IJIN KERJA

No : WR-K3L-PM-001

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Perusahaan :
Jabatan :

Dengan ini mengajukan izin kerja untuk :

Pekerjaan :
Lokasi :
Waktu pekerjaan :
Pelaksana pekerjaan :
Pendamping :

Jakarta………………………
Yang Mengajukan

( )
Pengawas PT. CPS

No Uraian Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

1 Alat bantu yang digunakan Baik / Lenkap Tidak Baik / Tidak Lengkap
2 Kelengkapan dan Kondisi APD Baik / Lenkap Tidak Baik / Tidak Lengkap
3 Kondisi Kesehatan Pekerja Sehat Tidak Sehat
4 Lokasi / Area Pekerjaan Aman Tidak Aman
5 Penerangan Cukup Tidak Cukup
6 Pekerja terlatih dan berpengalaman Ya Tidak

Kesimpulan / Catatan
Maka dengan ini kami mengijinkan / Tidak mengijinkan) Saudara untuk melaksanakan pekerjaan..
………………………………………………..dengan alasan……………………………………………….

Mengetahui Dibuat oleh

( ) ( )
Pengawas PT. CPS Petugas SHE

*) Coret yang tidak perlu

 BERITA ACARA PEKERJAAN GONDOLA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa pekerjaan …………………………………………………….

tidak dilaksanakan karena …………………………………………………………………………
dan pekerjaan di alihkan …………………………………………………………………………..
di mulai dari ………………………………..hingga………………………………………………..

Jakarta,………………… Mngetahui,

( ) ( )
Pengawas PT.CPS Petugas SHE

BERITA ACARA PEKERJAAN GONDOLA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa pekerjaan …………………………………………………….

tidak dilaksanakan karena …………………………………………………………………………
dan pekerjaan di alihkan …………………………………………………………………………..
di mulai dari ………………………………..hingga………………………………………………..

Jakarta,………………… Mngetahui,

( ) ( )
Pengawas PT.CPS Petugas SHE
 BERITA ACARA PEKERJAAN GONDOLA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa pekerjaan …………………………………………...……………………….

tidak dilaksanakan karena ………………………...………………………………………………………………
dan pekerjaan di alihkan ……………………...…………………………………………………………………..
di mulai dari ………………………………..hingga…………………...…………………………………………..

Jakarta,………………… Mngetahui,

( ) ( )
Pengawas PT.CPS Petugas SHE

CHEKLIST PEMAKAIAN SCAFFOLDING

KOMPONEN SCAFFOLDING

- Jumlah pemakaian shaf scaffold

- Main Frame
- Crose Brace
- Arm Lock
- Cat Walk
- Horizontal Frame
- Join Pin
- Jack Base
- Bracing / silang
- Double Cat Walk

__________________________________________________
DATE / TANGGAL :___________________

SIGN / PARAF

_________________________________
 CHECK LIST HARIAN GONDOLA & K3
TAMANSARI PARAMA BOUTIQUE OFFICE

PENGGUNAAN APD KONDISI DI IJINKAN PARAF PETUGAS

NO ALAT PELINDUNG KETERANGAN
BAIK TIDAK OKE BAIK TIDAK OKE UNIT K3
1 Sepatu Safety
2 Masker
3 Sarung Tangan
4 Warning Sign
5 Helm
6 Full Body Harness
7 Tali Karmantel
8 Auto Stop & Carabiner
9 Kaca Mata Safety
PELAKSANA PEKERJAAN
HARI :
TANGGAL :
KONDISI
NO KOMONEN GONDOLA KETERANGAN
BAIK TIDAK BAIK
1 Hoist PC 400
2 Wire Wender
3 Panel Box Hoist
4 Keranjang
5 Wire Roof
6 Tarulit Main Rope
7 Ware Clip Safety Rope
8 Gear Trully
9 Kabel Power Hoist
10 Arm
11 Kontruksi Las
12 Counter Weigt
13 Panet Travel
14 Guide Roller
15 Safety Guide Roller
16 Tention Roller
17 Motor Travel
18 Rel
19 Plat Landasan Roda
20 Nilon Rope
21 Hames Fill Body
22 Safety Rollip
PETUGAS I PETUGAS II PETUGAS III

CATATAN
BAIK Layak Dioperasionalkan
TIDAK BAIK Tidak Layak di operasionalkan

Mengetahui : Diperiksa Oleh : Dilaporkan Oleh :

(………………………) (………………………..) (………………………..)

