HASIL PENILAIAN & LOG BOOK

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN XV

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA :
NIM :

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2022

LEMBAR PENGESAHAN
 LOGBOOK & HASIL PENILAIAN
TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ANGKATAN XII
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama :

Nim :

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD ……………………………..

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :

1. PRECEPTOR KLINIK 1…………………………………

NIP.

2. PERCEPTOR AKADEMIK
2 ………………………………
NIP.
MENGETAHUI
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

(…………………………………………)

SURAT PERNYATAAN
SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI ADALAH
BENAR DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK YANG TELAH
SAYA DAPAT.

NamaLengkap :

NIM :

Tempat/TglLahir :

AsalInstitusi :

Alamat/Tlp :

Foto 3 X 4 cm

Tanggal : ………………………..

TandaTangan

………………………………………
NB ;DilengkapiMaterai 6000

JADWAL DINAS MINGGUAN

MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Minggu ke : I/ II/ III/ IV/V/VI

Ruangan : ……………………………......

Kelompok : ...................................................

RumahSakit : ………………………………...

No Nama Mahasiswa Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

.
 Perseptor Akademik Perseptor Klinik Gorontalo, ....................
Leader Kelompok,

...................................... ..................................... .....................................

CATATAN KEHADIRAN

JAM PARAF
NO TANGGAL RUANG/RS
DATANG PULANG PRESEPTOR

9
 10

Dst.

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

Contoh
KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

NamaMahasiswa :
NIM :
Kelompok :
RotasiKe : I/ II/ III/IV/V/VI
Ruangan :
RumahSakit :

METODE
SASARAN PARAF
RENCANA TARGET/
BELAJAR /
KEGIATAN (OBSERVASI/ WAKTU
KOMPETENSI PRESEPTOR
MANDIRI)

Mampu membina Orientasi Ruangan Mandiri, Observasi, Hari Ke 1,2,3

hubungan Tanya jawab (Tgl /)
interpersonal dengan
menerapkan Pre Conference Tanya jawab
komunikasi secara
Pengkajian Pasien Mandiri, Observasi,
efektif kepada klien
dalam pemberian Penetapan diagnose Mandiri, tanya
asuhan keperawatan keperawatan jawab

Melakukan tindakan Observasi, mandiri,

keperawatan tanya jawab

Post Conference Mandiri, Observasi,

Tanya jawab

Mampu melaksanakan Perencanaan Hari ke 2,3

asuhan keeprawatan Intervensi n
profesional dalam
menyeleasaikan Implementasi
masalah pasien dengan keperawatan
berbagai ganguan
system Neurologi

Mampu Bed side teaching

mengkolaborasikan
berbagai aspek Observasi tindakan
pemenuhan kebutuhan procedural :
pasien serta mampu
- Pemasangan
mendemontrasiakn
ivfd
tindakan keperwatan
- Pemberian
tranfusi darah
 FORMAT KEGIATAN HARIAN
MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

NamaMahasiswa :
NIM :
Kelompok :

N HASIL YANG RENCANA KEGIATAN PARAF

TGL AKTIFITAS KENDALA
O DIPEROLEH SELANJUTNYA CI CT
LEMBAR SUPERVISI
NamaMahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Unit Praktik :

HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN

BIMBINGAN
TGL YANG DISUPERVISI CI CT
 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
NIM:
Kelompok:

NAMA & PARAF

PEMBIMBING
ASKEP TANGGAL KET
Preseptor Perceptor
Klinik Akademik
CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan response sebelum pindah ruangan kepada preceptor
klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai tanggal dikumpulkannya
laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan selanjutnya

REKOMENDASI ROTASI RUANG PRAKTIK

Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik di ruang.…………… selama……hari/minggu, maka
perseptor klinik :

Nama :

NIP :

Ruangan/Bagian :

Memberikan rekomendasi rotasi ruang praktik kepada peserta didik :

Nama Mahasiswa :

NIM :

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Gorontalo,…………2022
Perseptor Klinik,

(……………………..)

