FORM CHECKLIST PRE JOB ACTIVITY

NO POKOK BAHASAN Evidence

1 Work plan (Rencana Kerja)
a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencana kerja pekerjaan termasuk aspek keselamatan, kesehatan kerja dan lingkungan
kontraktor tersebut?
2 Potensi bahaya
a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dan dianalisa dengan
jelas ?

Prosedur untuk pekerjaan resiko tinggi yg dpt menyebabkan fatality (Misal : pengel
b. Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah dibahas bersama
kontraktor sebelum dimulainya pekerjaan?

c. Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulai dari mobilization

hingga demobilization dengan mitigasi mencakup : peralatan / material
yang digunakan, pelatihan / pembinaaan / sertifikasi, prosedur,
perizinan, pengukuran, APD, fire protection, dll? Copy dari HSE Plan

3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency

a. Seluruh pekerja telah memahami tentang prosedur keadaan darurat di
lokasi pekerjaan kontrak?

Bukti sosialisasi : Tgl, absen, ttd, foto serta quisioner tentang keadaan darurat

4 HSE Communication & promotion

a. HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan?

Bukti notulen rapat, Tgl, absen, ttd, foto

b. Rencana pelaksanaan HSE meeting selama pelaksanaan pekerjaan?

Tabel jadwal dg jumlah sesuai dengan KPI

c. Jadual HSE talk / briefing selama pelaksanaan pekerjaan?

Tabel jadwal dg jumlah sesuai dengan KPI

d. Menyiapkan HSE sign, poster / banner / spanduk? Foto banner/ spanduk yang akan dipakai pada saat pekerjaan

e. Menyiapkan nomor telpon penting yang bisa dihubungi bila terjadi Tabel nomor list nomor telepon
keadaan darurat?
5 Perizinan
a. Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja aman? fotocopy surat ijin kerja

b. Seluruh pekerja sudah dinyatakan sehat oleh RS / Puskesmas / dokter?

Surat sehat sesuai dengan nama dan jumlah pekerja real, fotocopy surat sehat selu
NO POKOK BAHASAN Evidence
6 Tindaklanjut Temuan HSE
a. Kontraktor memiliki sanksi terhadap pelanggaran APD?
Copy dari HSE Plan

b. Kontraktor memiliki rencana tindak lanjut temuan inspeksi/audit HSE? Tabel contoh temuan dan tindak lanjut (Misal : pemakaian APD ditindaklanjuti seca

7 Pelatihan / induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerja

7.1. Subject pelatihan meliputi :
a. P3K? Pelatihan harus dilakukan sebelum pekerjaan dimulai kepada seluruh pekerja. Ada

b. JHSEA pekerjaan tersebut?

c. Cara memadamkan api?

d. Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?

e. Keadaan darurat?

f. HSE Policy & Objective Contractor terhadap pekerjaan tersebut?

g. Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?

h. MSDS material yang digunakan?

i. Minuman keras & obat terlarang?

j. Pesawat angkat & angkut?

k. Pekerjaan critical (listrik, ruang terbatas, dll)?

7.2. Pekerja telah memiliki sertifikasi untuk pekerjaan yang diharuskan Sertifikat Welder yang masih berlaku,
bersertifikasi? safetyman

7.3. Kontraktor telah mengevaluasi pemahaman pekerja kontraktor Tabel ringkasan pelatihan di ttd Direktur dan bukti
terkait dengan subject training diatas? tes masing2 pekerja yang telah mengikuti pelatihan

8 Komitment management Kontraktor

a. HSE performance indicator telah disepakati oleh pihak kontraktor &
Pertamina? Copy dari HSE Plan

b. HSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaan tersebut telah

tersedia? Copy dari HSE Plan

9 Inspeksi / Audit HSE

NO POKOK BAHASAN Evidence
9
a. Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi HSE sebelum pelaksanaan peke
Bukti inspeksi peralatan dan APD sebelum pelaksanaan pekerjaan. Ada tgl dan notu

b. Jadual inspeksi HSE rutin selama pelaksanaan pekerjaan?

Copy dari HSE Plan

c. Jadual inspeksi management terhadap aspek HSE selama pelaksanaa pek

Copy dari HSE Plan

d. Check list inspeksi HSE telah tersedia?

Checklist kosong copy dari HSE Plan

10 Peralatan / material
a. Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakai telah lulus
inspeksi HSE?
Bukti inspeksi peralatan sebelum pelaksanaan pekerjaan. Ada tgl dan notulen/ chec

b. Apakah perlengkapan material handling dan prosedurnya telah

tersedia?
Prosedur pengangkatan material ke
kendaraan, proses membawa ke lokasi kerja,
penurunan dan penyimpanan sebelum dipakai.
Jika memakai crane diberi prosedur tersendiri.
Ada dokumen lengkap SIM, STNK, KEUR (jika
kendaraan pick up); ditambah dokumen SIO
dan Surat Kelayakan Operasi (jika Crane)

c. Kontraktor menyediakan APD kepada seluruh pekerja yang

disyaratkan? Tanda terima APD oleh pekerja (absen dan ttd) serta foto

d. Material yang digunakan memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)?

