SCAFFOLDING

INSPECTION

REG NUMBER :……………………………………….. CAPACITY :………………………………………..

TYPE :……………………………………….. DATE OF INSPECTION :………………………………………..
COMPANY USER :……………………………………….. RE - INSPECTION :………………………………………..
LOCATION :………………………………………..

Result Colum Yes/Good, Acceptable Not/Bad, Not To Use

Result
No Part of Inspection Remarks
Good Bad N/A
1 SIO Scaffolder
2 Ladder Access (aman dan bersih dari materil atau tidak
terhalang)
3 Base Plate (apabila diperlukan)
4 Working floor (lantai kerja minimum 2 papan dan diikat)
5 Hand rail (tinggi min 90 cm / 1 meter)
6 Mid Rails (0.5 meter di atas work floor/lantai kerja)
7 Toe boards (diikat dengan kuat)
8 Bracing (diikat dengan kuat)
9 Tied in/clamp (terikat dengan kuat)
10 Landasan/Kekuatan kontruksi Scaffolding (kondisi pijakan)
11 Barricade (apabila diperlukan)
12 Joint Pin Terpasang (tidak kendor)
13 Jack Base / U-Head
14 Green tag
15 Other…………….

Comments :

Inspected by : Acknowledged by :

(…………………………...) (…………………………...)
INSPECTOR HSE