Template Bridging Crane1

DOKUMEN PENYESUAIAN RENCANA K3LL
(BRIDGING DOCUMENT)
PT PERTAMINA EP & PT. BUMI NUSANTARA INDAH
Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

(BRIDGING DOCUMENT)
PT PERTAMINA EP
DAN
PT. BUMI NUSANTARA INDAH
SISTEM MANAJEMEN HSSE
PEKERJAAN : JASA SEWA DAN PENGOPERASIAN
CRANE KAPASITAS 25 TON UNTUK MEMBANTU
OPERASIONAL PT. PERTAMINA EP ASSET 2 PENDOPO
FIELD
Direksi / Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP HSSE PT Pertamina EP
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Project Manager Kontraktor HSSE Kontraktor
Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
TABEL REVISI
No Tanggal Deskripsi Oleh
(BRIDGING DOCUMENT)
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN........................................................................................................................................4
1. TUJUAN................................................................................................................................................4
2. RUANG LINGKUP..................................................................................................................................4
3. REFERENSI............................................................................................................................................4
II. SISTEM MANAJEMEN HSSE......................................................................................................................6
1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN..............................................................................................6
1.1. MANAGEMENT WALK THROUGH...........................................................................................6
1.2. KETERLIBATAN MANAJEMEN MITRA KERJA DALAM KEGIATAN HSE......................................7
2. KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL................................................................................7
2.1. KEBIJAKAN K3LL......................................................................................................................7
2.2. SASARAN STRATEGIS K3LL......................................................................................................8
3. ORGANISASI, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI..............................................10
3.1. STRUKTUR ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB....................................................................10
3.2. SUMBERDAYA.......................................................................................................................13
3.3. KOMUNIKASI........................................................................................................................13
3.4. PERTEMUAN K3LL.................................................................................................................14
3.5. PELATIHAN K3LL (SAMA SEPERTI POIN SUMBERDAYA)........................................................14
3.6. PENGELOLAAN SUBKONTRAKTOR........................................................................................14
3.7. PROSEDUR & STANDAR K3LL................................................................................................15
4. MANAJEMEN RISIKO.............................................................................................................15
4.1. PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO...................................................................................15
4.2. BAHAYA ASPEK KESEHATAN KERJA.......................................................................................16
4.3. BAHAYA ASPEK KESELAMATAN KERJA..................................................................................20
4.4. BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK.............................................................................25
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN.......................................................................................26
4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN..........................................................................................26
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL.......................................................................................27
4.8. ALAT PELINDUNG DIRI..........................................................................................................28
5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR...........................................................................................28
5.1. MANUAL OPERASI................................................................................................................28
(BRIDGING DOCUMENT)
5.2. KEHANDALAN INFRASTRUKTUR & PERALATAN....................................................................28

5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN...................................................................................................29
5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT............................................................................................29
6. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL..............................................................33
6.1. EVALUASI IMPLEMENTASI SMK3LL.......................................................................................33
6.2. PROSEDUR PEMANTAUAN PENCAPAIAN KINERJA PENCAPAIAN LEADING & LAGGING
INDICATOR............................................................................................................................34
6.3. INVESTIGASI & TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL......................................................................34
7. AUDIT & TINJAUAN MANAJEMEN K3LL................................................................................34
7.1. AUDIT K3LL & TINDAK LANJUT..............................................................................................34
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN K3LL PROYEK.................................................................................35
III. LAMPIRAN............................................................................................................................................36
LAMPIRAN 1 : KEBIJAKAN HSE (PT PERTAMINA EP & PT. BUMI NUSANTARA INDAH)..................36
LAMPIRAN 2 : RENCANA KERJA HSE.............................................................................................36
LAMPIRAN 3 : STRUKTUR ORGANISASI PT. BUMI NUSANTARA INDAH........................................36
LAMPIRAN 4 : MATRIKS KOMPTENSI DAN JADWAL PELATIHAN...................................................36
LAMPIRAN 5 : FORMAT ISSUE REGISTER......................................................................................36
LAMPIRAN 6 : IDENTIFIKASI DAN EVALUASI KEPATUHAN PERATURAN PERUNDANGAN DAN
STANDAR..............................................................................................................................36
LAMPIRAN 7 : HIRARC...................................................................................................................36
LAMPIRAN 8 : KEBIJAKAN PELARANGAN OBAT TERLARANG DAN PENYAKIT MENULAR..............36
LAMPIRAN 9 : MOU DENGAN RUMAH SAKIT................................................................................36
LAMPIRAN 10 : IDENTIFIKASI DAN RENCANA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERMASALAHAN SOSIAL.......................................................................................................36
LAMPIRAN 11 : DAFTAR PROSEDUR TEKNIS.................................................................................36
LAMPIRAN 12 : PROSEDUR PENGANGGULANGAN KEADAAN DARURAT UNTUK SETIAP
SKENARIO KEAADAAN DARURAT..........................................................................................36
LAMPIRAN 13 : TIM PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT PT. BUMI NUSANTARA INDAH
36
LAMPIRAN 14 : MATRIKS SIKA......................................................................................................36
(BRIDGING DOCUMENT)
I. PENDAHULUAN
1. TUJUAN
Bridging Document antara PT Pertamina EP dengan PT. BUMI NUSANTARA INDAH ini dibuat
untuk menyelaraskan system manajemen HSSE PT Pertamina EP dengan PT. BUMI
NUSANTARA INDAH yang digunakan selama pelaksanaan pekerjaan. Tujuan dari dibuatnya
bridging document ini adalah:
a. Menetapkan tugas dan tanggung jawab PT Pertamina EP dan PT. BUMI NUSANTARA
INDAH pada saat implementasi sistem manajemen HSSE dalam pekerjaan ini.
b. Menentukan standar dan prosedur terkait HSSE yang akan diacu dalam pekerjaan ini
dengan mempertimbangkan perbedaan standar dan prosedur yang dipunyai oleh seluruh
pihak yang terlibat dalam pekerjaan ini.
c. Memberikan deskripsi yang jelas kepada seluruh pihak yang terlibat dalam pekerjaan ini
mengenai sistem manajemen HSSE yang akan diimplementasikan dalam pekerjaan ini.
d. Sebagai bentuk komitmen pengelolaan aspek HSSE selama pekerjaan berlangsung yang
harus dilaksanakan oleh PT Pertamina EP dan PT. BUMI NUSANTARA INDAH selama
pelaksanaan pekerjaan.
2. RUANG LINGKUP
Dokumen ini berlaku untuk seluruh lingkup dan selama durasi pekerjaan yang diatur dalam
Kontrak No EPRA-S20TL0024A-P1D, baik pekerjaan yang dilaksanakan oleh pihak PT Pertamina
EP maupun pekerjaan yang dilaksanakan oleh pihak PT. BUMI NUSANTARA INDAH termasuk
sub-kontraktornya.
3. REFERENSI
Prosedur PT Pertamina EP Prosedur PT. BUMI NUSANTARA INDAH
1. Kebijakan QHSSE Pertamina EP 1. Kebijakan HSE PT. Bumi Nusantara
2. HSE Golden Rules Indah
3. A-002/A3/EP8000/2016-S0 Pedoman Sistem 2. Pedoman sistem manajemen HSE
Manajemen HSE kontraktor no. HSE-HSE-PRD-01
4. A-003/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Komunikasi 3. Prosedur Komunikasi No.HSE-BNI-
dan Promosi HSSE PRD-02
5. A-004/A3/EP8000/2016-S0 Pedoman Kesiagaan 4. Prosedur keadaan darurat No.HSE-
dan Penanggulangan Keadaan Darurat BNI-PRD-03
6. A-005/A3/EP8000/2016-S0 Pedoman Sistem 5. Prosedur Penganggkatan No.HSE-
Perlindungan Kebakaran Untuk Rig Pemboran BNI-PRD-04.
dan WO-WS di Darat 6. Prosedur pengecekan kesehatan
7. A-006/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman pekerja No.HSE-BNI-PRD-06
Keselamatan Operasi Pengangkatan 7. Prosedur emergency respon plan
8. A-008/A3/EP0300/2017-S0 Pedoman No.HSE-BNI-PRD-07
(BRIDGING DOCUMENT)
Konfirgurasi Standar Pengamanan PT Pertamina 8. Prosedur pelaporan penyelidikan

EP pelaporan kecelakaan No.HSE-BNI-
9. A-002/A3/EP6000/2016-S0 Medical Emergency PRD-08
Response Preparedness (MERP) 9. Prosedur alat pelindungan diri
10. B-001/A3/EP8000/2016-S0 TKO Pelaporan dan No.HSE-BNI-PRD-09
Penyelidikan Kejadian 10. Prosedur Manajemen risiko No.HSE-
11. B-003/A3/EP8000/2016-S0 TKO Pemantauan dan BNI-PRD-11
Pengukuran Aspek HSSE 11. Prosedur Loading Unloading
12. B-005/A3/EP8000/2016-S0 TKO Alat Pelindung No.HSE-BNI-PRD-11
Diri (APD)
13. B-006/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya Beracun
14. B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja
Aman (SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya
15. B-009/A3/EP0300/2017-S0 TKO Manajemen
Risiko Operasi
16. B-013/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pelaksanaan
Penilaian Berjalan dan Penilaian Akhir Kontraktor
17. B-014/A3/EP8000/2014-S0 TKO Job Safety
Analysis
18. B-016/A3/EP0300/2017-S0 TKO Pembuatan Surat
Ijin Masuk Lokasi dan Pengendalian Akses
19. B-018/A3/EP0300/2018-S0 TKO Safety Briefing
dan Orientasi Aspek HSSE
20. B-020/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengamatan
Keselamatan Kerja (PEKA)
21. B-026/A3/EP0300/2018-S0 TKO Sistem LOTO
22. B-028/A3/EP0300/2018-S0 TKO Inspeksi
Peralatan Khusus, Kalibrasi Peralatan Uji dan
Ukur HSE
23. B-030/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengelolaan
limbah Non B-3 Padat dan Cair
24. B-034/A3/EP8000/2015-S0 TKO Penanganan
Bahan Berbahaya & Beracun (B3)
25. B-038/A3/EP0300/2018-S0 TKO Peraturan Umum
HSSE
26. B-056/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pemantauan
Kualitas Kesehatan lingkungan Kerja
27. B-057/A3/EP8000/2016-S0 TKO Perencanaan
Keselamatan Perjalanan
28. B-058/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengendalian
Pencemaran Air di Fasilitas Produksi
29. B-063/A3/EP0300/2018-S0 TKO Wewenang
Menghentikan Pekerjaan (Stop Work Authority)
30. B-075/A2/EP3200/2017-S0 TKO Inspeksi Kondisi
Umum
31. B-077/A2/EP2200/2016-S0 TKO Manajemen
(BRIDGING DOCUMENT)
Perubahan
32. C-020/A3/EP0300/2018-S0 Pelaksanaan Penilaian
Berjalan dan Penilaian Akhir Kontraktor
33. C-023/A3/EP0300/2018-S0 TKI Pengangkatan dan
Pengangkutan Manual (Manual Handling)
34. C-025/A3/EP8000/2016-S0 TKI Analisas Kejadian
35. C-026/ A3/EP0300/2018-S0 TKI Pemantauan
Kualitas Air Limbah
36. C-027/A3/EP8000/2014-S0 TKI Penyusunan Job
Safety Analysis (JSA)
37. C-028/A3/EP0300/2018-S0 Pemantauan Udara
Ambien dan Emisi
38. C-029/A3/EP0300/2018-S0 TKI Penggunaan
Manifest Limbah B3
39. C-037/A3/EP0300/2017-S0 Pelaksanaan Patroli
Pengamanan Asset
40. C-048/A3/EP8000/2016-S0 TKI Pelaksanaan
Tugas Jaga di Pos Security
II. SISTEM MANAJEMEN HSSE

