KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

Kode Dokumen : FR-JUR-014.07

Revisi :1

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING PPK

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………
Jurusan : ….......……………………………………………………
Lokasi PPK : ......………………………………………………………..
Mama Mata Kuliah :. …. ………………………………………………………..
Judul Laporan PPK : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………

NO AKTIVITAS YANG DINILAI NILAI

1 Kemapuan Menggali Permasalahan di Lahan.
2 Pengisian Lembar Kegiatan
3 Komentar (kritik dan saran)
4 Kreatifitas/Daya Cipta/Kerjasama/Kedisiplinan

JUMLAH

NILAI RATA-RATA
……………, …………………………..
Dosen Pembimbing/

NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA
_______________________________________________________________________
Kode Dokumen : FR-JUR-014.08
Revisi :1

LEMBAR PENILAIAN PEMBIMBING LAPANGAN PPK

Nama mata Kuliah :...................................................................................
Kode Mata kuliah :..................................................................................
Semester/Tahun akademik:............................................./....................................
Lokasi PPK : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Waktu Pelaksanaan PPK : ………………………… s/d …………………………
Nama Pembimbing Lapangan :
1. ………………………………………………………..
Nama
Mahasiswa *
N AKTIVITAS YANG DINILAI
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Penguasaan Materi/
1
ketrampilan di lahan
Penguasaan terhadap tugas
2
yang dibebankan di lahan
3 Kreativitas/daya cipta
4 Kerjasama
5 Kedisiplinan

Keterangan Nama Mahasiswa

No NAMA NIM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

 POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

Kode Dokumen : FR-JUR-014.09

Revisi :1

FORMAT LAPORAN PRAKTIK PEMBELAJARAN KLINIK (PPK)

JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Manfaat
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
1.3.2. Tujuan Khusus
1.4 Tempat dan waktu Pelaksanaan
1.5 Metode Pelaksanaan
II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 KEADAAN UMUM TEMPAT PRAKTIK
2.1.1 Sejarah Singkat dan Perkembangan Lahan Praktek
2.1.2 Sarana dan Prasarana
2.1.3 Struktur Organisasi Dan Ketenagakerjaan
2.2 TINJAUAN TEORITIS
III. KEGIATAN PPK / TINJAUAN KASUS
IV. PEMBAHASAN
V. KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran DAFTAR
PUSTAKA
LAMPIRAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KEMENKES PALEMBANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BATURAJA

Kode Dokumen : FR-JUR-014.10

Revisi :1

NILAI AKHIR PPK

Nama Mahasiswa : .........................................................
NIM :.......................................................
Program Studi : ........................................................
Jurusan : ......................................................
Tanggal Ujian PPK : ........................................................
Tempat Ujian PPK : ........................................................
Lokasi PPK : .......................................................
Dosen Pembimbing : .....................................................
NO PENILAIAN SKOR BOBOT JUMLAH
(1-100)
A B axb
1 Pembimbing lahan praktik
40%
(Ketrampilan (skill) / Unjuk Kerja )
2 Pembimbing Institusi (responsi) 25%
3 Pencapaian target 35%
JUMLAH
NILAI PPK (Angka)
NILAI PPK (Huruf Mutu)

Baturaja, ................
Pembimbing Institusi PPK

_
NIP.