LOG BOOK MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH
TIM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNSIQ JAWA TENGAH DI WONOSOBO TAHUN 2022/2023
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO

VISI:

Pada tahun 2030 Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan UNSIQ menjadi
Program Studi unggulan dalam pengembangan pendidikan vokasi keperawatan yang
professionaldibidang PROMOSI KESEHATAN yang transformatif, humanis dan Qur’ani.

MISI:

Untuk merealisasikan visi tersebut, Program Studi D III Keperawatan FIKES UNSIQ melakukan
misi sebagai berikut :

1. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan keperawatan vokasional yang unggul dalam

bidang Promosi Kesehatan yang dilandasi dengan nilai-nilai KeIslaman, mengikuti
perkembangan Iptek dan sesuai kurikulum untuk menghasilkan perawat vokasional
yang berkualitas
2. Melaksanakan program pengabdian pada masyarakat untuk menunjang kegiatan
akademik dan sebagai upaya untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat
3. Menyelenggarakan dan mengembangkan berbagai penelitian dan publikasi ilmiah
yang berkaitan dengan ilmu keperawatan baik dalam tatanan pendidikan keperawatan
maupun pelayanan keperawatan untuk pengembangan ilmu keperawatan.
4. Melakukan kajian kesehatan yang bersumber pada Al Qur’an dan mentransformasikan
nilai-nilai ke Al Qur’anan dalam implementasi promosi kesehatan yang ditujukan
kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
5. Menyelenggarakan pendidikan pesantren untuk membentuk pribadi lulusan yang
berakhlakul karimah dan sebagai bagian dari upaya pembelajaran bermasyarakat

1|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 LOG BOOK

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA PEMILIK BUKU

(WAJIB DIISI)

Pas foto

3X4

NAMA :………………………………..................................…………….

NIM :……………………………………….................................………

SEMESTER / TINGKAT :…………………………................................……………………

JENIS KELAMIN :………………………………….................................……………

TANGGAL PRAKTIK : …………………………….……………................................…..

TEMPAT PPRAKTIK : ………………………….................................…………………..

Tanda tangan pemilik

( ………………………)

2|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 KATA SAMBUTAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Ba’da salam dan tahiyah islamiyah, saya sampaikan puji syukur kehadirat Allah SWT
yang telah memberikan bimbingan dan Ridho-Nya kepada kita, sehingga Buku Panduan
Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat Prodi D III Keperawatan FIKES UNSIQ Wonosobo
tahun akademik 2022/2023 dapat tersusun.
Penyusunan Log Book Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat Prodi D III
Keperawatan FIKES UNSIQ Wonosobo tahun akademik 2022/2023 dimaksudkan untuk
membantu melakukan monitoring bimbingan klinik dan evaluasi mahasiswa dalam
pelaksanaan praktek klinik keperawatan baik bagi mahasiswa, pembimbing klinik maupun
pembimbing institusi.
Pelaksanaan praktek keperawatan ini, mahasiswa Prodi D III Keperawatan FIKES
UNSIQ Wonosobo diharapkan mampu melaksanakan program jaga mutu dan kualitas moral
islami sebagai misi almamater.
Selain penguasaan ilmu dan teknologi keperawatan, kemitraan dengan profesi lain
diharapkan dapat terbentuk selama melaksanakan praktek klinik keperawatan. Sehingga
nantinya ditempat tugas akan mampu berkolaborasi dan bekerjasama dengan profesi lain
secara baik.
Akhirnya, kami sampaikan terima kasih kepada semua tim dan semoga buku panduan
ini bermanfaat bagi semua pihak yang berkepentingan.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Wonosobo, Februari
Dekan,

Ns. Ika purnama sari. M.Kep

3|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 DAFTAR HADIR MAHASISWA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

TEMPAT PRAKTIK: RUMAH SAKIT ....................................................................

DATANG PULANG
Hari Ke- HARI/TGL RUANG JAM PARAF JAM PARAF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

4|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 DAFTAR HADIR BIMBINGAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

TEMPAT PRAKTIK: RUMAH SAKIT ................................................................................................................................