Catatan :

FORMAT PENILAIAN
CATATAN PENGALAMAN KLINIK (TARGET)
 NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

No Uraian Tindakan Target Paraf Paraf Paraf

TINDAKAN DASAR Hri / Hri / Hri /
tggl tggl tggl

1 Melakukan pengkajian awal terdiri dari : alergi, alasan 8

masuk RS, riwayat kesehatan (genogram)

2 Melakukan pemeriksaan fisik (head to toe) 8

3 Melakukan pemeriksaan neurologi dasar : GCS, pupil , 8

fungsi motorik, fungsi sensibilitas, fungsi saraf cranial, tanda
rangsang men ,ingeal, tingkat keparahan stroke dengan
skala NIHSS, tingkat kecacatan,/ketunaan dengan skala
rankin, Prognosa stroke dengan skala orpington, skrining
fungsi menelan.

4 Melakukan pemeriksaan dan analisa spirometri 8

5 Melakukan pengkajian status psikososial dan ekonomi 8

6 Melakukan pengkajian resiko jatuh 8

7 Melakukan pengkajian status fungsional 8

8 Melakukan pengkajian tingkat nyeri 8

9 Melakukan pengkajian skrining gizi 8

10 Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi 8

11 Melakukan pengkajian kebutuhan discharge planning 8

Memenuhi Kebutuhan Oksigen

12 Monitoring tanda perburukan fungsi pernafasan 8

13 Memberikan oksigen : simple mask, rebreathing mask, non- 8

 rebreathing mask, tracheostomy tube

14 Melakukan suctioning : nasotracheal, Oropharyngeal, 8

Nasopharingeal, close suction

15 Melakukan perawatan trakeostomi : perawatan tube, 2

membersihkan luka, ganti balutan

16 Melakukan perawatan WSD : ganti balutan, ganti botol, 2

membuang cairan

17 Melakukan chest physioterapi 8

18 Melakukan postural drainage 8

Memenuhi Kebutuhan Sirkulasi dan Cairan

19 Melakukan interpretasi rekaman EKG 4

20 Melakukan pemberian darah : mengecek instruksi, 6

mencocokan identitas, memberikan darah, monitor selama
pemberian, evaluasi reaksi transfuse

21 Melakukan monitoring dan evaluasi efektivitas stocking 2

elastic

22 Melakukan pemberian posisi kepala netral 8

23 Melakukan tatalaksana klien dengan terpasang EVD 1

(External Ventrikular Drainage)

24 Melakukan tatalaksana klien dengan peningkatan tekanan 2

intracranial

25 Melakukan aspirasi pada klien dengan ekstravasasi -

26 Memberikan kompres hangat/dingin pada klien dengan 6

ekstravasasi

27 Melakukan tatalaksana keperawatan klien yang akan 6

diberikan transfuse dan produk darah yang membutuhkan
 observasi khusus.

