2021-2022 PKK IV Ok

PANDUAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER IV
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MALUKU HUSADA
T.A 2021/2022
Panduan Praktik Klinik Semester IV 1

VISI MISI PRODI KEPERAWATAN
STIKes MALUKU HUSADA
Visi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Ners, yaitu Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan
dan Profesi Ners yang profesional dan unggul
dibidang Keperawatan yang berbasis kepulauan di
tingkat local dan nasional di tahun 2035.
Misi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Ners:
Mengembangkan Program Studi Ilmu Keperawatan
dan Profesi Ners yang berkualitas dan profesional
dibidang keperawatan berbasis kepulauan.
Mengembangkan penelitian di bidang keperawatan
berbasis kepulauan.
Menyelenggarakan program pengabdian masyarakat
baik secara mandiri, berkelompok dan masyarakat
dibidang keperawatan berbasis kepulauan
Mengembangkan jejaring kerjasama dibidang
keperawatan berbasis kepulauan di tingkat local dan
nasinal
Tujuan Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Ners:
Menghasilkan lulusan Ners yang berkompeten dan
unggul di bidang keperawatan yang berbasis
kepulauan.
Menghasilkan penelitian yang bermutu di bidang
keperawatan berbasis kepuluan.
Melaksanakan kegiatan Pengabdian Kepada
Masyarakat sebagai tindak lanjut dari hasil
penelitian di bidang keperawatan berbasis
kepulauan.
Terjalinnya kerjasama yang baik dengan institusi di
dalam maupun luar negeri dalam upaya
meningkatkan Tri Dharma Perguruan Tinggi.
KATA PENGANTAR
Saat ini dunia dihadapkan pada masa pandemic COVID-19, tidak luput termasuk
Indonesia. Ini menjadikan banyak perubahan diberbagai sektor kehidupan, salah
satunya adalah pendidikan. Walaupun dunia pendidikan berdampak besar dari
coronavirus ini, tetapi proses pendidikan harus berjalan dengan tetap menggunakan
protokol yang sudah ditetapkan untuk menekan penyebaran penularan COVID-19
melalui social distancing, physical distancing dan selalu menggunakan masker disetiap
aktivitas serta selalu cuci tangan.
Puji syukur kami panjatkan Kehadiran Allah Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan
limpahan dan Rahmat-Nya, dalam keadaan Pandemic Panduan Praktik Klinik
Keperawatan Semester IV Program Studi Ilmu Keperawatan Tahun Akademik
2021/2022 dapat kami selesaikan. Panduan ini disusun sebagai Pedoman
Penyelenggaraan Proses Belajar Mengajar mahasiswa saat turun praktek di Rumah
Sakit, selain itu juga untuk Clinical Instruktur serta Instruktur Institusi sebagai referensi
khusus dalam rangka Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui
Praktik Klinik Keperawatan Semester IV Program Studi Ilmu Keperawatan Tahun
Akademik 2021/2022.
Tim penyusun mengucapkan banyak terima kasih yang sebanyak-banyaknya
kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan Panduan Pengembangan
Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik Keperawatan Semester VII
Program Studi Ilmu Keperawatan Tahun Akademik 2021/2022. Bantuan
Bapak/Ibu/Saudara/Saudari merupakan amal bakti terhadap Program Studi Ilmu
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Maluku Husada.
Panduan ini masih jauh dari kesempurnaan, karena itu kritik dan saran yang
bersifat membangun sangat kami harapkan untuk penyempurnaan. Semoga panduan ini
bermanfaat bagi pembaca.
Kairatu, Juli 2022
TIM PENYUSUN

DAFTAR ISI
COVER.............................................................................................................................................................. 1
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN........................................................... 2
KATA PENGANTAR..................................................................................................................................... 3
DAFTAR ISI.................................................................................................................................................... 4
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................................... 5
B. Tujuan ................................................................................................................ 6
C. Dasar Hukum...................................................................................................... 6
BAB II. PERENCANAAN