Building Management Engineering Spv Gondola
 ABSENSI DAN PLOTINGAN MAN POWER
TAMAN SARI HIVE APARTEMENT

HARI/TANGGAL :

SHIFT 1

Jam Jam
No AREA/PLOTINGAN Nama Paraf Paraf
Masuk Pulang
1 ALL AREA
2 GONDOLA
3 GONDOLA
4 GONDOLA
5 OB LT 3
6 TOWER LT 5 S/D 22
7 TOILET LOBBY DAN LT 2 PRIA
8 TOILET LOBBY DAN LT 2 WANITA
9 CORRIDOR LOBBY DAN LT 2 PRIA
10 CORRIDOR LOBBY DAN LT 2 WANITA
11 HALAMAN
12 BASEMENT 1 S/D 3
13 REALIFER
14 REALIFER
SHIFT 2

1 ALL AREA
2 TOWER LT 5 S/D 22
3 TOILET LOBBY DAN LT 2 PRIA
4 TOILET LOBBY DAN LT 2 WANITA
5 CORRIDOR LOBBY DAN LT 2 PRIA
6 CORRIDOR LOBBY DAN LT 2 WANITA
7 HALAMAN
8 BASEMENT 1 S/D 3
9 REALIFER
10 REALIFER
SHIFT 3
1 ALL AREA
2 ALL AREA
OFF DUTY / TIDAK HADIR

No Nama Off Duty/Tidak Hadir Keterangan

1
2
3
4
5
6
7

No Evaluasi Harian Hadir Off Absen OT

Dibuat Oleh, Di setuj

Sholih Hadi Prayitno Tri Prayud

Leader Supervisor Opera
Keterangan

Back up
 Keterangan

Di setujui oleh

ri Prayudi Hidayat
Operasional
 DATA INVEN

NO AREA HAND DRAIER PINTU CERMIN WESTAFEL URINAL CLOSET

1 TOILET LANTAI 2 PRIA 1 5 1 3 4 4

2 TOILET LANTAI 2 WANITA 1 5 1 4 0 4

3 TOILET KARYAWAN LT 2 0 1 0 1 0 1

4 TOILET LANTAI 1 PRIA 1 5 1 3 4 4

5 TOILET LANTAI 1 WANITA 1 5 1 4 0 4

6 TOILET KARYAWAN LT 1 0 1 0 1 0 1

7 TOILET BASEMENT 3 PRIA 0 4 0 2 2 3

8 TOILET BASEMENT 3 WANITA 0 4 1 3 0 2

10
DATA INVENTORI AKSESORIS TOILET

JET SPLAYER TEMPAT SAMPAH KERAN AIR SANITAC TEMPAT HANDSOAP TUTUP FLOOR DRAIN

0 5 3 0 2 4

0 5 4 4 2 3

1 0 1 1 1 1

0 5 3 0 2 4

0 5 4 4 2 2

1 0 1 1 1 1

3 2 2 0 1 2

2 1 3 3 2 4
EXHAUSET FAN KETERANGAN

2 1 CLOSET RUSAK
 CHEK LIST PEMBERSIHAN CORRIDOR

LOKASI LANTAI : BULAN : januari 2020

ITEM
TANGGAL WAKTU
CEILING PLAFON DINDING PINTU AKSESORIS GERBAGE KACA LANTAI EXIT
01-Jan-21

02-Jan-21

03-Jan-21

04-Jan-21

05-Jan-21

06-Jan-21

07-Jan-21

08-Jan-21

09-Jan-21

10-Jan-21

11-Jan-21

12-Jan-21

13-Jan-21

14-Jan-21

15-Jan-21

16-Jan-21

17-Jan-21

18-Jan-21

19-Jan-21

20-Jan-21

21-Jan-21

22-Jan-21

23-Jan-21

24-Jan-21

25-Jan-21

26-Jan-21

27-Jan-21

28-Jan-21
29-Jan-21

30-Jan-21

31-Jan-21

V : BERSIH
X : KOTOR

Dibuat oleh

Ahmad abi.s
Supervisor
 DI KERJAKAN DI PERIKSA
STAF HOUSEKEEPING
SUPERVISOR/LEADER
Diketahui Oleh

adinda lili.p
Operasional
 CHECKLIST RUANG MUSOLAH B”1

tempat
di periksa
salasar tempat Keset / exhaus
tanggal musoalh lantai wudhu
penitipan dinding plafon
karpet ac Sajada mukena pintu kaca
grill keterangan
barang nama paraf

