SURAT REKOMANDASI LAYAK MENGOPERASIKAN UNIT HAULING

DAN PERMOHONAN PEMBUATAN PERPANJANGAN/PERPINDAHAN

SIMPER/ID UNIT
No. Surat :......../ M A I /....... / 2022
SPK : LJB / AG / TJ / AK / SS / KAPM / NJ / ML

Kepada Yth :
Pimpinan PT. BDMS/PT. MA
Dept H&P
Dept SHE
Di Tempat

Lampiran : 1 Set

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan penambahan/perubahan Driver di perusahaan kami, maka kami mengajukan Surat
Rekomandasikan dinyatakan LAYAK mengoperasikan unit hauling diperusahaan kami dan
permohonan untuk proses pembuatan SIMPER (BARU/PERPANJANGAN/PERPINDAHAN) dan
diregistrasikan Driver Hauling angkutan batubara tersebut di Perusahaan PT.BDMS/PT.MA, Data
Driver sebagai berikut :
DRIVER LAMA DRIVER BARU
(SIMPER PERPANJANGAN (SIMPER BARU)
/PERPINDAHAN/HILANG)
Nama
No. SIMPOL
Jenis Simpol
Berlaku s/d
Tipe Unit yang
Dioperasikan
Pemilik Unit
Tempat/Tahun Simpol
Diterbitkan
“note: bila penambahan Simper/ID Unit baru maka kolom Driver lama dikosongkan”

Berikut kami lampirkan data sebagai persyaratan :

1. Fotocopy SIMPOL Driver (1 lembar)
2. Pas Photo 3x4 (2 lembar) FOTO
3. Surat Pernyataan dari driver
4. Fotocopy KTP Driver (1 lembar)

Demikian Surat Permohonan ini kami buat untuk dipergunakan semestinya.

Malinau,..................2022
Dibuat Oleh, Menyetujui,

(Pemohon) (Pemilik SPK) (Dept Head H&P)

................. ELIAB ............................

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................

......................................................................................................................................................

Bahwa menyatakan :

1. Saya bersedia dan bertanggung jawab melakukan pekerjaan saya sebagai driver PT.
BDMS/MA dan SPK LJB, AG, TJ, AK, SS, KAPM, NJ, ML.
2. Dalam hal bekerja sebagai driver, saya akan mematuhi aturan yang sudah di
tetapkan PT. BDMS/MA dan SPK LJB, AG, TJ, AK, SS, KAPM, NJ, ML.
3. Pada saat bekerja saya tidak akan :
a. Meminum Alkohol
b. Memakai Narkoba
c. Berjudi
d. Membawa penumpang/teman tanpa seizin pemilik unit pemegang SPK, dan
Managemen PT. BDMS/MA pada saat kegiatan HOULING.
4. Apabila saya melanggar apa yang sesuai aturan-aturan PT. BDMS/MA, maka saya
bersedia bertanggung jawab dan menerima sangsi administrasi ataupun sangsi
hukum sesuai dengan aturan main yang ada.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

Malinau, ... ... ... ... ... 2022

Mengetahui SPK / Pemilik Unit Driver

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ELIAB ... ... ... ... ... ..
 No Dok. BDMS-SOP-HRD-002-F05
Tgl Dok. 2 Desember 2015
PT. MITRABARA ADIPERDANA TBK. LAPORAN HASIL TES PRAKTEK
Revisi 0
Hal. 1 dari 1

Nama Posisi yang dilamar

Jenis kelamin Jenis SIM
Usia Tgl berakhir SIM
Pendidikan Tgl Penilaian

SKALA
No POSISI FAKTOR PENILAIAN Keterangan
1 2 3 4
1 DRIVER / OPERATOR P2H
Teknik Pengoperasian
Pemahaman instrunen panel
Kecepatan Kerja
Efisiensi Kerja
Safety
2 Lain – Lain Persiapan alat Kerja
Bekerja sesuai SOP
Penggunaan fasilitas kerja
Kecepatan kerja
.................................... Ketelitian kerja
Efisiensi kerja
Safety
TOTAL
*) 1 : Kurang Sekali, 2 : Kurang, 3 : Baik, 4 : Baik Sekali

Catatan :

LULUS
TIDAK LULUS

Merekomendasikan Menyetujui Mengetahui

Penguji 1 .......................... Penguji 2 .......................... Pemilik SPK .......................... Dept. Head H&S
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
 SAFE Health & Safety Department
PT. Mitrabara Adiperdana Tbk

FORM INDUKSI

Nama tenaga kerja : ______________________

NIK : ______________________
NO SIMPOL : ______________________
Jabatan : ______________________
Sub Kontraktor : ______________________
Beri tanda ()
Materi Induksi LK3 Jika sudah memahami

1. Kebijakan Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup PT. Mitrabara
Adiperdana Tbk
(yang bersangkutan mengerti dan memahami isi dari Kebijakan Keselamatan & Kesehatan Kerja
dan Lingkungan Hidup PT. Mitrabara Adiperdana Tbk).