A. Pengertin............................................................................................................. 7
B. Tujuan................................................................................................................. 7
C. Persyaratan.......................................................................................................... 7
D. Kompetensi......................................................................................................... 7
E. Waktu Pelaksanaan............................................................................................. 9
F. Kelompok dan Jadwal Praktik............................................................................ 10
G. Pembimbing........................................................................................................ 13
H. Uraian Tugas Mahasiswa dan Pembimbing........................................................ 14
I. Tata Tertib Umum............................................................................................... 15
J. Tata Tertib di Lahan Praktik............................................................................... 15
K. Kategori Tingkat Pelanggaran............................................................................. 17
L. Sanksi.................................................................................................................. 17
BAB III. EVALUASI........................................................................................................... 18
BAB IV. PENUTUP............................................................................................................. 19
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
I. LATAR BELAKANG
Tuntutan globalisasi dan pesatnya perkembangan teknologi kesehatan
khususnya keperawatan menuntut profesi perawat lebih terampil dan professional.
Disamping tuntutan kurikulum Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku
Husada yang sudah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di
bidang kesehatan yang berbasis kompensasi kebutuhan masyarakat sebagai
stakeholder. Sejalan dengan itu, maka tuntutan masyarakat akan pelayanan yang
berkualitas juga semakin meningkat sehingga dalam menerima pelayanan yang
berkualitas juga semakin kritis. Kondisi ini harus dibarengi dengan peningkatan
kualitas tenaga kesehatan.
Program Studi Ilmu Keperawatan yang berada dibawah STIKes Maluku Husada
adalah salah satu institusi yang mengahsilkan tenaga kesehatan professional,
tertantang untuk meningkatkan mutu lulusan. Salah satu indikator peningkatan mutu
lulusan adalah dengan meningkatnya pengetahuan dan keterampilan yang bisa
diperoleh melalui Pengalaman Belajar Ceramah, Praktikan, maupun Praktik Klinik.
Praktik Klinik keperawatan bagi mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada bertujuan agar mahasiswa mendapat pengalaman nyata
dalam melaksanakan praktik keperawatan terencana secara benar dan terarah
sesuai dengan prinsip dan etika profesi keperawatan. Dalam kegiatan ini diharapkan
agar mahasiswa mampu mengedepankan pada kegiatan pembelajaran klinik
yang diterapkan pada tatanan nyata sebagai aplikasi dari teori yang telah
didapatkan/diperoleh pada semester sebelumnya melalui pengalaman belajar klinik
dalam bentuk aplikasi asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
fungsi tubuh, baik fisik maupun psikologis dan spiritual. Disamping itu juga
mahasiswa dibina dan ditumbuhkembangkan nilai-nilai pengetahuan (kognitif),
sikap (afektif), dan keterampilan (psikomotor).
Demi tercapainya tuntutan penyerapan ilmu pada tatanan praktika klinik yang
berorientasi pada kebutuhan masyarakat, maka Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada telah melaksanakan kegiatan praktik ke beberapa Rumah
Sakit yang berada di Kota Ambon dan sekitarnya, tetapi berdasarkan evaluasi
terhadap fasilitas dan ketercapainan kompetensi maka dirasa perlu untuk
memberikan praktik klinik tambahan bagi mahasiswa dalam bimbingan program
pengembangan pengetahuan dan keterampilan. Pelaksanaan Praktik Klinik ini
tentunya membutuhkan lahan praktik yang memadai baik dari segi fasilitas, sumber
daya manusia maupun keragaman kasus pasien yang dirawat. Rumkit Tk. II dr. J. A.
Latumeten dan RS Bhakti Rahayu adalah lahan yang diharapkan mampu memberikan
kesempatan kepada mahasiswa untuk mencapai tujuan dan kompetensii khususnya
bagi mahasiswa Semester IV Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku
Husada.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh)
dan Keperawatan Maternitas diharapkan mahasiswa semester IV mampu
melaksanakan asuhan keperawatan professional pada semua tingkat usia yang
mengalami gangguan pada system tubuh dengan mengintegrasikan berbagai
konsep dasar ilmiah keperawatan serta menerapkan prinsip-prinsip berpikir
kritis, logis, dan etis.
B. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh),
dan Keperawatan Maternitas, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan secara komprehensif (riwayat
kesehatan, pengkajian fisik-psikologis dan menelaah pemeriksaan diagnsotik)
2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan
system tubuh.
3. Melaksanakan rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang telah dirumuskan.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan ditetapkan.
5. Melaksanakan evaluasi dan dokumentasi asuhan keperawatan secara tepat dan
sistematis.
III. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang
Pendidikan Tinggi;
5. Peraturan Pemerintan No.4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;
6. Peraturan Menteri Republik Indonesia nomor 49 TAHUN 2014 tentang standar
Nasional Pendidikan Tinngi;
7. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2014 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi;
8. Peraturan Menteri Pendidikan Dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 50
Tahun 2014 tentang Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan Tinggi;
9. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor : 502/SK/BAN-
PT/Akred/S/V/2015 Tentang Status, Nilai, Peringkat, Dan Masa Berlaku Hasil
Akreditasi Program Sarjana Di Perguruan Tinggi
10. Keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Nomor :
0092/SK/LAM-PT/Akred/Sar/III/2017 Tentang Status, Nilai, Peringkat, Dan
Masa Berlaku Hasil Akreditasi Program Sarjana Di Perguruan Tinggi
11. Statuta Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maluku Husada;