NO HARI/ TANGGAL MATERI BIMBINGAN NAMA & TTD CI/SUPERVISOR

5|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 EVALUASI PARTISIPASI PRE CONFERENCE
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

Aspek Dinilai
No Hari/ Tgl Kasus Rata-Rata Nama/TTD CI
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4

Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan membuat tinjauan teori
2. Kemampuan membuat pathway sesuai masalah
3. Kemampuan menyusun rencana pengkajian
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan
6. Kemampuan menampilkan perilaku professional dan Islami

Sesuai sistem atau standar penilaian Program Studi D III keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan UNSIQ
A. 86 – 100
B. 70 – 85
C. 56 – 69
D. 46 – 55

6|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 EVALUASI PARTISIPASI POST CONFERENCE
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO
Aspek Yang Dinilai Rata-Rata Nama/TTD CI
No Hari/ Tgl Kasus
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4

Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Kesesuaian antara laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan
2. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
3. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
4. Ketepatan pendokumentasian
5. Kemampuan menampilkan perilaku professional dan Islami

Sesuai sistem atau standar penilaian Program Studi D III keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan UNSIQ
A. 86 – 100
B. 70 – 85
C. 56 – 69
D. 46 – 55

7|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

Aspek Yang Dinilai

No Hari/Tgl (Minggu Ke- ) Kasus Di Ruang Rata-Rata Nama/TTD CI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6

Ketentuan Aspek Yang dinilai

1. Anatomi Fisiologi 6. Klasifikasi
2. Pengertian 7. Komplikasi
3. Etiologi 8. Pathways
4. Manifestasi Klinis 9. Penatalaksanaan Medis dan pemeriksaan Penunjang
5. Patofisiologi 10. Asuhan Keperawatan (NANDA, NOC dan NIC)

Sesuai sistem atau standar penilaian Program Studi D III keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan UNSIQ
A. 86 – 100
B. 70 – 85
C. 56 – 69
D. 46 – 55

8|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 EVALUASI LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

Hari/ Tanggal :..........................................

Minggu Ke- :..........................................
Kasus :..........................................

SKOR BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR
0 1 2
PENGKAJIAN
1 Ketrampilan pengambilan data 2
2 Validitas Data 2
3 Kelengkapan data kajian 2
RUMUSAN DIAGNOSA
4 Ketepatan menganalisa data 5
5 Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 3
PERENCANAAN
6 Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
7 Relevansi rencana tindakan dg diagnosa keperawatan 5
IMPLEMENTASI
8 Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
9 Kemampuan kolaborasi dg tim kesehatan 2
10 Kemampuan melibatkan peran serta klien dan keluarga 2
11 Mendokumentasikan tindakan dg benar 2
EVALUASI
Kualitas isi perkembangan klien
12 a. Subyektif, obyektif sesuai kriteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
13 Validitas proses evaluasi 3
14 Penampilan klien setelah dirawat 2
PENAMPILAN PENGELOLAAN
15 Inisiatif 2
16 Ketelitian pengelolaan 2
17 Tanggung jawab pengelolaan 2
18 Kemampuan menampilkan perilaku professional dan 2
Islami
JUMLAH 50
.....…………. , …………..…2022

Pembimbing

(…………………………….)

9|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 EVALUASI LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

Hari/ Tanggal :..........................................

Minggu Ke- :..........................................
Kasus :..........................................

SKOR BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR
0 1 2
PENGKAJIAN
1 Ketrampilan pengambilan data 2
2 Validitas Data 2
3 Kelengkapan data kajian 2
RUMUSAN DIAGNOSA
4 Ketepatan menganalisa data 5
5 Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 3
PERENCANAAN
6 Ketepatan tujuan dan kriteria hasil 5
7 Relevansi rencana tindakan dg diagnosa keperawatan 5
IMPLEMENTASI
8 Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 2
9 Kemampuan kolaborasi dg tim kesehatan 2
10 Kemampuan melibatkan peran serta klien dan keluarga 2
11 Mendokumentasikan tindakan dg benar 2
EVALUASI
Kualitas isi perkembangan klien
12 a. Subyektif, obyektif sesuai kriteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
13 Validitas proses evaluasi 3
14 Penampilan klien setelah dirawat 2
PENAMPILAN PENGELOLAAN
15 Inisiatif 2
16 Ketelitian pengelolaan 2
17 Tanggung jawab pengelolaan 2
18 Kemampuan menampilkan perilaku professional dan 2
Islami
JUMLAH 50
.....…………. , …………..…2022

Pembimbing

(…………………………….)

10 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 FORMAT PENILAIAN DOPS PEMASANGAN INFUS

Nama Mahasiswa: …………………………..

