BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH
TIMKEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)
UNSIQ JAWA TENGAH DI WONOSOBO TAHUN 2022/2023
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ WONOSOBO

VISI:

Pada tahun 2030 Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan UNSIQ menjadi Program Studi
unggulan dalam pengembangan pendidikan vokasi keperawatan yang professionaldibidang PROMOSI
KESEHATAN yang transformatif, humanis dan Qur’ani.

MISI:

Untuk merealisasikan visi tersebut, Program Studi D III Keperawatan FIKES UNSIQ melakukan misi sebagai
berikut :

1. Menyelenggarakan kegiatan pendidikan keperawatan vokasional yang unggul dalam bidang Promosi
Kesehatan yang dilandasi dengan nilai-nilai KeIslaman, mengikuti perkembangan Iptek dan sesuai
kurikulum untuk menghasilkan perawat vokasional yang berkualitas
2. Melaksanakan program pengabdian pada masyarakat untuk menunjang kegiatan akademik dan
sebagai upaya untuk meningkatkan status kesehatan masyarakat
3. Menyelenggarakan dan mengembangkan berbagai penelitian dan publikasi ilmiah yang berkaitan
dengan ilmu keperawatan baik dalam tatanan pendidikan keperawatan maupun pelayanan
keperawatan untuk pengembangan ilmu keperawatan.
4. Melakukan kajian kesehatan yang bersumber pada Al Qur’an dan mentransformasikan nilai-nilai ke Al
Qur’anan dalam implementasi promosi kesehatan yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat.
5. Menyelenggarakan pendidikan pesantren untuk membentuk pribadi lulusan yang berakhlakul karimah
dan sebagai bagian dari upaya pembelajaran bermasyarakat

1|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 KATA SAMBUTAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Ba’da salam dan tahiyah islamiyah, saya sampaikan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan bimbingan dan Ridho-Nya kepada kita, sehingga Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan
Gawat DaruratProdi D III Keperawatan FIKES UNSIQ Wonosobo tahun akademik 2022/2023 dapat tersusun.
Penyusunan buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Gawat DaruratProdi D III Keperawatan
FIKES UNSIQ Wonosobo tahun akademik 2022/2023dimaksudkan untuk membantu dan memberikan arahan
dalam pelaksanaan praktek klinik keperawatan baik bagi mahasiswa, pembimbing klinik maupun pembimbing
institusi.
Pelaksanaan praktek keperawatan ini, mahasiswa Prodi D III Keperawatan FIKES UNSIQ Wonosobo
diharapkan mampu melaksanakan program jaga mutu dan kualitas moral islami sebagai misi almamater.
Selain penguasaan ilmu dan teknologi keperawatan, kemitraan dengan profesi lain diharapkan dapat
terbentuk selama melaksanakan praktek klinik keperawatan. Sehingga nantinya ditempat tugas akan mampu
berkolaborasi dan bekerjasama dengan profesi lain secara baik.
Akhirnya, kami sampaikan terima kasih kepada semua tim dan semoga buku panduan ini bermanfaat
bagi semua pihak yang berkepentingan.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Wonosobo, Februari 2023

Dekan,

Ns.Ika Purnamasari.M.Kep

2|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 DAFTAR ISI

Visi dan Misi Program Studi .................................................................................................................... 1

Kata Sambutan ...................................................................................................................................... 2

Daftar isi .................................................................................................................................................. 3

Data pemilik buku ................................................................................................................................... 4

Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

A. Deskripsi mata 5
ajar ....................................................................................................................
B. Tujuan mata 5
ajar ........................................................................................................................
C. Tempat pelaksanaan ................................................................................................................ 5

D. Waktu pelaksanaan .................................................................................................................. 5

E. Proses 6
bimbingan .....................................................................................................................
F. Tata 7
tertib ..................................................................................................................................
G. Evalusi ....................................................................................................................................... 8

H. Tugas 8
Mahasiswa .....................................................................................................................
I. Penutup .................................................................................................................................... 8

Daftar Mahasiswa .................................................................................................................................. 9

Daftar Kompetensi ................................................................................................................................. 12

Lampiran ................................................................................................................................................ 18

3|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA PEMILIK BUKU

(WAJIB DIISI)

Pas foto

3X4

NAMA :………………………………..................................………………

NIM :……………………………………….................................………

SEMESTER / TINGKAT :…………………………................................……………………

JENIS KELAMIN :………………………………….................................……………

TANGGAL PRAKTIK : …………………………….……………................................…..