BAB II
PERENCANAAN
I. PENGERTIAN
Kegiatan pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Keperawatan
Medikal Bedah (semua sistem tubuh) dan Keperawatan Maternitas adalah kegiatan
Praktik Klinik Keperawatan yang diselenggarakan bagi mahasiswa Semester IV
Program Studi Ilmu Keperawatan STIKes Maluku Husada.
II. TUJUAN
Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik
Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh) dan Keperawatan Maternitas
bertujuan memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengaplikasikan ilmu
dan kiat keperawatan pada wahana praktik yang berbeda dan lebih lengkap.
Diharapkan selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa dapat memperoleh
pengalaman dalam merawat pasien serta keluarga secara holistik, selain itu
diharapkan juga dapat memberi khasanah berfikir yang lebih luas tentang dunia
keperawatan.
III. PERSYARATAN
Untuk mengikuti kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan
melalui Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh) dan Keperawatan
Maternitas, mahasiswa harus memenuhi syarat sebagai berikut:
1. Terdaftar sebagai mahasiswa Semeter IV Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada.
2. Lulus Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I dan II, Keperawatan Maternits I
dan II
3. Membayar biaya kegiatan sesuai dengan jumlah yang telah ditetapkan.
4. Mengikuti semua ketentuan dan tata tertib yang telah ditetapkan.
IV. KOMPETENSI
Komptensi yang diharapkan dicapai mahasiswa setelah pelaksanakan Praktik
Klinik Keperawatan Bedah, Maternitas dan Anak adalah mahasiswa dapat
melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan asuhan keperawatan pada pasien yang
mengalami gangguan system tubuh pada semua tingkat usia (pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan, evaluasi, dan
pendokumentasian) dengan sub kompetensi sebagai berikut:
1. Keperawatan Medikal Bedah
Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan memperhatikan aspek
legal dan etis pada gangguan:
a. Sistem Pernafasan
Asuhan Keperawatan pada pasien TB Paru, Asma Bronkhial, Pneumonia,
PPOK, Ca Paru dll
b. Sistem Kardiovaskuler
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Hipertensi, IMA, CHF, dll
c. Sistem Hematologi
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Leukimia, Anemia, DHF, dll
d. Sistem Endokrin
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Diabetes Mellitus, Gangguan Tiroid

