KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman: http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Nama Preseptee :
NIM :
Minggu Ke :
Tanggal : ……… s.d ……… 20...

PERENCANAAN
No. URAIAN KETERANGAN
KEGIATAN Hari Hari Hari Hari Hari Hari
1 2 3 4 5 6
1. Laporan Pendahuluan
dalam bentuk WOC
2. Askep Kelolaan
Individu
3. Resume Kasus

4. Target Capaian Lihat Lampiran

Pembelajaran Capaian
Pembelajaran,
tuliskan no yang
akan dicapai
5. Meeting report Jika ada capaian
pembelajaran
(kompetensi ) yang
dicapai tidak bisa
dicapai.
4. Direct observasional
of prosedur skill
(DOPS)

5. Critical Appraisal
(Literature Review)

6. Askep Kelolaan
Kelompok

7. Panel Expert

8. SOCA (Ujian Kasus

Konfrehensif)

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tahap Profesi Ners 18
Catatan:
1. RKM di sampaikan pada awal Dinas kepada preceptor Institusi dan Klinik
2. Pengisian RKM disesuaikan dengan instruksi dari uraian kegiatan, eks (V)
3. RKM wajib ditanda tangani oleh preceptor diawal dinas

Samarinda, ....................................... 20...

Preseptor, Preseptee,

(...............................................................) (...............................................................)

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tahap Profesi Ners 19
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman: http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN/AKTVITAS HARIAN/LOOG BOOK

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : ...................................................................

NIM : ..................................................................
SEMESTER/JALUR : ..................................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .............................................................................
HARI / TANGGAL : .............................................................................

RENCANA RESPON REFLEKSI TANDA TANGAN

NO. WAKTU KEGIATAN
KEGIATAN PASIEN PRAKTEK PRESEPTEE PRESEPTOR

Mengetahui,
Preceptor Preseptee

___________________ ___________________

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tahap Profesi Ners 20
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman: http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP/PERILAKU

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE :
.........................................................
NIM :
.........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR :
........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG :
.........................................................
HARI / TANGGAL :
..........................................................
Bobot
No Aspek Yang Dinilai Nilai
(%)

1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
Infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD
Total 100

Samarinda, ........................20..

Preseptor,

(..............................................................)
NIP.

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tahap Profesi Ners 21
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman: http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

INSTRUMEN PENILAIAN DOPS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .........................................................
HARI / TANGGAL : ..........................................................
KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI
ASPEK BOBOT KOMENTAR
YANG DINILAI (0 -100)
Pengetahuan kerja
20 % - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap

Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH
Ket :
Samarinda, ........................20..
Preseptor,

(............................................................)
NIP.

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tahap Profesi Ners 22
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman: http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN (RKH)

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : ........................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : ..............................................................
HARI / TANGGAL : .................................................................

Nama &
No Waktu Capaian Pembelajaran
Paraf

Samarinda, ........................20..
Preseptor,

(............................................................)
NIP.

Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Tahap Profesi Ners 23