Lampiran 8 - Pedoman No. A-001/K00100/2015-S9 Rev.

03

FORM CHECKLIST PRE JOB ACTIVITY

Nama Perusahaan : ………………………………………………………..

Jenis Pekerjaan : …………………………………………………………
Lokasi Pekerjaan : …………………………………………………………
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………

NO POKOK BAHASAN Ya Tidak Not Need Catatan

1 Work Plan (Rencana Kerja)
a Apakah program HSE sudah masuk dalam rencana
kerja kontraktor pelaksana tersebut?
b Apakah tugas dan tanggung jawab penerapan
aspek HSE sudah didefinisikan serta dipahami oleh
Kontraktor ?
2 Potensi Bahaya
Apakah Kontraktor telah menyusun JHSEA
terhadap seluruh tahapan pekerjaan (mulai dari
a
tahapan mobilisasi hingga demobilisasi) yang akan
dilaksanakan?
Apakah kontraktor telah mengidentifikasi dan
b menganalisa seluruh pekerjaan yang memiliki
potensi bahaya kritis?
Apakah kontraktor telah memiliki prosedur
operasi (terkait dengan potensi bahaya kritis yang
c
teridentifikasi) dan mengkomunikasikannya
sebelum pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki system untuk
d mengawasi adanya potensi bahaya selama dalam
pelaksanaan pekerjaan kontrak (unsafe act &
3 Rencana Tanggap Darurat & Prosedur Emergency
Apakah pekerja Kontraktor telah memahami
a prosedur keadaan darurat yang berlaku di lokasi
pekerjaan kontrak tersebut?
Apakah pekerja kontraktor memahami system
b pengkomunikasian / pelaporan bila terjadi
keadaan darurat?
Apakah kontraktor memiliki Petugas P3K (First
c
Aider) yang terlatih untuk Pertolongan Pertama?
Apakah kontraktor telah menyediakan
d perlengkapan P3K yang sesuai untuk diletakan di
lokasi kerja?
Apakah kontraktor telah memiliki emergency call
e
number bila terjadi kondisi darurat?
Apakah kontraktor telah menyediakan dokter /
f
Tim Medis?
4 HSE Communication & Promotion
Apakah kontraktor telah melaksanakan Pre Job
a
HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah memiliki program HSE
b
meeting selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah memiliki program HSE
c
talk / briefing selama pelaksanaan pekerjaan?
 Apakah Kontraktor telah menyiapkan HSE sign /
d poster / banner/ spanduk terkait dengan
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
Apakah kontraktor memiliki system reward /
e punishment terhadap pekerja terkait dengan
implementasi aspek HSE?
5 Perizinan & Kepatuhan Regulasi
Apakah Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja
a
aman sebelum pelaksanaan pekerjaan?

Apakah peralatan yang akan digunakan telah

b
disertifikasi (apabila secara regulasi disyaratkan)
dan masih berlaku selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah ijin dari institusi / badan terkait telah
c
dipenuhi sebelum pelaksanaan pekerjaan?
Apakah pekerja kontraktor telah memahami
d peraturan dan ketentuan aspek HSE yang berlaku
dilokasi pelaksanaan pekerjaan kontrak?
6 Inspeksi dan atau Audit HSE
Apakah Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi
a
dan atau audit HSE sebelum pelaksanaan
Apakah Kontraktor memiliki program inspeksi HSE
b rutin dan atau audit HSE selama pelaksanaan
pekerjaan?
Apakah Kontraktor memiliki program inspeksi Tim
c Management Kontraktor terhadap aspek HSE
selama pelaksanaan pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah menyusun Check list
d inspeksi HSE untuk pengawasan internal selama
pelaksanaan pekerjaan kontrak?
7 Tindaklanjut Temuan HSE
Apakah hasil inspeksi dan atau audit sebelum
a pelaksanaan pekerjaan telah ditindaklanjuti oleh
Kontraktor?

