Reference:

PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

HSSE MANAGEMENT VISIT

Nama USER/Client : PT. Pertamina (Persero) TBBM Balongan
Jenis Pekerjaan : Pemasangan Cathodic Protection 3 Unit Tangki No DB-T-101,107&110
Safety Man : Iis Istiani
Tanggal :
Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score
I Kepatuhan Penggunaan APD
Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai
1
dengan persyaratan yang ditentukan

2 Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi

3 APD tersedia bagi seluruh pekerja

Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi

4
pekerja
Dilakukan pemeriksaan dan evaluasi APD maksimum
5
sebulan sekali
II Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik

Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada

1
pihak terkait ?

Tag Out telah dipasang secara jelas dan terpasang

2 pada pemutus arus atau pada peralatan yang
diperbaiki

Memasang dan melepaskan LOTO hanya dilakukan

3
oleh pihak yang berwenang

III HSE Sign

1 HSE Sign tersedia di lokasi Project

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score
HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang
2
dilaksanakan

3 HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut

IV Pengawas HSE untuk Project

1 Pengalaman di bidang HSE

2 Memenuhi Kompetensi yang dibutuhkan

Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai

3
pengawas HSE
V Pengawas Pekerjaan untuk Project

1 Pengalaman di bidang HSE

2 Memenuhi Kompetensi yang dibutuhkan

Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai

3
pengawas Pekerjaan

VI Prosedur Keadaan Darurat di lokasi Pekerjaan

Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan ke
1
seluruh pekerja project

Telah dilakukan simulasi keadaan darurat untuk

2
project tersebut

3 Jalur evakuasi telah tersedia dan jelas

Alarm keadaan darurat telah tersedia dan berfungsi

4
dengan baik

VII Fire Protection dan Detection System

Divisi HSSE PT. WAGON
 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score
Tersedia APAR sesuai dengan standard dengan jumlah
1
yang cukup
Tersedia Hydrant sesuai standard dan cukup untuk
2
memadamkan api

3 Tersedia Fire Detection di lokasi Kerja

Dilakukan pemeriksaan dan pengetesan performance

4
Fire Protection secara rutin

5 Pekerja mampu menggunakan Fire Protection

VIII Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meninggal

Tersedia Kotak P3K dan obat-obatan sesuai standard
1
dan tidak kedaluwarsa

2 Tersedia Ambulance bila terjadi kondisi darurat

3 Terdapat personil terlatih sebagai petugas P3K

4 Seluruh pekerja telah diasuransikan / Jamsostek

5 Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS. Terdekat

IX Pengelolaan dan Penanganan Limbah B3

1 Tersedia tempat penampungan limbah B3

Identidikasi tempat penampungan limbah B3 telah

2
jelas
Tempat penampungan limbah B3 dalam kondisi baik
3 (tidak pecah/berlubang ) dan terhindar dari masuknya
air
Tersedia peralatan untuk penaggulangan dan
4
penanganan tumpahan limbah B3
Prosedur penaggulanaan dan penaganan tumpahan
5
limbah B3 telah dipahami oleh pekerja

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score

6 Memiliki Program untuk meminimalisir limbah B3

Semua limbah yang dibuang telah diidentifikasi serta

7
diregister
X SIKA untuk Pekerjaan Critical
SIKA telah sesuai dengan jenis pekerjaan yang
1
dilakukan

2 SIKA masuih berlaku

Dilakukan pengetesan/pemeriksaan terlebih dahuilu

3
sebelum SIKA diterbitkan
Bahaya dan rekomendasi SIKA atelah dikomunikasikan
4
ke [erkerja yang terkait
XI Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja

1 Bahan dan peralatan disimpan di tempat yang teratur

Memisahkan material yang berbahaya, beracun dan

2
mudah terbakar
Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi tidak
3
terhalang

4 Menjaga kebersihan lokasi kerja

Tidak ada bahan berbahaya dan beravun yang

5
berserakan di lokasi jalur mobilisasi

XII Pengelolaan Sampah / Material Bekas

Sampah dari pekerjaan tersebut telah dikelompokan
1 berdasarkan pada jenisnya (B3, Anorganik, Organik
dan limbah Klinis )
2 Identifikasi kategori dari limbah tersebut telah
dilakukan sesuai dengan jenis limbah yang ada di

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score
tempat penampunganlimbah tersebut
Tempat penampungan limbah dalam kondisi yang
3
baik ( tidak bocor / retak / rusak )
XIII Keselamatan terhadap Paparan Material

1 Material Memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)

Prosedur penaggulangan paparan telah dipahami

2
pekerja
MSDS material yang digunakan telah dipahami
3
pekerja

4 Tidak merokok dilokasi yang tidak diperbolehkan

Tidak Mengkonsumsi / Membawa minuman / Obat-

5 obatan terlarang dan senjata yang dilarang dilokasi
kerja
XIV Keselamatan terhadap Listrik

1 Tangan dan Kaki tidak dalam kondisi basah

2 Pekerja menggunakan APD yang bersifat isolator

Terdapat tanda bahaya (High Voltage) untuk

3
pekerjaan tegangan tinggi

4 Tidak ada kabel yang terkelupas

5 Kabel Listrik dalam kondisi yang bagus dan layak

6 Grounding terpasang dengan baik

XV Peralatan

1 Setiap peralatan yang digunakan dalam kondisi baik

2 Penggunaan alat sudah dipahami oleh pekerja

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score
XVI Keselamatan Perkakas Tangan (Hand Tools, Grinding, Cutting, Sawing, Bor, Dll)
Perkakas tangan hanya boleh digunakan oleh orang
1
yang sudah memiliki kompetensi