Sistem manajemen HSSE yang akan diimplementasikan pada pekerjaan ini adalah sebagai berikut:
1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN

1.1. MANAGEMENT WALK THROUGH
Selama pekerjaan ini berlangsung untuk membuktikan komitmen dari pimpinan
perusahaan PT. BUMI NUSANTARA INDAH terhadap aspek HSSE, maka Pimpinan
tertinggi atau pejabat setingkat manajer kontraktor akan melaksanakan kegiatan
Management Walkthrough (MWT) untuk berdiskusi pemasalahan HSSE dengan
pekerja para kontraktor pada pekerjaan ini dengan jadwal sebagai berikut :
No Pelaksana Tahun : 2020-2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Direktur
2 Manajer
Laporan hasil kegiatan Management Walkthrough agar disampaikan oleh PT. BUMI
NUSANTARA INDAH kepada perwakilan HSSE PT Pertamina EP.
1.2. KETERLIBATAN MANAJEMEN MITRA KERJA DALAM KEGIATAN HSE

Selama pekerjaan ini berlangsung untuk membuktikan komitmen dari pimpinan
perusahaan PT. BUMI NUSANTARA INDAH terhadap aspek HSSE, maka Pimpinan
tertinggi atau pejabat setingkat manajer kontraktor akan memimpin pelaksanaan
(BRIDGING DOCUMENT)
Safety Meeting pekerja para kontraktor pada pekerjaan ini dengan jadwal sebagai
berikut :
No Pelaksana Tahun : 2020-2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Direktur
2 Manajer
Dokumentasi kegiatan safety meeting agar disampaikan oleh PT. BUMI NUSANTARA
INDAH kepada perwakilan HSSE PT Pertamina EP.
2. KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL

2.1. KEBIJAKAN K3LL
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan Kebijakan HSE sudah diinfomasikan
dan dipahami oleh seluruh personil yang melaksanakan pekerjaan. Dalam pekerjaan
ini Kebijakan HSE yang diacu adalah Kebijakan QHSSE PT Pertamina EP dan Kebijakan
HSE PT. BUMI NUSANTARA INDAH (Kebijakan wajib tersedia dalam Bahasa Indonesia
dan merupakan dokumen lampiran 1). Mekanisme sosialiasi Kebijakan HSE dilakukan
melalui :
 Induksi Kebijakan HSE PT. BUMI NUSANTARA INDAH Kerja kepada pekerja dan
sub-kontraktornya
 Dalam bentuk Buku Saku yang berisi Kebijakan HSE PT. BUMI NUSANTARA INDAH
 Dalam bentuk poster ditempel di lokasi kerja
 Sosialisasi Kebijakan HSE secara berkala
2.2. SASARAN STRATEGIS K3LL

Sasaran Kinerja HSE selama pekerjaan ini berlangsung adalah sebagai berikut :
Lagging Indicator
No Parameter Target Keterangan

1 Jangka waktu pekerjaan 360 Dapat ditambah
2 Jumlah pekerja 3 sesuai kebutuhan
3 Jam kerja selamat 8640 dan sifat
4 KM driven 25000 km pekerjaan
5 Number of Accident (NoA) 0
1. Kejadian Fatality
2. Property damage kerugian > USD 1
juta
3. Tumpahan minyak > 15 Bbls
6 Lost Time Incident (LTI) 0
7 Restricted Work Case (RWC) 0
8 Medical Treatment Case (MTC) 0
(BRIDGING DOCUMENT)
9 First Aid Case (FAC) 0

10 Nearmiss 0
11 Jumlah Pekerja Positif COVID-19 0
12 Jumlah Pekerja yang evakuasi COVID-19 0
13 Property damage kerugian < USD 1 juta 0
14 Property damage kerugian > USD 1 juta 0
15 Tumpahan minyak < 15 bbls 0
16 Tumpahan minyak > 15 bbls 0
17 Gangguan keamanan 0
18 Motor Vehicle Accident Case (MVAC) 0
Metode perhitungan kinerja HSSE mengacu pada C-025/A3/EP8000/2016-S0 TKI
Analisa Kejadian.
Leading Indicator
No Parameter Frekuensi Target Keterangan

1 MWT Setiap 3 bulan 4 Dapat
Safety Meeting dipimpin oleh Setiap 3 bulan 4 ditambah
pimpinan perusahaan sesuai
Sosialisasi Kebijakan HSE Setiap 1 bulan 12 kebutuhan
2 Pre job meeting Setiap mulai kerja 360 dan sifat
3 HSE Meeting Setiap 1 bulan 12 pekerjaan
4 Pengamatan keselamatan 1 PEKA / org / 36
(PEKA) bulan
5 Pelaporan Kinerja HSE Setiap 1 bulan 12
6 Medical Check up Pra pekerjaan 1
7 Safety induction Pra pekerjaan 1
8 Pencegahan Covid-19
A. Jumlah Pekerja yg Rapid Test Setiap pekerja 1
B. % Pekerja yg submit 100% 1
Declaration Form
C. Emergency Drill 1x/tahun 1
D. Sosialisasi Covid-19 Setiap 1 minggu 48
E. % Daily Monitoring 100%/proyek 360
F. % Pelaporan status Covid-19 100%/proyek 12
G. Jumlah pelanggaran aturan 0 0
Covid-19
9 Pelatihan HSE (minimal BST) Pra pekerjaan 1
10 Emergency drill Setiap 6 bulan 2
11 Inspeksi HSE 0
H. Inspeksi HSE sebelum Pra pekerjaan 2
pekerjaan Setiap 1 minggu 48
I. Housekeeping Setiap 1 bulan 48
J. APAR Setiap 1 bulan 12
K. APD umum dan khusus Setiap 1 minggu 48
L. Peralatan kerja Pre trip 0
M. Kendaraan 12
(BRIDGING DOCUMENT)
12 Pemeriksaan kualitas 0
lingkungan kerja Setiap 1 tahun 1
a. Kebisingan Setiap 1 tahun 1
b. Pencahayaan Setiap 1 tahun 1
c. Getaran
13 Promosi HSE Setiap 1 tahun 1
14 Audit HSE Setiap 6 bulan 2
Tata waktu rencana kerja untuk mencapai leading indicator terlampir pada lampiran2.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menginformasikan sasaran di atas kepada seluruh
personil yang terlibat dalam pelaksanaan pekerjaan, baik kepada pekerjanya maupun
personil subkontraktor. Laporan kinerja HSE PT. BUMI NUSANTARA INDAH dan
realisasi rencana kerja HSE wajib disampaikan sebelum tanggal 5 setiap bulannya
kepada perwakilan HSSE PT Pertamina EP.
3. ORGANISASI, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

3.1. STRUKTUR ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB
Untuk mengawasi, mengendalikan dan melaksanakan pekerjaan ini, berikut struktur
organisasi yang dibentuk oleh PT Pertamina EP dan PT. BUMI NUSANTARA INDAH
pada pekerjaan ini :
(BRIDGING DOCUMENT)

(BRIDGING DOCUMENT)
Struktur organisasi proyek PT. BUMI NUSANTARA INDAH terlampir pada lampiran 3.
Setiap fungsi dalam struktur organisasi memiliki tugas dan tanggung jawab terkait
aspek HSSE sebagai berikut :
PT Pertamina EP
a. Direksi Pekerjaan
Merupakan penanggung jawab pekerjaan, memastikan seluruh ketentuan aspek
HSSE terkait dengan pekerjaan telah diinfomasikan dan dilaksanakan oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH sesuai dengan aturan, standar dan prosedur PT
Pertamina EP serta bridging document.
b. Pengawas Pekerjaan
 Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan pekerjaan termasuk
pemenuhan aspek HSSE
 Melaksanakan koordinasi dengan project manager terkait dengan isu HSSE
yang timbul selama pekerjaan belangsung
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan
 Melaksanakan inspeksi peralatan dan memastikan kompetensi personil PT.
BUMI NUSANTARA INDAH telah memenuhi persyaratan
 Memeriksa dan menyetujui dokumen SIKA dan kelengkapannya yang
dibutuhkan untuk pekerjaan ini
 Memastikan pre job meeting dilaksanakan oleh PT. BUMI NUSANTARA
INDAH
 Melaksanakan Penilaian Berjalan (PB) dan Penilaian Akhir (PA).
c. Perwakilan HSSE
 Melaksanakan Basic Safety Training bagi personel PT. BUMI NUSANTARA
INDAH
 Memastikan personil PT. BUMI NUSANTARA INDAH telah memenuhi
persyaratan sebelum pelaksanaan pekerjaan
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan
 Memberikan arahan dan masukan terkait aspek HSSE selama pekerjaan
berlangsung
PT. BUMI NUSANTARA INDAH
a. Pimpinan Perusahaan
(BRIDGING DOCUMENT)
 Memastikan seluruh ketentuan aspek HSSE terkait dengan pekerjaan oleh