28 Melakukan perawatan Central Line/Peripherally Inserted -

Central Line (PICC) catheter

29 Melakukan perawatan AV shunt/CDL 2

30 Mengukur CVP 2

31 Melakukan penekanan di area perdarahan pada klien 2

dengan radioterapi

Memenuhi Kebutuhan Nutrisi

32 Melakukan pemasangan Tube feeding/Nasogastric 6

33 Memberikan nutrisi per oral pada pasien berisiko tinggi 4

34 Memberikan nutrisi melalui Tube feeding/Nasogastric 6

35 Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan gula darah 6

36 Melatih fungsi menelan pada klien dengan disfagia 6

37 Melakukan irigasi NGT 4

38 Memberikan makan secara oral pada klien post tindakan -

brakhiterapi nasofaring

Memenuhi Kebutuhan Eliminasi

39 Melakukan pemasangan intermitten kateter 4

40 Melakukan pemasangan kateter urin/doner catheter laki- 8

laki perempuan

41 Melakukan enema 2

42 Melakukan manual evakuasi feses 2

43 Melakukan perawatan sistostomy 4

44 Melakukan perawatan kolostomi 4

45 Melakukan monitoring dan evaluasi keseimbangan cairan 6

46 Melepas kateter menetap 8

47 Melakukan perawatan peritoneal dialysis 2

48 Melakukan perawatan klien hemodialisis 4

49 Melakukan irigasi kateter/bladder 6

Memenuhi Kebutuhan Mobilisasi/Pergerakan/Immobilisasi

50 Mengkaji resiko dekubitus (Skala Norton/Skala Braden) 6

51 Melakukan perawatan kulit pada klien dengan resiko tinggi 6

52 Melaksanakan alih baring dengan five pillow 8

53 Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus pathologis 6

54 Melakukan ambulasi dengan alat bantu jalan 6

55 Melakukan perubahan posisi dengan metode logroll 4

56 Melatih klien berjalan dengan alat bantu: tongkat/walker 2

57 Melakukan mobilisasi pada klien pasca operasi 8

58 Melakukan perawatan klien dengan traksi : skin traksi, 6

skeletal traksi, Hallow traksi, Kotrel traksi

59 Melakukan perawatan eksternal mobilisasi : cast/gips 4

60 Melatih mobilisasi pada klien dengan amputasi 2

61 Melakukan penatalaksanaan posisi pada klien dengan 4

gangguan jantung

Memenuhi Kebutuhan Istirahat dan Tidur

62 Mengidentifikasi factor yang mempengaruhi masalah tidur 8

63 Melakukan penilaian skala nyeri 8

64 Melakukan hipnoterapi, imajinasi terpimpin 8

65 Melakukan evaluasi pemberian relaksasi 8

66 Melakukan pencegahan cidera selama klien tidur 8

67 Melakukan tindakan untuk penurunan distraksi lingkungan 8

Memenuhi Kebutuhan personal hygiene, integument

68 Memandikan klien dengan kondisi kritis 4

69 Melakukan perawatan mulut klien dengan penurunan 2

kesadaran

70 Monitoring dan evaluasi pencapaian pemenuhan 4

kebutuhan personal hygiene

71 Melakukan perawatan luka grade II dan III 8

72 Melakukan perawatan luka ulkus gangrene 4

73 Melakukan perawatan luka/pin eksternal fiksasi (illizarof) 4

74 Melakukan perawatan luka amputasi 4

75 Melakukan perawatan luka area penusukan pin (pin site 2

care)

76 Melakukan perawatan drain 4

77 Melakukan perawatan luka post operasi diameter > 5 cm 6

78 Melakukan perawatan luka operasi dengan dehiscene, 4

exudatif, infeksi, dan nyeri

79 Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan 4

perdarahan, high exudatif, infeksi, dan nyeri

80 Melakukan perawatan luka kanker dewasa dengan 4

perdarahan, high exudatif, infeksi, bau dan nyeri

81 Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high 2

exudatif, maserasi, eskoriasi

82 Melakukan perawatan luka percuteus tube: gastrostomi, 2

neprostomi, tracheostomi, sistostomi, trans biler hepatic
dengan in feksi, maserasi, eskoriasi
83 Melakukan perawatan luka diabetic tanpa penyulit 4

84 Melakukan perawatan luka arterial dengan venous ulcer dan 2

bandaging tanpa penyulit

85 Melakukan perawatan luka post radiasi 2

86 Melakukan irigasi mata 6

87 Melakukan irigasi telinga 4

Memenuhi Kebutuhan Suhu Tubuh Normal

88 Melakukan pemakaian hipotermi dan hipertermi blanket 4

89 Melakukan pemberian antipiretik 8

90 Melakukan monitoring suhu tubuh klien 8

Memenuhi Keselamatan Klien

91 Melakukan pengkajian ulang jatuh dengan menggunakan skala 8

morse, humpty dumpty, time up and go

92 Melakukan edukasi klien yang beresiko jatuh tinggi 8

93 Melakukan tindakan pencegahan, menciderai diri dengan restrain 6

fisik

94 Melakukan tindakan pencegahan diri dengan restrain obat 6

95 Melakukan evaluasi efektifitas penggunaan matras antidekubitus 2

96 Melakukan penggantian alat tenun (Seprei, perlak) pada klien 4

dengan kondisi kritis

Memenuhi Kebutuhan dalam Komunikasi

97 Melakukan penatalaksanaan pemulangan klien (edukasi, control, 8

obat, aktivitas)

