PERTAMINA RU V

BALIKPAPAN

HSSE PLAN CONTRACTOR

PROJECT : "RS-Pekerjaan Mechanical Cleaning dan Penggantian

Demister SWD I Area Utilities PT. PERTAMINA RU V"

CONTRACTOR : PT. KAPZON

LOCATION : PERTAMINA RU V
CONTRACT NO. :

REV. DESKRIPSI DATE APPROVED

(PERUSAHAAN KONTRAKTOR) PERTAMINA RU V

Prepared by Check by Approved Approved by

by
0 INISIAL INISIAL INISIAL INISIAL

& & & &

PARAF PARAF PARAF PARAF

Hal 1 dari 20
 DAFTAR ISI

1. PROFIL PERUSAHAAN
2. DATA PROYEK
3. ALAT TRANSPORTASI KILANG
4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN
5. PENGELOLAAN ASPEK HSSE
a. POTENSI BAHAYA UTAMA PEKERJAAN
b. JOB SAFETY ANALYSIS
6. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN
7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN
8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
9. KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT
10. CURRICULUM VITAE PETUGAS HSSE
a. DATA & IDENTITAS
b. PENGALAMAN DI BIDANG HSSE
c. PELATIHAN HSSE YANG PERNAH DIIKUTI
d. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERSONIL
11. KEBIJAKAN HSSE
12. KEBIJAKAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL
13. KOMITMEN HSSE KONTRAKTOR
14. PROGRAM INSPEKSI/KUNJUNGAN MANAGEMENT SELAMA PROYEK
15. PROGRAM INSPEKSI
16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN
17. ALUR PELAPORAN INSIDEN DAN KEADAAN DARURAT
a. ALUR PELAPORAN INSIDEN
b. ALUR PELAPORAN KEADAAN DARURAT
18. KEADAAN DARURAT
a. NOMOR TELPON KEADAAN DARURAT
b. RUMAH SAKIT RUJUKAN
19. RENCANA PROMOSI HSSE
20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN
21. DATA HISTORI PROYEK
22. ASPEK SAFETY
a. READINESS STOCK APD
b. READINESS ALAT KESELAMATAN LAIN
23. KEY PERFORMANCE INDIKATOR (KPI)
24. PERUBAHAN HSSE PLAN

Hal 2 dari 20
 LAMPIRAN

HSSE PLAN
(Nama Proyek : "RS-Pekerjaan Mechanical Cleaning dan Penggantian Demister
SWD I Area Utilities PT. PERTAMINA RU V")
(Januari 2020)

1. PROFIL PERUSAHAAN
 Nama Perusahaan
 Nama Direktur
 Nama Pengawas HSSE
 Alamat Perusahaan
 Telepon / Fax.
 Alamat Email
: PT. Dwi Rahma Mandiri
: Eko Dwi Prayitno
: Heri Fantika
: Jl. Satu No. 25, Gg. Gn Samarinda, Balikpapan
: 0542441623
: ptdwirahmamandiri@yahoo.co.id

2. DATA PROYEK
 Nama Pekerjaan
 Nomor Tender
 Resiko Kerja
 Lokasi Pekerjaan
 Lama Pekerjaan
 Jumlah Pekerja
: RS-Pekerjaan Mechanical Cleanning dan Penggantian
Demister SWD I Area Utilities PT. Pertamina RU V
: Collective Number S19PB0194A
: High Risk
: Pertamina RU V
: 11 Hari
: 29 Pekerja

3. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG

Tahun
No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Jumlah
Pembuatan
1. Alat Transportasi Manusia Station
Alat Transportasi Manusia &
2. Pick Up
Barang
3. Alat Transportasi Barang Truck Roda 6
4. Alat Transportasi Barang Truck Roda > 6

Hal 3 dari 20
4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN

No Nama Alat Jumlah Potensi Bahaya

1 Hydrojetting Pump & Accecories 3 Unit Bekerja dengan alat bertekanan
tinggi (Higth Pressure)
2 Mechanical Tools 1 Set Terjepit, terpukul, tertimpa,
Tertimpa dll
3 Borroscope Tools 1 Set Terpeleset, Terjatuh, Terkena air,
Konsleting, dll

Hal 4 dari 20
5. PENGELOLAAN ASPEK HSSE
a. Potensi Bahaya Utama Pekerjaan : Bekerja dengan peralatan bertekanan tinggi (High Pressure Pump)
b. Draft Job Safety Analysis :

