
didokumentasikan dan disebarluaskan? (Notulen rapat P2K3 atau rapat K3)
17 1.4.2 Apakah terdapat prosedur yang memudahkan konsultasi mengenai perubahan yang
mempunyai implikasi terhadap K3? (Prosedur konsultasi & penanganan masalah; SOP
pemantauan lingkungan)
18 1.4.3 Apakah perusahaan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan perundang-
udangan yang berlaku?
19 1.4.4 Apakah ketua P2K3 adalah pimpinan puncak atau pengurus?
20 1.4.5 Apakah sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku?
21 1.4.6 Apakah P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur
untuk mengendalikan risiko? (Notulen rapat P2K3)
22 1.4.7 Apakah susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan dinformasikan kepada seluruh
tenaga kerja?
23 1.4.8 Apakah P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disebarluaskan di
tempat kerja?
24 1.4.9 Apakah P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan peraturan
perundang-undangan?
25 1.4.10 Apakah telah dibentuk kelompok-kelompok kerja dan dipilih dari wakil-wakil tenaga
kerja yang ditunjuk sebagai penanggung jawab K3 di tempat kerjanya serta diberikan
pelatihan sesuai dengan peraturan perundang-undangan?.
26 1.4.11 Apakah susunan kelompok-kelompok kerja yang telah terbentuk didokumentasikan dan
diinformasikan kepada tenaga kerja?
2 PEMBUATAN DAN PENDOKUMENTASIAN RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Apakah terdapat prosedur untuk identifikasi potensi bahaya, penilaian penilaian dan
pengendalian risiko K3?
28 2.1.2 Apakah identifikasi potensi bahaya, penilaian dan pengendalian risiko sebagai rencana
strategi K3 dilakukan oleh petugas yang berkompeten?
29 2.1.3 Apakah rencana strategi K3 dibuat berdasarkan hasil tinjauan awal, identifikasi potensi
bahaya, penilaian, pengendalian risiko dan peraturan perundang-undangan serta
informasi K3 lain baik dari dalam maupun dari luar perusahaan?
30 2.1.4 Apakah rencana strategi K3 yang telah ditetapkan digunakan untuk mengendalikan
risiko K3 dengan menetapkan tujuan dan sasaran yang dapat diukur dan menjadi
prioritas serta menyediakan sumber daya?

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 2

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
31 2.1.5 Apakah rencana kerja dan rencana khusus yang berkaitan dengan produk, proses,
proyek atau tempat kerja tertentu telah dibuat dengan menetapkan tujuan dan sasaran
yang dapat diukur, menetapkan waktu pencapaian dan menyediakan sumber daya?
32 2.1.6 Apakah rencana K3 diselaraskan dengan rencana sistem manajemen perusahaan?
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Apakah Manual SMK3 telah dibuat yang meliputi kebijakan, tujuan, rencana dan
prosedur K3, instruksi kerja, formulir, catatan dan tanggung jawab K3 untuk semua
tingkatan dalam perusahaan?
34 2.2.2 Apakah terdapat manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, atau tempat
kerja tertentu telah dibuat?
35 2.2.3 Apakah manual SMK3 mudah didapat/diperoleh oleh semua personel dalam perusahaan
sesuai kebutuhan?
2.3 Peraturan Perundangan dan Persyaratan lain dibidang K3
36 2.3.1 Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi, memperoleh, memelihara dan
memahami peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan persyaratan
lain yang relevan dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di perusahaan?
37 2.3.2 Apakah telah ditetapkan penanggungjawab untuk memelihara dan mendistribusikan
informasi terbaru mengenai peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis
dan persyaratan lain?
38 2.3.3 Apakah persyaratan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis
dan persyaratan lain yang relevan K3 dimasukkan pada prosedur-prosedur dan
petunjuk kerja?
39 2.3.4 Apakah perubahan pada peraturan perundang-undangan, standar, pedoman tehnis dan
persyaratan lain yang relevan dibidang K3 digunakan untuk peninjauan prosedur-
prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja?
2.4 Informasi K3
40 2.4.1 Apakah informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan secara
sistematis kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan dan pemasok?
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Apakah ada prosedur terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi bahaya, penilaian
dan pengendalian resiko yang dilakukan pada tahap perancangan dan modifikasi?
42 3.1.2 Apakah prosedur, instruksi kerja dalam penggunaan produk, pengoperasian mesin dan
peralatan, instalasi, pesawat atau proses serta informasi lainnya yang berkaitan dengan
K3 telah dikembangkan selama perancangan dan/atau modifikasi?
43 3.1.3 Apakah ada petugas yang kompeten melakukan verifikasi bahwa perancangan dan/ Sertifikat keahlian
atau modifikasi memenuhi persyaratan K3 yang ditetapkan sebelum penggunaan hasil Prosedur kerja