PT. BUMI NUSANTARA INDAH sesuai dengan aturan, standar dan prosedur
PT Pertamina EP serta bridging document.
 Melaksanakan Management Walkthrough untuk mendiskusikan
pemasalahan HSE yang mungkin terjadi selama pekerjaan berlangsung dan
memastikan persyaratan HSSE dipenuhi.
b. Project Manager
 Melakukan pengawasan harian terhadap pelaksanaan pekerjaan termasuk
pemenuhan aspek HSSE
 Memastikan seluruh personil terkait pekerjaan sudah mengikuti Basic Safety
Training dan MCU
 Memastikan seluruh peralatan yang dipergunakan memenuhi persyaratan
dan sesuai standar
 Mengurus izin masuk lokasi PT Pertamina EP
 Melaksanakan safety induction sebelum pelaksanaan pekerjaan.
 Menyusun dokumen SIKA dan kelengkapannya yang dibutuhkan untuk
pekerjaan ini
 Memimpin pelaksanaan pre job meeting
 Memastikan rencana kerja HSE dilaksanakan dan dilaporkan kepada HSE
Pertamina EP secara peiodik
 Melakukan koodinasi dengan pengawas pekerjaan PT Pertamina EP jika
terdapat permasalahan HSE terkait dengan pekerjaan yang dilaksanakan
c. HSE officer
 Melaksanakan rencana kerja HSE dan melaporkan kinerja HSE secara
periodik kepada HSE Pertamina EP
 Melakukan identifikasi bahaya tekait pekerjaan yang dilakukan, melaporkan
kondisi bahaya yang ditemukan kepada Project Manager
 Melakukan pengawasan harian terhadap pelaksanaan pekerjaan untuk
memastikan seluruh persyaratan HSE dipenuhi
 Koordinasi dengan Project Manager dan HSE Pertamina EP apabila terdapat
permasalahan HSE terkait dengan pekerjaan yang dilaksanakan
 Melaksanakan sosialisasi dan pelatihan HSE yang diperlukan
 Melaksanakan inspeksi HSE selama pekerjaan berlangsung
 Melaksanakan pemeriksaan kualitas lingkungan kerja
 Merekap dan memonitor pengamatan keselamatan (PEKA) selama pekerjaan
berlangsung dan melaporkan kepada Project Manager dan HSE Pertamina EP
 Mengkoordinir pelaksanaan emergency drill selama pekerjaan berlangsung
dan mengkoordinasikan rencana pelaksanaannya kepada HSE Petamina EP
(BRIDGING DOCUMENT)
 Mendokumentasikan seluruh rekaman dari rencana kerja HSE yang sudah

dilaksanakan
Personel HSE yang ditunjuk oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH untuk pekerjaan ini
wajib memenuhi persyaratan.
No Jenis Pekerjaan Persyaratan

1 Pekerjaan dengan tenaga - Dapat ditunjuk dari salah satu tenaga
kerja < 20 orang kerja
- Lulus tes modul Basic Safety Training
Pertamina EP
- Pengalaman bekerja di industri migas
minimal 3 tahun
2 Pekerjaan dengan tenaga - Pendidikan minimal SLTA
kerja 20 - 49 orang - Sertifikat K3 Migas
- Pengalaman 3 tahun di HSE
3 Pekerjaan dengan tenaga - Pendidikan minimal SLTA
kerja > 50 orang - Sertifikat K3 Migas
- Pengalaman 5 tahun di HSE
- Dan berlaku kelipatannya
(penambahan 1 orang HSE Koordinator
/Officer untuk setiap penambahan 50
orang tenaga kerja)
3.2. SUMBERDAYA
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan seluruh personel tekait dengan
pekerjaan ini memiliki kompetensi yang sesuai dengan pekerjaannya. Kompetensi
personel dibuktikan dengan sertifikat kompetensi yang masih berlaku selama
pelaksanaan pekerjaan. Personel dengan kompetensi wajib mendapatkan persetujuan
dari PT Pertamina EP. PT Pertamina EP dapat melakukan uji untuk memastikan
kompetensi personel yang diajukan jika dirasa perlu. Jika terdapat pergantian personel
selama pekerjaan berlangsung maka personel yang baru wajib memiliki kompetensi
yang dibutuhkan.
3.3. KOMUNIKASI
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan promosi HSE melalui sosialisasi, safety
talk, pemasangan spanduk dan poster terkait aspek HSSE di area kerjanya.
Pemasangan spanduk dan poster di area kerja di wilayah kerja PT Pertamina EP wajib
dikoordinasikan dengan PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memasang rambu tanda peringatan di area
kerjanya sesuai dengan potensi bahaya yang teridentifikasi dalam HIRARC.
Pemasangan rambu peringatan wajib dikoordinasikan dengan PT Pertamina EP
(BRIDGING DOCUMENT)
mengacu pada A-003/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Komunikasi dan Promosi HSSE.

Berikut adalah jenis dan jumlah rambu tanda peringatan yang akan dipasang oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH selama melaksanakan pekerjaan di area kerjanya :
No Jenis Rambu Jumlah Lokasi Rambu
1 Bahaya terjepit 1 Area kerja
2 Bahaya listrik 1 Area kerja
3 Larangan Mendekat 1 Area kerja
4 Moving machinery 1 Area kerja
3.4. PERTEMUAN K3LL

Selama pelaksanaan pekerjaan wajib dilaksanakan komunikasi terkait dengan aspek
HSE. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pre job meeting sebelum
melaksanakan pekerjaan setiap hari untuk membahas pekerjaan yang dilakukan
termasuk menyampaikan JSA kepada seluruh personel yang terkait. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib melakukan HSE Meeting setiap 1 bulan sekali untuk
membahas isu dan pemasalahan HSE yang ada selama pekerjaan berlangsung. Bukti
pelaksanaan meeting tersebut wajib didokumentasikan oleh PT. BUMI NUSANTARA
INDAH.
PT Pertamina EP dan PT. BUMI NUSANTARA INDAH akan melakukan rapat koordinasi
rutin untuk memonitor progress pekerjaan dan mendiskusikan permasalahan terkait
HSE atau operasional.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH membuat issue register sebagai bahan pelaksanaan HSE
Meeting setiap bulan. Issue register disampaikan kepada PT Pertamina EP pada saat
pelaksanaan rapat koordinasi rutin PT Pertamina EP dengan PT. BUMI NUSANTARA
INDAH. Issue register dibuat berdasarkan format terlampir (lampiran 5)
Rencana dan jadwal pertemuan K3LL tecantum dalam Rencana Kerja HSE PT Kontrakor
(lampiran 2).
3.5. PELATIHAN K3LL

PT Kontaktor wajib melakukan induksi HSE kepada seluruh personel yang baru
bergabung dengan PT. BUMI NUSANTARA INDAH. Sebelum pelaksanaan pekerjaan,
PT. Pertamina EP akan melakukan induksi HSE kepada seluruh personel PT. BUMI
NUSANTARA INDAH mengacu pada B-018/A3/EP0300/2018-S0 TKO Safety Briefing
dan Orientasi Aspek HSSE. Seluruh personel PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
mengikuti induksi HSE yang diberikan oleh PT Pertamina EP.
PT Pertamina EP melaksanakan pelatihan / uji modul Basic Safety Training PT

Pertamina EP kepada personel kontraktor yang dipersyaratkan memiliki HSE Passport
sesuai B-018/A3/EP0300/2018-S0 TKO Safety Briefing dan Orientasi Aspek HSSE.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan pelatihan yang telah direncanakan
dan disetujui oleh PT Pertamina EP sesuai dengan matriks kompetensi dan jadwal
pelatihan pada lampiran 4.
(BRIDGING DOCUMENT)
PT Kontaktor menunjuk personel yang bertanggung jawab melakukan pengawasan

implementasi dan evaluasi dari pelatihan yang dilaksanakan untuk memastikan bahwa
seluruh personel yang terlibat dalam pekerjaan telah mendapatkan pelatihan yang
sesuai.
3.6. PENGELOLAAN SUBKONTRAKTOR

Seluruh subkontraktor yang terlibat dalam pekerjaan ini wajib dilaporkan oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH kepada PT Pertamina EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH
menjamin seluruh subkontraktor yang terlibat dalam pekerjaan ini memenuhi
persyaratan, telah dilakukan seleksi, dimonitor dan dinilai kinerjanya terkait HSE
sesuai dengan prosedur pengelolaan kontraktor PT Pertamina EP No. A-
002/A3/EP8000/2016-S0 Pedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH memastikan seluruh subkontraktornya telah mengetahui dan
mematuhi ketentuan mengenai aspek HSE yang berlaku di PT Pertamina EP.
3.7. PROSEDUR & STANDAR K3LL

PT. BUMI NUSANTARA INDAH melakukan identifikasi peraturan perundangan dan
standar yang relevan digunakan dalam pekerjaan ini dan disetujui oleh PT Pertamina
EP. Daftar peratuan perundangan dan standar yang telah disetujui tercantum pada
lampiran 6. PT. BUMI NUSANTARA INDAH melakukan evaluasi kepatuhan terhadap
daftar peraturan perundangan dan standar yang telah disetujui selama pekerjaan
berlangsung dan mengkomunikasikannya kepada seluruh pekerja yang terlibat
4. MANAJEMEN RISIKO
4.1. PENILAIAN & PENGENDALIAN RISIKO
a. Hazard Identification Risk Assessment & Risk control (HIRARC)
Sebelum pelaksanaan pekerjaan, PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
melaksanakan identifikasi bahaya dan penilaian risiko pekerjaannya serta
pengendalian risiko yang akan dilakukan terkait dengan pekerjaan yang akan
dilaksanakan. Pelaksanaan identifikasi bahaya dan penilaian risiko dapat dilakukan
dengan menggunakan TKO B-009/A3/EP0300/2017-S0 Manajemen Risiko Operasi.
Hasil dari identifikasi dan penilaian risiko serta pengendalian risiko dari pekerjaan
ini dapat dilihat pada lampiran 7. Hasil dari identifikasi dan penilaian risiko serta
pengendalian risiko yang sudah disetujui wajib disampaikan oleh Project Manager
kepada seluruh personel yang terlibat dalam pekerjaan.
(BRIDGING DOCUMENT)
b. Job Safey Analysis (JSA)