2. 4 Langkah Keselamatan
(yang bersangkutan mengerti dan memahami maksud dari 4 langkah keselamatan).

3. Peraturan Umum K3
(yang bersangkutan mengerti dan memahami isi dari peraturan umum K3 terutama peraturan-
peraturan K3 yang berhubungan dengan lingkungan kerja yang akan ditempatinya).

4. Traffic Rules (Aturan Lalulintas Berkendaraan)

(yang bersangkutan mengerti dan memahami tentang aturan lalulintas berkendaraan sebagai
berikut :
- Batas kecepatan berkendaraan
- Pemakaian sabuk pengaman
- Penumpang pada kendaraan
- Penggunaan kendaraan dan ijin mengemudi
- Tugas-tugas lain pengemudi/operator
- Penggunaan lampu kendaraan
- Mendahului kendaraan
- Jarak aman antar kendaraan
- Parkir yang aman
- Kendaraan/alat berat rusak
- Tanda-tanda/rambu-rambu lalu lintas dan peringatan keselamatan
- Pemberian prioritas jalan)

5. Sangsi Pelanggaran Aturan K3

(yang bersangkutan mengerti dan memahami sangsi-sangsi yang diberikan jika terjadi pelanggaran
terhadap aturan K3).

6. Peraturan-peraturan K3L di dalam PKB

(yang bersangkutan mengerti dan memahami sangsi-sangsi yang diberikan jika terjadi pelanggaran
terhadap peraturan-peraturan K3L yang ada di dalam PKB).

Tanggal : _____________
Hormat Saya

_____________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Setelah mendapatkan induksi, saya memahami sepenuhnya bahwa penerapan Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Lingkungan
Hidup (K3LH) di tempat kerja mempunyai peranan penting, terutama untuk mencegah timbulnya kecelakaan kerja, penyakit akibat
kerja, dan menjaga kelestarian lingkungan hidup. Dengan ini saya menyatakan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku di
PT. MA Tbk, terutama peraturan yang berkaitan dengan Keselamatan & Kesehatan Kerja dan Lingkungan Hidup (K3LH).

Safety Officer H&S Departemen

_____________________ ____________________
 SELAMAT DATANG DI PT. MA-BDMS
MATERI INDUKSI K3 UNTUK DRIVER DUMP TRUCK HAULING

1) PERATURAN - PERATURAN PERTAMBANGAN DIINDONESIA MENGACU KEPADA :