Peralatan Perkiraan
APD yang Jenis Rencana
No Tahapan Kerja Bahaya Pencegahan yang Jumlah
DIperlukan Limbah Pengelolaan
digunakan Limbah
I PERSIAPAN
- Menyiapkan Kelelahan Istirahat yang cukup Peralatan - - - -
Administrasi Izin Kerja Kantor
dan Dokumen yang
berkaitan dengan
kegiatan pekerjaan dan
Membuat time schedule.
- Persiapan Peralatan - Terjepit Lakukan berama Hand Tools - Hand Gloves - - -
Hydrojetting Pump dan - Tertimpa dengan manpower - Helmet
Asesoris lain dan dengan
- terbentur - Safety Shoes
konsentrasi yang
baik
II PRE MOBILISASI &
MOBILISASI
- Persiapan Manpower, - Kecelakaan - Gunakan fasilitas - Mobil - Safety belt - - -
Peralatan kerja, Lalulintas untuk mobilisasi Penumpang - Sling Belt
Asesoris, APD dan - Kelelahan peralatan dan - Mobil Crane
Mobilisasinya manpower yang / Forklift
- Peralatan terjatuh
telah memiliki izin
saat
dan unit kendaraan
pengangkutan
dalam keadaan
layak pakai
- Driver harus
memiliki surat izin
- Kondisi tubuh

Hal 5 dari 20
 dalam kondisi baik
III TAHAPAN PEKERJAAN
- Pekerjaan membuka - Terjepit - Peralatan yang - Frana/Crane - Safety Shoes - - -
chanel cover, Elbow - Terpukul digunakan dalam - Handtools - Safety Helmet
pipe, Manhole kondisi layak pakai
- Tertimpa - Mesin las - Handgloves
evaporator modul 1 s/d 6 - Jaga jarak aman
SWD 1 - Terbentur - Mesin - Body harness
antar pekerja
- Terjatuh dari gerinda - Face Shield
- Gunakan APD
ketinggian - Safety Googles
yang sesuai
- Terkena serpihan dengan jenis - Welding Mask
dari aktifitas pekerjaan (Safety
pekerjaan Harness Double
- Luka bakar Hook untuk
- Kebakaran bekerja
diketinggian)
- Lakukan
idenfitikasi dan
permit pekerjaan
panas telah
tersedia dan telah
dilakukan gas tes
- Pasang rambu /
safety sign pada
area kerja dan
area
pengangkatan
- Pekerjaan Mechanical - Terkena Air - Kondisi hose - Hydrojetting - Safety Helmet - - -
Cleaning Internal Tube bertekanan Tinggi pressure dalam Pump - Rubber boat
Evaporator modul 1 s/d 6 - Kebisingan kondisi baik dan - Lanching
- Rain Coat
SWD 1 (Metode layak pakai Polishing
- Terkena percikan - Rubber Gloves
Waterjeeting Polishing - Sambungan hose - Gun
kotoran dari item
Lanching Rotary) bertekanan tinggi - Face Shield
yang dibersihkan Hydrojet
dalam kondisi baik - Ear Plug
- Jatuh dari
dan telah dipasang - Full Body
ketinggian
safety wire harness
- Pemasangan
Hal 6 dari 20
 nozzle tepat Double Hook
- Lakukan
pengecekan pada
kondisi Scafolding
sebelum
melakukan aktifitas
pekerjaan
- Pasang rambu dan
safety sign pada
area aktifitas
Hydrojetting
- Pekerjaan Cleaning - Terkena Air - Kondisi hose - Hydrojetting -Safety Helmet
Demister Evaporator bertekanan Tinggi pressure dalam Pump - Rubber boat
Stage 1 s/d 33 SWD 1 - Kebisingan kondisi baik dan - Gun
- Rain Coat
dengan menggunakan layak pakai Hydrojet
- Terkena percikan - Rubber Gloves
Waterjet dan Hand - Sambungan hose - Hand Brush
kotoran dari item
Brush bertekanan tinggi - Face Shield
yang dibersihkan (Wire
dalam kondisi baik Brush) - Ear Plug
- Jatuh dari
dan telah dipasang - Full Body
ketinggian
safety wire harness
- Kekurangan
- Pemasangan Double Hook
penerangan
nozzle tepat
- Kekurangan
- Lakukan
oksigen
pengecekan pada
- Terhirup gas kondisi Scafolding
berbahaya sebelum
melakukan aktifitas
pekerjaan
- pasang lampu
penerangan yang
mencukupi
- lakukan gas test
untuk area
confined space
- Pasang rambu dan
safety sign pada

