CHECKLIST INSPEKSI PERANCAH

FRAME SCAFFOLDING
NO BAGIAN YANG DIPERIKSA /DIAMATI YES NO KETERANGAN
A. UMUM & ADMINISTRASI
1. Izin Kerja telah didapatkan
2. Dilakukan analisa bahaya atau pengisian lembar JSA
3. Lisensi Kompetensi dilampirkan
4. Desain & gambar scaffolding dilampirkan
5. Scaffolding Tagging (MERAH) masih terpasang

B PENGAMATAN VISUAL- KESTABILAN

1. Ketinggian Scaffolding sesuai dengan kestabilan ( 1/3
dari panjang landasan terpendek)
2. Terpasang part kestabilan
(Outrigger/Support/Ties/Stut, dll)
3. Part kestabilan sudah sesuai jumlah dan posisi
4. Part kestabilan (Pipa, Ties/ Bridle Pipe, Sling, Dyna
Bolt) sudah sesuai berat perancah dengan
peruntukannya (SWL)

PONDASI/ LANDASAN
C. 1. Landasan mampu menahan beban (Dead-load)
scaffolding
2. Sole-Board/ Base plate (Jackbase)/ Roda (Castor)
sesuai dengan ketentuan
3. Roda/ castor sesuai dengan SWL dan memenuhi
ketentuan untuk perancah mobile

D RANGKA/ STRUKTUR PERANCAH (FRAME SCAFFOLD)

1. Ketinggian mur Jack Base tidak melebihi ketentuan
2. Ledge-Frame terpasang sesuai ketentuan
3. Cross-breaced terpasang sesuai ketentuan
4. Cat-walk/ Horizontal Frame terpasang setiap lift
5. Arm-Lock/ batang pengunci sambungan main frame
terpasang dan sesuai jumlah dan ketentuan
6. Posisi perancah tegak lurus

E AKSES / TANGGA PERANCAH

1. Akses keluar-masuk perancah tersedia dan sesuai
standar dan pedoman teknis serta keselamatan
2. Posisi akses & tangga sudah memenuhi ketentuan
yang berlaku
3. Sudut Kemiringan Tangga 45˚
4. Handrail Tangga Terpasang
5. Tangga sudah terikat dengan benar dan tidak ada
pergeseran saat digunakan

F PLATFORM (LANTAI KERJA)

1. Papan kerja tersusun dengan ketentuan dan celah
yang diizinkan sesuai ketentuan yang berlaku
 2. Lantai kerja memiliki pagar pengaman (Guardrail) dan
terpasang ketinggian 90-110 cm serta
denganjumlah/part yang ditentukan (Toprail, Midrail,
dan Toe-board)
3. Luas lantai kerja sesuai dengan peruntukan beban
yang akan ditumpanginya
4. Penyambungan papan kerja sudah memenuhi syarat
keselamatan
5. Papan lantai kerja telah terikat dengan memadai

Rekomendasi Hasil Pemeriksaan :

Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Nama : Nama :
Jabatan : Safetyman Jabatan : Site Manager

F.K3L.088.00