o UNDANG – UNDANG NO. 1/1970 – KEMENAKER
o KEPMEN PERTAMBANGAN DAN KEPMEN 1827 K/30/MEM/2018
2) SEBELUM MEMASUKI AREA PERTAMBANGAN, ORANG BERHAK MENDAPATKAN
INDUKSI K3 DAN PERUSAHAAN WAJIB MEMBERIKAN INDUKSI TERSEBUT.
INDUKSI K3 DILAKUKAN UNTUK KESELAMATAN, DAN UNTUK MEMATUHI
PERATURAN K3 DIINDONESIA.
3) PADA AREA TAMBANG TIAP ORANG WAJIB MEMAKAI HELM SAFETY, SEPATU
SAFETY, DAN ALAT PELINDUNG DIRI LAINNYA SESUAI KEBUTUHAN JENIS
PEKERJAANNYA.
4) HANYA DRIVER / OPERATOR YANG BERKOMPETEN DENGAN KENDARAAN ATAU
UNIT YANG DIIJINKAN MENGOPERASIKAN KENDARAAN / UNIT TERSEBUT.\
5) LAKUKAN PENGECHECKAN PERALATAN HARIAN ( P2H ), SEBELUM
MENGOPERASIKAN KENDARAAN UNIT.
6) PASTIKAN KENDARAAN / UNIT KONDISINYA BAIK DAN LAYAK UNTUK
DIOPERASIKAN.
7) BAWALAH ” SIMPOL ” DAN ” SIMPER / DRIVING LICENSE ” SETIAP SAAT, SEBELUM
MENJALANKAN KENDARAAN / UNIT .
8) SETIAP PENGEMUDI / OPERATOR WAJIB MEMATUHI ATURAN LALU LINTAS YANG
BERLAKU DI TAMBANG PT. MA-BDMS.
9) SETIAP PENGEMUDI / OPERATOR WAJIB MEMATUHI DAN MENGIKUTI PETUNJUK
RAMBU RAMBU LALU LINTAS YANG TERPASANG DI TAMBANG PT. MA-BDMS.
10) KECEPATAN DI JALAN TAMBANG YANG DIJINKAN ADALAH MAXIMUM 50 KM /
JAM.
11) KECEPATAN DI JALAN ANGKUT BATU BARA / JALAN HAULING ADALAH
MAXIMUM 60 KM / JAM.
12) HARUS MENJAGA JARAK BERIRINGAN MINIMAL ENAM KALI PANJANG
KENDARAAN YANG DIKEMUDIKANNYA ATAU 50 METER
13) DILARANG MENDAHULUI KENDARAAN YANG BERJALAN 40 KM / JAM DI JALAN
TAMBANG.
14) DILARANG MENDAHULUI DUMP TRUCK YANG BERJALAN 50 KM / JAM DI JALAN
ANGKUT BATU BARA DAN LV / SARANA YANG BERJALAN 60 KM / JAM DI JALAN
ANGKUT BATU BARA .
15) DILARANG KERAS MENDAHULUI KENDARAAN DI TIKUNGAN, TANJAKAN,
JEMBATAN, PERSIMPANGAN JALAN DAN DAERAH PEMUKIMAN DENGAN ALASAN
APAPUN.
16) SEBELUM MENDAHULUI KENDARAAN LAIN WAJIB MENYALAKAN LAMPU SEIN
KANAN DAN BERI TANDA KLAKSON SEBANYAK 3 KALI.
17) DILARANG MENDAHULUI KENDARAAN LAIN, SEBELUM KENDARAAN YANG
AKAN DIDAHULUI MEMBERI TANDA / MENYALAKAN LAMPU SEIN SEBELAH KIRI.
18) DILARANG MENDAHULUI KENDARAAN YANG MEMBERI TANDA DENGAN
MENYALAKAN LAMPU SEN KANAN.
19) BAGI KENDARAAN YANG AKAN DIDAHULUI NYALAKAN LAMPU SEN KIRI,
APABILA KEADAAN SUDAH AMAN DAN NYALAKAN LAMPU SEIN KANAN, BILA
KEADAAN BELUM AMAN, SEHINGGA TIDAK DIDAHULUI.
20) WAJIB MEMATUHI PETUNJUK PETUGAS / PENGATUR LALU LINTAS JALAN /
TRAFFICMAN.
21) KENDARAAN PICK UP ATAU TANPA DILENGKAPI KANOPI BAGIAN BELAKANG
TIDAK DIIJINKAN NAIK PADA BAK BELAKANG.
22) DILARANG MEMBAWA PENUMPANG BAIK PADA SAAT KOSONGAN MAUPUN
MUATAN.
23) HATI HATI SAAT HUJAN JALAN LICIN ATAU JALAN SEHABIS DISIRAM DAN
KECEPATAN DILARANG MELEBIHI 30 KM/JAM.
24) PARKIRLAH KENDARAAN DENGAN PARKIR MUNDUR DAN JAGA JARAK SAAT
PARKIR DENGAN KENDARAAN LAINNYA ( KANAN / KIRI ) DI TEMPAT PARKIR.
25) JANGAN PARKIR KENDARAAN / UNIT DEKAT DENGAN TEBING, MENGHINDARI
TEBING LONGSOR.
26) HATI HATI SAAT KENDARAAN AKAN MUNDUR ATAU MANUVER DAN PASTIKAN
DIBELAKANG / DISAMPING KENDARAAN TIDAK ADA ORANG DAN JANGAN LUPA
BUNYIKAN KLAKSON SEBANYAK 3X.
27) SESUAI PROSEDUR BUNYI KLAKSON 1 X KENDARAAN AKAN DIHIDUPKAN,
BUNYI KLAKSON 2 X KENDARAAN AKAN MAJU DAN BUNYI KLAKSON 3 X
KENDARAAN AKAN BERGERAK MUNDUR.
28) PERHATIKAN POSISI UNIT DAN SELALU WASPADA PADA KONDISI TEBING ,
JANGAN TERLALU DEKAT DENGAN TEBING.
29) PERHATIKAN SAAT SEBELUM MANUVER ATAU MENDAHULUI PASTIKAN
KONDISI DISEKITARNYA AMAN.
30) HATI HATI SAAT , SEBELUM DUMPING MUATAN DI STOCKPILE / ROM –
PASTIKAN UNIT POSISI DI TEMPAT YANG RATA.
31) APABILA ANDA MERASA KELELAHAN/FATIGUE (INDIKASI BADAN MERASA
LEMAS, MATA MERAH, MULUT MENGUAP) TIDAK DIPERBOLEHKAN UNTUK
MELANJUTKAN PERJALANAN, ISTIRAHAT TERLEBIH DAHULU MINIMAL 30 MENIT
DAN PARKIRKAN KENDARAAN DITEMPAT YANG AMAN (TIDAK DIBAHU JALAN
HAULING) DENGAN MENYALAKAN LAMPU SEN 2.
32) ANDA DIWAJIBKAN BERISTIRAHAT YANG BERKUALITAS SELAMA MINIMAL 6
JAM PERHARI TANPA TERPUTUS.
33) APABILA UNIT ANDA MENGALAMI KERUSAKAN SAAT DI JALAN HAULING
DIWAJIBKAN UNTUK MEMBERIKAN TANDA PERINGATAN DENGAN MEMASANG
SEGITIGA SAFETY (SAFETY CONE) DENGAN JARAK 50 METER DI BELAKANG UNIT
SERTA 25 METER DI DEPAN UNIT, DAN MENYALAKAN LAMPU SEN 2 (LAMPU
EMERGENCY)..
34) PENGEMUDI / OPERATOR ATAU SIAPAPUN ORANG YANG TIDAK MEMILIKI
SURAT IJIN MENGEMUDI PERUSAHAAN ( SIMPER / DRIVING LICENSE) TIDAK
 DIIJINKAN MENGEMUDI KENDARAAN PERUSAHAAN DIDALAM AREA KONSESI
TAMBANG PT.MA-BDMS.
35) PENGEMUDI BARU WAJIB DIORIENTASI SELAMA 5 RIT ,SEBELUM
MENGOPERASIKAN KENDARAAN DIDAERAH BARU TERSEBUT .
36) DILARANG MINUM BERALKOHOL, MEMBAWA NARKOBA, MEMBAWA SENJATA
TAJAM KE TEMPAT KERJA DAN SAAT BEKERJA.
37) LAPORKAN SETIAP ADA TERJADI KECELAKAAN SEKECIL APAPUN KE PENGAWAS
PT.MA-BDMS DAN DILANJUTKAN KE HEALTH & SAFETY DEPARTEMEN DENGAN
MENGHUBUNGI NO 081347151719 SAAT ITU JUGA..
38) RESIKO BAHAYA YANG DAPAT TERJADI PADA PENGEMUDI / OPERATOR
ADALAH : TERBALIK, TABRAKAN, MASUK KE JURANG, TERPUKUL, TERJEPIT,
TERPOTONG , TERTINDIH, TERJATUH, KEJATUHAN, TERGELINCIR, KELONGSORAN,
TERTIMBUN,, TERTABRAK DLL.
39) SETIAP ORANG DI HARUSKAN MEMATUHI BEBERAPA PERATURAN PADA
LINGKUNGAN TAMBANG, ANTARA LAIN :
o DILARANG MEMBUANG SAMPAH SEMBARANGAN, BUANGLAH SAMPAH
PADA TEMPATNYA.
o TIDAK MERUSAK ATAU MEMBAKAR POHON ATAU BENDA LAINNYA.
o LAPORKAN TUMPAHAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN PADA
PENGAWAS PT BDMS ATAU PADA DEPARTEMEN HEALTH & SAFETY.