Hal 7 dari 20
 area aktifitas
Hydrojetting
- Pekerjaan Inspeksi - Terpeleset - Lakukan - Borroscope
Internal Tube Evaporator - Terkena Percikan pemeriksaan Tools
scaffolding sebelum
- Terjatuh
melakukan
- Terbentur pekerjaan
- Gunakan APD yang
sesuai dengan jenis
pekerjaan

- Pekerjaan Penggantian - Terjepit - Peralatan yang - Frana/Crane - Safety Shoes

Sacrificial Anode - Terpukul digunakan dalam - Handtools - Safety Helmet
Evaporator Modul 1 s/d kondisi layak pakai
- Tertimpa - Mesin las - Handgloves
Modul 6 (stage 1 s/d 33) - Jaga jarak aman
- Terbentur - Mesin - Body harness
antar pekerja
- Terjatuh dari gerinda - Face Shield
- Gunakan APD
ketinggian - Safety Googles
yang sesuai
- Terkena serpihan dengan jenis - Welding Mask
dari aktifitas pekerjaan (Safety
pekerjaan Harness Double
- Kebakaran Hook untuk
- Luka Bakar bekerja
diketinggian)
- Lakukan
idenfitikasi dan
permit pekerjaan
panas telah
tersedia dan telah
dilakukan gas tes
- Pasang rambu /
safety sign pada
area kerja dan
area
pengangkatan

Hal 8 dari 20
 - Pekerjaan - Terkena Percikan - Kondisi hose - Hydrojet -Safety Helmet
Pembersihan/ Cleaning Kotoran pressure dalam Pum - Rubber boat
Fasilitas SWD (Strainer, - Terpeleset kondisi baik dan - Gun Tools - Rain Coat
Ejector, Chanel Cover layak pakai
- Terbentur - Rubber Gloves
dll) - Sambungan hose
- Terkena Air - Face Shield
bertekanan tinggi
bertekanan Tinggi
dalam kondisi baik - Ear Plug
dan telah dipasang - Full Body
safety wire harness
- Pemasangan Double Hook
nozzle tepat
- Pasang rambu dan
safety sign pada
area aktifitas
Hydrojetting
- Pekerjaan Hot Bolting - Terjatuh - Peralatan yang
- Terbentur digunakan dalam
kondisi layak pakai
- Terjepit
- Jaga jarak aman
antar pekerja
- Gunakan APD
yang sesuai
dengan jenis
pekerjaan (Safety
Harness Double
Hook untuk
bekerja
diketinggian)
IV FINISHING
Housekeeping Area - Terkena Percikan - Lakukan pekerjaan Handtools - Safety Helmet
Kotoran dalam tim - Safety Gloves
- Terpeleset (bersama
- Safety
Manpower lain)
- Terbentur Googles
- Hindari area yang
- Safety Shoes
bukan area kerja

Hal 9 dari 20
 - Susun peralatan
kerja setelah
dibersihkan di area
yang aman dan
jauh dari lalulintas
pekerja lain

Draft JSA ini ditinjau bersama oleh :

Balikpapan, 14 Januari 2020

Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area

PT. Kapzon

(Nama : ) (Nama : ) (Nama : ) (Nama : )

Hal 10 dari 20
6. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN
(Sebutkan prosedur kerja yang akan digunakan dan lampirkan)
Contoh :
1. Prosedur pelaporan dan investigasi kecelakaan (Terlampir)
2. Prosedur keadaan darurat (Terlampir)
3. Prosedur pengelolaan limbah (Terlampir)
4. Prosedur bekerja diketinggian (Terlampir)
5. Prosedur penanganan chemical / bahan kimia berbahaya yang digunakan (Tidak
Menggunakan Chemical)
6. Prosedur lifting & rigging (Terlampir)
7. Prosedur pengoperasian mesin Hydrojetting (Terlampir)
8. Prosedur melakukan pekerjaan Hydrojetting dengan Gun Tools (Terlampir)
9. Prosedur Melakukan Pekerjaan Hydrojetting dengan Lanching Tools (Terlampir)
10. Dll

7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN

(Sebutkan perijinan yang diperlukan dan data yang diperlukan)
Contoh :