TEMPAT PPRAKTIK : ………………………….................................…………………..

Tanda tangan pemilik

( ………………………)

4|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

MATA AJAR : KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II
BEBAN SKS : 2 SKS ( 4 MINGGU)

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Keperawatan gawat darurat adalah salah satu pengajaran klinik yang menerapkan konsep dan prinsip
keperawatan gawat darurat. Fokus pada pemberian asuhan keperawatan klien yang mempunyai masalah
aktual dan potensial yang mengancam kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak atau tidak
dapat diperkirakan dan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan. Rangkaian
kegiatan yang dilaksanakan dikembangkan sedemikian rupa sehingga mampu mencegah kematian atau
cacat yang mungkin terjadi. Pengalaman belajar ini meliputi pengalaman belajar klinik di Instalasi gawat
darurat (IGD), Intensive Care Unit (ICU) dan Intensive Cardiac Care Unit (ICCU).

B. TUJUAN MATA AJAR

1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien
dengan kondisi kegawat daruratan sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat.

2 . Tujuan Khusus
Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa mampu:
a. Melakukan pengkajian kedaruratan dengan menggunakan prinsip airway, breathing dan
circulation
b. Melakukan triage pada kasus-kasus kegawatdaruratan
c. Menetapkan diagnosa keperawatan yang aktual dan resiko dengan data pendukung yang tepat.
d. Mengidentifikasi tindakan kegawat daruratan yang tepat.
e. Melakukan tindakan prosedur kegawatdaruratan yang diperlukan
f. Memberikan rasional dari tindakan-tindakan kegawatdaruratan
g. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang diberikan dengan pendekatan SOAP
h. Memodifikasi perencanaan keperawatan berdasarkan hasil evaluasi
i. Melakukan komunikasi terpeutik pada klien dan keluarga.

C. TEMPAT PELAKSANAAN
Tempat pelaksanaan praktek klinik keperawatan KGD II adalah sebagai berikut RSUD KRT Setjonegoro
Wonosobo, RSI Wonosobo, RSUD Hj. Anna Lasmanah Banjarnegara, RSI Banjarnegara, RST Dr.
Soedjono Magelang,PKU Muhamadiyah Temanggung Adapun ruangan dipergunakan adalah IGD dan
ICU pada tiap rumah sakit tersebut.

D. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat II bagi mahasiswa Program Studi D III Keperawatan
FIKES UNSIQ Wonosobo akan dilaksanakan selama 2 minggu dalam 4 periode yaitu:
1. Periode I : 13 mei – 25 Maret 2023

5|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 2. Periode II : 27 Maret – 8 April 2023
E. PROSES BIMBINGAN
Metode bimingan yang digunakan pada praktik klinik keperawatan gawat darurat adalah sebagai berikut:
1. Luring (Luar Jaringan)
Yaitu metode bimbingan yang dilakukan secara langsung oleh pembimbing klinik dengan mahasiswa
metode bimbinga ini meliputi:
a. Pre dan Post Conference
Dilakukan pada tiap minggunya di ruangan yang berbeda yang dilakukan oleh
pembimbingpembimbing klinik.
b. Bed Site Teaching
Metode pembelajaran disamping pasien, menempatkan perawat sebagai role model pendekatan
berfokus kepada pasien dan mampu meningkatkan motivasi mahassiswa
c. Bimbingan proses Keperawatan dan prosedur keperawatan
d. Belajar mandiri
Peserta didik memiliki kesempatan untuk belajar secara mandiri untuk menambah wawasan dan
pengetahuan tentang asuhan keperawatan gawat darurat.
2. Daring (Dalam Jaringan)
Yaitu metode bimbingan yang dilakukan secara daring dengan menggunanakan media pembelajaran
on line seperti zoom, google meet dan sejeneisnya sesuai dengan kesepakatan yang dilakukan oleh
pembimbing akademik, metode bimbingan ini meliputi
a. Bimbingan proses asuhan keperawatan
b. Responsi Asuhan keperawatan