Hari / Tanggal : ……………………………
Stase : ……………………………
Ruang : ……………………………
Penilai :.........................................
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR NILAI
1 Tahap Pra Interaksi 0 1 2
a. Melakukan verifikasi data bila ada 1
b. Mencuci tangan 2
c. Menempatkan alat didekat pasien 1
2 Tahap Orientasi
a. Memberikan salam dan mengucap 1
basmalah
b. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lamanya 1
tindakan
c. Memberikan kesempatan klien untuk 1
bertanya dan menanyakan kesiapan
3 Tahap Kerja
a. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan 1
b. Menutup saluran infus/klem 2
c. Menusukan saluran infus dengan benar 1
d. Menggantungkan botol cairan pada standar 1
infus
e. Mengisi tabung reservoir sesuai tanda 2
f. Mengalirkan cairan hingga tidak ada udara 2
dalam selang
g. Klem kembali sampai tidak menetes dan 2
tetap mempertahankan kesterilan sampai
pemasangan jarum ke intravena disiapkan
h. Mengguntig plester sesuaia kebutuhan 1
i. Mengatur posisi pasien dan pilih vena 2
j. Memasang perlak dan pengalasnya 1
k. Membebaskan daerah yang di insersi 1
dengan melipat pakaian yang menutupi
daerah insersi
l. Meletakan manset 5 cm proksimal yang 2
akan di tusuk
m. Memakai sarung tangan 2
n. Menganjurkan pasien untuk mengepalkan 2
dan membukanya beberapa kali, kemudian
pasien dianjurkan mengepalkan tangan,
palpasi dan pastikan tekan yang akan
ditusuk
o. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol/ 2
alcohol swabs

11 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 p. Mempertahankan vena dalam posisi stabil 3
(gunakan ibu jari untuk menekan jaringan
dan vena 5 cm diatas atau di bawah
tusukan)
q. Memegang IV kateter dengan sudut 300 2
r. Menusuk vena dengan lubang jarum 4
menhadap keatas
s. Memastikan IV kateter masuk intra vena 4
kemudian menarik mandrin ± 0,5 cm
t. Memasukan IV kateter secara perlahan 2
u. Menarik mandrin dan menyambungkanya 2
dengan selang infus
v. Melepas tourniquet 1
w. Mengalirkan cairan infus 2
x. Melakukan fiksasi IV kateter 1
y. Memberi desinfeksi pada daerah tusukan 1
dan tutup dengan kasa
z. Mengatur tetesan sesuai program 2
4. Tahap Terminasi
a. Melakukan evaluasi 2
b. Membereskan alat 1
c. Melakukan rencana tindak lanjut 2
d. Berpamitan 1
e. Mencuci tangan 2
f. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 1
keperawatan
TOTAL NILAI 50
.....…………. , …………..…2021

Penilai,

(……………………………)

12 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
FORMAT PENILAIAN DOPS PEMASANGAN TRIASE
Nama Mahasiswa: …………………………..
Hari / Tanggal : ……………………………
Stase : ……………………………
Ruang : ……………………………
Penilai :.........................................
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR NILAI
1 Tahap Pra Interaksi 0 1 2
a. Mencuci tangan 2
b. Menggunakan APD 2
2 Tahap Orientasi
a. Memberikan salam dan mengucapkan 2
basmalah
3 Tahap Kerja
a. Melakukan pemeriksaan jalan nafas 7
b. Melakukan pemeriksaan pernafasan 7
c. Melakukan pemeriksaan sirkulasi 7
d. Melakukan pemeriksaan kesadaran 7
4. Tahap Terminasi
a. Melakukan evaluasi 7
b. Membereskan alat 2
c. Melakukan rencana tindak lanjut 3
d. Mencuci tangan 2
e. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan 2
keperawatan
TOTAL NILAI 50

.....…………. , …………..…2021

Penilaia,

(…………………………….)

13 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 FORMAT PENILAIAN PEMBERIAN OBAT SYRINGPUMP

Nama Mahasiswa: …………………………..