No Perijinan Data yang Diperlukan

1. Ijin masuk Pekerja Data pekerja, pas photo, foto kopi
KTP, memo perijinan, dll
2. Ijin masuk Kendaraan Data kendaraan, foto kopi STNK,
bukti Kuer, data pengemudi, memo
perijinan, dll
3. Ijin mengemudi dalam kilang Data pengemudi, foto kopi SIM
kepolisian, memo perijinan, dll
4. Ijin menggunakan kamera dalam kilang Data kamera, data pengguna
kamera, memo perijinan, dll
5. Dll

8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

Hal 11 dari 20
 Site Manager
Agus Purnomo

HSE/Safety
Heri Fantika

Supervisor Mechanical Supervisor Hydrojetting Supervisor NDT

Kustanto Sunar Wibowo Mu’aji

Manpower Mechanical Jetter & Operator NDT Operator

Hydrojetting

9. KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT

No Nama Jabatan Kompetensi Yang Dimiliki
1 Agus Purnomo Site Manager Hydrojet pump operation
2 Heri Fantika HSE Ahli K3U & Operator HSE Migas
3 Sunar Wibowo Spv. Hydrojet Hydrojet Pump operation
4 Kustanto Spv. Mechanical Mechanical
5 Mu’aji Spv. NDT NDT Operation
6 Chanel Operator Engine Operator Engine Hydrojet
7 Sony Jetter Jetter Hydrojet pump

10. CURRICULUM VITAE PETUGAS HSSE

a. Data & Identitas
Nama : Heri Fantika
Alamat : Daun Village, Balikpapan
No. Telp : 081372870735
Usia : 28
Status Pegawai : Permanen
Lama bekerja sebagai Petugas HSSE : 2 Tahun 6 Bulan

b. Pengalaman di Bidang HSSE

No Periode Kerja Posisi Nama Kontraktor Nama Pekerjaan Lokasi
Cleaning Heat
PT. Indah Kiat Pulp exchanger, Washpress, IKPP Perawang -
Oktober 2019 HSE Officer and Paper Impbin Digester Riau
Cleaning Heat Pt. Chandra Asih
Agustus 2019 HSE Officer PT. Sankyu Exchanger Cilegon

Hal 12 dari 20
 Digester, Impbin, Heat
PT. Riau Pulp and Exchanger cleaning by Riau Pulp and
1 Juli 2019 Hse Officer paper Hydrojetting engine Paper, Kerinci
Cleaning Heat
PT. Indah Kiat Pulp Exchanger, Washpress,
2 April 2019 HSE Officer and Paper Diffuser IKPP Perawang
High Pressure Water PT Pertamina RU
3 Agustus 2018 HSE Officer PT Dialog Sistemindo Jet Cleaning VI Balongan
Cleaning Tube
PT Pertamina RU IV Evaporator & Brine PT Pertamina RU
4 November 18 HSE Officer Cilacap Heater SWD IV Cilacap
Vpower Group PT.
Vpower Group, PT. Trijaya Kencana
July 2017 – Mei HSE Trijaya Kencana Teknik Site Kota
5 2018 Supervisor Teknik Powerplan Site Tengah - Riau

c. Pelatihan HSSE yang pernah diikuti

Waktu / Jenis Training
No Judul Training Penyelenggara Training
Periode (Sertifikasi / Non)
Certification and training
of Health, Safety and
1  November 2015 Evironment (Operator) Pusdiklat Migas Cepu  Sertifikasi
Training of ISO
9001:2015,14001:2015,
2  Oktober 2018 45001:2018 Mina Indonesia Sertifikasi
Dinas Tenaga Kerja
3  November 2018 Ahli K3 Umum Provinsi Riau Sertifikasi
Contractor Safety
Management System
4  November 2018 (CSMS)  K3 Utama Sertifikasi 

d. Tugas dan Tanggung Jawab Personil

⮚ Memahami dan mengerti program HSE Plan di lapangan
⮚ Bekerjasama dengan supervisor lapangan untuk selalu memastikan dan
memberikan pengarahan dan berkesinambungan monitoring kepada semua
pekerja lapangan untuk konsisten dalam implementasi HSE di area kerja.
⮚ Melaporan temuan jika ada ketidaksesuain implementasi HSE di lapangan dan
melaporkannya ke Project Manager/Site Project Manager dan Supervisor untuk
ditindak lanjuti dan di dokumentasikan.
⮚ Melakukan supervisi pekerja harian untuk menjaga dan pemasangan rambu-
rambu dan proteksi HSE di area kerja yang diperlukan dan memastikan
kebersihan lingkungan selalu terjaga.
⮚ Bersama HSE team lainnya serta pelaksana lapangan melakukan join inspeksi
patrol rutin untuk memastikan semua HSE implementasi berjalan dengan baik
dan sesuai dengan program HSE Plan.
⮚ Bersama team lapangan untuk menindak lanjuti temuan ketidaksesuaian HSE
dari hasil inspeksi atau audit (external/internal).

