1.

FORM CHECK LIST PRE-JOB ACTIVITY

Nama Perusahaan : PT . Djakarta Global Solusindo

Jenis Pekerjaan : Pemasangan Pipa Baja dan MRS
Lokasi Pekerjaan : CA Mutiara Elastisindo - Keserangan – Ciruas (serang)
Tanggal Penilaian : 26 February 2021
No. POKOK BAHASAN YA TIDAK NOT NEED CATATAN
1. Program Kerja HSE
a. Apakah program HSE sudah masuk dalam rencana kerja Penyedia Barang/Jasa √ Blm ada evidence
Terkontrak ?
b. Apakah tugas dan tanggung jawab penerapan program HSE sudah didefinisikan √ HSE Plan/
serta dipahami oleh Penyedia Barang/Jasa Terkontrak?
2. Potensi Bahaya dan Rencana Mitigasi
a. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyusun JSA terhadap seluruh tahapan By holistic register
pekerjaan (mulai dari tahapan mobilisasi hingga demobilisasi) yang akan √
JSA
dilaksanakan?
b. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah mengidentifikasi dan menganalisa seluruh √
pekerjaan yang memiliki potensi bahaya kritis?
c. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah memiliki prosedur operasi (terkait dengan
potensi bahaya kritis yang teridentifikasi) dan mengkomunikasikannya √
sebelum pelaksanaan pekerjaan?
d. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki sistem untuk mengawasi adanya potensi
bahaya selama dalam pelaksanaan pekerjaan kontrak (unsafe act & unsafe √
condition)?
3. Emergency Response Plan
a. Apakah pekerja Penyedia Barang/Jasa telah memahami prosedur keadaan darurat √
yang berlaku di lokasi pekerjaan kontrak tersebut?

b. Apakah pekerja Penyedia Barang/Jasa memahami sistem pengkomunikasian/ Blm ada evidence,
√
pelaporan bila terjadi keadaan darurat? materi hsse pass

c. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki Petugas P3K (First Aider) yang terlatih untuk Ada sertifikat
√
Pertolongan Pertama? bukan dari
No. POKOK BAHASAN YA TIDAK NOT NEED CATATAN
kemenaker

d. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyediakan perlengkapan P3K yang sesuai √

untuk diletakkan di lokasi kerja?
e. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah memiliki emergency call number bila terjadi √
kondisi darurat?
Merujuk ke RS/Klik
f. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyediakan dokter/ Tim Medis? √ terdekat untuk
dokter/tim medis
4. HSE Communication & Promotion

a. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah melaksanakan Pre-Job HSE meeting sebelum Belum ada
√
pelaksanaan pekerjaan? evidence

b. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah memiliki program HSE meeting selama Belum ada
√
pelaksanaan pekerjaan? program
c. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah memiliki program HSE talk/ briefing selama Belum dilist dan
pelaksanaan pekerjaan?
Kurang warning
d. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyiapkan HSE sign/ poster/ banner/ spanduk √ sign dan poster
terkait dengan pelaksanaan pekerjaan kontrak?
covid dll
e. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki sistem reward/ punishment terhadap pekerja √
terkait dengan implementasi aspek HSE?
5. Perizinan & Kepatuhan Regulasi

a. Apakah Penyedia Barang/Jasa sudah memiliki surat ijin kerja aman sebelum Ada di holistic blm
√
pelaksanaan pekerjaan? ada register
b. Apakah peralatan yang akan digunakan telah disertifikasi (apabila secara regulasi Daftar peralatan
disyaratkan) dan masih berlaku selama pelaksanaan pekerjaan?
c. Apakah ijin dari institusi/ badan terkait telah dipenuhi sebelum pelaksanaan √
pekerjaan?
d. Apakah pekerja Penyedia Barang/Jasa telah memahami peraturan dan ketentuan √ Belum ada MOM
aspek HSE yang berlaku di lokasi pelaksanaan pekerjaan kontrak?
6. Inspeksi dan Audit HSE
No. POKOK BAHASAN YA TIDAK NOT NEED CATATAN
a. Apakah Penyedia Barang/Jasa sudah melaksanakan inspeksi dan/atau audit HSE √ Daftar peralatan
sebelum pelaksanaan pekerjaan?

b. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki program inspeksi HSE rutin dan/atau Program dan Joint
√
audit HSE selama pelaksanaan pekerjaan? Safety Patrol
c. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki program inspeksi Tim Management Penyedia √ KPI
Barang/Jasa terhadap aspek HSE selama pelaksanaan pekerjaan?
Checklist bekerja
d. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyusun checklist inspeksi HSE untuk √ aman galian, lalu
pengawasan internal selama pelaksanaan pekerjaan kontrak?
lintas
7.
Tindak Lanjut Temuan HSE

a. Apakah hasil inspeksi dan atau audit sebelum pelaksanaan pekerjaan telah √ MoM PJA
ditindaklanjuti oleh Penyedia Barang/Jasa?
b. Apakah tindak lanjut hasil inspeksi dan/atau audit tersebut dimonitor dan dikontrol √ MOM PJA
tindaklanjutnya?
8. Training & Kompetensi HSE
a. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah melaksanakan Induction Training terhadap √ Hsse pass
pekerjanya sebelum melaksanakan pekerjaan?
b. Apakah evaluasi terhadap tingkat pemahaman pekerja terhadap materi Induction √
Training yang diberikan telah dilakukan?

c. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyediakan pekerja yang bersertifikasi untuk List sertifikasi
√
melaksanakan pekerjaan yang secara regulasi disyaratkan untuk bersertifikasi? personil

d. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki program pelatihan HSE terhadap Sosialisasi

√
pekerjanya? penggunaan APAR

e. Apakah materi dalam program pelatihan HSE tersebut meliputi namun tidak terbatas pada :
Matrix program
- Penjelasan bahaya dan mitigasi pekerjaan yang akan dilaksanakan? √
training

- Pertolongan pertama dan pacu jantung (CPR)? √

- Cara memadamkan api? √ Belum dilakukan

No. POKOK BAHASAN YA TIDAK NOT NEED CATATAN
sosialisasi, daftar
hadir dan foto

- Pengelolaan limbah/ sampah hasil kerja? √

- Tanggap darurat? √

- Komitmen aspek HSE terhadap pekerjaan tersebut? √

- Kebersihan & kerapihan lokasi kerja?

List material B3
- MSDS material yang digunakan? √ dan MSDS yg
digunakan
- Petunjuk kerja aman terhadap pekerjaan critical yang dilaksanakan (contoh:
working at height, confined space, welding, radiography, excavation, pekerjaan di √ Sosialisasi di TBM
dalam air, electrical, dll?
Sosialisasi dan
- HSE Regulation? √ daftar hadir dan
subjek

- Penggunaan PPE/ APD? √

f. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki sistem evaluasi terhadap tingkat pemahaman √ Hsse pass
pekerja Penyedia Barang/Jasa terkait materi training HSE yang diberikan?
g. Apakah seluruh pekerja Penyedia Barang/Jasa yang akan melaksanakan pekerjaan List pekerja dan
sudah dinyatakan sehat berdasarkan hasil Medical Check Up (untuk pekerjaan critical √
hiperkes dokter
yang mensyaratkan kondisi fit) atau pemeriksaan kesehatan?
9. Komitmen HSE Manajemen Penyedia Barang/Jasa
KPI belum sign di
a. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyusun HSE performance indicator (KPI HSE √ sign Site
Penyedia Barang/Jasa) terhadap pekerjaan tersebut?
Koordinator
b. Apakah program dan kinerja HSE yang telah disusun tersebut menjadi bagian dalam √
pelaporan kinerja internal Penyedia Barang/Jasa?
c. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki sistem untuk mengevaluasi pencapaian √
kinerja HSE Penyedia Barang/Jasa serta melakukan upaya-upaya perbaikan?
No. POKOK BAHASAN YA TIDAK NOT NEED CATATAN
d. Apakah HSE objective & policy Penyedia Barang/Jasa terhadap pekerjaan tersebut
telah tersedia dan dikomunikasikan kepada seluruh pekerja Penyedia Barang/Jasa √
terkait?
e. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyusun struktur organisasi proyek yang
dilengkapi dengan personil yang menjabat beserta tugas dan tanggungjawabnya √
dalam penerapan aspek HSE?
10. Peralatan / Material
a. Apakah semua peralatan Penyedia Barang/Jasa yang akan dipakai telah memenuhi √ Daftar peralatan
kriteria kelayakan fungsi?
b. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyediakan peralatan bantu untuk handling √ Tidak tersedia
material dan prosedurnya telah tersedia?
Identifikasi Material
c. Apakah material/ bahan yang digunakan telah memiliki MSDS (Material Safety Data √ Material B3 dan
Sheet) dan dikomunikasikan kepada pekerja terkait?
Lampiran MSDS
d. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah memiliki prosedur pengoperasian peralatan SOP belum
terkait yang mengakomodir petunjuk kerja aman serta mengkomunikasikannya √
tersedia
kepada pekerja?

e. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyediakan peralatan untuk mengelola limbah/ Tersedia tempat
√
sampah hasil pekerjaan? sampah
Daftar APD dan
f. Apakah Penyedia Barang/Jasa telah menyediakan APD/ PPE yang dibutuhkan oleh √ serah terima APD
pekerja dengan jumlah yang cukup?
kepada pekerja
11. Pelaporan HSE

a. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki prosedur pelaporan insiden, accident & Refer ke prosedur
√
investigasi? PMO
b. Apakah Penyedia Barang/Jasa memiliki program pelaporan kinerja HSE kepada √
pihak Pengawas Perusahaan?
12. Personil Penyedia Barang/Jasa Terkontrak
a. Apakah personil dalam organisasi proyek Penyedia Barang/Jasa (pimpinan tertinggi Tugas dan
proyek hingga pelaksana proyek) telah memahami tugas dan tanggung jawabnya √
tanggung jawab
dalam penerapan aspek HSE?
No. POKOK BAHASAN YA TIDAK NOT NEED CATATAN
ada SAP

b. Apakah personil pengawas HSE Penyedia Barang/Jasa telah tersedia dengan jumlah √ Masih kurang
yang cukup?
c. Apakah posisi personil HSE dalam struktur organisasi proyek Penyedia Barang/Jasa √ Masih kurang
memiliki bargaining position yang kuat dalam penerapan aspek HSE?
d. Apakah personil HSE telah memenuhi kompetensi minimum & memahami tanggung √ Berkompenten
jawabnya?
TOTAL NILAI 32 60
= 53.3
Σ Kesesuaian (YA)
% TOTAL NILAI= Σ Pokok Bahasan yang di Check (YA+TIDAK)
𝑥 100%

Auditee Nama Tanda Tangan

Wakil Penyedia Barang/Jasa

Beny Suhendra
Verifikator

(Kartika Dewi)