No.

Formulir : SHE/08/F-092
Hal : 2/2

FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

1) Perhatikan persyaratan surat izin dengan menyeluruh sebelum memulai pekerjaan
2) Hanya Kepala Seksi yang boleh mengeluarkan izin ini.
3) Surat Ijin Bekerja ini hanya berlaku untuk satu (1) shift kerja.

Informasi Dasar (Harus Diisi Oleh Pemohon )

Nama Perusahaan / Kontraktor Job Site
Section Bagian
Nama Atasan (Kontraktor) Nama Atasan
Tempat & Waktu
Tanggal Penerbitan Jam Penerbitan
Lamanya Pekerjaan Mulai Selesai
Lokasi yang tepat (Nomor Alat / Gedung)
Deskripsi Tugas Yang Ingin/Harus Dikerjakan
Nama Orang Yang Diberikan Izin Ini
Peralatan khusus yang diperlukan
Bahaya Utama yang berhubungan dengan tugas
Persyaratan Sebelum Melakukan Pekerjaan
Dilakukan
No Item Yang Diperiksa Keterangan
Ya Tidak
1 Daerah telah diperiksa & diamankan
Peralatan yang akan dipakai untuk bekerja sudah diperiksa dan
2
memadai
3 Full Body Harnes sudah diperiksa
4 Pengukuran terhadap gas yang mudah terbakar sudah dilakukan
5 Terdapat life line / cantolan untuk menggantungkan full body har
6 Pengecekan terhadap tangga / scaffolding sudah dilakukan
7 Pekerjaan dilakukan oleh orang yang kompeten
8 Terdapat safety net / jaring untuk mengantisipasi pekerja jatuh
9 Rambu-rambu yang berkatan dengan pekerjaan
10 Prosedur Job Safety Analysis dan IBPR telah disosialisasi
11 Terlampir Job Safety Analys
12 Surat Ijin Bekerja telah didiskusikan dengan karyawan
13 Karyawan telah menerima sosialisasi JSA dan IBPR
14 Karyawan telah menerima pelatihan/induksi
15 Tindakan Pencegahan Lain :
Tidakan Pengendalian Lain Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Resiko
No Pengendalian Keterangan
 SHE/08/F-092

IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

h sebelum memulai pekerjaan
i.
ft kerja.

r (Harus Diisi Oleh Pemohon )

empat & Waktu

ebelum Melakukan Pekerjaan

Keterangan

Yang Dilakukan Untuk Mengurangi Resiko

Keterangan
Revisi : 0
 No. Formulir : SHE/08/F-092
Hal : 2/2

FORMULIR SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

PERSETUJUAN
SHE Section

Saya telah memeriksa peralatan / daerah / benda yang terinci diatas dan saya menilai aman
Ya Tidak
untuk melaksanakan pekerjaan yang telah disebutkan.

Nama Staff SHE Tanda Tangan Tanggal

Penanggung Jawab Sub Kontraktor

Anak buah saya dan saya telah menerima pelatihan Induksi SHE dan kami mengetahui
Ya Tidak
Perlindungan Safety yang diperlukan.
Saya pribadi sudah memeriksa izin ini dan juga peralatan / daerah / benda yang terrinci
Ya Tidak
diatas.
Saya mengerti sifat dan lingkup dari pekerjaan serta perlindungan yang harus diikuti selama
Ya Tidak
penyelesaian tugas.dengan aman.
Saya bisa melakukan tugas yang dimaksud dengan selamat. Ya Tidak

Nama / Sect Tanda Tangan Tanggal

Section Lain yang Terlibat

Saya mengetahui bahwa tugas yang dimaksud diatas berada dalam daerah tanggung jawab
Ya Tidak
saya.
Saya pribadi telah memeriksa surat izin ini dan juga rincian peralatan / daerah / benda
Ya Tidak
tersebut diatas.
Saya mengerti sifat dan lingkup dari tugas. Ya Tidak
Saya yakin bahwa tugas ini bisa dilakukan dengan aman.
Ya Tidak

Nama / Sect Tanda Tangan Tanggal

TANGGUNG JAWAB
1) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus menyimpan salinan asli surat izin ini setiap
saat.
2) Orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas harus tersebut, harus me-LOTO sendiri
peralatan/permesinan yang terkait dan memegang kunci LOTO sendiri.
3) Hanya orang yang bertanggung jawab langsung untuk melakukan tugas tersebut, boleh melepaskan alat LOTO. Ia
hanya boleh melakukan itu setelah melakukan pemeriksaan Safety lengkap.
4) Saat tugas tersebut selesai, orang yang bertanggung jawab, harus memastikan sendiri bahwa daerah
ditinggalkannya dalam keadaan bersih, rapi & aman.

INSPEKSI PENYELESAIAN
Saya telah memeriksa daerah tempat tugas dilakukan. Saya dengan ini menyatakan bahwa tugas telah dilakukan
dengan Aman dan daerah ini ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapi.

Nama / Sect Tanda Tangan Tanggal

Saya telah memeriksa ulang daerah dimana dilakukan tugas. Saya dengan ini menyatakan
Ya Tidak
tugas telah dilakukan dengan aman & daerah bersih, rapi.

Nama Sect/Dept Head Tanda Tangan Tanggal

Revisi : 0