b Apakah tindak lanjut hasil inspeksi dan atau audit

tersebut dimonitor dan dikontrol tindaklanjutnya?
8 Training & Kompetensi HSE
Apakah Kontraktor telah melaksanakan Induction
a Training terhadap pekerjanya sebelum
melaksanakan pekerjaan?
Apakah evaluasi terhadap tingkat pemahaman
b pekerja terhadap materi Inductiopn Training yang
diberikan telah dilakukan?
Apakah Kontraktor telah menyediakan pekerja
yang bersertifikasi untuk melaksanakan pekerjaan
c
yang secara regulasi disyaratkan untuk
bersertifikasi?
Apakah kontraktor memiliki program pelatihan
d
HSE terhadap pekerjanya?
e Apakah materi dalam program pelatihan HSE tersebut meliputi namun tidak terbatas pada :
Penjelasan Bahaya dan mitigasi pekerjaan
- yang akan dilaksanakan?
Pertolongan pertama dan pacu jantung
- (CPR)?
- Cara memadamkan api?
- Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja?
- Tanggap darurat?
 Komitmen aspek HSE terhadap pekerjaan
- tersebut?
- Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?
- MSDS material yang digunakan?
Petunjuk kerja aman terhadap pekerjaan
critical yang dilaksanakan (contoh : working
at height, confined space, welding,
radiography, excavation, pekerjaan didalam
- air, electrical, dll ?
- HSE Regulation?
- Penggunaan PPE / APD?
Apakah Kontraktor memiliki system evaluasi
f terhadap tingkat pemahaman pekerja kontraktor
terkait materi training HSE yang diberikan?
Apakah seluruh pekerja Kontraktor yang akan
melaksanakan pekerjaan sudah dinyatakan sehat
g berdasarkan hasil Medical Check Up (untuk
pekerjaan critical yang mensyaratkan kondisi fit)
atau pemeriksaan kesehatan?
9 Komitmen Manajemen Kontraktor
Apakah Kontraktor telah menyusun HSE
a performance indicator (KPI HSE Kontraktor)
terhadap pekerjaan tersebut?
Apakah program dan kinerja HSE yang telah
b disusun tersebut menjadi bagian dalam pelaporan
kinerja internal Kontraktor?

Apakah kontraktor memiliki system untuk

c
mengevaluasi pencapaian kinerja HSE Kontraktor
serta melakukan upaya-upaya perbaikan?
Apakah HSE objective & policy kontraktor
terhadap pekerjaan tersebut telah tersedia dan
d
dikomunikasikan kepada seluruh pekerja
kontraktor terkait?
Apakah Kontraktor telah menyusun struktur
organisasi project yang dilengkapi dengan personil
e yang menjabat beserta tugas dan
tanggungjawabnya dalam penerapan aspek HSE?
10 Peralatan/Material
Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan
a
dipakai telah memenuhi criteria kelayakan fungsi?
Apakah kontraktor telah menyediakan peralatan
b bantu untuk handling material dan prosedurnya
telah tersedia?
Apakah material / bahan yang digunakan telah
c memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet) dan
dikomunikasikan kepada pekerja terkait?
Apakah kontraktor telah memiliki prosedur
pengoperasian peralatan terkait yang
d
mengakomodir petunjuk kerja aman serta
mengkomunikasikannya kepada pekerja?
Apakah Kontraktor telah menyediakan peralatan
e
untuk mengelola limbah / sampah hasil pekerjaan?
Apakah Kontraktor telah menyediakan APD / PPE
f
yang dibutuhkan oleh pekerja dengan jumlah yang
 11 Pelaporan HSE

a Apakah Kontraktor memiliki prosedur pelaporan

insiden, accident & investigasi?

b Apakah Kontraktor memiliki program pelaporan

kinerja HSE kepada pihak Pengawas Pertamina?
12 Personil HSE Kontraktor
Apakah personil dalam organisasi project
Kontraktor (pimpinan tertinggi project hingga
a
pelaksana project) telah memahami tugas dan
tanggungjawabnya dalam penerapan aspek HSE?
Apakah personil pengawas HSE Kontraktor telah
b
tersedia dengan jumlah yang cukup?
Apakah posisi personil HSE dalam struktur
c organisasi project Kontraktor memiliki bargaining
position yang kuat dalam penerapan aspek HSE?
Apakah personil HSE telah memenuhi kompetensi
d
minimum & memahami tanggung jawabnya?
TOTAL NILAI
% TOTAL NILAI

σ 𝐾𝑒𝑠𝑒𝑠𝑢𝑎𝑖𝑎𝑛 (𝑌𝐴)
% Total Nilai = σ 𝑃𝑜𝑘𝑜𝑘 𝐵𝑎ℎ𝑎𝑠𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑐ℎ𝑒𝑐𝑘 ( 𝑌𝐴 + 𝑇𝐼𝐷𝐴𝐾) X 100%

Seluruh pokok bahasan yang dicheck harus dipenuhi kontraktor. Bila kontraktor tidak mampu memenuhi point tersebut
(sesuai HSE Plan yang disepakati), Pertamina dapat membantu dengan konsekuensi penilaian minus terhadap
kontraktor.

Auditee, Direksi Pekerjaan HSSE

Tanda
Verifikator

Nama Nama Tanda Tangan

Wakil Perusahaan Kontraktor Tangan

( )

NOTE :
Approval Pusat & Region : Direksi Pekerjaan & Wakil Fungsi HSSE
Approval Lokasi : Direksi Pekerjaan (OH/User) & Wakil Spv HSSE