Pembimbing
Pembimbing dalam Praktek Klinik Keperawatan Gawat Darurat terdiri dari pembimbing akademik
dan pembimbing Klinik.Pembimbing klinik adalah pembimbing yang telah ditentukan oleh Rumah Sakit
dan Mendapatkan SK Pembiming klinik dari institusi sedangkan pembimbing akademik adalah
pembimbing yang telah ditentukan oleh pihak Program Studi DIII Keperawatan FIKES UNSIQ Wonosobo
dan akan melakukan proses bimbingan secara daring.
Adapun pembimbing akademik yaitu:
1. Anang Kurniawan (Koordintor)
2. Ns. Candra Dewi Rahayu, M. Kep
3. Ns. Sri Mulyani, M. Kep
4. Ns. Siti Khoiriyah, M. Kep

e. TATA TERTIB
1. Ketentuan pelaksanaan

6|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 a. Mahasiswa datang ke ruangan 15 menit sebelum dimulainya kegiatan praktik sesuai dengan
jadwal sift. Waktu praktik klinik adalah sift pagi, sift siang dan sift malam sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan
Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu :
a. Pagi : jam 07.00 s.d 14.00
b. Sore : jam 14.00 s.d 21.00 (sesuai aturan RS)
c. Malam : jam 21.00 s.d 07.00 (sesuai aturan RS)
Keterlambatan datang 15’ – 30’ mahasiswa menambah jam praktek sesuai keterlambatan, jika
terlambat > 30’ mahasiswa dianggap tidak masuk pada hari tersebut.
b. Memakai seragam yang telah ditentukan (putih-putih): rapi, bersih dan lengkap dengan identitas,
tidak mengenakan perhiasan yang mencolok, kuku pendek dan tidak memakai pewarna kuku.
c. Bagi mahasiswa laki-laki rambut harus pendek, rapi dan tidak memakai cat rambut.
d. Bagi mahasiswa perempuan menggunkan jilbab berwarna putih dengan strip orange.
e. Mahasiswa wajib mengenakan sepatu putih tertutup dan menggunkan kaos kaki berwarna putih
f. Wajib membawa peralatan standar untuk praktik (NURSING KIT) dan Alat Perlindungan Diri
(APD) sesuai dengan standar RS(masker, hand scoon, face shield dan 2 goun )
g. Mengisi presensi yang sudah disediakan di log book mahasiswa dan kehadiran 100%
h. Izin/Ketidakhadiran.
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa ditinggal*) dengan diketahui
langsung oleh kedua pembimbing, maksimal 3 hari. Ijin harus disampaikan kepada pembimbing
klinik, pembimbing akademik/ koordinator Praktik Klinik Keperawatan. Secara keseluruhan ijin
maksimal 6 hari dengan ketentuan penggantian. Ketidakhadiran lebih dari 6 hari mahasiswa
dinyatakan mengundurkan diri dari praktik klinik yang sedang dijalani.
i. Penggantian Praktek/Dinas Mengganti Mahasiswa wajib mengganti ijin yang telah dilakukan
dengan jumlah hari yang sama jika ijin diketahui pembimbing akademik dan pembimbing klinik.
Mengganti 2 x jumlah hari jika tidak diketahui pembimbing akademik dan pembimbing klinik dan
jika diluar ijin yang dipertimbangkan (atau sesuai dengan aturan Rumah Sakit). Mahasiswa wajib
mengganti hari ijin di luar jadwal praktek yang sedang berlangsung dan tidak diperkenankan
dalam sehari 2 shift. Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus menyerahkan form
pernyataan telah menggantii praktik yang ditinggalkan kepada pembimbing akademik dan
pembimbing klinik klinik.
j. Sanksi
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau tidak sengaja.
Sanksi ditentukan berdasarkan kesepakan kerjasama dan rapat pengambilan keputusan antara
pihak rumah sakit dan pihak akademik (Universitas Sains Al Qur’an Jawa Tengah Wonosobo)

Keterangan *) Jenis ijin yang dipertimbangkan :

