FORM-1

No. Dok : FM 04 00 01/UM410/2022

Revisi : 05
MATRIKS ANALISA KEBUTUHAN PELATIHAN K3L Tanggal : 07 Januari 2022
Halaman : 1 dari 1

Tingkatan Manajemen/Unit/Pihak Terkait

No Jenis Pelatihan K3 Man/
GM/ Spv/ Mitra/ AK3/
VP/AVP Asman/ Tamu Tim Crisis SAS Keterangan
DGM Off Tenant P2K3
JM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MANAGER/ASMAN/SAS ................, ... .................... 20..

TREG/WITEL ........................................ Sekretaris P2K3 TREG/WITEL ..........

........................................... ...................................................
NIK : ....................................... NIK : ..........................
FORM-2
No. Dok : FM 04 00 02/UM410/2022
Revisi : 05
EVALUASI PELATIHAN SMK3L Tanggal : 07 Januari 2022
Halaman : 1 dari 3

Nilai Keterangan
Nama :. ............................................
1 BURUK
2 KURANG
Jenis Pelatihan/ Tahun :. ...................................................
3 CUKUP
4 BAIK/ BAGUS
Organisasi/ Lembaga :. .............................................
5 BAIK SEKALI/ MEMUASKAN
Kuisioner ini dipergunakan untuk perbaikan berkelanjutan, mohon diisi dengan sungguh-sungguh. Jika anda lupa atau ragu
sebaiknya dikosongkan saja

No. Penyelenggara Pelatihan 1 2 3 4 5

1 Tema Pelatihan
2 Ketepatan Waktu dan Suasana
3 Kelengkapan Materi
4 Service/ Sikap Penyelenggara
5 Alat Bantu
Nilai Keseluruhan
No. Trainer 1 2 3 4 5
1 Pengusaan Content/ Substansi Pelatihan
2 Metode yang digunakan
3 Cara/ Teknik Penyajian
4 Interaksi dengan Peserta
5 Pengelolaan Pelatihan (Penguasaan Event dan Pengelolaan Waktu)
6 Improvisasi
7 Penggunaan Alat Bantu
Nilai Keseluruhan
No. Nara sumber 1 2 3 4 5
1 Penguasaan Materi
2 Metode yang digunakan
3 Cara/ Teknik Pengajaran
4 Interaksi dengan Peserta
5 Pengelolaan Waktu
6 Penggunaan Alat Bantu
Nilai Keseluruhan
No. Lain-lain 1 2 3 4 5
1 Ruang Pelatihan
2 Sound System
3 Kelengkapan lainnya (............................................................)
Nilai Keseluruhan
Komentar Positif Saran Rencana Tindak Penerapan
LAMPIRAN-1 : LP.04.00.01
Jenis : NDE Usulan Pelatihan dari P2K3 ke HR setempat

Nota Dinas

Nomor : C.Tel. ...../PS000/.....-...................../20..

Kepada : Sdr. Manager HR & CDC WITEL …………….
Dari : Sekretaris KETUA P2K3/Mgr SAS …..
Lampiran : -
Perihal : Usulan Pelatihan kompetensi SMK3L

1. Menunjuk :
a) PP 50 tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja dan PM.04 tentang Pelatihan SMK3L Telkomgroup.
b) Peraturan KEMENAKER RI Nomor : PER.15/MEN/VIII/2008 tanggal 13 Agustus
2008 tentang Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan lampiran-I
c) Keputusan KEMENAKER RI Nomor : KEP.186/MEN/1999 tanggal 29
September 1999 tentang Unit Penanggulangan Kebakaran di Tempat Kerja
lampiran-III.
d) Temuan Audit baik internal maupun eksternal masih banyaknya termuan yang
berhubungan dengan permasalahan Pelatihan dalam katagori minor.