Pelaksanaan identifikasi bahaya yang lebih spesifik dengan mempertimbangkan
lokasi dan kondisi saat pelaksanaan pekerjaan wajib dilakukan oleh Project
Manager dibantu oleh HSE Officer PT. BUMI NUSANTARA INDAH sebelum
mengajukan dokumen izin kerja dengan menggunakan Job Safety Analysis (JSA).
Penyusunan JSA mengacu B-014/A3/EP8000/2014-S0 TKO Job Safety Analysis dan
C-027/A3/EP8000/2014-S0 TKI Penyusunan Job Safety Analysis (JSA). Pengawas
Pekerjaan Pertamina EP memeriksa dan menyetujui dokumen JSA yang diajukan.
JSA yang sudah disetujui wajib disampaikan oleh Project Manager kepada seluruh
personel yang terlibat dalam pekerjaan.
Apabila terdapat pekerjaan dengan risiko sangat tinggi maka prosedur terkait
pekerjaan tersebut wajib diajukan oleh Project Manager PT. BUMI NUSANTARA INDAH
kepada pengawas pekerjaan Pertamina EP untuk direview bersama sebelum
pelaksanaan pekerjaan. Rapat koordinasi pembahasan teknis pekerjaan dan site visit
bersama antara PT. Pertamina EP dan PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib dilakukan
untuk memastikan seluruh bahaya sudah diidentifikasi dan pengendalian risiko yang
memadai sudah ditetapkan dan disetujui untuk dilaksanakan.
4.2. BAHAYA ASPEK KESEHATAN KERJA

a. Kebijakan Pelarangan Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan Penyakit Menular
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib mempunyai kebijakan pelarangan penggunaan
obat-obatan terlarang dan penyakit menular yang dikeluarkan oleh Pimpinan
Tertinggi PT. BUMI NUSANTARA INDAH, merupakan bagian dari dokumen ini pada
lampiran 8. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan Kebijakan tersebut
sudah diinfomasikan dan dipahami oleh seluruh personil yang melaksanakan
pekerjaan. Mekanisme sosialiasi Kebijakan HSE dilakukan melalui :
 Induksi Kebijakan HSE PT. BUMI NUSANTARA INDAH Kerja kepada pekerja dan
sub-kontraktornya
 Dalam bentuk Buku Saku yang berisi Kebijakan HSE PT. BUMI NUSANTARA
INDAH
 Dalam bentuk poster ditempel di lokasi kerja
 Sosialisasi Kebijakan secara berkala
b. Pengukuran individual IH Monitoring

Pengukuran individual IH Monitoring secara terus menerus diwajibkan pada
personel apabila PT. BUMI NUSANTARA INDAH bekerja dengan bahaya paparan
sinar radioaktif di tempat kerjanya. Apabila terdapat paparan kebisingan, getaran
dan gas berbahaya maka PT. BUMI NUSANTARA INDAH dapat menjadwalkan
pelaksanaan pengukuran individual IH Monitoring bersamaan dengan pelaksanaan
(BRIDGING DOCUMENT)
pengukuran kesehatan lingkungan kerja dengan periode pengambilan sample

selama 1 (satu) shift / jadwal kerja dalam 1 (satu) hari mengacu pada B-
056/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pemantauan Kualitas Kesehatan lingkungan Kerja.
c. Fit To Task
Seluruh personel PT. BUMI NUSANTARA INDAH yang melaksanakan pekerjaan
dengan risiko tinggi wajib mendapatkan pemeriksaan fit to task dari PT Pertamina
EP. Item pemeriksaan kesehatan untuk fit to task ditentukan oleh PT Pertamina EP.
d. Prosedur & komitmen pelaksanaan MCU/ pemeriksaan kesehatan bagi tenaga
kerja
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan pemeriksaan kesehatan (MCU)
seluruh personelnya sebelum melaksanakan pekerjaan di PT Pertamina EP. Item
pemeriksaan kesehatan untuk personel PT. BUMI NUSANTARA INDAH dan Rumah
Sakit tempat pelaksanaan pemeriksaan kesehatan ditentukan oleh PT Pertamina
EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH menyampaikan hasil pemeriksaan kesehatan
pada saat pengurusan surat izin masuk lokasi ke PT Pertamina EP. PT Pertamina EP
akan melakukan verifikasi hasil pemeriksaan kesehatan yang telah dilaksanakan
dan menentukan status kesehatan personel PT. BUMI NUSANTARA INDAH fit /
unfit untuk bekerja.PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pemeriksaan
kesehatan setiap 1 tahun sekali untuk memantau kondisi kesehatan personelnya
dan menyampaikan hasil pemeriksaan tersebut kepada PT Pertamina EP untuk
diverifikasi.PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan fasilitas untuk
berobat kepada personelnya.
e. Komitmen/ MOU dengan instalasi medis dan rumah sakit terdekat

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memiliki kerjasama (MoU) dengan Rumah
Sakit setempat untuk keperluan evakuasi medis dan penyediaan fasilitas berobat
kepada personelnya. Pada pekerjaan ini, PT. Kontaktor bekerja sama dengan RS
Pertamedika (MoU terlampir pada lampiran 9). PT. BUMI NUSANTARA INDAH
dapat menggunakan fasilitas penanggulangan keadaan darurat milik PT Pertamina
EP atas persetujuan PT Pertamina EP. Biaya penggunaan fasilitas tersebut menjadi
tanggung jawab PT. BUMI NUSANTARA INDAH.
f. Rencana, komitmen, & prosedur penerapan Langkah-langkah khusus pencegahan

dan percepatan penanggunalangan Covid-19
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan dan bekomitmen untuk
senantiasa menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi
sesuai peraturan yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan operasinya, termasuk
namun tidak terbatas pada pelaksanaan langkah-langkah khusus terkait
pencegahan penyebaran COVID-19 yang disebutkan di bawah ini.
1. Memastikan semua pekerja yang bekerja di lingkungan kerja PHE atau AP PHE
dalam kondisi sehat dan terbebas dari COVID-19;
2. Mengisi Declaration form (formulir Kewaspadaan COVID-19)
(BRIDGING DOCUMENT)
3. Melakukan Daily Monitoring kesehatan pekerja dan keluarga kesemua pekerja

on duty dan off duty dalam bentuk absensi (Digital Absensi / call out tree)
4. Menyediakan semua sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mencegah
paparan COVID-19 bagi pekerjanya, termasuk namun tidak terbatas pada Alat
Pelindung Diri tambahan yang memadai (masker kain, face shield, dll),
transportasi yang aman dari kemungkinan paparan COVID-19, dan sarana
lainnya sesuai ketentuan TKI PELAKSANAAN CREW CHANGE SELAMA TANGGAP
DARURAT COVID-19 No. C(6.4.2.2)-017/PHE020/2020-S9 berikut perubahan
atau peraturan penggantinya dan peraturan terkait lainnya,
5. Melakukan disinfeksi sesuai standar kesehatan yang berlaku secara baik dan
benar terhadap fasilitas operasi, termasuk namun tidak terbatas pada Rig,
Barges, Vessels, FSO, Tankers, Sarana Transportasi Mobil, Kapal dan Akomodasi
yang dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk
menunjang kegiatan operasi PHE atau AP PHE;
6. Melakukan upaya-upaya lainnya dalam pencegahan penyebaran COVID-19,
seperti menerapkan pola hidup bersih dan sehat, physical distancing, dll;
7. Melaporkan pekerja yang Positif, ODP, OTG, PDP
8. Melakukan Prosedur & Tanggap Darurat kejadian Covid-19 yang telah
disepakati pada Bridging Document
9. Rumah Sakit yang ditunjuk untuk penanganan COVID-19
g. Rencana & prosedur pengelolaan industrial hygiene camp tenaga kerja

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pengelolaan terhadap tempat
tinggal tenaga kerjanya yang ditempatkan di wilayah kerja PT Pertamina EP.
Pengelolaan tempat tinggal tenaga kerja (camp) dilaksanakan dengan menyediakan
sarana dan prasarana yang memadai baik untuk beristirahat maupun untuk
kegiatan MCK. Kegiatan housekeeping camp harus dilaksanakan secara rutin.
Inspeksi housekeeping camp dilaksanakan oleh personel PT. BUMI NUSANTARA
INDAH yang ditunjuk secara rutin minimal 1 minggu sekali atau dapat dilakukan
sewaktu-waktu oleh PT Pertamina EP.
h. Rencana & prosedur housekeeping

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan housekeping secara rutin di area
kerjanya setiap hari. Setelah pekerjaan selesai setiap harinya, PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib melakukan housekeeping untuk memastikan area keja
ditinggalkan dalam kondisi baik. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan
inspeksi housekeeping minimal setiap 1 minggu sekali untuk memastikan area kerja
PT. BUMI NUSANTARA INDAH dalam keadaan baik. Setelah pekerjaan selesai di
akhir kontrak, PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan housekeping, tidak
meninggalkan sisa material dan peralatan kerja di area kerja serta memastikan area
kerja ditinggalkan dalam keadaan baik.
(BRIDGING DOCUMENT)
i. Rencana & prosedur pest control

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan pest control di lokasi kerjanya
dan tempat tinggal tenaga kerjanya yang ditempatkan di wilayah kerja PT
Pertamina EP (temasuk area catering dan penyimpanan bahan makanan), kecuali
ditentukan lain. Pest control yang wajib dilaksanakan adalah sebagai berikut :
No Jenis Frekuensi
1 Pengendalian nyamuk (fogging) Setiap bulan
2 Pengendalian lalat (pemasangan lampu penangkap lalat) Setiap hari
3 Pest control untuk serangga (kecoa) Setiap bulan
4 Pest control untuk binatang pengerat Setiap bulan
j. Prosedur manual handling

Kegiatan pengangkatan secara manual (manual handling) dilaksanakan oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH mengacu pada TKI C-023/A3/EP0300/2018-S0
Pengangkatan dan Pengangkutan Manual (Manual Handling). Objek yang beratnya
melebihi batas maksimal dilakukan pengangkatan secaa manual wajib diangkat
dengan menggunakan alat bantu yang sesuai dan memenuhi standar. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib menyediakan alat bantu angkat yang memenuhi standar
untuk digunakan selama pekerjaan berlangsung.
k. Rencana & prosedur pengukuran lingkungan kerja