Melakukan Perawatan Spiritual

98 Melakukan perawatan terminal dengan pendekatan spiritual 8

Melakukan Pentalaksanaan Keperawatan pada Klien Kemoterapi, Target Terapi, Bioterapi

99 Melakukan tindakan pemberian kemoterapi -

100 Memberishkan tumpahan kemoterapi dengan spill kit -

101 Melakukan pelepasan infuse saat terjadi ekstravasasi -

Melakukan Penatalaksanaan Keperawatan Radioterapi

102 Melakukan tindakan persiapan klien untuk tindakan radiasi -

internal (ablasi)

103 Melakukan persiapan klien untuk tindakan implantasi -

104 Melakukan pengelolaan paket alat selama tindakan brakhiterapi : -

ginekologi dan head dan neck

105 Melakukan persiapan klien untuk tindakan radiasi seluruh tubuh -

106 Mendampingi klien selama simulasi : observasi perdarahan dan -

aspirasi

107 Melakukan observasi kesadaran

Melakukan Penatalaksanaan Keperawatan Neurodiagnostik

108 Melakukan monitoring klien selama EMG -

109 Melakukan persiapan pada pasien yang akan dilakukan EEG -

110 Melakukan monitoring klien selama EEG -

111 Melakukan persiapan pada klien yang akan dilakukan NO (Neuro -

Ophtalmologi dan Otologi)

112 Melakukan Pemeriksaan Menggunakan tools : MMSE (Mini -

Mental State Exam)

113 Melakukan Terapi Kognitif 6

114 Melakukan persiapan klien paska operasi kasus bedah syaraf 2

115 Melakukan persiapan klien pasca angiografi -

Penatalaksanaan Pemberian Obat

116 Melakukan pemebrian obat melalui nasogastric 8

117 Melakukan pemberian obat melalui nebulization 8

118 Melakukan pemberian obat melalui central line 2

119 Melakukan pemberian obat Patient Controlled Analgesia (PCA) 2

120 Melakukan pemberian obat Metered Dose Inhaler (MDI) 2

121 Melakukan pemberian obat non narcotic agents 4

Hemodialisa

122 Persiapan Mesin HD 6

123 Persiapan Pasien 6

124 Persiapan Punksi HD 6

125 Pengawasan Intradialisis 6

126 Mengakhiri Dialisis pasien 6

127 Istilah-Istilah dalam hemodialisa

 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (1)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Perceptor
Nilai Perceptor Akademik
No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal
Klinik

1. Pengkajian 20

 Mengumpulkan data subyektif dan

obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan
data
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan 30

 Menuliskan rencana keperawatan dengan

jelas, dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25

 Menggunakan instrument yang tepat

 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.

4. Evaluasi 25

 Memperhatikan dengan baik terhadap

perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

 A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (2)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Perceptor
Nilai Perceptor Akademik
No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal
Klinik

1. Pengkajian 20

 Mengumpulkan data subyektif dan

obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan
data
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan 30

 Menuliskan rencana keperawatan dengan

jelas, dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25

 Menggunakan instrument yang tepat

 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.
 4. Evaluasi 25

 Memperhatikan dengan baik terhadap

perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (……………………………

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (3)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Perceptor
Nilai Perceptor Akademik
No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal
Klinik

1. Pengkajian 20

 Mengumpulkan data subyektif dan

obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan
data
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan 30

 Menuliskan rencana keperawatan dengan

 jelas, dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25

 Menggunakan instrument yang tepat

 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.