Hari / Tanggal : ……………………………
Stase : ……………………………
Ruang : ……………………………
Penilai :.........................................
No Aspek yang dinilai Nilai
0 1 2
Tahap Persiapan
1 Mempersiapkan alat:
1. Obat (6 Benar)
2. Syringe
3. NaCl 0,9%
4. Sarung tangan
5. Selang
2 Cuci tangan
Tahap Orientasi
3 Menyapa dan Mengidentifikasi identitas klien.
4 Mengkaji kondisi klien
5 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
6 Memberi kesempatan klien untuk bertanya
7 Menanyakan kesediaan klien
8 Menjaga privacy klien
9 Memposisikan klien
Tahap Kerja
10 Tempatkan syringe pump dalam posisi stabil yang akan menopang
beratnya.
11 Pakai Sarung tangan bersih
12 Dengan hati-hati hitung jumlah obat. Isi syringe dengan NaCl dalam
jumlah yang tepat. Masukan obat ke dalam syringe sesuai dengan dosis yang
ditetapkan
13 Tempatkan syringe pada syringe pump. Yakinkan posisi sudah benar
14 Hubungkan kabel power supply ke oulet listrik dan syringe pump
15 Tekan tombol ON untuk menghidupkan syringe pump
16 Setting jenis obat
17 Hubungkan selang dengan syringe, yakinkan tidak terhubung ke
klien. Alirkan obat yang ada dalam syringe ke dalam selang sampai semua
selang terisi.
18 Hubungkan selang ke klien
19 Setting syringe pump seperti nama obat, flow rate,

14 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 20 Mulai pemberian obat dengan menekan tombol start
21 Jika ingin memberikan obat secara bolus, tekan tombol yang
menandakan pemberian secara bolus sampai jumlah yang diinginkan.
22 Pantau kondisi klien selama pemberian obat terhadap kemungkinan
efek samping yang tidak dikehendaki. Perhatikan jika alarm berbunyi
23 Lanjutkan sampai obat habis
24 Matikan Syringe pump jika pemberian obat sudah selesai
25 Cuci tangan dan Rapikan peralatan
Tahap Terminasi
26 Evaluasi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
27 Beri reinforcement positif pada klien
28 Kontrak pertemuan selanjutnya
29 Mengakhiri pertemuan dengan baik
30 Cuci tangan
31 Mendokumentasikan hasil kegiatan (SOAP)
Total

.....…………. , …………..…2022

Penilai,

(…………………………….)

15 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL

Penilaian perilaku profesional (Professional behavior) dilakukan di satu kali di Ruang Unit Gawat darurat (IGD) dan satu kali di Intensive Care Unit (ICU) setiap
akhir stase. Penilaian dilakukan oleh pembimbing klinik. Penilaian perilaku profesional (Professional behavior) dilakukan berdasarkan pengamatan secara terus
menerus terhadap perilaku mahasiswa praktik yang dapat diamati (observable behavior) selama stase. Hasil penilaian akan direkap pada akhir stase dan
feedback khususnya tindak lanjut dapat menentukan mahasiswa lulus atau tidakpada stase. Apabila mahasiswa melakukan suatu pelanggaran terhadap perilaku
profesional tertentu, maka tindak lanjut (punishment) dapat disesuaikan dengan berat ringannya pelanggaran tersebut, dengan beberapa tingkatan punishment
meliputi peringatan lisan, konseling, peringatan tertulis, skorsing, mengulang stase/gugur stase dan Drop out.

FORM PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNSIQ

Penilaian (oleh Dosen Pembimbing, Pembimbing Klinik atau Asisten )
No Atribut dan deskripsi Sering (>3x) Nilai Pernah (2-3x) Pernah (1x) Nilai 75 Tidak Pernah (0)
0 Nilai 45 100

1 Integrity

a. Membuat laporan askep, dan/atau tugas lain secara tidak jujur/plagiat

b. Memalsukan data pengkajian
c. Memalsukan tanda tangan presensi kehadiran
d. Memalsukan tanda tangan dosen/pembimbing
2 Responsibility

a. Melaksanakan tugas tidak sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

b. Melanggar tata tertib yang sudah ditetapkan
c. Kehadiran tidak tepat waktu
d. Tidak menyampaikan kepada dosen tentang penemuan pelanggaran tata