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 3

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
rancangan? verifikasi
Job Description
Softcopy persyaratan
44 3.1.4 Apakah semua perubahan dan modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi Prosedur MoC
terhadap K3 diidenfikasi, didokumentasikan, ditinjau ulang dan disetujui oleh petugas Dokumen inspeksi
yang berwenang sebelum pelaksanaan? Persetujuan ditanda
tangani oleh PM, SM,
Pelaksana lapangan,
Safety officer
MoM dari MoC
3.2 Peninjauan Kontrak
45 3.2.1 Apakah ada prosedur yang mampu untuk mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko K3 JSA
bagi tenaga kerja, lingkungan dan masyarakat yang digunakan pada saat memasok HIRADC
barang dan jasa dalam suatu kontrak? Prosedur CSMS
PQ dari client
46 3.2.2 Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tahap tinjauan ulang Prosedur Risk
kontrak oleh petugas yang berkompeten? Assessment
JSA
Sertifikat keahlian
Hasil HIRADC
47 3.2.3 Apakah kontrak ditinjau ulang untuk menjamin bahwa pemasok dapat memenuhi SHE Plan
persyaratan K3 bagi pelangganan? Management Review
Form inspeksi
48 3.2.4 Apakah Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan? Catatan management
review
Catatan Perubahan
Prosedur penyimpanan
SHE Project
Foto rak dokumentasi
SHE
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Apakah dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal pengeluaran Prosedur perevisian
dan tangggal modifikasi ? (Kodefikasi dokumen) dokumen SHE
Prosedur persetujuan
pengeluaran dokumen
50 4.1.2 Apakah penerima distribusi dokumen tercantum dalam dokumen tersebut? Memo distribusi

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 4

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
51 4.1.3 Apakah dokumen K3 edisi terbaru disimpan secara sistematis pada tempat yang Prosedur penyimpanan
ditentukan? dokumen
Index dokumen
Dokumen update
Folder dokumen
52 4.1.4 Apakah dokumen usang telah disingkirkan dari penggunaannya? Apakah dokumen Prosedur penyimpanan
usang yang disimpan untuk keperluan tertentu diberi tanda khusus? dokumen
Pemberian label pada
dokumen using
Tagging system
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
53 4.2.1 Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan terhadap dokumen Prosedur pembuatan
K3? dokumen
Prosedur perubahan
dokumen
Revisi dokumen
54 4.2.2 Apakah telah diberikan alasan terjadinya perubahan? Apakah alasan perubahan tertera Terdapat kolom
dalam dokumen atau lampirannya? Apakah alasan perubahan diinformasikan kepada keterangan perubahan
pihak terkait? dokumen
Lembaran dokumen
55 4.2.3 Apakah terdapat prosedur pengendalian dokumen atau daftar seluruh dokumen yang Prosedur pengendalian
mencantumkan status dari setiap dokumen tersebut, dalam upaya mencegah dokumen
penggunaan dokumen yang usang? (masterlist dokumen, dan revision record) Index dokumen
List dokumen
5 PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang dan Jasa
56 5.1.1 Apakah ada prosedur pembelian? Apakah bila melakukan pembelian mencantumkan Prosedur pembelian
informasi pembelian seperti spesifikasi teknik, accuracy dan kualifikasi? Barang
57 5.1.2 Apakah pembelian bahan kimia dicantumkan persyaratan MSDS dan label? MSDS & label
Bila untuk sarana produksi apakah dipersyaratkan spesifikasi teknis, standar dan Prosedur penanganan
peraturan peruu K3? b3
Bila untuk jasa apakah dipersyaratkan kualifikasi sesuai standar & peraturan peruu K3? Prosedur pembelian
bahan kimia
Prosedur penanganan
limbah b3
58 5.1.3 Apakah ada rekaman konsultasi dengan tenaga kerja yang kompeten pada saat MoM pembelian alat
keputusan pembelian untuk menetapkan persyaratan K3 yang dicantumkan dalam Lembar PO dengan