7|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 1. Keluarga meninggal dunia
2. Sakit
3. Masalah administrasi instansi asal (bukti dilampirkan)

f. EVALUASI
Evaluasi bertujuan untuk menilai kompetensi dan ketrampilan peserta didik dalam menerapkan proses
keperawatan pada masalah kegawatdaruratanEvaluasi dilakukan oleh preseptor akademik ataupun
preseptor klinik sesuai dengan bobot dan pencapaian kompetensi seperti ketentuan dalam buku panduan,
sbb
1. Kognitif dan psikomotor
a. Laporan Pendahuluan (LP) & Askep : 30%
b. Target ketrampilan : 10%
c. Sikap/Perilaku/profesionalme : 10%
d. DOPS (Directly Observed Procedural Skill) : 20%
e. Ujian Akhir Stase/ Responsi : 30%
2. Kriteria Kelulusan
a. Peserta didik dinyatakan lulus jika nilai minimum 75
b. Kriretia penilaian
A : 86 – 100
B : 70 – 85
C : 56 – 68
D : 46 – 55

G. TUGAS MAHASISWA
1. Hadir ditempat praktik sesuai dengan jadwal dan mengisi daftar hadir
a. Kehadiran 100%
b. Mahasiswa yang izin sakit harus dengan surat keterangan sakit dari dokter dan mengganti
dengan jumlah kehadiran yang ditinggalkan.
c. Mahasiswa yang tidak masuk tanpa ketengan mengganti hari 2 (dua) kali jumlah yang
ditinggalkan aau sesuai dengan aturan rumah sakit.
2. Mencapai target kompetensi dan prosedur perawatan sesuai dengan buku panduan (50 % dari
kompetensi)
3. Membuat laporan daftar hadir yang ditandatangani oleh pembimbing klinik atau kepala ruang
4. Mencapai target DOPS(Directly Observed Procedural Skill)
a. Triase
b. Pemasangan infus
c. Pemeberian obat syringpump
5. Membuat Laporan kasus.

8|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 a. Laporan yang dikumpulkan berjumlah 1 laporan askep beserta LP di ruang IGD dan 1 laporan
askep beserta LP di ruang ICU.
b. Setiap minggu masing – masing mahasiswa mengelola kasus yang berbeda.
c. Laporan dikumpulkan diakhir stase kepada koordinator paling lambat 1 minggu setelah praktik
klinik.

I. PENUTUP
Demikian buku proposal ini dibuat sebagai bahan acuan dalam pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan
Gawat Darurat. Hal – hal lain yang berkaitan yang belum diatur dalam buku ini akan ditentukan kemudian.

Wonosobo,Februari 2023
Koordinator PKK Gawat Darurat

Ns.Anang Kurniawan,S.Kep. M.Biomed.

9|Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

 DAFTAR MAHASISWA PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS SAINS AL-QUR’AN JAWA TENGAH DI WONOSOBO
T.A 2022/2023

RST DR. SOEDJONO MAGELANG

PERIODE I PERIODE II
13 mei – 25 Maret 2023 27 Maret – 8 April 2023

1. NavisaLusianaHidayah 1. Umi Nur Fadillah

2. AlvianaRohmah 2. Vina StioMeliana
3. FatkhiAfifMusthofa 3. Karisma Yogi Andayani
4. RismaAnggiliaWahyuningsih 4. NisaSeptiana
5. FaizAriyanto 5. FajriyatulMabruroh
6. ZulfikaAdinatulMukaromah 6. AndikaRagilFirmansyah

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

PERIODE I PERIODE II
13 mei – 25 Maret 2023 27 Maret – 8 April 2023

1. Febriana Satriani Pertiwi 1. Aris Faizun

2. Pandu Ariffadhilah 2. DwiSiwiUtami
3. HeriMustofa 3. LutfatulIlmiah
4. NindiYaulina 4. Rizkiana Salma Khoirunnisaa
5. Dhiya’ UlhaqFitrianingrum 5. Alifia Yogi Rismala

RSUD Hj. ANA LASMANAH BANJARNEGARA

PERIODE I PERIODE II
13 mei – 25 Maret 2023 27 Maret – 8 April 2023

1. Khasna Putri Ramadhani 1. DiyazSaputri

2. FetiListiyanaRoifah 2. Nur Hasanah
3. RizkyCahyaNingrum 3. IqlilQurotul Aini
4. KarismayantiKhabibah 4. AfrianaHerniawati
5. Siti Muzayanah 5. Niken Lala Gusmia
6. Vepi Veronica 6. Sasti Murti Devi