16 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 tertib
e. Tidak memelihara fasilitas pembelajaran dan sarana prasarana dengan baik
3 Altruism

a. Tidak menunjukkan kepedulian terhadap sesama teman atau orang lain

b. Tidak menyediakan waktu yang cukup untuk menyelesaikan tugas kelompok
4 Respect & empathy

a. Tidak menghormati/menghargai orang lain (teman, pembimbing,

perawat,pasien,keluarga dll)
b. Tidak bersikap empati terhadap orang lain (teman, pembimbing,
perawat,pasien,keluarga dll)
5 Competence

a. Tidak mampu merespon secara positif terhadap feed back yang diberikan
b. Tidak mampu berdiskusi dan mengerjakan tugas dengan berbasis bukti
ilmiah
c. Tidak mampu mencapai kompetensi yang dilaksanakan dalam pembelajaran
6 Leadership

a. Tidak mampu berperan sebagai pemimpin/anggota yang baik dalam kerja tim
b. Tidak mampu menunjukkan inisiatif dalam menyelesaikan permasalahan
c. Tidak memiliki motivasi terhadap diri sendiri
d. Tidak memiliki kemampuan memberikan motivasi kepada orang lain

17 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 Penilaian (self assessment dan peer assessment)

Tidak Pernah Kadang-kadang Sering Selalu

7 Mampu menunjukkan aspekaspek aqidah, syariah, dan akhlak

a. Melakukan aktivitas ibadah (sholat) secara tepat waktu

b. Memiliki kebiasaan mengucapkan kalimat thoyyibah (bismillah,
alhamdulillah, subhanallah, dll) dan doa dalam setiap kegiatan sehari-hari
c. Berbusana muslim dan muslimah sesuai kaidah Islam
d. Menjaga akhlak dalam interaksi dengan lawan jenis maupun sejenis
e. Tidak melakukan tindakan tercela (berkata kasar/kotor, perzinahan,
pencurian, perkelahian, pembunuhan, perjudian, penggunaan narkoba, dll)
Poin 1-6 : maksimal “pernah”
Poin 7 (a, b) : minimal “sering”
Poin 7 (c, d, e) : “selalu”
Catatan :
a. Poin 1-6 : pernah 1-3x melakukan, kemudian diberikan treatment dan ada motivasi dari tim konseling untuk memperbaiki
b. Konsekuensi/sanksi terhadap pelanggaran merujuk pada peraturan Universitas dan Rumah Sakit yang berlaku
Catatn Pembimbing dan Nilai
IGD:

PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL

18 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
Penilaian perilaku profesional (Professional behavior) dilakukan di satu kali di Ruang Unit Gawat darurat (IGD) dan satu kali di Intensive Care Unit (ICU) setiap
akhir stase. Penilaian dilakukan oleh pembimbing klinik. Penilaian perilaku profesional (Professional behavior) dilakukan berdasarkan pengamatan secara terus
menerus terhadap perilaku mahasiswa praktik yang dapat diamati (observable behavior) selama stase. Hasil penilaian akan direkap pada akhir stase dan
feedback khususnya tindak lanjut dapat menentukan mahasiswa lulus atau tidakpada stase. Apabila mahasiswa melakukan suatu pelanggaran terhadap perilaku
profesional tertentu, maka tindak lanjut (punishment) dapat disesuaikan dengan berat ringannya pelanggaran tersebut, dengan beberapa tingkatan punishment
meliputi peringatan lisan, konseling, peringatan tertulis, skorsing, mengulang stase/gugur stase dan Drop out.

FORM PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNSIQ

Penilaian (oleh Dosen Pembimbing, Pembimbing Klinik atau Asisten )
No Atribut dan deskripsi Sering (>3x) Nilai Pernah (2-3x) Pernah (1x) Nilai 75 Tidak Pernah (0)
0 Nilai 45 100

1 Integrity

a. Membuat laporan askep, dan/atau tugas lain secara tidak jujur/plagiat

b. Memalsukan data pengkajian
c. Memalsukan tanda tangan presensi kehadiran
d. Memalsukan tanda tangan dosen/pembimbing
2 Responsibility

a. Melaksanakan tugas tidak sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

b. Melanggar tata tertib yang sudah ditetapkan
c. Kehadiran tidak tepat waktu
d. Tidak menyampaikan kepada dosen tentang penemuan pelanggaran tata
tertib