e. Sistem Imunologi, dll
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan HIV/AIDS, Arthritis Rheumatoid
f. Sistem Pencernaan
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Apendisitis. Gastritis, Hepatitis,
Sirosis Hepatis, dll
g. Sistem Perkemihan
Asuhan Keperawatan pada pasien dengan ISK, Gagal Ginjal, BPH, Sindrom
Nefrotik, dll
2. Keperawatan Maternitas
a. Manajemen ANC
Pemeriksaan fisik pada ibu hamil fisiologis dan patologis (secara head to toe)
(Leopold I-IV)
b. Manejemen INC
1. Mengisi Partograf
2. Pengkajian Ibu intranatal (kala I-Kala IV)
3. Mengobservasi his dan DJJ
4. Melakukan manajemen nyeri persalinan
5. Melakukan periksa dalam
6. Membantu persalinan kala II
7. Membntu manajemen aktif kala III
8. Melakukan inisiasi menyusui dini
9. Menjahit perineum (bila ada)
10. Observasi kontraksi uterus kala IV
c. Manajemen Post Natal
1. Pemeriksaan Fisik Ibu Nifas
2. Pemeriksaan Payudara (bentuk putting, stimulasi ASI)
3. Pemeriksaan Abdomen (kontraksi, fundus)
4. Pemeriksaan Perineum (kebersihan, REEDA, lochea)
d. Perawatan Bayi baru lahir
APGAR Score dan pemeriksaan BBL
e. Manajemen Keluarga Berencana
f. Manajemen Gangguan Ginekologi
Perdarahan pada masa kehamilan, Kanker Serviks, kanker payudara, PMS,
Komplikasi Kehamilan dll.
V. WAKTU PELAKSANAAN
Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh) dan
Keperawatan Maternitas, Mahasiswa Semester IV Program Studi Ilmu Keperawatan
STIKes Maluku Husada dilaksanakan pada tanggal 8 27 Agustus 2022 di Rumkit
Tk. II dr. J. A. Latumeten dan RS Bhakti Rahayu.
VI. KELOMPOK DAN JADWAL PRAKTIK

Peserta adalah mahasiswa semester IV yang berjumlah 134 orang terdiri dari:
1. Daftar Kelompok Praktik
NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK SEMESTER IV

RUMKIT TK. II DR. J. A. LATUMETEN


NO NAMA KELOMPOK NO NAMA KELOMPOK
1 Astri Tarsa Uluputty 1 Abdul Rajak Sikdewa
Agnes Matelda Hotmaida Silvana
2 Walalohun 2 Sinaga
3 Fahdil Azi Gailela 3 Ica Sileuw
4 Fajran wally 4 Irma Iriyani Anaktototy
I II
5 Iin Ali Tukan 5 Jainab Luhulima
Muhammad Idris
Marsiti Asia
6 6 Kadafi
Rahmawati Nur Fadilatus S.
7 Abaumatua 7 Tehuayo
8 Risna Nur Muzdalifa 8 Ragowan Albar
9 Taufiqurahman Lutfi 9 Rahmawati Rumbory
10 Thirza Jermina Lessy 10 Rodiah R Kubangun
11 Sartika Souwakil 11 Syahrul A Adi
12 Seni Maspaitela 12 Wa Ode Alfi

1 Faris Rumanama 1 Mustika
2 Herlia Kaimudin 2 Emy Adolfina penarik
3 Rosnawati Rumakur 3 Titi Patma Pattiwany
Sarastika Dewi Yeni Murdayanti
4 Umasugi III 4 Makatita IV
Selviani Rahmawati
Siti Jhorati Soamole
5 Rano 5
Simon A Yanelson
Siti Maryam Sangaji
6 lewir 6
7 Siti Aisa Kaisupy 7 Siti Nurjanna Tuanany
8 Eduar Neite 8 Junet C.D. Nusaly
9 Mahaja Rumau 9 Luis Enjels Kouwe
10 Sahmiyany Soa 10 Maryana Sopacua
11 Zulfina Mei Fitriani 11 Syintia Putri
Widya Murti Tasya Nur Hasanah
12 Trisnomo 12 Mahu

Ade Nurul Izza
1 Tidore 1 Moh Umuba Keliobas
2 Anggraini Hamdun 2 Rahmatia Marasabessy
3 Cintami Molle 3 Siti Zubaidah
4 Janur Pratiwi V 4 Sri Wahyuni Kaisupy VI
5 Jasmi Warang 5 Sunarti Rumodar
Zulkarnain Rusdi
Chendya A. Loblobly
6 6 Mamulaty
7 Fiobert Joy Tohatta 7 Wa Maryam

8 Islah Sapitri Wally 8 Neneng Sarpa Wakano
9 Neibel A Kapitan 9 Sapna Syakila Alkatiri
10 Syahrulbasir 10 Pedro Ramadan Bary
11 Widya Wakano 11 Sakina Auliana
12 Wati Umanailo 12 Wanining Husemahu
NO NAMA KELOMPOK
1 La Daim Kalidupa
2 Meilani Wally
Muhammad Nur Isli
3 Rada
Rahma A. VII
4 Rumasoreng
5 Ratna Sari Rumakur
6 Risma Wati Rumbaru
7 Evi Jana Wala
8 Feinska Pollatu
9 Paramita Hamin
10 Verawati Lesputty
11 Yarnona Lesnussa
12 Yami Talapessy
NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK SEMESTER IV

RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU AMBON

Adinda Nurul B.
Ade Silvia Derlauw
1 Pattihua 1
2 Aisa Keliangin 2 Afisa Rumakat
3 Adonia Heumasse 3 Aima Sulaiman
4 Amisa Buton 4 Arsya Rahmawati Wahid
5 Andre Maslebu I 5 Diah Ayu Fatmawati II
6 Della Sukmawati Janu 6 Ekha Fatika Elsunan
7 Neni Nuraini Waliulu 7 Feisya Luhukay
Hafillah Asmarani
Noviyanti Keilayoka
8 8 Tuharea
9 Nur Azhari Rahma Rani 9 Mifta Wuljanat Watngil
10 Nurbaiti Lessy 10 Muhamad Irfan Hakim
11 Nurlita Sapsuha 11 Nadira Irmayanti Burhan
12 Rahima Boing 12 Nisalamu Simal
13 Rindi Antika Djaun 13 Nur Rifda Makatita

1 Asyurah Buton III 1 Dessy Fitriani Maruapey IV
2 Aulia sari madaul 2 Dominique Apriolly
Touwe

3 Ayu Mahu 3 Elda Kolohuwey
4 Briant Samu- Samu 4 Fitria Sileuw
Celsy Stevani Harmawati Naim
5 Hursepuny 5 Panigfat
6 Firda Arini Kasuma 6 Helena Rettoblaut
7 Fitri Andiri Galampa 7 Darmaesa Kelian
8 Harbul Fijar Soilefy 8 Dessy Latulette
9 Rokaya Sarlata 9 Rosdiyanti Turaha
10 Sitna Habib 10 Sentia Tamasiwa
11 Sumiyati sukarno 11 Vivin Y Sahuleka
12 Trias Akmelia Tuarita 12 Wa Rosdianti
Jadwal Praktik
JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

RUMKIT TK. II DR. J. A. LATUMETEN
Periode Minggu I Minggu II Minggu III

08 13 Agustus 2022 15 20 Agustus 2022 22 27 Agustus 2022
KEL I R. YUDHA R. HESTI R. KIRANA
KEL II R. HESTI R. KARTIKA POLI BKIA
KEL III R. PATTIMURA R. KIRANA R. WIRASAKTI
KEL IV R. KIRANA R. PATTIMURA R. HESTI
KEL V POLI BKIA R. WIRASAKTI R. YUDHA
KEL VI R. WIRASAKTI POLI BKIA R. KARTIKA
KEL VII R. KARTIKA R. YUDHA R. PATTIMURA
JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

RS BHAKTI RAHAYU
Minggu I Minggu II Minggu III

Periode
08 13 Agustus 2022 15 20 Agustus 2022 22 27 Agustus 2022
KEL I R. LANTAI I R. LANTAI II R. LANTAI III
KEL II R. LANTAI II R. LANTAI III R. KEBIDANAN
KEL III R. LANTAI III R. KEBIDANAN R. LANTAI I
KEL IV R. KEBIDANAN R. LANTAI I R. LANTAI II
VII. PEMBIMBING
a. CI Akademik
RUMKIT Tk. II dr. J. A. LATUMETEN

NO RUANG CI CP
1 R. YUDHA Ns. Santi Tamher, S. Kep.,M.Kep
2 R. HESTI Ns. Windarti Rumaolat, S. Kep.,M.Kep
3 R. PATTIMURA Ns. Syariefah H. Waliulu, S. Kep.,M.Kep
4 R. KIRANA Tresna Ayu Sukardi, S. Kep.,M.KM
5 POLI BKIA Ns. Ellen Lombonaung, S. Kep.,M.Kes
6 R. WIRASAKTI Ns. Febby Aipassa, S. Kep.,M.Kep
7 R. KARTIKA Ns. Ratnasari Rumakey, S. Kep.,M.Kep
RS BHAKTI RAHAYU
NO RUANG CI CP
1 R. LANTAI I
2 R. LANTAI II
3 R. LANTAI III
4 R. KEBIDANAN
5 R. LANTAI I
6 R. LANTAI II
7 R. BEDAH Ns. Hasna Tunny, S. Kep.,M.Kep 085244391982
CI Lahan
RSUD MASOHI
NO RUANG CI CP
1 R. YUDHA
2 R. HESTI
R. PATTIMURA
3 R. KIRANA
4 POLI BKIA
5 R. WIRASAKTI
6 R. KARTIKA
RSUD KAB. BURU