Hal 13 dari 20
 Balikpapan, 14 Januari 2020
Petugas HSSE Direkrut Perusahaan PT. Dwi Rahma Mandiri

(Heri Fantika) (Eko Dwi Prayitno)

11. KEBIJAKAN HSSE

(Terlampir Kebijakan HSSE Perusahaan)

12. KEBIJAKAN OBAT TERLARANG & ALKOHOL

(Terlampir Kebijakan mengnai Obat Obatan terlarang dan Alkohol)

13. KOMITMEN HSSE KONTRAKOR

(Lampirkan komitmen perusahaan terhadap aspek HSSE)

14. PROGRAM INSPEKSI/ KUNJUNGAN MANAGEMENT SELAMA PROYEK

No Jadwal Kunjungan
Awal pekerjaan akan
1 dimulai
Saat pekerjaan sedang
2 berlangsung
Saat pekerjaan sedang
berlangsung/berganti
3 area
4 Akhir pekerjaan
Inspeksi MAnagemen PIC
Area kerja dan manpower Project Manager
Meninjau progress kerja dan kendala
dalam proyek Spv, HSE
Meninjau hasil kerja dan memberikan
laporan kepada user area Spv, HSE
Meninjau kondisi pekerja dan hasil Project manager,
dari pekerjaan yang telah dilakukan HSE, Spv

15. PROGRAM INSPEKSI YANG DIRENCANAKAN

No Jenis Inspeksi Periode PIC
Tiap hari sebelum pekerjaan
1 Inspeksi APD dilaksanakan Safetyman
Tiap hari sebelum pekerjaan
2 Inspeksi PERMIT dilaksanakan Safetyman
3 Inspeksi Lokasi Kerja Tiap hari setelah pekerjaan selesai Pekerja
Tiap hari sebelum melakukan pekerjaan
dan saat melaksanakan operasi kerja Pengawas Kerja &
Inspeksi Peralatan minimal 2 jam sekali untuk mesin operator
4 Kerja Hydrojetting dan asesorisnya Hydrojetting
Tiap hari sebelum pekerjaan
5 Inspeksi Tools dilaksanakan Pengawas Kerja
6 dll    
16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN

Hal 14 dari 20
 (Terlampir Prosedur Pelaporan dan Investigasi kecelakaan Kerja)
Ketentuan :
1. Kontraktor Pelaksana wajib melaporkan seluruh kejadian/insiden yang terjadi di
lokasi pekerjaan ke Direksi Pekerjaan dan Fungsi HSSE.
2. Kontraktor wajib membuat laporan awal kejadian/insiden dan di Laporkan ke
Direksi Pekerjaan dan Fungsi HSSE.
3. Form laporan awal kejadian/insiden sesuai dengan format milik Kontraktor
(Format Form harus mencakup : Waktu Kejadian, Lokasi Kejadian, Judul
Kejadian, Aktifitas saat Kejadian, Tingkat Keparahan Kejadian, Kronologi
Kejadian, Biodata Pelapor & Tindakan Awal )
4. Maksimal Pelaporan Awal Insiden 1x24 Jam dari Kejadian

17. ALUR PELAPORAN INSIDEN DAN KEADAAN DARURAT

a. ALUR PELAPORAN INSIDEN

Heri Fantika

AgusParyadi
Purnomo

Novani
Sunar W

b. ALUR PELAPORAN KEADAAN DARURAT

Heri Fantika AgusParyadi

Purnomo

EkoWulan
Irma Dwi
Prayitno
Apriliani
Novani
Sunar W

18. KEADAAN DARURAT

Hal 15 dari 20
 A. Daftar Nomor Telepon Keadaan Darurat :
No. Nama dan Nomor Telpon Jabatan

1. Nama :
Direktur/Branch Manager*
No.Office :
Direct :
(*Coret yang tidak perlu)
Mobile :

2. NAMA
Operational Manager
Office :
Mobile :
3. NAMA
Project Coordinator
Office :
Mobile :
4. NAMA
Assistant Coordinator
Office :
Mobile :
5. NAMA : Heri Fantika
HSSE Officer
Office :
Mobile : 081372870735