RSI WONOSOBO
PERIODE I PERIODE II
13 mei – 25 Maret 2023 27 Maret – 8 April 2023

1. FitriaAstuti 1. Muhammad Aldi Saputra

2. JazaulAufa 2. Kresna Bramasta Putra
3. Ainur Reza Malik 3. Azkia Syahiddatus silmi
4. Dimas RifqiHidayat 4. Afriani Dewi Lestari
5. ViskaAfifTiyani 5. Intan ChoirulSofiana

RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

PERIODE I PERIODE II
13 mei – 25 Maret 2023 27 Maret – 8 April 2023

10 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 1. NurmalaIsraToha Ayu Lestari 1. Saryati
2. Rizky Ananda Fitriyani 2. Yolanda Astriana
3. AdilaDwi Agustin 3. Hurotul Hoeriah
4. Lutfi Aji Marseno 4. Rochimah
5. Anisa Nurul Fitriyani 5. Nazilatul Afwa
6. Karina Lestari 6. Yogi Finanto
7. Lutfi Cahya Nugroho 7. Hirzan Azimata Rusydi
8. TanasiaRahmawati Wibowo 8. Linta Afifah

RSI Banjar negara

PERIODE I PERIODE II
13 mei – 25 Maret 2023 27 Maret – 8 April 2023

1. Riningsih 1. Safira Insani Putri

2. David Alviano Balvas 2. Naicha Anisatul Hidayah
3. Nur A’zizah 3. Nur Ilmiyah
4. Akfy Regandhy 4. Fikri Fathur Rokhman
5. Isnatunaeni 5. Fityani Marma Hayati

Wonosobo, Februari 2023

Koordinator PKK Gawat Darurat

Ns.Anang Kurniawan,S.Kep. M.biomed.

11 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 DAFTAR KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II

NO JENIS KOMPETENSI TGL TEMPAT M B O NAMA + STEMPEL

TT CI

Sistem Pernafasan & kardiovaskuler

1. Pengambilan spesimen
untuk AGD

2. Membantu pemasangan
intubasi

3. Pemberian terapi O2 melalui

tracheostomi dan ETT

4. Suction

5. Membantu memasang WSD

6. Mengganti botol WSD

7. Penggunaan ambubag

8. Pemberian O2 melalui
rebreathing mask

9. Hemlich manuver

10. Melakukan teknik chin lif

11. Melakukan teknik head tilt

12. CPR/RJP

13. Pemberian obat-obatan

emergensi (bicnat,
epinefrin, kalsium clrorida,
vasopresor)

14. Pemasangan gudel

15. Pengukuran JVP

16. Pengukuran CVP

Sistem Persyarafan

17. Membantu posisi klien

12 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 dengan masalah TIK

18. Membantu pelaksanaan

pungsi lumbal

13 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
Sistem Pencernaan

19. Bilas lambung

20. Pemberian Total Parenteral

(TPN)

21. Penanganan nyeri akut

(kolik) abdomen

Sistem Perkemihan

22. Penanganan nyeri akut

(kolik)

23. Pelaksanaan pasien

dengan sindroma uremia

Sistem Endokrin

24. Penggunaan protokol

ketoasidosis

25. Pemberian insulin drip

26. Pemberian insulin bolus

Sistem Muskuloskeletal

27. Penghentian perdarahan

(teknik tornikuet)

28. Hecting

29. Pemberian posisi pada

klien fraktur

30. Memberikan ATS (Anti

Tetanus Serum)

31. Pemasangan bidai dan

fiksasi

32. Membantu pemasangan

gips

Sistem Integumen

33. Resusitasi cairan pada klien

luka bakar

Sistem Penginderaan

34. Mengeluarkan benda asing

dari hidung dan telinga

35. Penanganan pada

kegawatan mata

14 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
Pengkajian kegawatan daruratan

36. Melakukan triase

37. Mengukur tingkat

kesadaran
Catatan :
1. M : Mandiri , B : dengan Bantuan, O : Observasi
2. Kompetensi hanya akan diperhitungkan jika terdapat tanggal pelaksanaan dan tanda tangan, nama
terang dari pembimbing klinik serta stempel ruangan. Jika hanya stempel maka tidak diperhitungkan