MSDS bahan kimia

e. Perlengkapan P3K telah sesuai standard & cukup tersedia?

List peralatan P3K dan foto

f. Menyediakan peralatan untuk mengelola limbah / sampah hasil

pekerjaan?
Foto tempat sampah organik, anorganik dan limbah B3

11 Pelaporan HSE
a. Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden, accident &
investigasi? Copy dari HSE Plan

b. Kontraktor memiliki jadual pelaporan kinerja HSE ke Pertamina?

Copy dari HSE Plan

12 Personil HSE Kontraktor

a. Personil pengawas HSE Kontraktor telah tersedia?

b. Personel HSE memiliki wewenang untuk melakukan perbaikan KTP, CV, dan Sertifikat Safetyman, Copy Jobdesk Safetyman dari HSE Plan
penerapan HSE?

c. Personil HSE memiliki kompetensi terhadap aspek HSE & paham

tanggung jawabnya?

Jumlah

Nilai = X 100% =
 FORM CHECKLIST PRE JOB ACTIVITY
Nama Perusahaan :

Jenis Pekerjaan :

Lokasi Pekerjaan :

Tanggal penilaian :

Not
NO POKOK BAHASAN YA Tidak Need
Work plan (Rencana Kerja)
1
a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencana kerja pekerjaan kontraktor tersebut?
Potensi bahaya
a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dan dianalisa dengan jelas ?
Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah dibahas bersama kontraktor sebelum
b.
dimulainya pekerjaan?
2
Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulai dari mobilization hingga
c. demobilization dengan mitigasi mencakup : peralatan / material yang digunakan, pelatihan
/ pembinaaan / sertifikasi, prosedur, perizinan, pengukuran, APD, fire protection, dll?

Rencana tanggap darurat & prosedur emergency

3 Seluruh pekerja telah memahami tentang prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
a. kontrak?
HSE Communication & promotion
a. HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan?
b. Rencana pelaksanaan HSE meeting selama pelaksanaan pekerjaan?
4
c. Jadual HSE talk / briefing selama pelaksanaan pekerjaan?
d. Menyiapkan HSE sign, poster / banner / spanduk?
e. Menyiapkan nomor telpon penting yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan darurat?
Perizinan
5 a. Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja aman?
b. Seluruh pekerja sudah dinyatakan sehat oleh RS / Puskesmas / dokter?
Tindaklanjut Temuan HSE
6 a. Kontraktor memiliki sanksi terhadap pelanggaran APD?
b. Kontraktor memiliki rencana tindak lanjut temuan inspeksi / audit HSE?
Pelatihan / induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerja
7.1. Subject pelatihan meliputi :
a. P3K?
b. JHSEA pekerjaan tersebut?
c. Cara memadamkan api?
d. Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?
e. Keadaan darurat?
f. HSE Policy & Objective Contractor terhadap pekerjaan tersebut?
7
g. Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?
h. MSDS material yang digunakan?
i. Minuman keras & obat terlarang?
j. Pesawat angkat & angkut?
k. Pekerjaan critical (listrik, ruang terbatas, dll)?
7.2.Pekerja telah memiliki sertifikasi untuk pekerjaan yang diharuskan bersertifikasi?
Kontraktor telah mengevaluasi pemahaman pekerja kontraktor terkait dengan subject
7.3. training diatas?
Komitment management Kontraktor
8 a. HSE performance indicator telah disepakati oleh pihak kontraktor & Pertamina?
b. HSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaan tersebut telah tersedia?
Inspeksi / Audit HSE
 a. Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi HSE sebelum pelaksanaan pekerjaan?
9 b. Jadual inspeksi HSE rutin selama pelaksanaan pekerjaan?
c. Jadual inspeksi management terhadap aspek HSE selama pelaksanaa pekerjaan?
d. Check list inspeksi HSE telah tersedia?
Peralatan / material
a. Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakai telah lulus inspeksi HSE?
b. Apakah perlengkapan material handling dan prosedurnya telah tersedia?
10 c. Kontraktor menyediakan APD kepada seluruh pekerja yang disyaratkan?
d. Material yang digunakan memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)?
e. Perlengkapan P3K telah sesuai standard & cukup tersedia?
f. Menyediakan peralatan untuk mengelola limbah / sampah hasil pekerjaan?
Pelaporan HSE
11 a. Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden, accident & investigasi?
b. Kontraktor memiliki jadual pelaporan kinerja HSE ke Pertamina?
Personil HSE Kontraktor
a. Personil pengawas HSE Kontraktor telah tersedia?
12
b. Personel HSE memiliki wewenang untuk melakukan perbaikan penerapan HSE?
c. Personil HSE memiliki kompetensi terhadap aspek HSE & paham tanggung jawabnya?
Jumlah

Σ Kesesuaian
Nilai = X 100 %
Σ Pokok bahasan yang di check

Seluruh pokok bahasan yang di check harus dipenuhi kontraktor. Bila kontraktor tidak mampu terhadap
point tertentu, Pertamina akan membantu dengan konsekuensi penilaian minus untuk kontraktor.

Auditee, Nama Tanda tangan

Wakil perusahaan

Verifikator

( )