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 5

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
spesifikasi pembelian? Apakah hasil rekaman diinformasikan kepada tenaga kerja yang tanda tangan SHE
akan menggunakannya? (Notulen rapat). dikonsultasi dengan
petugas kompeten
Sertifikat keahlian

59 5.1.4 Apakah telah dipertimbangkan kebutuhan pelatihan, pasokan APD dan perubahan Prosedur APD
terhadap prosedur kerja sebelum pembelian dan penggunaannya? Prosedur pelatihan
Prosedur pembelian
SHE Plan
Checklist APD
MSDS
60 5.1.5 Apakah persyaratan K3 telah dievaluasi dan dijadikan pertimbangan dalam seleksi Prosedur pembelian
pembelian? PQ SHE
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan Jasa Yang Telah Dibeli
61 5.2.1 Apakah Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi Form Purchase Order
pembelian? (Rekaman penerimaan & pemeriksaan, checklist). Bukti pemeriksaan
akhir
Tanda terima barang
5.3 Pengendalian barang dan Jasa yang Dipasok Pelanggan
62 5.3.1 Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan terlebih dahulu Prosedur inspeksi
diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai risikonya? Pre Use checklist
Apakah catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa prosedur ini? (Identifikasi potensi MSDS
bahaya, penilaian & pengendalian risiko)
HIRADC

5.4 Kemampuan Telusur Produk Purchase Order

63 5.4.1 Apakah semua produk yang digunakan dalam proses produksi dapat diidentifikasi di Requestion Form
seluruh tahapan produksi dan instalasi, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3? MSDS
HIRADC
Hasil inspeksi
64 5.4.2 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk penelusuran produk yang telah Prosedur pemantauan
terjual, jika terdapat potensi bahaya atau masalah K3 dalam penggunaannya? produk akhir

6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3

6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasi potensi bahaya, menilai dan
mengendalikan risiko yang timbul dari suatu proses kerja? Sertifikat keahlian
SKP
Instruksi Kerja
Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 6
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian risiko diperlukan, apakah upaya tersebut ditetapkan Prosedur pengendalian
melalui tingkat pengendalian risiko? risiko
Detail of list control
Risk register
67 6.1.3 Apakah terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang terdokumentasi untuk Prosedur cara kerja
mengendalikan risiko yang teridentifikasi dan dibuat atas dasar masukan dari personil aman
yang kompeten serta tenaga kerja yang terkait dan disahkan oleh yang berwenang di HIRADC
perusahaan?
68 6.1.4 Apakah peraturan perundang-undangan, standar serta pedoman tehnis yang relevan Prosedur
dipatuhi pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi atau menyusun Instruksi kerja sesuai
petunjuk kerja? peraturan UU
69 6.1.5 Apakah terdapat sistem ijin kerja untuk jenis pekerjaan yang berisiko tinggi? Permit to Work System
70 6.1.6 Apakah APD disediakan sesuai kebutuhan dan digunakan secara benar serta selalu Prosedur APD
dipelihara dalam kondisi layak pakai? Pre use checklist APD
71 6.1.7 Apakah APD yang digunakan dipastikan telah dinyatakan layak pakai sesuai dengan Standarisasi APD
standar dan/atau peraturan perundang-undangan yang berlaku? (ANSI, SNI, API)
72 6.1.8 Apakah upaya pengendalian risiko dievaluasi atau ditinjau ulang apabila terjadi ketidak Prosedur MoC
sesuaian atau perubahan pada proses kerja? Revisi HIRADC
6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Apakah telah dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan Toolbox Meeting Report
dilaksanakan dengan aman dan mengikuti prosedur dan petunjuk kerja yang telah JSA untuk pekerjaan
ditentukan? tersebut
SOP
Jobdesc SPV
Checklist inspection
Walkthrough
74 6.2.2 Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka & tingkat risiko Jobdesc SPV
tugas? SOP
Hasil HIRADC
75 6.2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat upaya MoM pembuatan JSA
pengendalian? JSA (Ditanda tangani
oleh pengawas)

