KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM )

STASE KEPERAWATAN ................................

Nama Preseptee :
NIM :
Minggu Ke :
Tanggal : ……… s.d ……… 20...

PERENCANAAN

No. URAIAN KETERANGAN

Hari Hari Hari Hari Hari Hari
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6

1. Laporan Pendahuluan
dalam bentuk WOC

2. Askep Kelolaan
Individu

3. Resume Kasus

4. Target Capaian Lihat Lampiran

Pembelajaran Capaian
Pembelajaran,
tuliskan no yang
akan dicapai

5. Meeting report Jika ada capaian

pembelajaran
(kompetensi ) yang
dicapai tidak bisa
dicapai.

4. Direct
observasional of
prosedur skill
(DOPS)
5. Critical Appraisal
(Literature
Review)
6. Askep Kelolaan
 Kelompok

7. Panel Expert

8. SOCA (Ujian Kasus

Konfrehensif)

Catatan :

1. RKM di sampaikan pada awal Dinas kepada preceptor Institusi dan Klinik
2. Pengisian RKM disesuaikan dengan instruksi dari uraian kegiatan, eks ( V)
3. RKM wajib ditanda tangani oleh preceptor diawal dinas

Samarinda, ....................................... 20...

Preseptor, Preseptee,

(...............................................................) (...............................................................)
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

LAPORAN KEGIATAN/AKTVITAS HARIAN/LOOG BOOK

STASE KEPERAWATAN .....................................

NAMA PRESEPTEE : ...................................................................

NIM : ..................................................................
SEMESTER/JALUR : ..................................................................
RUMAH SAKIT/RUANG : .............................................................................
HARI / TANGGAL : .............................................................................

RENCANA RESPON REFLEKSI TANDA TANGAN

NO. WAKTU KEGIATAN
KEGIATAN PASIEN PRAKTEK PRESEPTEE PRESEPTOR

Mengetahui,

Preseptor, Preseptee,

(...............................................................) (...............................................................)