B. Rumah Sakit Rujukan

No. Rumah Sakit dan Nomor Telpon

1. Nama Rumah Sakit yang dirujuk

Alamat
Phone

19. RENCANA PROMOSI HSSE

Dengan melakukan safety breafing sebelum melakukan pekerjaan dan memasang
spanduk yang berhubungan dengan safety di area kerja

20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN

Semua pekerja yang terlibat dalam pekerjaan ini aan mengikuti proses
pemeriksaan yang berlaku sesuai aturan dari Pertamina RU V Balikpapan

21. DATA HISTORIS PROYEK

Hal 16 dari 20
 (Sebutkan data proyek yang pernah dikerjakan)
Contoh :
Bulan &
Jumlah Jumlah
No Nama Proyek Lokasi Proyek Tahun
Pekerja Insiden
Pekerjaan

22. ASPEK SAFETY

a. Readiness Stock APD
Item Helm Sepatu Coverall Kacamata Masker Sarung Ear Plug/
Safety Tangan Ear Muff
Stock 40 Pcs 35 pairs 35 Pcs 30 Pcs 6 Dozen 40 Dozen 50 Pcs

b. Readiness Alat Keselamatan Lain

No Nama Alat Ada/Tidak Ada Jumlah

1. Body Harness Ada 30 Pcs

2. Apron Las Ada 5 Pcs

3. Kacamata Las Ada 10 Pcs

4. Half Mask Conditional

5. Full Mask Conditional

6. APAR Ada 8 Pcs

7. Rain Coat Ada 50 Pcs

8. Face Shield Ada 20 Pcs

TOTAL NILAI HSSE PLAN

Hal 17 dari 20
 Key Performance Indicator (KPI)
No Item Rencana Aktual Evidence Keterangan
01 Jumlah pekerja 29 29 Absensi
02 Jumlah Jam Kerja 12 Jam Conditional Data jam kerja 1 Shift

LAGGING INDICATOR
No Item Target Actual Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total
kasus
04 Jumlah Berdampak besar 0

05 Jumlah Berdampak 0
sedang
06 Jumlah Berdampak kecil 0

07 First aid case 5% total pekerja Laporan

x hari kerja
LEADING INDICATOR
08 Safety Talk/Toolbox Setiap pagi Daftar hadir &
Meeting laporan
09 HSSE Meeting Tiap Minggu Laporan &
notulen rapat
10 Pelaporan HSSE Tiap Minggu Laporan

11 SWAT oleh Management Min. 1x/minggu Laporan SWAT

Kontraktor
12 Tindak lanjut Temuan Min. 95% closed Laporan hasil
HSSE tindak lanjut
13 Pelanggaran PPE Max. 5% total Laporan
pekerja x hari
kerja
14 Pelanggaran Hygiene Max. 5% total
Industry pekerja x hari
kerja
15 Pelanggaran Pengelolaan Max. 5% total
Sampah pekerja x hari
kerja
16 Jumlah safety violation Max. 5% total
pekerja x hari
kerja
17 % Safe PPE Min 95% Laporan
Observasi
18 % Safe PTW Min 95% Laporan
Observasi
19 Pelaporan dan 5% total pekerja Laporan Near
Penyelidikan Near Miss x hari kerja Miss
20 Pelaporan dan Penyelidikan Kecelakaan Laporan hasil
penyelidikan
diberikan
maksimal 3 hari
setelah kejadian
21 Laporan HSSE Kontraktor (minimal mencakup HSSE Plan) Pengumpulan

Hal 18 dari 20
 Laporan setiap
bulan selama
Pekerjaan
berlangsung

Demikian HSSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabila
terjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Balikpapan, ……………………..
Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSSE Officer PT Dwi Rahma Mandiri Pimpanan / Direktur PT Dwi Rahma Mandiri

(Heri Fantika) (Eko Dwi Prayitno)

Hal 19 dari 20
 PERUBAHAN HSSE PLAN

No Item Perubahan

Demikianlah HSSE Plan ini telah dibuat dan disepakati bersama untuk selanjutnya dipergunakan sebagai acuan dalam penilaian
kinerja Kontraktor. Bilamana dalam pelaksanaan HSSE Plan ini terdapat pelanggaran maka akan diberlakukan sanksi sesuai
dengan peraturan PT. Pertamina (Persero) yang berlaku.
Balikpapan, 14 januari 2020
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT. Dwi Rahma Mandiri

(Nama : ) (Nama : Heri Fantika) (Nama : ) (Nama : )

Hal 20 dari 20