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pengukuran kualitas kesehatan
lingkungan kerja dengan merujuk pada dokumen HIRARC dimana potensi bahaya
kesehatan kerja teridentifikasi. Parameter yang wajib diukur adalaah sebagai
berikut :
 Kebisingan
 Pencahayaan
 Temperatur
 Konsentrasi gas
Pelaksanaan pengukuran kualitas lingkungan kerja mengacu pada B-
056/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pemantauan Kualitas Kesehatan lingkungan Kerja.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH membuat laporan hasil pemantauan dan
menyampaikan dokumen laporan kepada HSE PT Pertamina EP.
4.3. BAHAYA ASPEK KESELAMATAN KERJA

a. SIKA
Seluruh pekerjaan yang dilaksanakan oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
menggunakan sistem SIKA dan dilakukan pengawasan selama pekerjaan
berlangsung. Penerapan sistem SIKA dalam penanggungjawab pengawasan dalam
setiap kegiatan dalam pekerjaan ini, dilaksanakan sesuai dengan matriks pada
lampiran 14.
Apabila berdasar matriks pada lampiran 14, kegiatan yang dilaksanakan

menggunakan sistem SIKA PT Pertamina EP, maka PT. BUMI NUSANTARA INDAH
(BRIDGING DOCUMENT)
wajib mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan
mengacu pada B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman (SIKA) dan
Kontrol Pekerjaan Berbahaya. PT. BUMI NUSANTARA INDAH menyusun SIKA dan
persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA (minimal SIKA
dilengkapi dengan JSA (lihat poin 4.1.b)) berdiskusi dengan Pengawas Pekerjaan PT
Pertamina EP.
PT Pertamina EP mempunyai kewenangan penuh untuk menyetujui / tidak

menyetujui SIKA yang diajukan. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib segera
mendistribusikan SIKA segera setelah SIKA disetujui sesuai dengan ketentuan dan
menutup SIKA segera setelah pekerjaan selesai dilaksanakan.
Jika selama pekerjaan belangsung ditemukan ketidaksesuaian yang berpotensi

menyebabkan insiden, maka dapat dilakukan penghentian pekerjaan oleh PT
Pertamina EP sesuai dengan B-063/A3/EP0300/2018-S0 TKO Wewenang
Menghentikan Pekerjaan (Stop Work Authority).
b. LOTO (Lock Out Tag Out)

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib mengimplementasikan sistem LOTO mengacu
pada B-026/A3/EP0300/2018-S0 TKO Sistem LOTO untuk pekerjaan yang
berhubungan dengan energi berbahaya. PT Pertamina EP menyediakan fasilitas
untuk melaksanakan LOTO. Pelaksanaan sistem LOTO dilakukan bersama oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH dan PT Pertamina EP.
c. MSDS & Pengelolaan Bahan Kimia

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan MSDS berbahasa Indonesia
unutk seluruh bahan kimia yang digunakan pada pekerjaan ini. MSDS harus
tersedia di tempat penyimpanan dan penggunaan bahan kimia. Pengelolaan bahan
kimia yang digunakan mengacu pada B-034/A3/EP8000/2015-S0 TKO Penanganan
Bahan Berbahaya & Beracun (B3). PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan
sosialisasi terkait dengan bahaya bahan kimia yang digunakan kepada seluruh
personil terkait pekerjaan.
d. Keselamatan Pengangkatan
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan peralatan angkat beserta
aksesorisnya yang sesuai dengan standar dan dalam kondisi layak digunakan.
Peralatan angkat dan aksesorisnya harus diinspeksi dan dilakukan color coding
sesuai dengan A-006/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Keselamatan Operasi
Pengangkatan serta dilakukan pre-use inspection sebelum peralatan angkat
dipergunakan. Seluruh personel yang mengoperasikan peralatan angkat (operator)
dan rigger wajib memiliki sertifikat kompetensi yang sesuai dari instansi yang
berwenang. . Peralatan angkat yang akan digunakan dan personel yang akan
bekerja dalam kegiatan pengangkatan harus mendapat persetujuan dari PT
Pertamina EP sebelum pekerjaan dilaksanakan.
(BRIDGING DOCUMENT)
Pengangkatan non rutin dan penangkatan kritis harus dibuatkan lifting plan
mengacu pada A-006/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Keselamatan Operasi
Pengangkatan, dan mendapatkan persetujuan dari pekerja yang berwenang
sebelum pekerjaan pengangkatan dilaksanakan.
e. Kerja Panas
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyampaikan prosedur kerja panas untuk
mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP. Setelah mendapatkan persetujuan
prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan panas
Kontrol Pekerjaan Berbahaya. PT. BUMI NUSANTARA INDAH menyusun SIKA dan
persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA berdiskusi dengan
Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan peralatan yang dibutuhkan

untuk memitigasi risiko pekerjaan panas (seperti : blower, APAR, welding habitat,
dsb). Peralatan yang digunakan harus sesuai standar dan dalam kondisi layak
digunakan serta telah dilakukan pemeriksaan bersama antara PT. BUMI
NUSANTARA INDAH dan PT Pertamina EP untuk mendapatkan persetujuan.
Sebelum pekerjaan dimulai wajib dilakukan gas testing oleh Gas Tester / Petugas
Pendeteksi Gas yang ditunjuk oleh PT Pertamina EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH
wajib menyediakan peralatan multi gas detector dengan sensor LEL, H 2S, CO dan O2
dalam jumlah cukup, kondisi layak digunakan dan telah dikalibrasi minimal 6 bulan
terakhir (atau ditentukan lain sesuai rekomendasi pabrikan). Label kerja panas
(sesuai ketentuan dalam B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman
(SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya)harus ditandatangani oleh personel terkait
sebelum pekerjaan dimulai. Pelaksanaan pendeteksian gas dilakukan setiap 30
menit selama pekerjaan berlangsung dalam radius 15 meter dari titik pekerjaan
panas dilakukan, hasil pendeteksian gas dituliskan dalam label kerja panas dan
didokumentasikan bersamaan dengan formulir SIKA.
Selama pekerjaan berlangsung PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan

Fire Watcher yang tidak melaksanakan pekerjaan panas dan terampil
menggunakan peralatan penanggulangan kebarakan sebagai observer. Fire
Watcher siaga di dekat peralatan penanggulangan kebakaran sehingga dapat
segera melakukan pemadaman kebakaran jika diperlukan.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan seluruh personel yang terlibat
dalam pekerjaan panas telah memahami prosedur kerja yang akan dilaksanakan,
(BRIDGING DOCUMENT)
bahaya dari pekerjaan yang akan dilaksanakan dan peran masing-masing personel
selama pekerjaan berlangsung serta saat keadaan darurat terjadi.
f. Bekerja di Ruang Terbatas

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyampaikan prosedur bekerja di ruang
terbatas untuk mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP. Setelah
mendapatkan persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum
melaksanakan pekerjaan di ruang terbatas mengacu pada B-007/A3/EP8000/2016-
S0 TKO Surat Izin Kerja Aman (SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH menyusun SIKA dan persyaratan yang dibutuhkan untuk
pengajuan dokumen SIKA berdiskusi dengan Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan peralatan yang dibutuhkan

untuk memitigasi risiko pekerjaan di ruang terbatas (seperti : blower, gas detector,
SCBA, masker gas, dsb). Peralatan yang digunakan harus sesuai standar dan dalam
kondisi layak digunakan serta telah dilakukan pemeriksaan bersama antara PT.
BUMI NUSANTARA INDAH dan PT Pertamina EP untuk mendapatkan persetujuan.
Sebelum pekerjaan dimulai wajib dilakukan gas testing oleh Gas Tester / Petugas
Pendeteksi Gas yang ditunjuk oleh PT Pertamina EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH
wajib menyediakan peralatan multi gas detector dengan sensor LEL, H 2S, CO dan O2
dalam jumlah cukup, kondisi layak digunakan dan telah dikalibrasi minimal 6 bulan
terakhir (atau ditentukan lain sesuai rekomendasi pabrikan). Label kerja di ruang
terbatas (sesuai ketentuan dalam B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja
Aman (SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya) harus ditandatangani oleh personel
terkait sebelum pekerjaan dimulai. Pelaksanaan pendeteksian gas dilakukan setiap
30 menit selama pekerjaan berlangsung, hasil pendeteksian gas dituliskan dalam
label kerja di uang terbatas dan didokumentasikan bersamaan dengan formulir
SIKA.
Selama pekerjaan berlangsung PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menunjuk Entry
Supervisor (yang bertanggung jawab untuk memastikan personel yang masuk ke
dalam ruang tebatas adalah personel yang mempunyai kompetensi yang memadai
dan melaksanakan pengawasan selama pekerjaan berlangsung) dan Entry Watcher
(yang bertugas di pintu masuk ruang terbatas dan melaksanakan pendataan

personel yang kelua dan masuk dari ruang terbatas). Pencatatan personel yang
masuk ke dalam ruang terbatas dituliskan dalam label kerja di yang terbatas dan
didokumentasikan bersamaan dengan formulir SIKA.
(BRIDGING DOCUMENT)
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan seluruh personel yang terlibat
dalam pekerjaan di ruang terbatas telah memahami prosedur kerja yang akan
dilaksanakan, bahaya dari pekerjaan yang akan dilaksanakan dan peran masing-
masing personel selama pekerjaan berlangsung serta saat keadaan darurat terjadi.
g. Pekerjaan Penggalian
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyampaikan prosedur pekerjaan penggalian
(termasuk metode penggalian dan perlindungannya) untuk mendapatkan
persetujuan dari PT Pertamina EP. Setelah mendapatkan persetujuan prosedur
kerja yang akan dilaksanakan, PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib mengajukan
Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan penggalian mengacu
pada B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman (SIKA) dan Kontrol
Pekerjaan Berbahaya. PT. BUMI NUSANTARA INDAH menyusun SIKA dan
persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA berdiskusi dengan
Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH, Pengawas Pekerjaan dan Pemilik Asset wajib
melakukan site visit untuk melaksanakan checklist pekerjaan penggalian mengacu
pada ketentuan dalam B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman (SIKA)
dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya, untuk memastikan area yang akan dilakukan
penggalian dalam keadaan aman.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan peralatan penggalian yang