76 6.2.4 Apakah pengawas diikutsertakan dalam melakukan penyelidikan dan pembuatan Form investigasi
laporan kecelakaan keja dan PAK, dan wajib menyerahkan laporan dan saran saran Hasil mapping lokasi
kepada pengurus? Form laporan
kecelakaan
Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 7
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
Dokumen hasil
investigasi (spv terlibat
didalamnya)
77 6.2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi? Attendance list safety
meeting
MoM Safety meeting
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
78 6.3.1 Apakah persyaratan tugas tertentu (termasuk persyaratan kesehatan) diidentifikasi dan Hasil MCU awal
dipakai untuk menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja? Training & sertifikasi
kompetensi
79 6.3.2 Apakah penugasan pekerjaan berdasarkan kemampuan dan keterampilan serta Prosedur penerimaan
kewenangan yang dimiliki? karyawan
Training & Sertifikasi
kompetensi
Job qualification

6.4 Area Terbatas

80 6.4.1 Apakah dilakukan penilaian risiko lingkungan kerja untuk mengetahui daerah-daerah Prosedur masuk
yang memerlukan pembatasan izin masuk? restricted zone
Hasil HIRADC

81 6.4.2 Apakah terdapat pengendalian atas daerah/tempat dengan pembatasan izin masuk? Safety passport
POB list
Prosedur masuk
restricted zone
Foto safety sign/board
Map restricted zone
82 6.4.3 Apakah tersedia fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan standar dan List fasilitas yang
pedoman tehnis? berada di area terbatas
83 6.4.4 Apakah terpasang rambu-rambu K3 sesuai dengan standar dan pedoman tehnis? Prosedur pemasangan
safety sign
Definisi rambu-rambu
Peta lokasi
pemasangan safety
sign
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Apakah terdapat jadwal pemeriksaan dan pemeliharaan sarana produksi serta peralatan Jadwal riksa uji