1 FEBRUARI 2021
2 FEBRUARI 2021
3 FEBRUARI 2021
4 FEBRUARI 2021
5 FEBRUARI 2021
6 FEBRUARI 2021
7 FEBRUARI 2021
8 FEBRUARI 2021
9 FEBRUARI 2021
10 FEBRUARI 2021
11 FEBRUARI 2021
12 FEBRUARI 2021
13 FEBRUARI 2021
14 FEBRUARI 2021
15 FEBRUARI 2021
16 FEBRUARI 2021
17 FEBRUARI 2021
18 FEBRUARI 2021
19 FEBRUARI 2021
20 FEBRUARI 2021
21 FEBRUARI 2021
22 FEBRUARI 2021
23 FEBRUARI 2021
24 FEBRUARI 2021
25 FEBRUARI 2021
26 FEBRUARI 2021
27 FEBRUARI 2021
28 FEBRUARI 2021
29 FEBRUARI 2021
30 AGUSTUS 2018
31 AGUSTUS 2018

DI Buat Oleh

Supervisor/leader
 CHEK LIST PEMERIKASAAN KEBERSIHAN TOILET
Gedung :
Lokasi :

Tempat Exhaust Hand

No Jam Plafond Dinding Pintu Partisi Cermin Westafel Urinal Sampah Closet Kran Air Jet Splayer Fan Dryer
senin Tanggal :
1 09,00
2 11,00
3 14,00
4 16,30
Selasa Tanggal :
1 09,00
2 11,00
3 14,00
4 16,30
Rabu Tanggal :
1 09,00
2 11,00
3 14,00
4 16,30
Kamis Tanggal :
1 09,00
2 11,00
3 14,00
4 16,30
Jumat Tanggal :
1 09,00
2 11,00
3 14,00
4 16,30
Sabtu Tanggal :
1 09,00
2 11,00
3 14,00
4 16,30
Minggu Tanggal :
1 09,00
2 11,00
3 14,00
4 16,30

Keterangan Di Buat Oleh

V : Bersih
X :Kotor,Bau,Rusak,Basah
Hadi Prayitno
Supervisor
 No.WR-APP-IK-002

Toilet : P / W

Tempat Floor
Sanitac Lantai Handsoap Janitor Drain

Mengetahui

Tri Prayudi hidayat

Opersaional
 DATA UANG MASUK
NO NAMA UANG MASUK KETERANGAN
1 APEP 500000 KELEBIHAN GAJI
2 JAFAR 1150000 KELEBIHAN GAJI
3 HARYANTO 750000 KELEBIHAN GAJI
4 HESTY 1000000 KELEBIHAN GAJI
5 GUNAWAN 550000 KELEBIHAN GAJI
6 RANDI 1300000 KELEBIHAN GAJI
7 MISBAH 140000 KELEBIHAN GAJI
8 CHAERUL 140000 KELEBIHAN GAJI
TOTAL 5530000

DATA UANG KELUAR

NO NAMA UANG KELUAR KETERANGAN
1 ABDUL 3790000 KEKURANGAN GAJI
2 HASBIYALLAH 140000 KEKURANGAN GAJI
3 NANO ROMANSYAH 140000 KEKURANGAN GAJI
4 SYAIFUL RAHMAN 420000 KEKURANGAN GAJI
5 SAIFUL ANWAR 150000 KEKURANGAN GAJI
6
TOTAL 4640000

TOTAL MASUK 5530000

TOTAL KELUAR 4640000
SISA 890000
 CHEK LIST PEMBERSIHAN RUANG KERJA

RUANG : DI PERIKSA
ITEM

PARTISI/PEMBATAS

KACA & LIST KACA

FILLING CABINET
MEJA & Kursi

TELEPHONE

KOMPUTER
AKSESORIS
DUSTBIN
DINDING

GRILL AC
PLAFON

LANTAI
PINTU
TANGGAL WAKTU SUPERVISOR/LEADER

1 FEBRUARI 2021
2 FEBRUARI 2021
3 FEBRUARI 2021
4 FEBRUARI 2021
5 FEBRUARI 2021
6 FEBRUARI 2021
7 FEBRUARI 2021
8 FEBRUARI 2021
9 FEBRUARI 2021
10 FEBRUARI 2021
11 FEBRUARI 2021
12 FEBRUARI 2021
13 FEBRUARI 2021
14 FEBRUARI 2021
15 FEBRUARI 2021
16 FEBRUARI 2021
17 FEBRUARI 2021
18 FEBRUARI 2021
19 FEBRUARI 2021
20 FEBRUARI 2021
21 FEBRUARI 2021
22 FEBRUARI 2021
23 FEBRUARI 2021
24 FEBRUARI 2021
25 FEBRUARI 2021
26 FEBRUARI 2021
27 FEBRUARI 2021
28 FEBRUARI 2021
29 FEBRUARI 2021
30 SEPTEMBER 2018
KET : √ : Bersih
X : Kotor

Di Buat Oleh :

Supervisor/Leader
TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA

BARANG PROYEK UNTUK

PERBAIKAN PLAFON

SAMPAI DENGAN 30 JULI 2020

RA