LAMPIRAN

15 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRM STUDI D III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNSIQ
WONOSOBO TAHUN AJARAN 2019/2020

A. Judul : laporan pendahuluan

B. Anatomi Fisiologi (dengan Gambar)
C. Definisi
D. Etiologi
E. Manifestasi Klinis
F. Patofisiologi
G. Klasifikasi
H. Komplikasi
I. Pathways
J. Penatalaksaaan Medis dan Pemeriksaan penunjang
K. Asuhan Keperawatan (SDKI, SLKI, SIKI)

16 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (RUANG IGD)
PRODI D III KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
Tanggal Praktek : ………………………………………………
Tempat Praktek : ………………………………………………

DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien : ……………….........................................…
Umur : ……….........................................…………
Jenis kelamin : …….........................................……………
TB/ BB : …..........................................………………
Alamat : ……….........................................…………
Pendidikan : ………..........................................…………
Pekerjaan : …….........................................…………….
Agama : ………………..........................................…
Tanggal Masuk RS : ……..........................................……………
Diagnosa Medis : ……...........................................…………..
No. RM : ……...........................................……………

TRIASE

Tanggal / jam pengkajian : ……………………………………………………………………….

Transportasi : Diantar oleh : Nyeri :

Berjalan Keluarga masih

Kursi roda Teman bertambah berat

Ambulance Polisi berkurang

Lainnya Orang lain hilang

Lamanya transportasi ………………………………………… Tidak ada

17 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
I. PRIMARY SURVEY

Airway:
Kaji kepatenan jalan nafas pasien: apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas?
(obstruksi/tidak), jika obstruksi parsial/total, penyebab obstruksi
(darah/lendir/lidah/gigi/muntahan/trauma wajah/.....). Kaji adanya suara napas yang abnormal:
snoring/stridor. Kaji adanya agitasi, sianosis.

Breathing :
Kajifrekuensi napas (RR.... x/mnt), irama napas (Eupneu/Takhipneu/Bradipneu/Apneu/Chyne stokes).
Inspeksi adanya sianosis, flail chest, penggunaan otot bantu pernapasan, penetrating injury, pergerakan
dinding dada, laju dan tingkat kedalaman mapas pasien. Palpasi adanya pergeseran trakea, fraktur
tulang iga. Auskultasi suara abnormal (wheezing/ronki/....)
Circulation:
Kaji TD : ……/……. mmHg, Nadi : ........... x/mnt (irama dan kedalaman), Suhu: .......... 0C,
Perdarahan: Tidak terlihat/Terlihat (< 500 cc/> 500 cc), Capilary refil? Ekstremitas dingin?, Warna kulit
(Pucat/Cyanosis/.....), kaji adanya penurunan turgor kulit, urin & mobilitas.

Disability:
Tingkat kesadaran: GCS : E ..... V..…. M ..…, (Sebutkan composmentis – coma)
Pupil : Isokor/Anisokor, Midriasis/Miosis
Keadaan Umum : Tampak sakit Bingung Respon buruk Baik

Exposure:
deformitas/kontusio/abrasi/penetrasi/laserasi/edema/lainnya.... sebutkan

Tingkat Triase ( lingkari sesuai hasil triase )

Emergent Urgen Nonurgent

II. SECONDARY SURVEY

A. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Penyakit Sekarang: factor pencetus gejala? Lamanya keluhan (mendadak/bertahap)? Factor
yang memperberat? Upaya yang dilakukan untuk mengatasi?
C. Riwayat Kesehatan Dahulu: riwayat penyakit dahulu: (Sistemik (DM/kanker/HIV/Anemia/….), Neuro
(Cedera kepala/kejang/……), Jantung (Miokard infark/Angina/CHF/…), Paru (PPOM/Asma/…), GI
(Gastritis/hepatitis/…), GU (Batu ginjal/ISK/ARF/CRF/…), MS (Arthritis/…), Psikologi
(Depresi/anxietas/schizophrenia/…).

18 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 Pernah dirawat di RS? Alasan?
Riwayat Alergi (makanan, obat, dll (sebutkan)
Kebiasaan (merokok/minum alhohol/kopi/obat2an/dll sebutkan)
D. Riwayat Keluarga: Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga minimal 3 generasi ke
atas.

E. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1. Kepala: tulang kepala, rambut, mata, hidung, mulut, telinga
2. Leher: JVP
3. Dada (IPPA): pengkajian paru, pengkajian jantung
4. Abdomen (IAPP)
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
6. Kulit/integumen
7. Genitalia

Pre hospital Kondisi penyerta

□ RJP tenang
□ Intubasi stress
□ O2 demam
□ Cervical collar trauma
□ Balut / bidai lainnya …………………………………
□ Obat …………………. ………………………………………….

DARI PRE HOSPITAL / RUJUKAN

Intervensi / instruksi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi:
2. Laboratorium:
3. Penunjang lain

PENGOBATAN

B. ANALISA DATA
Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi Tanda Tangan
DS:
DO:

19 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1.
2.
3.

D.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Kep. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Tanda Tangan
(NOC) (NIC)

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Diagnosa Kep. Jam Pelaksanaan Tindakan Respon Tanda Tangan

F. EVALUASI
Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Kep. Evaluasi Tanda Tangan
S
O
A
P

20 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ICU/ICCU
PRODI D III KEPERAWATAN FIKES UNSIQ WONOSOBO

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan/Rumah Sakit :

Tanggal masuk : Jam masuk :

Ruang : No. Reg Med :
Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Penanggung Jawab:
Usia : Nama :
Jenis Kelamin : Usia :
Pendidikan : Suku Bangsa :
Pekerjaan : Agama :
Suku/Bangsa : Pendidikan :
Agama : Pekerjaan :
Diagnosa Medis : Alamat :
Hari Rawat Ke :
Suku :
No RM :
Alamat :

II. PENGKAJIAN
A. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit
2. Alasan Masuk ICU
3. Keluhan Utama : gangguan utama/terpenting yang dirasakan klien sehingga ia butuh
pertolongan (misal: sesak nafas, batuk lendir/darah, dll)
4. Riwayat Penyakit Sekarang : perjalanan penyakit sejak timbul keluhan hingga klien meminta
pertolongan.

21 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 5. Riwayat Penyakit Dahulu : penyakit – penyakit yang pernah dialami sebelumnya.
6. Riwayat Allergi : kemungkinan adanya allergi terhadap cuaca, makanan, debu, dan obat.

(Catatan : bila keadaan lemah, berikan pertanyaan dengan pertanyaan tertutup yang bisa
dijawab dengan Ya dan Tidak.)

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (CM,apatis,somnolen,sopor,soporokomatous, atau koma)
Sistem Tubuh :
1. Breath (Pernafasan)
a. Respiratory Rate, kedalaman & irama pernapasan
b. Sound Breath
c. Oksigenasi (spontan, binasal, ventilator mekanik)
d. Saturasi Oksigen.
e. Sianosis
f. Pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan
g. Hasil Pemeriksaan Fisik dada (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
h. dll
2. Blood (Kardiovaskuler)
a. Nadi (frekuensi, kekuatan)
b. Bunyi jantung
c. EKG
d. TD
e. JVP
f. Suhu
g. Pucat
h. Turgor kulit
i. Ekstremitas dingin
j. Capillary refill time
k. Penurunan produksi urin
l. Pemeriksaan fisik jantung
m. Dll (sebutkan)

22 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 3. Brain (Persyarafan)
a. Tingkat kesadaran
b. GCS
c. Bentuk kepala
d. Mata (pupil, adanya ptosis, ketajaman penglihatan, lapang pandang)
e. Kelemahan pada ekstremitas
f. Pemeriksaan nervus sensorik, nervus cranialis
g. Keseimbangan dan koordinasi tubuh
h. Pemeriksaan reflex fisiologis & patologis
i. dll
4. Bladder (Perkemihan)
a. Kandung kemih
b. Urin (volume, warna)
c. Alat bantu (kateter)
d. dll
5. Bowel (Pencernaan)
a. Mulut & mukosa
b. Bunyi usus
c. BAB (frekuensi, konsistensi, warna dll)
d. Kolostomi
e. Ascites
f. Hepatomegali
g. Hasil pemeriksaan fisik abdomen (inspeksi, auskultasi, perkusi, palpasi)
h. Makanan (oral/parenteral), frekuensi, volume, jenis.
i. Anoreksia, mual, muntah
j. dll
6. Bone (Muskuloskeietal)
a. ROM
b. Deformitas ekstremitas
c. Mobilisasi
d. Turgor
e. Akral
f. Kekuatan otot
g. Fraktur/dislokasi

23 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 7. Sosial
a. Kooperatif
b. Kemampuan komunikasi
8. Spiritual
a. Perilaku spiritual, ibadah, berdoa, keyakinan akan Tuhan dll.