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 8

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
mencakup verifikasi alat-alat pengaman serta persyaratan yang ditetapkan oleh Maintenance record
peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis yang relevan?
85 6.5.2 Apakah semua catatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang dilakukan atas sarana dan peralatan
produksi disimpan dan dipelihara?
86 6.5.3 Apakah sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih berlaku sesuai
dengan persyaratan peraturan perundang-undangan dan standar?
87 6.5.4 Apakah pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap perubahan
dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
88 6.5.5 Jika terjadi perubahan terhadap sarana dan peralatan produksi , apakah terdapat
prosedur untuk menjamin kesesuaian dengan persyaratan peraturan perundangan yang
berlaku?
89 6.5.6 Apakah terdapat prosedur permintaan pemeliharaan sarana dan peralatan produksi
dengan kondisi K3 yang tidak memenuhi persyaratan dan perlu segera diperbaiki?
90 6.5.7 Apakah terdapat suatu sistem penandaan (taging) bagi alat yang sudah tidak aman lagi
jika digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi?
91 6.5.8 Apabila diperlukan, Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian pengoperasian
(lock out sistem) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum
saatnya?
92 6.5.9 Apakah terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan kesehatan tenaga
kerja atau orang lain yang berada didekat sarana dan peralatan produksi pada saat
proses pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan?
93 6.5.10 Apakah ada penanggungjawab untuk menyetujui bahwa sarana dan peralatan produksi
telah aman untuk digunakan setelah prosess pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan
perubahan?
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk pada standar
dan peraturan peuundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin bahwa
pelayanan disediakan memenuhi persyaratan K3?
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan tunduk pada
standar dan peraturan perundang-undangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin
bahwa pelayanan diberikan memenuhi persyaratan K3?
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
96 6.7.1 Apakah potensi keadaan darurat di dalam dan/atau di luar tempat kerja telah di
identifikasi? Apakah prosedur keadaan darurat didokumentasikan dan diinformasikan
agar diketahui oleh seluruh orang yang ada di tempat kerja?
97 6.7.2 Apakah penyediaan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat didasarkan kepada hasil
identifikasi serta diuji dan ditinjau ulang secara rutin oleh petugas yang berkompeten
Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 9
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
dan berwenang?
98 6.7.3 Apakah tenaga kerja telah mendapat instruksi dan pelatihan mengenai prosedur
keadaan darurat yang sesuai dengan tingkat risiko?
99 6.7.4 Apakah petugas penanganan keadaan darurat telah ditetapkan dan diberikan pelatihan
khusus serta diinformasikan kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja?
100 6.7.5 Apakah instruksi/prosedur keadaan darurat dan hubungan keadaan darurat
diperlihatkan secara jelas dan menyolok serta diketahui oleh seluruh tenaga kerja di
perusahaan? (Ada penandaan untuk keadaan darurat spt: nomor telp. darurat, peta,
tanda exit, pintu darurat dan asembly point)
101 6.7.6 Apakah peralatan dan sistem tanda bahaya keadaan darurat telah disediakan,
diperiksa, diuji dan dipelihara secara berkala sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan?
102 6.7.7 Apakah jenis, jumlah, penempatan dan kemudahan untuk mendapatkan alat keadaan
darurat telah sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan? Apakah telah
dinilai oleh petugas yang berkompeten dan berwenang?
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
103 6.8.1 Apakah perusahaan telah mengevaluasi peralatan P3K dan menjamin bahwa sistem
P3K yang ada telah memenuhi peraturan perundangan-undangan?
104 6.8.2 Apakah ada penunjukan petugas P3K dan rekaman pelatihannya?
6.9 Rencana dan Pemulihan Keadaan Darurat
105 6.9.1 Apakah telah ditetapkan prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga kerja maupun
sarana dan peralatan produksi yang mengalamikerusakan?
Apakah prosedur tersebut diterapkan sesegera mungkin setelah terjadinya kecelakaan
kerja dan PAK?
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Apakah pemeriksaan/inspeksi tempat kerja dan cara kerja dilakukan secara teratur?
107 7.1.2 Apakah pemeriksaan/inspeksi dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang yang telah memperoleh pelatihan identifikasi bahaya?
108 7.1.3 Apakah pemeriksaan/inspeksi melibatkan dan mengikutsertakan tenaga kerja yang
melakukan tugas di area inspeksi untuk mendapatkan masukan?
109 7.1.4 Apakah ada daftar periksa (check list) yang sesuai untuk digunakan area inspeksi?
110 7.1.5 Apakah laporan pemeriksaan/inspeksi dan rekomendasi untuk tindakan perbaikan
disampaikan kepada manajemen dan P2K3 sesuai kebutuhan?
111 7.1.6 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk pelaksanaan tindakan perbaikan dari
hasil laporan pemeriksaan/inspeksi?
112 7.1.7 Untuk menentukan efektifitas tindakan perbaikan, apakah dilakukan pemantauan
Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 10
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
terhadap hasil laporan pemeriksaan/inspeksi?