memenuhi standar dan layak digunakan, baik penggalian dilakukan secara manual
maupun mekanis. Apabila pekerjaan penggalian dilakukan secara mekanis, PT.
BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan operator yang memiliki sertifikat
kompetensi yang sesuai.
h. Bekerja di Ketinggian
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyampaikan prosedur bekerja di ketinggian
untuk mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP. Setelah mendapatkan
persetujuan prosedur kerja yang akan dilaksanakan, PT. BUMI NUSANTARA INDAH
wajib mengajukan Surat Izin Kerja Aman (SIKA) sebelum melaksanakan pekerjaan di
ketinggian mengacu pada B-007/A3/EP8000/2016-S0 TKO Surat Izin Kerja Aman
(SIKA) dan Kontrol Pekerjaan Berbahaya. PT. BUMI NUSANTARA INDAH menyusun
SIKA dan persyaratan yang dibutuhkan untuk pengajuan dokumen SIKA berdiskusi
dengan Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan peralatan untuk bekerja di

ketinggian dalam jumlah cukup, sesuai standar dan dalam kondisi layak digunakan.
Apabila pekerjaan dilakukan dengan menggunakan scaffolding, PT. BUMI
(BRIDGING DOCUMENT)
NUSANTARA INDAH wajib menyediakan personel yang memiliki kompetensi

sebagai Inspektur Scaffolding. Scaffolding yang digunakan wajib dilakukan inspeksi
sebelum digunakan setiap hari dan diberi penandaan untuk menginformasikan
kondisi scaffolding layak / tidak layak untuk digunakan.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan perlatan pelindung jatuh dalam
jumlah cukup, sesuai standar dan dalam kondisi layak digunakan. Peralatan
pelindung jatuh diinspeksi setiap hari sebelum digunakan untuk memastikan
peralatan tersebut dalam kondisi baik.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib bersama dengan Pemilik Asset wajib
melakukan checklist bekerja di ketinggian setiap hari sebelum pekerjaan dimulai
Kontrol Pekerjaan Berbahaya. Apabila kondisi cuaca buruk (hujan / petir /
berangin) secara tiba-tiba saat pekerjaan berlangsung, maka bekerja di ketinggian
wajib dihentikan sampai dengan kondisi cuaca membaik.
i. Housekeeping
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan housekeping secara rutin di area
kerjanya setiap hari. Setelah pekerjaan selesai setiap harinya, PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib melakukan housekeeping untuk memastikan area keja
ditinggalkan dalam kondisi baik. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan
inspeksi housekeeping minimal setiap 1 minggu sekali untuk memastikan area kerja
PT. BUMI NUSANTARA INDAH dalam keadaan baik.
Setelah pekerjaan selesai di akhir kontrak, PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
melakukan housekeping, tidak meninggalkan sisa material dan peralatan kerja di
area kerja serta memastikan area kerja ditinggalkan dalam keadaan baik.
j. BBS & Observasi Keselamatan

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan program BBS atau observasi
keselamatan yang dijalankan oleh PT Pertamina EP jika dipersyaratkan. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH menyediakan sumberdaya untuk melaksanakan program BBS,
berkoordinasi dengan PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan seluruh personelnya melakukan

pelaporan tindakan tidak aman, kondisi tidak aman dan nearmiss sesuai dengan
target yang ditetapkan melalui mekanisme PEKA mengacu pada B-
020/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengamatan Keselamatan Kerja (PEKA). PT. BUMI
NUSANTARA INDAH merekap laporan PEKA seluruh personelnya dan memonitor
tindaklanjut dari lapoan PEKA. Rekap laporan PEKA PT. BUMI NUSANTARA INDAH
disampaikan setiap bulan sebelum tanggal 5 kepada HSE PT Pertamina EP.
(BRIDGING DOCUMENT)
4.4. BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan identifikasi alat angkut dan kendaraan
yang digunakan selama pelaksanaan pekerjaan. Alat angkut dan kendaraan yang
digunakan harus dipastikan dalam kondisi layak dan sesuai standar oleh PT. BUMI
NUSANTARA INDAH. Alat angkut dan kendaraan yang memasuki wilayah kerja PT
Pertamina EP wajib dilakukan inspeksi oleh PT Pertamina EP sebelum digunakan.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan seluruh personel yang mengendarai
alat angkut dan kendaraan memiliki kompetensi yang sesuai, telah mengikuti
pelatihan defensive driving dan hasil pemeriksaan kesehatannya dinyatakan fit.
Personel tersebut harus dilaporkan kepada HSE PT Pertamina EP.
Aturan dan ketentuan berkendara dalam wilayah kerja PT Pertamina EP mengacu

pada B-057/A3/EP8000/2016-S0 TKO Perencanaan Keselamatan Perjalanan. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib melakukan survey rute perjalanan untuk identifikasi potensi
bahaya dan melakukan pre-trip inspection pada kendaraan sebelum melakukan
mobilisasi dan demobilisasi apabila menggunakan alat angkut. Laporan hasil
identifikasi bahaya dan mitigasinya (Journey Management) wajib disampaikan oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH kepada PT Pertamina EP sebelum melakukan mobilisasi.
Ketentuan prosedur Keselamatan pengangkatan mengacu pada poin 4.3.e.
4.5. BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan bahwa selama pekerjaan
berlangsung PT. BUMI NUSANTARA INDAH tidak menimbulkan pencemaran
lingkungan di wilayah kerja PT Pertamina EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
melakukan pengelolaan limbah yang dihasilkan selama pelaksanaan pekerjaan
mengacu pada B-006/A3/EP0300/2084-S0 TKO Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
Beracun, B-030/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengelolaan Limbah Non-B3 Padat dan Cair
dan B-058/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengendalian Pencemaran Air di Fasilitas
Produksi.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pengelolaan limbah cair yang
dihasilkan sehingga tidak menimbulkan pencemaran air di area kerjanya maupun di
badan air sekitar area kerjanya. Metode pengelolaan limbah cair yang dihasilkan dari
kegiatan PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib mendapatkan persetujuan PT Pertamina
EP. Apabila disyaratkan, PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pemantauan
kualitas air limbah yang dihasilkan mengacu pada C-026/ A3/EP0300/2018-S0 TKI
Pemantauan Kualitas Air Limbah.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib berkoordinasi dengan PT Pertamina EP untuk

melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan selama pekerjaan berlangsung.
Apabila PT. BUMI NUSANTARA INDAH mempunyai kerjasama dengan Pihak Ketiga
untuk melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dari kegiatan / pelaksanaan
(BRIDGING DOCUMENT)
pekerjaan di PT Pertamina EP, maka Pihak Ketiga pengelola limbah B3 wajib

mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
melakukan pencatatan limbah B3 yang dihasilkan dan menggunakan manifest limbah
B3 saat melakukan serah terima limbah B3 mengacu pada C-029/A3/EP0300/2018-S0
TKI Penggunaan Manifest Limbah B3.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan pemantauan kualitas udara emisi
yang dihasilkan dari mesin-mesin yang digunakan oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH
di wilayah kerja PT Pertamina EP mengacu pada C-028/A3/EP0300/2018-S0
Pemantauan Udara Ambien dan Emisi untuk memastikan emisi yang dikeluarkan
memenuhi baku mutu lingkungan yang dipersyaratkan. Apabila udara emisi yang
dihasilkan oleh mesin-mesin PT. BUMI NUSANTARA INDAH melebihi baku mutu yang
dipesyaratkan, maka PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib dengan segera melakukan
tindakan perbaikan dan pemeliharaan terhadap mesin-mesin yang digunakan.
4.6. BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib mengurus Surat Izin Masuk Lokasi (SIML) sebelum
pelaksanaan pekerjaan dengan mengacu pada B-016/A3/EP0300/2017-S0 TKO
Pembuatan Surat Ijin Masuk Lokasi dan Pengendalian Akses. Adapun persyaratan
untuk membuat SIML adalah sebagai berikut :
 Surat permohonan untuk pembuatan SIML
 Surat Perintah Kerja
 Daftar personel
 Copy KTP personel
 Copy HSE Passport personel
 SKCK personel
 Foto personel
Jika terdapat pergantian personel selama pekerjaan berlangsung maka PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib melaporkan perubahan personel tersebut ke PT. Pertamina
EP dan mengurus ulang SIML. Fungsi Sekuriti PT Pertamina EP akan menerbitkan ID
Card untuk setiap personel Kontraktor yang telah mendapat izin masuk ke lokasi.
Personel PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melapor ke sekuriti di fasilitas produksi
setiap masuk ke fasilitas produksi dengan menunjukkan ID Card dan HSE Passport
serta menukarkan ID Card tersebut dengan pass masuk di pos sekuriti.
Apabila PT. BUMI NUSANTARA INDAH melakukan pengamanan area kerjanya secara
mandiri (tidak dilakukan oleh personel sekuriti PT Pertamina EP) maka pelaksanaan
pengendalian akses, penjagaan dan patroli mengacu pada A-008/A3/EP0300/2017-S0
Pedoman Konfirgurasi Standar Pengamanan PT Pertamina EP, B-
016/A3/EP0300/2017-S0 TKO Pembuatan Surat Ijin Masuk Lokasi dan Pengendalian
Akses, C-048/A3/EP8000/2016-S0 TKI Pelaksanaan Tugas Jaga di Pos Security dan C-
037/A3/EP0300/2017-S0 Pelaksanaan Patroli Pengamanan Asset. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib menyediakan personel sekuriti dengan kompetensi sesuai
yang dipersyaratkan dan menyampaikan struktur oganisasi sekuriti untuk
(BRIDGING DOCUMENT)
mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP. Struktur organisasi sekuriti dapat

dilihat pada lampiran 3.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan identifikasi keadaan darurat aspek
pengamanan yang berpotensi terjadi selama pekerjaan berlangsung. Prosedur untuk
penanggulangan keadaan darurat aspek pengamanan dapat dilihat pada poin 5.4
Rencana Tanggap Darurat.
4.7. BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyampaikan kepada PT Pertamina EP personel
yang bertanggung jawab terhadap hubungan eksternal / kehumasan PT. BUMI
NUSANTARA INDAH di wilayah kerja PT Pertamina EP selama pekerjaan berlangsung.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menjalin hubungan baik dengan seluruh
stakeholder PT Pertamina EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan
identifikasi permasalahan sosial yang berpotensi timbul selama pekerjaan berlangsung
dan menyampaikan rencana pencegahan dan pengendalian permasalahan sosial
kepada PT Pertamina EP untuk mendapatkan persetujuan. Identifikasi dan rencana
pencegahan dan pengendalian permasalahan sosial dapat dilihat pada lampiran 10.
4.8. ALAT PELINDUNG DIRI