2 Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan

3 Operator menggunakan APD yang disyaratkan

4 Posisi pengoperasian aman dan nyaman

5 Safety device terpasang pada peralatan dan berfungsi

XVII Keselamatan Radiasi

Mengkomunikasikan daerah yang akan dilakukan
1
radiography test

2 Tidak ada orang di area radiasi X - Ray

3 Diberikan rambu pembatas area radiasi X – Ray

XVIII Ventilasi Udara

Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang cukup untuk
1
sirkulasi udara
Tidak meletakan bahan berbahaya dan beracun di
2
lokasi ventilasi udara
XIX Keselamatan Gas Bertekanan

1 Tabung bertekanan telah di inspeksi secara rutin

2 Tidak ada kebocoran gas bertekanan

XX Keselamatan Pada Pekerjaan Panas (Pengelasan, Heater, Burner, Cutter, dll)

A Pengelasan

Welder harus sudah memiliki sertifikasi pengelasan

1
sesuai dengan persyaratan
Divisi HSSE PT. WAGON
 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score

2 Penempatan peralatan harus dalam kondisi stabil

3 Telah dilakukan gas tester pada pengelasan

4 Terdapat APAR di dekat lokasi pengelasan/welding

Grounding telah dipasang selama pengelasan

B Burner / Cutter

Telah dilakukan Gas Test sebelum pemotongan

1
dengan Burner
Terdapat APAR di dekat lokasi pemotongan dengan
2
burner
Melakukan pemantauan dan mengantisipasi dempak
3 perubahan temperature panas yang ekstrim terhadap
pekerja
XXI Keselamatan di ruang terbatas

1 Pekerja menggunakan Breathing Aparatus

2 Dilakukan pemeriksaan gas secara berkala

Pekerja memiliki competency bekerja di Confined

3
space
XXII Keselamatan Bekerja di Ketinggian ( > 2 M )

A Tangga

Tangga terbuat dari material yang kuat dan tahan

1
terhadap cuaca

2 Kondisi tangga masih baik dan layak difungsikan

Tangga diletakan didasar yang stabil, kuat dan tidak

3
slip
4 Kemiringan tangga sesuai dengan ketentuan
Divisi HSSE PT. WAGON
 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Max Actual
No POKOK BAHASAN Yes No NA Catatan
Score Score
keselamatan

5 Tangga diletakan di tempat yang aman

6 Tangga memiliki railing untuk pegangan

7 Pekerja menggunakan tangga secara aman

B Scaffolding

Terbuat dari bahan yang kuat dan tahan terhadap

1
cuaca
Memiliki bracing untuk menahan gaya
2
kesamping/goyangan
Telah dilakukan pemeriksaan sebelum dan pada saat
3
perancah digunakan

4 Tangga untuk naik ke perancah sudah disediakan

5 Scaffolding diletakan di dasar yang kuat dan stabil

Pekerja sudah mengantisipasi kemungkinan jatuhnya

6
benda dari pekerjaan ketinggian
Pekerja yang bekerja di ketinggian harus sudah
7
terlatih dan dalam kondisi sehat
Scaffolding memiliki raling dan papan pijakan untuk
8
pekerja

Terdapat penangkal petir sementara untuk pekerjaan

9 di ketinggian (yang belum tercover oleh sisitm
penangkal petir yang ada )

 Temuan :

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

 Perbaikan :

Disiapkan oleh, Inspection by,

Iis Istiani
Safety Woman Spv. HSSE

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

N
PPE/APD Y N NA KETERANGAN
O
1. Safety Glasses/Face Shield/Kacamata Pengaman
2. Safety Boots/Sepatu Boots Pengaman
3. Hearing Protection/Pelindung Pendengaran
4. Gloves/Sarung Tangan
5. Dust Masker/Pelindung Debu
6. Safety Harness/Sabuk Pengaman
7. Other/Lain-lain:

NO Equipment & Safety Signs/Perlengkapan & Tanda Pengaman Y N NA KETERANGAN

1. Fire Extinguishers/Alat Pemadam
2. Lighting/Lampu
3. Evacuation Signs/Petunjuk Evakuasi
4. Dangers Signs/Tanda-tanda Larangan
5. Electrical Cords/Kabel Listrik
6. First Aid Kit/Perlengkapan Pertolongan Pertama
7. Tag-Label/Penguncian-Pelabelan
8 Safety Sign/poster
9 Tabung APAR
10 Tangga/Scaffolding
11 Other/Lain-lain

No
Housekeeping/Kebersihan Y N NA KETERANGAN
.
1. Trash Storage Area/Area Penampungan Sampah
2. Floors/Lantai
3 Other / Lain-lain

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

CORRECTIVE ACTION :

Disiapkan oleh, Inspection by,

Iis Istiani
Safety Woman Spv. HSSE

Divisi HSSE PT. WAGON

 Reference:
PT. WAGON INDAH PERDANA KPS -PERFORM-HSE-001

Rev : 0

Reporting HSSE Performance Actual

Divisi HSSE PT. WAGON