19 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 e. Tidak memelihara fasilitas pembelajaran dan sarana prasarana dengan baik
3 Altruism

a. Tidak menunjukkan kepedulian terhadap sesama teman atau orang lain

b. Tidak menyediakan waktu yang cukup untuk menyelesaikan tugas kelompok
4 Respect & empathy

a. Tidak menghormati/menghargai orang lain (teman, pembimbing,

perawat,pasien,keluarga dll)
b. Tidak bersikap empati terhadap orang lain (teman, pembimbing,
perawat,pasien,keluarga dll)
5 Competence

a. Tidak mampu merespon secara positif terhadap feed back yang diberikan
b. Tidak mampu berdiskusi dan mengerjakan tugas dengan berbasis bukti
ilmiah
c. Tidak mampu mencapai kompetensi yang dilaksanakan dalam pembelajaran
6 Leadership

a. Tidak mampu berperan sebagai pemimpin/anggota yang baik dalam kerja tim
b. Tidak mampu menunjukkan inisiatif dalam menyelesaikan permasalahan
c. Tidak memiliki motivasi terhadap diri sendiri
d. Tidak memiliki kemampuan memberikan motivasi kepada orang lain

20 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 Penilaian (self assessment dan peer assessment)

Tidak Pernah Kadang-kadang Sering Selalu

7 Mampu menunjukkan aspekaspek aqidah, syariah, dan akhlak

a. Melakukan aktivitas ibadah (sholat) secara tepat waktu

b. Memiliki kebiasaan mengucapkan kalimat thoyyibah (bismillah,
alhamdulillah, subhanallah, dll) dan doa dalam setiap kegiatan sehari-hari
c. Berbusana muslim dan muslimah sesuai kaidah Islam
d. Menjaga akhlak dalam interaksi dengan lawan jenis maupun sejenis
e. Tidak melakukan tindakan tercela (berkata kasar/kotor, perzinahan,
pencurian, perkelahian, pembunuhan, perjudian, penggunaan narkoba, dll)
Poin 1-6 : maksimal “pernah”
Poin 7 (a, b) : minimal “sering”
Poin 7 (c, d, e) : “selalu”
Catatan :
c. Poin 1-6 : pernah 1-3x melakukan, kemudian diberikan treatment dan ada motivasi dari tim konseling untuk memperbaiki
d. Konsekuensi/sanksi terhadap pelanggaran merujuk pada peraturan Universitas dan Rumah Sakit yang berlaku
Catatn Pembimbing dan Nilai
ICU:

21 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNSIQ WONOSOBO

NO JENIS KOMPETENSI TGL TEMPAT M B O NAMA + STEMPEL

TT CI

Sistem Pernafasan & kardiovaskuler

1. Pengambilan spesimen
untuk AGD

2. Membantu pemasangan
intubasi

3. Pemberian terapi O2 melalui

tracheostomi dan ETT

4. Suction

5. Membantu memasang WSD

6. Mengganti botol WSD

7. Penggunaan ambubag

8. Pemberian O2 melalui
rebreathing mask

9. Hemlich manuver

10. Melakukan teknik chin lif

11. Melakukan teknik head tilt

12. CPR/RJP

13. Pemberian obat-obatan

emergensi (bicnat,
epinefrin, kalsium clrorida,
vasopresor)

14. Pemasangan gudel

15. Pengukuran JVP

16. Pengukuran CVP

Sistem Persyarafan

17. Membantu posisi klien

22 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 dengan masalah TIK

18. Membantu pelaksanaan

pungsi lumbal

Sistem Pencernaan

19. Bilas lambung

20. Pemberian Total Parenteral

(TPN)

21. Penanganan nyeri akut

(kolik) abdomen

Sistem Perkemihan

22. Penanganan nyeri akut

(kolik)

23. Pelaksanaan pasien

dengan sindroma uremia

Sistem Endokrin

24. Penggunaan protokol

ketoasidosis

25. Pemberian insulin drip

26. Pemberian insulin bolus

Sistem Muskuloskeletal

27. Penghentian perdarahan

(teknik tornikuet)

28. Hecting

29. Pemberian posisi pada

klien fraktur

30. Memberikan ATS (Anti

Tetanus Serum)

31. Pemasangan bidai dan

fiksasi

32. Membantu pemasangan

gips

Sistem Integumen

23 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
33. Resusitasi cairan pada klien
luka bakar

Sistem Penginderaan

34. Mengeluarkan benda asing

dari hidung dan telinga

35. Penanganan pada

kegawatan mata

24 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
Pengkajian kegawatan daruratan

36. Melakukan triase

37. Mengukur tingkat

kesadaran
Catatan :
1. M : Mandiri , B : dengan Bantuan, O : Observasi
2. Kompetensi hanya akan diperhitungkan jika terdapat tanggal pelaksanaan dan tanda
tangan, nama terang dari pembimbing klinik serta stempel ruangan. Jika hanya
stempel maka tidak diperhitungkan

25 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t