C. Monitoring tiap jam (form monitoring)

III. HASIL UJI DIAGNOSTIK

Rongten Thoraks
EKG
AGD, dll

IV. PROGRAM THERAPI

Obat – obatan atau terapi lain yang telah dan sedang diberikan.

V. ANALISA DATA
Hari/Tanggal/Waktu Data Etiologi Masalah TTD
S : - (subjektive)
O: - (objektive)

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gunakan NANDA

VII. RENCANA KEPERAWATAN

NOC NIC
NO DIAGNOSA
Tujuan Intervensi

VIII. IMPLEMENTASI
NO HARI/TANGGAL JAM Dx IMPLEMENTASI Respon TTD

24 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 S:
O:

IX. EVALUASI
Hari/Tanggal :
JAM Dx SOAP TTD
Dx 1 S:
O:
A:
P:
Dx 2 S:
O:
A:
P:

25 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
LEMBAR MONITORING
Nama Klien : RM :
Hari/Tanggal : Hari Ke :
6 7 8
H 250
E Temp
M X
O b.
D Biru
I
N 200
A MAP
M
I c.
K Hijau

150
BP

d.
Hitam

100

HR

50
e.
Merah

Kesadaran
Irama EKG
Nyeri
CVP
SaO2/SpO2
Res Tipe Vent
Pira PEEP / CPAP
si RR
TV
FiO2
N Mata D S
E Ukuran Pupil
U Reaksi
R Kaki
O Tangan
GCS
M Line 1 NS / RL
A
S Line 2 D5%
U
K Line 3 DOPA DOBU

Line 4 ALBUMIN

26 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 Enteral MC

Total ..... cc
K NGT
E Urine
L BAB
U Drain
A Total
R

27 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
KETERANGAN PERGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :………………………………
NIM : ……………………………...
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :
……………………………………………………………. Selama ………………..hari
Keterangan : Shift ( Pagi, Sore, Malam hari )
Dengan alasan:
1. Sakit ( surat keterangan dokter terlampir )
2. Lain-lain
Jadual dinas tersebut akan diganti pada : ………………………………………………..

Menyetujui Mengetahui
Koord.MA.Stase …………………… Pembimbing Klinik

(…………………………………. ) (………………………………)
NIP.

PERNYATAAN MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama :
NIP :
Selaku pembimbing klinik/perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa, menyatakan bahwa
mahasiswa:
NAMA :
NIM :
telah mengganti jadWal dinas sesuai dengan jadWal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut
(Hari:………………………… Tanggal: …………………………..)
Keterangan : ……………………………………………………………………………..
…………., ………………20..
Hormat kami,

………………………….
NIP.

28 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
 SURAT PERMOHONAN CUTI

Kepada Yth.
Ketua Prodi D III Keperawatan FIKES UNSIQ Wonosobo
di
Wonosobo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : …………………………………………………….

No. Induk Mahasiswa : …………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan CUTI pda tahap profesi kepada Kaprodi D III Keperawatan FIKES
UNSIQ Wonosobo, dengan lama cuti … hari, terhitung tanggal …………………… s.d ………………….
Tempat profesi……………………………………………………….
Alasan cuti :
………………………………………………………………………………………………………………………...
Saya bersedia mengganti cuti sesuai dengan yang tersebut diatas pada tanggal ………. s.d
…………………………………..
Segala konsekuensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan menjadi tanggung jawab
saya secara pribadi, dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan dan
pelayanan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Wonosobo, …………………….
Mengetahui,
Koordinator profesi stase MA …… Mahasiswa yang bersangkutan

( ……………………………………. ) ( …………………………… )

29 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t
30 | P r a k t i k K l i n i k K e p e r a w a t a n G a w a t D a r u r a t