2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami mengusulan untuk diadakan
pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi SMK3L di kantor TREG/WITEL ………
dengan rincian sebagai berikut :

Kompetensi Jumlah Syarat Keterangan Sertifikasi

No. Peserta
1 Ahli K3 Umum 1
Min D3 Mandatory KEMENAKER
2 Auditor SMK3 1
Ahli K3 Umum 1 org/ Witel KEMENAKER
3 Ahli K3 Listrik 1 1 org/ Witel KEMENAKER
4 Manajemen 1 1 org/ Witel KEMENAKER
Resiko
5 Ahli K3 Hyperkes 1 1 org/ Witel KEMENAKER
6 Ahli K3 1 1 org/ Witel KEMENAKER
Lingkungan
7 DAMKAR Type D 6 2 org/ 25 org KEMENAKER
8 DAMKAR Type C 3 1 org/ 50 org KEMENAKER
9 P3K 6 1 org/ 25 org KEMENAKER
3. Sehubungan dengan karyawan Telkom Regional/WITEL ………. yang telah
mempunyai kompetensi pelatihan tersebut sebagian sudah memasuki masa
persiapan pensiun (MPP) dan pensiun, dengan ini agar usulan pelatihan tersebut
dapat dimasukkan dan direalisasikan dalam kalender pelatihan/training need analisys
(TNA) Telkom Regional/WITEL ………………… tahun 20..
4. Demikian disampaikan atas persetujuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

......................, ... .......................... 20....

................................
NIK. .......................
Tembusan
1. Sdr. SM GA TREG- ………...
2. Sdr. SM HC TREG- ………...
3. Sdr. GM WITEL ....................
4. Sdr. MGR SAS REGIONAL……………

Attachment:
printed by: ................../..................../Telkom
Dokumen ini dan informasi yang terkandung di dalamnya hanya dipergunakan untuk kepentingan internal TELKOM. Setiap perbuatan atau
tindakan, apapun cara dan bentuknya, yang mengakibatkan kandungan informasi tersebut diketahui oleh pihak-pihak yang tidak berhak
dapat dikenai sanksi indisipliner dan/atau sanksi hukum.
ID : EGF8A844BAC6BVFA557157EF4005P910e13
LAMPIRAN-2 : LP.04.00.02
Jenis : NDE Usulan Pelatihan HR ke HC Treg

Nota Dinas

Nomor : C.Tel....../PS170/.....-....................../20..
Kepada : Sdr. SM HUMAN CAPITAL REGIONAL ..................
Dari : MGR HR AND CDC ........................
Lampiran : -
Perihal : Usulan Pelatihan SMK3L Tahun 20....

a. Menunjuk :
1. PP 50 tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja dan PM.04 tentang Pelatihan SMK3L Telkomgroup.
2. NDE Manager Logistik & General Support Witel .......... Nomor C.Tel
C.Tel....../PS000/......-..................../20... tanggal .... .................. 20..... perihal
Usulan Pelatihan Kompetensi SMK3L Tahun 20.....
b. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami mengusulan untuk dapat
diadakan pelatihan yang berkaitan dengan kompetensi SMK3L pada tahun 20.... di
kantor WITEL .................... dengan rincian sebagai berikut :

Kompetensi Jumlah Syarat Keterangan Sertifikasi

No. Peserta
1 Ahli K3 Umum 1
Min D3 Mandatory KEMENAKER
2 Auditor SMK3 1
Ahli K3 Umum 1 org/ Witel KEMENAKER
3 Ahli K3 Listrik 1 1 org/ Witel KEMENAKER
4 Manajemen 1 1 org/ Witel KEMENAKER
Resiko
5 Ahli K3 Hyperkes 1 1 org/ Witel KEMENAKER
6 Ahli K3 1 1 org/ Witel KEMENAKER
Lingkungan
7 DAMKAR Type D 6 2 org/ 25 org KEMENAKER
8 DAMKAR Type C 3 1 org/ 50 org KEMENAKER
9 P3K 6 1 org/ 25 org KEMENAKER
c. Demikian disampaikan atas persetujuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

..............., ... .................20....

……………….
NIK: …………

Tembusan
1. Sdr. GM WITEL ................
2. Sdr. AVP SECURITY AND SAFETY
3. Sdr. MGR SECURITY AND SAFETY ......................
4. Sdr. MGR LOGISTIK & GENERAL SUPPORT