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan APD yang sesuai bagi seluruh
personelnya untuk melindungi personelnya dari potensi bahaya yang teridentifikasi
dalam dokumen HIRARC. APD yang disediakan harus dalam kondisi layak, sesuai
standar dan dalam jumlah yang cukup mengacu pada B-005/A3/EP8000/2016-S0 TKO
Alat Pelindung Diri (APD).
APD yang disediakan oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib diperiksa oleh PT
Pertamina EP sebelum dibagikan untuk memastikan kesesuaiannya. Jika terdapat
ketidaksesuaian pada saat dilakukan pemeriksaan PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib
mengganti APD tersebut.
Berikut adalah matriks kebutuhan APD, yang akan disediakan oleh PT. BUMI
NUSANTARA INDAH selama pelaksanaan pekerjaan :
No Jabatan Jumlah Jumlah APD

Pekerja Safety Safety Cove Ear Cotton Safety Gas Elec. Body
helmet shoes rall plug hand glasse mask Hand harne
gloves ss glove ss
(lusin) s
1 Project Manager 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Site Manager 1 1 1 1 1 1 1 1
3 HSE Officer 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Administrasi 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Teknisi 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
6 Helper 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
Total 7 7 7 7 7 7 7 4 2
(BRIDGING DOCUMENT)
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan inspeksi kondisi dan ketaatan
penggunaan APD terhadap seluruh pesonelnya. Hasil inspeksi didokumentasikan oleh
PT. BUMI NUSANTARA INDAH. Apabila terdapat kerusakaan APD personel PT. BUMI
NUSANTARA INDAH sebelum masa pakainya habis, maka PT. BUMI NUSANTARA
INDAH wajib menyediakan APD penggantinya.
5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR

5.1. MANUAL OPERASI
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan prosedur teknis seluruh tahap
pekerjaan yang akan dilakukan dalam bahasa Indonesia. Prosedur teknis tesebut wajib
tersedia di lokasi pekerjaan dan disampaikan kepada seluruh personel terkait sebelum
pekerjaan dimulai. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memastikan seluruh personel
yang terlibat dalam pekerjaan telah memahami posedur teknis yang berlaku. Daftar
prosedur teknis yang akan digunakan dalam pekerjaan ini dapat dilihat pada lampiran
11.
5.2. KEHANDALAN INFRASTRUKTUR & PERALATAN

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan peralatan yang layak dan memenuhi
persyaratan peraturan perundangan dan standar untuk pekerjaan ini. Peralatan yang
akan digunakan dalam pekerjaan ini wajib memiliki sertifikat yang dikeluarkan oleh
instansi yang berwenang apabila dipersyaratkan. PT. BUMI NUSANTARA INDAH
menyampaikan daftar peralatan yang akan dipergunakan kepada PT Pertamina EP. PT
Pertamina EP melaksanakan inspeksi peralatan yang akan digunakan sebelum
pekerjaan dimulai dan dapat melaksanakan inspeksi peralatan sewaktu-waktu jika
diperlukan selama pelaksanaan pekerjaan belangsung. Jika ditemukan ketidaksesuaian
pada saat pelaksanaan inspeksi, PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib segera
melakukan penggantian peralatan untuk memenuhi persyaratan. Penggantian
peralatan yang digunakan oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH untuk pekerjaan ini
harus atas persetujuan PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pre-use inspection, inspeksi dan
pemeliharaan peralatan yang dipunyai secara berkala sehingga peralatan yang
digunakan dapat dijamin kehandalannya. Apabila dipersyaratkan, rencana inspeksi
dan pemeliharaan peralatan disampaikan kepada PT Pertamina EP untuk
mendapatkan persetujuan.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menyediakan semua sarana dan prasarana yang
diperlukan untuk mencegah paparan COVID-19 bagi pekerjanya, termasuk namun
tidak terbatas pada Alat Pelindung Diri tambahan yang memadai (masker kain, face
shield, dll), transportasi yang aman dari kemungkinan paparan COVID-19, dan sarana
lainnya sesuai ketentuan TKI PELAKSANAAN CREW CHANGE SELAMA TANGGAP
DARURAT COVID-19 No. C(6.4.2.2)-017/PHE020/2020-S9 berikut perubahan atau
(BRIDGING DOCUMENT)
peraturan penggantinya dan peraturan terkait lainnya, melakukan disinfeksi sesuai

standar kesehatan yang berlaku secara baik dan benar terhadap fasilitas operasi,
termasuk namun tidak terbatas pada Rig, Barges, Vessels, FSO, Tankers, Sarana
Transportasi Mobil, Kapal dan Akomodasi yang dipergunakan dalam pelaksanaan
pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk menunjang kegiatan operasi PT Pertamina
EP;
5.3. MANAJEMEN PERUBAHAN

Apabila terdapat perubahan selama pekerjaan berlangsung, PT. BUMI NUSANTARA
INDAH wajib mengimplementasikan manajamen perubahan mengacu pada B-
077/A2/EP2200/2016-S0 TKO Manajemen Perubahan. Setiap perubahan yang akan
dilaksanakan wajib mendapatkan persetujuan dari PT Pertamina EP dan
didokumentasikan.
5.4. RENCANA TANGGAP DARURAT

Penanggulangan keadaan darurat di wilayah kerja PT Pertamina EP pada dasarnya
mengacu pada A-004/A3/EP8000/2016-S0 Pedoman Kesiagaan dan Penanggulangan
Keadaan Darurat dan A-002/A3/EP6000/2016-S0 Medical Emergency Response
Preparedness (MERP). PT Pertamina EP bertanggung jawab terhadap penanggulangan
keadaan darurat di wilayah kerjanya. Berikut adalah diagram alir pelaporan keadaan
darurat selama pelaksanaan pekerjaan ini :
(BRIDGING DOCUMENT)

(BRIDGING DOCUMENT)
Berikut adalah diagram alir keadaan darurat medis selama pelaksanaan pekerjaan ini :
(BRIDGING DOCUMENT)

(BRIDGING DOCUMENT)
Nomor kontak dalam keadaan darurat adalah sebagai berikut :
PT PERTAMINA EP PT. BUMI NUSANTARA INDAH

Nama Jabatan No. Telp Nama Jabatan No. Telp
Arthur HSSE Field PDP 081311155730 Suharti Direktur 082374737467
Hendriansyah Pimpro 082281484889
Virga HSE Officer 082176792017
Keadaan darurat yang berpotensi terjadi pada pekerjaan ini adalah :

a. Kebakaran
b. Ledakan
c. Blow out
d. Evakuasi medis
e. Evakuasi pekerja suspect Covid-19
f. Gempa bumi
g. Tumpahan minyak
h. Unjuk rasa
i. Teror bom
Prosedur penganggulangan keadaan darurat untuk setiap skenario keaadaan darurat
pada pekerjaan ini dapat dilihat pada lampiran 12.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib membentuk Tim Penanggulangan Keadaan
Darurat yang bertanggung jawab pada selama pelaksanaan pekerjaan. PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib memastikan personel dalam Tim Penanggulangan Keadaan
Darurat telah memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan. Tim Penanggulangan
Keadaan Darurat PT. BUMI NUSANTARA INDAH dapat dilihat pada lampiran 13.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan sosialisasi prosedur pelaporan dan
penanggulangan kedaan darurat yang digunakan pada pekerjaan ini kepada seluruh
personel yang terlibat. Cara pelaporan keadaan darurat dan nomor kontak keadaan
darurat ditempatkan pada lokasi-lokasi yang strategis agar mudah untuk dibaca.
PT. BUMI NUSANTARA INDAHwajib menunjuk personelnya untuk menjadi petugas P3K
(first aider) dalam jumlah memadai. Personel yang ditunjuk sebagai first aider harus
memiliki kompetensi yang sesuai sebagai first aider. Personel yang ditunjuk harus
mendapat persetujuan dari PT Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib memiliki kerjasama (MoU) dengan Rumah Sakit
setempat untuk keperluan evakuasi medis. Pada pekerjaan ini PT. Kontaktor bekerja
sama dengan RS Pertamedika(MoU terlampir pada lampiran 9). PT. BUMI NUSANTARA
INDAH dapat menggunakan fasilitas penanggulangan keadaan darurat milik PT
Pertamina EP atas persetujuan PT Pertamina EP. Biaya penggunaan fasilitas tersebut
menjadi tanggung jawab PT. BUMI NUSANTARA INDAH.
(BRIDGING DOCUMENT)
Apabila dalam kondisi emergency dan dibutuhkan penanganan atau evakuasi lebih
lanjut yang tidak ditanggung oleh MOU, maka pihak kontraktor akan menanggung
terlebih dahulu semua biaya yang akan dikeluarkan dengan berkoordinasi langsung
dengan user. Mekanisme penggantian akan dilakukan setelah semua penanganan
dilakukan dan disetujui oleh tim internal user
Peralatan penanggulangan keadaan darurat yang disediakan oleh PT. BUMI

NUSANTARA INDAH selama pekerjaan ini adalah sebagai berikut :
No Jenis Jumlah Lokasi
1 APAR Dry powder 9 kg 1 unit Mobil Crane
2 Kotak P3K 1 unit Mobil Crane
PT. BUMI NUSANTARA INDAH melaksanakan latihan keadaan darurat secara berkala
setiap 6 bulan sekali untuk skenario keadaan darurat yang mungkin timbul selama
pekerjaan berlangsung. Jadwal pelaksanaan latihan keadaan darurat adalah sebagai
berikut :
No Skenario Tahun : 2020-2021

Keadaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Darurat
1 Kebakaran
2 Medivac
Hasil evaluasi dan laporan pelaksanaan emergency drill wajib disampaikan oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH kepada PT Pertamina EP.
6. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL

6.1. EVALUASI IMPLEMENTASI SMK3LL
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan review terhadap program kerja HSE
yang telah disetujui oleh PT Pertamina EP (poin 2.B) selama pelaksanaan pekerjaan
berlangsung mengacu pada TKO B-003/A3/EP8000/2016-S0 TKO Pemantauan dan
Pengukuran Aspek HSSE.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan inspeksi HSE secara berkala sesuai
dengan rencana kerja HSE yang telah disetujui oleh PT Pertamina EP (lampiran 2).
Pelaksanaan inspeksi HSE mengacu padaB-028/A3/EP0300/2018-S0 TKO Inspeksi
Peralatan Khusus, Kalibrasi Peralatan Uji dan Ukur HSE dan B-075/A2/EP3200/2017-S0
(BRIDGING DOCUMENT)
TKO Inspeksi Kondisi Umum. PT. BUMI NUSANTARA INDAH mendokumentasikan

seluruh hasil inspeksi yang telah dilaksanakan dan dilaporkan kepada HSE PT
Pertamina EP.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan program Behaviour Based Safety
(BBS) dan menyediakan alokasi sumberdaya yang dibutuhkan untuk menjalankan
program tersebut. Program BBS yang dilaksanakan mengacu pada Program BBS PT
Pertamina EP sesuai dengan B-020/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pengamatan
Keselamatan Kerja (PEKA). PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksankan observasi
minimal 1 bulan sekali yang dilakukan oleh Project Manager / Pengawas Pekerjaan PT.
BUMI NUSANTARA INDAH.
Apabila terdapat temuan pada saat pelaksanaan inspeksi maupun observasi, PT. BUMI
NUSANTARA INDAH wajib melakukan tindaklanjut terhadap temuan tersebut.
Pelaksanaan tindaklanjut dimonitor melalui action tracking mengacu pada B-
017/A3/EP8000/2016-S0 TKO Pelaksanaan Action Tracking System.
6.2. PROSEDUR PEMANTAUAN PENCAPAIAN KINERJA PENCAPAIAN

LEADING & LAGGING INDICATOR
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melakukan pemantauan pencapaian kinerja
leading dan lagging indicator yang telah disetujui oleh PT Pertamina EP pada poin 2.B
dalam dokumen ini. Laporan pencapaian kinerja HSE dilaporkan kepada PT Perwakilan
HSE PT Pertamina EP maksimal pada tanggal 5 setiap bulan.
PT. BUMI NUSANTARA INDAH dan PT Pertamina EP melakanakan meeting koordinasi
untuk membahas pencapaian kinerja leading & lagging indicator minimal setiap 6
bulan.
6.3. INVESTIGASI & TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL

Seluruh nearmiss dan kejadian wajib dilaporkan oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH
kepada PT Pertamina EP mengacu pada B-001/A3/EP8000/2016-S0 TKO Pelaporan dan
Penyelidikan Kejadian. Nearmiss kategori HIPO, kejadian MTC, LTI dan kategori NoA
wajib dilakukan investigasi oleh PT Pertamina EP. PT. BUMI NUSANTARA INDAH
sebagai narasumber wajib memberikan keterangan yang benar selama kegiatan
investigasi berlangsung.
Hasil dari investigasi kejadian wajib diinformasikan kepada seluruh personel oleh PT.
BUMI NUSANTARA INDAH melalui mekanisme safety stand down (SSD),
pemberitahuan lewat email (broadcast email) dan pemberitahuan pada papan
pengumuman.
(BRIDGING DOCUMENT)
7. AUDIT & TINJAUAN MANAJEMEN K3LL

7.1. AUDIT K3LL & TINDAK LANJUT
PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan audit internal HSE sebelum
pelaksanaan audit HSE oleh PT Pertamina EP, sesuai dengan prosedur audit internal
PT. BUMI NUSANTARA INDAH. PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib menunjuk Tim
Audit dengan kompetensi yang sesuai untuk melaksanakan audit internal PT. BUMI
NUSANTARA INDAH. Kegiatan audit internal yang dilaksanakan didokumentasikan
dalam dokumen laporan audit internal. Temuan audit intenal wajib dikomunikasikan
kepada personel terkait dan dilakukan moitoring untuk memastikan temuan
ditindaklanjuti.
Audit HSE yang dilaksanakan oleh PT Pertamina EP mengacu pada A-

002/A3/EP8000/2016-S0 Pedoman Sistem Manajemen HSE kontraktor, B-
013/A3/EP0300/2018-S0 TKO Pelaksanaan Penilaian Berjalan dan Penilaian Akhir
Kontraktor dan C-020/A3/EP0300/2018-S0 TKI Pelaksanaan Penilaian Berjalan dan
Penilaian Akhir Kontraktor untuk memastikan sistem manajemen HSE selama
pekerjaan berlangsung diimplementasikan oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH sesuai
dengan bridging document yang telah disepakati bersama.
7.2. TINJAUAN MANAJEMEN K3LL PROYEK

PT. BUMI NUSANTARA INDAH wajib melaksanakan rapat tinjauan manajemen yang
dihadiri oleh Pimpinan tertinggi dan Tim Manajemen PT. BUMI NUSANTARA INDAH
untuk membahas keefektifan implementasi sistem manajemen HSE selama pekerjaan
berlangsung mengacu pada A-003/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Komunikasi dan
Promosi HSE. Rapat tinjauan manajemen PT. BUMI NUSANTARA INDAH dilaksanakan
minimal 1 (satu) tahun sekali atau sekali selama pekerjaan berlangsung jika pekerjaan
kurang dari 1 (satu) tahun. Rapat tinjauan manajemen dilaksanakan setelah
pelaksanaan audit internal PT. BUMI NUSANTARA INDAH dan sebelum audit HSE
dilaksanakan oleh PT Pertamina EP.
Agenda tinjauan manajemen HSE PT. BUMI NUSANTARA INDAH minimal mencakup
hal berikut :
- Pembahasan hasil pelaksanaan keputusan tinjauan manajemen sebelumnya.
- Pembahasan hasil audit internal/eksternal dan status tindakan perbaikan.
- Pembahasan hasil evaluasi kepatuhan peraturan dan keluhan pihak eksternal.
- Pembahasan kinerja QHSSE (leading & lagging indicator).
- Pembahasan peluang perbaikan dan perubahan Sistem Manajemen QHSSE.
- Perluasan tujuan dan sasaran, perubahan lingkup dan perubahan yang
mengikutinya.
(BRIDGING DOCUMENT)
Hasil / notulen dan daftar hadir rapat tinjauan manajemen yang telah dilaksanakan
didokumentasikan oleh PT. BUMI NUSANTARA INDAH
III. LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 : KEBIJAKAN HSE (PT PERTAMINA EP & PT. BUMI NUSANTARA
INDAH)
LAMPIRAN 2 : RENCANA KERJA HSE
LAMPIRAN 3 : STRUKTUR ORGANISASI PT. BUMI NUSANTARA INDAH
LAMPIRAN 4 : MATRIKS KOMPTENSI DAN JADWAL PELATIHAN
LAMPIRAN 5 : FORMAT ISSUE REGISTER
LAMPIRAN 6 : IDENTIFIKASI DAN EVALUASI KEPATUHAN PERATURAN

PERUNDANGAN DAN STANDAR
LAMPIRAN 7 : HIRARC
LAMPIRAN 8 : KEBIJAKAN PELARANGAN OBAT TERLARANG DAN PENYAKIT

MENULAR
LAMPIRAN 9 : MOU DENGAN RUMAH SAKIT
LAMPIRAN 10 : IDENTIFIKASI DAN RENCANA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PERMASALAHAN SOSIAL
LAMPIRAN 11 : DAFTAR PROSEDUR TEKNIS

(BRIDGING DOCUMENT)
LAMPIRAN 12 : PROSEDUR PENGANGGULANGAN KEADAAN DARURAT UNTUK

SETIAP SKENARIO KEAADAAN DARURAT
LAMPIRAN 13 : TIM PENANGGULANGAN KEADAAN DARURAT PT. BUMI

NUSANTARA INDAH
LAMPIRAN 14 : MATRIKS SIKA

Template Bridging Crane1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Bridging Crane1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENYESUAIAN RENCANA K3LL

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

DOKUMEN PENYESUAIAN RENCANA K3LL

Direksi / Pengawas Pekerjaan PT Pertamina EP HSSE PT Pertamina EP

Project Manager Kontraktor HSSE Kontraktor

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

5.2. KEHANDALAN INFRASTRUKTUR & PERALATAN....................................................................28

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

Konfirgurasi Standar Pengamanan PT Pertamina 8. Prosedur pelaporan penyelidikan

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

II. SISTEM MANAJEMEN HSSE

1. KEPEMIMPINAN & KOMITMEN

No Pelaksana Tahun : 2020-2021

1.2. KETERLIBATAN MANAJEMEN MITRA KERJA DALAM KEGIATAN HSE

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

No Pelaksana Tahun : 2020-2021

2. KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL

2.2. SASARAN STRATEGIS K3LL

No Parameter Target Keterangan

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

9 First Aid Case (FAC) 0

No Parameter Frekuensi Target Keterangan

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

3. ORGANISASI, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

PT. BUMI NUSANTARA INDAH

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

 Memastikan seluruh ketentuan aspek HSSE terkait dengan pekerjaan oleh

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

 Mendokumentasikan seluruh rekaman dari rencana kerja HSE yang sudah

No Jenis Pekerjaan Persyaratan

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

mengacu pada A-003/A3/EP0300/2018-S0 Pedoman Komunikasi dan Promosi HSSE.

3.4. PERTEMUAN K3LL

3.5. PELATIHAN K3LL

PT Pertamina EP melaksanakan pelatihan / uji modul Basic Safety Training PT

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

PT Kontaktor menunjuk personel yang bertanggung jawab melakukan pengawasan

3.6. PENGELOLAAN SUBKONTRAKTOR

3.7. PROSEDUR & STANDAR K3LL

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

b. Job Safey Analysis (JSA)

4.2. BAHAYA ASPEK KESEHATAN KERJA

b. Pengukuran individual IH Monitoring

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

pengukuran kesehatan lingkungan kerja dengan periode pengambilan sample

e. Komitmen/ MOU dengan instalasi medis dan rumah sakit terdekat

f. Rencana, komitmen, & prosedur penerapan Langkah-langkah khusus pencegahan

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

3. Melakukan Daily Monitoring kesehatan pekerja dan keluarga kesemua pekerja

g. Rencana & prosedur pengelolaan industrial hygiene camp tenaga kerja

h. Rencana & prosedur housekeeping

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

i. Rencana & prosedur pest control

j. Prosedur manual handling

k. Rencana & prosedur pengukuran lingkungan kerja

4.3. BAHAYA ASPEK KESELAMATAN KERJA

Apabila berdasar matriks pada lampiran 14, kegiatan yang dilaksanakan

Tanggal : 27 November 2020 Revisi :

PT Pertamina EP mempunyai kewenangan penuh untuk menyetujui / tidak