SAYA, DENGAN INI MENYATAKAN TELAH MEMBACA DAN MENGERTI MATERI INDUKSI
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA INI DAN AKAN MEMATUHINYA SELAMA
BEKERJA SAYA DI PT.MA-BDMS, JIKA SAYA MELAKUKAN PELANGGARAN PERATURAN
DIATAS, SAYA BERSEDIA UNTUK DI KELUARKAN DARI AREA PERTAMBANGAN PT. MA-
BDMS.

NAMA : ………………………… TANGGAL INDUKSI :.... ......

NIK KTP :…………………………. SUB - KONTRAKTOR :...........
NO SIMPOL : ………………………… TANDA TANGAN DRIVER : . . . . . . . . . . .

DI INDUKSI OLEH : .......................................

JABATAN : .......................................
TANDA TANGAN : .......................................
 LEMBAR JAWABAN
Lingkari jawaban yang anda rasa benar

Jawaban Benar/Salah
1 B S 6 B S Nama :
2 B S 7 B S Jabatan :
3 B S 8 B S Departemen :
4 B S 9 B S
5 B S 10 B S

Pilih jawaban sesui dengan gambar yang benar

1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20

Pilihlah jawaban yang menurut anda benar

1 A B C D E 11 A B C D E 21 A B C D E
2 A B C D E 12 A B C D E 22 A B C D E
3 A B C D E 13 A B C D E 23 A B C D E
4 A B C D E 14 A B C D E 24 A B C D E
5 A B C D E 15 A B C D E 25 A B C D E
6 A B C D E 16 A B C D E 26 A B C D E
7 A B C D E 17 A B C D E 27 A B C D E
8 A B C D E 18 A B C D E 28 A B C D E
9 A B C D E 19 A B C D E 29 A B C D E
10 A B C D E 20 A B C D E 30 A B C D E