4. Evaluasi 25

 AQ1`Memperhatikan dengan baik

terhadap perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (4)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Perceptor Nilai Perceptor

Klinik Akademik
1. Pengkajian 20

 Mengumpulkan data subyektif dan

obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan
data
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan 30

 Menuliskan rencana keperawatan dengan

jelas, dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menuliskan rasional tindakan
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25

 Menggunakan instrument yang tepat

 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.

4. Evaluasi 25

 Memperhatikan dengan baik terhadap

perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

 (……………………………….) (…………………………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (5)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Perceptor
Nilai Perceptor Akademik
No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal
Klinik

1. Pengkajian 20

 Mengumpulkan data subyektif dan

obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan
data
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan 30

 Menuliskan rencana keperawatan dengan

jelas, dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25

 Menggunakan instrument yang tepat

 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.

4. Evaluasi 25

 Memperhatikan dengan baik terhadap

perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
 evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (6)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Perceptor
Nilai Perceptor Akademik
No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal
Klinik

1. Pengkajian 20

 Mengumpulkan data subyektif dan

obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan
data
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
 Menetapkan prioritas

2. Perencanaan 30

 Menuliskan rencana keperawatan dengan

jelas, dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.

3. Implementasi 25
  Menggunakan instrument yang tepat
 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.

4. Evaluasi 25

 Memperhatikan dengan baik terhadap

perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN (1)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Prseseptor Nilai Supervisor

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif dan
obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana keperawatan dengan
 jelas, dapat diukur
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik terhadap
perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN (2)

Nama mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Prseseptor Nilai Supervisor

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif dan
obyektif yang meliputi data fisik dan
psikososial
 Merumuskan diagnose keperawatan
dengan benar
 2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana keperawatan dengan
jelas, dapat diukur
 Menetapkan dan menguraikan tindakan
sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan
masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan
pelaporan secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik terhadap
perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui
evaluasi secara subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya
terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (……………………………

Form Penilaian Pendidikan Kesehatan

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

No. Aspek Penilaian Bobot Nilai Nilai

Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
 1. Pretest dan Posttest 10 %
2. Tehnik penyajian kegiatan pendidikan kesehatan 20 %
3. Penguasaan Materi 35 %
4. Respon terhadap pertanyaan 20 %
5. Penilaian dan sikap 15 %
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Form Ujian Klinik Stase

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

No. Aspek Sub Komponen Nilai Nilai

Penilaian Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang
tepat (10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat
(5)
2. Observasi (40 - Komunikasi yang efektif (20)
%) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 %) - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
- Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Form Ujian Seminar Kasus

Nama mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................
NIM : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
Nilai Perceptor
Aspek Perceptor Akademik
No. Sub Komponen
Penilaian Klinik

1. Pengkajian (30 - Teknik pengkajian dengan benar

%) - Kelengkapan data dasar
- Kesesuaian data fokus dengan masalah
keperawatan
- Rumusan diagnosa dengan benar
2. Perencanaan (30 - Prioritas Diagnosa Keperawatan dengan tepat
%) - Ketepatan penyusunan tujuan
- Ketepatan penyusunan rencana keperawatan
- Ketetapan rasionalisasi rencana
3. Implementasi - Tindakan keperawatan sesuai dengan rencana
(40 %) - Ketetapan tindakan keperawatan (memecahkan
masalah)
- Pencatatan tindakan dengan benar
T O T A L

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

B- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
 Form Journal Reading

Nama kelompok : ................................ Hari/Tanggal : ......................

Anggota : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
Nilai Perceptor
Percepto Akademi
No. Aspek Penilaian Bobot k
r Klinik

1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar paragraph dalam makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
d. Saran bersifat operasional
3. Penyajian 30 %
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Pengunaan bahasa yang tepat
4. Tanya jawab 20 %
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9