7.2 Pemantauan/Pengukuran Lingkungan Kerja

113 7.2.1 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja secara teratur, hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk penilaian dan pengendalian risiko?
114 7.2.2 Apakah dilakukan pemantauan/pengukuran lingkungan kerja terhadap faktor bahaya
fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi?
115 7.2.3 Apakah pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas/pihak yang
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan?

7.3 Peralatan Pemeriksaan/Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian

116 7.3.1 Apakah terdapat prosedur yang terdokumentasi untuk identifikasi, kalibrasi,
pemeliharaan dan penyimpanan alat pemeriksaan, ukur dan uji mengenai K3?
117 7.3.2 Apakah alat dipelihara dan dikalibrasi oleh petugas atau pihak yang berkompeten dan
berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan?
7.4 Pemantauan Kesehatan Tenaga Kerja
118 7.4.1 Apakah telah dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada tempat
kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?
119 7.4.2 Apakah perusahaan telah melaksanakan identifikasi keadaan dimana pemeriksaan
kesehatan tenaga kerja perlu dilakukan? Apakah telah melakukan pemeriksaan
kesehatan tenaga kerja sesuai dengan hasil identifikasi tersebut?
120 7.4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai
peraturan perundangan yang berlaku? (sertifikat dokter Hyperkes)
121 7.4.4 Apakah perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan?
122 7.4.5 Apakah catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja (rekam medis) dibuat
sesuai peraturan?

8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN

8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Apakah terdapat prosedur pelaporan bahaya dan prosedur ini telah diketahui oleh
tenaga kerja?
8.2 Pelaporan Kecelakaan
124 8.2.1 Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahwa semua kecelakaan kerja dicatat dan
dilaporkan sesuai peraturan perundang-undangan?
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian Kecelakaan
Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 11
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
125 8.3.1 Apakah tersedia prosedur pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan kerja dan PAK?
126 8.3.2 Apakah pemeriksaan dan pengkajian kecelakaan keja dilakukan oleh petugas atau Ahli
K3 yang ditunjuk atau pihak lain yang kompeten dan berwenang?
127 8.3.3 Apakah laporan pemeriksaan dan pengkajian berisikan sebab dan akibat,
rekomendasi/saran dan jadwal pelaksanaan upaya perbaikan?
128 8.3.4 Apakah telah ditetapkan penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan perbaikan
perbaikan?
129 8.3.5 Apakah tindakan perbaikan diinformasikan kepada tenaga kerja yang bekerja di tempat
terjadinya kecelakaan?
130 8.3.6 Apakah pelaksanaan tindakan perbaikan dipantau, didokumentasikan dan diinfokan ke
seluruh tenaga kerja?
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Apakah tersedia prosedur penanganan masalah K3 yang terjadi dan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan?
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
132 9.1.1 Apakah tersedia prosedur mengidentifikasi bahaya dan menilai risiko untuk penanganan
secara manual dan mekanis?
133 9.1.2 Apakah identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang?
134 9.1.3 Apakah prosedur tersebut diterapkan dan ditinjau ulang?
135 9.1.4 Apakah tersedia prosedur penanganan bahan? (termasuk : methode pencegahan thd
kerusakan, tumpahan dan/atau kebocoran)
9.2 Sistem Pengangkutan, Penyimpanan dan Pembuangan
136 9.2.1 Apakah terdapat prosedur penyimpanan dan pemindahan bahan dengan cara aman
yang sesuai peraturan?
137 9.2.2 Apakah terdapat prosedur yang menjelaskan persyaratan pengendalian bahan yang
dapat rusak dan kadaluarsa?
138 9.2.3 Apakah ada prosedur yang menjamin bahan/limbah dibuang dengan cara aman?
9.3 Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Apakah tersedia daftar BKB? Apakah ada prosedur penyimpanan, penanganan, dan
pemindahan BKB sesuai peraturan? (MSDS).
140 9.3.2 Apakah setiap BKB dilengkapi dengan LDKB (MSDS) sesuai peraturan?
141 9.3.3 Apakah terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada BKB?
142 9.3.4 Apakah rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan peraturan

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 12

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
perundangan dan standard yang berlaku?
143 9.3.5 Apakah terdapat petugas yang kompeten dan berwenang dalam penanganan BKB?
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Apakah ada prosedur untuk identifikasi, pengumpulan, pengarsipan, pemeliharaan,
penyimpanan dan penggantian catatan K3? Apakah prosedur tersebut diterapkan ?
145 10.1.2 Apakah ada peraturan perundang-undangan, standar dan pedoman tehnis K3 yang
relevan dipelihara pada tempat yang mudah didapat?
146 10.1.3 Apakah ada prosedur yang menentukan persyaratan untuk menjaga kerahasiaan
catatan?
147 10.1.4 Apakah catatan kompensasi kecelakaan kerja dan rahabilitasi kesehatan dipelihara?
10.2 Data dan Laporan K3
148 10.2.1 Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa?
149 10.2.2 Apakah laporan rutin kinerja K3 dibuat dan disebarluaskan di dalam tempat kerja?
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
150 11.1.1 Apakah ada jadwal audit internal SMK3?
151 11.1.2 Apakah audit internal SMK3 dilakukan oleh petugas yang independen, berkompeten
dan berwenang?
152 11.1.3 Apakah laporan audit didistribusikan kepada manajemen dan petugas lain yang
berkepentingan dan dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan?
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Apakah analisa kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah dilaksana-
kan? (Hubungan penilaian kompetensi dan kebutuhan pelatihan)
154 12.1.2 Apakah terdapat rencana dan program pelatihan K3 untuk semua tingkatan?
155 12.1.3 Apakah jenis pelatihan K3 yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan untuk
pengendalian potensi bahaya?
156 12.1.4 Apakah pelatihan K3 dilakukan oleh orang atau badan yang berkompeten dan
berwenang sesuai peraturan?
157 12.1.5 Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan pelatihan yang
efektif?
158 12.1.6 Apakah catatan seluruh pelatihan K3 didokumentasikan dan disimpan?
159 12.1.7 Apakah program pelatihan K3 ditinjau secara teratur untuk menjamin agar tetap
relevan dan efektif?
Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 13
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Penyelia
160 12.2.1 Apakah anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan
yang mencakup penjelasan tentang kewajiban hukum dan prinsip-prinsip serta
pelaksanaan K3?
161 12.2.2 Apakah manajer dan supervisor(penyelia) menerima pelatihan yang sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka? (Pelatihan K3 supervisor)
12.3 Pelatihan bagi Tenaga Kerja
162 12.3.1 Apakah semua tenaga kerja, termasuk tenaga kerja baru dan yang dipindahkan
diberikan pelatihan K3 agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara aman?
163 12.3.2 Apakah pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja apabila di tempat kerjanya
terjadi perubahan sarana produksi atau proses? (rekaman pelatihan)
164 12.3.3 Apakah diberikan pelatihan penyegaran K3 kepada semua tenaga kerja?
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pelatihan Untuk Pengunjung dan Kontraktor
165 12.4.1 Apakah ada prosedur yang menetapkan persyaratan untuk memberikan taklimat
(briefing) kepada pengunjung dan mitra kerjaguna menjamin K3?
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
166 12.5.1 Apakah terdapat sistem yang menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi atau
kualifikasi sesuai peraturan perundangan utk melaksanakan tugas khusus? (daftar
lisensi & kualifikasi, SKP Ahli K3, SIO untuk operator alat berat seperti; crane, forklift,
whell loader dan ketel uap dll)

Update : 02/09/17 Auditor : Auditee : 14