NO RUANG CI CP
1 R. HCU
2 R. IGD
3 R. ANAK
4 R. KEBIDANAN
5 RUANG KELAS
6 R. INTERNAL
7 R. BEDAH
VIII. URAIAN TUGAS MAHASISWA DAN PEMBIMBING

Adapun uraian tugas mahasiswa dan pembimbing adalah sebagai berikut:
1. Mahasiswa (Individu)
a. Melakukan Pre dan Post Conference dengan pembimbing akademik dan klinik
b. Membuat laporan pendahuluan sesuai dengan klien yang akan dirawat.
Diserahkan dan dinilai oleh pembimbing klinik pada hari pertama dinas.
c. Membuat laporan asuhan keperawatan klien yang dirawat. Proses konsultasi
askep mulai hari pertama pengkajian dan paling lambat hari jumat di tiap
minggunya.
d. Laporan askep diserahkan dan dinilai oleh pembimbing klinik maupun
akademik pada hari terakhir dinas di ruang perawatan yang bersangkutan.
e. Melaksanakan tindakan keterampilan keperawatan klinik sesuai dengan
perencanaan askep pada system terkait, yang harus diketahui/ditanda tangani
oleh pembimbing klinik (ditulis dalam logbook).
f. Mentaati semua aturan yang ditetapkan oleh institusi RS maupun pendidikan.
g. Setiap proses pembimbingan wajib ditulis pada lembar konsul
2. Mahasiswa (Kelompok)
a. Setiap mahasiswa sebelum dan sesudah melakukan praktik di Ruangan
diharuskan mengikuti Pre dan Post Conference
b. Setiap kelompok pada minggu akhir melakukan seminar kasus dengan kasus
pilihan pada minggu pertama.
c. Kasus seminar wajib konsul dengan pembimbing klinik dan akademik
minimal 4 kali disertai dengan lembaran konsul yang ditanda tangani oleh
pembimbing klinik dan akademik.
3. Pembimbing Klinik Rumah Sakit
a. Mengorientasikan mahasiswa kepada lingkungan RS
b. Memilih klien /kasus bagi mahasiswa
c. Melaksanakan pre dan post conference
d. Memeriksa dan menandatangani presensi mahasiswa
e. Melaksanakan bimbingan, responsi dan penilaian laporan pendahuluan, dan
asuhan keperawatan
f. Membantu mahasiswa dalam melaksanakan implementasi sesuai dengan
asuhan keperawatan yang dibuat
g. Membantu mahasiswa dalam mencapai kompetensi
h. Memberikan bedsite teaching kepada mahasiswa

4. Pembimbing Institusi Pendidikan
a. Mengkoordinir kegiatan yang dilakukan mahasiswa di ruangan bersama
dengan pembimbing klinik
b. Memberikan bimbingan pada mahasiswa dalam melaksanakan askep pada
klien secara langsung maupun secara daring
c. Melaksanakan pre dan post conference secara langsung maupun secara daring
d. Memberikan bedsite teaching kepada mahasiswa
e. Melaksanakan responsi dan penilaian laporan pendahuluan, laporan strategi
pelaksanaan tindakan dan asuhan keperawatan secara langsung maupun
secara daring
f. Mengidentifikasi dan menindaklanjuti pelanggaran yang dilakukan mahasiswa
secara langsung maupun komunikasi lewat handphone
g. Berkomunikasi dengan pembimbing klinik terkait target kompetensi yang
harus dicapai mahasiswa
h. Bertanggung jawab terhadap kegiatan mahasiswa di ruangan yang dibimbing
IX. TATA TERTIB UMUM

1. Mahasiswa yang mengikuti kegiatan pengembangan pengetahuan dan
keterampilan melalui praktik klinik keperawatan adalah mahasiswa yang telah
memenuhi persyaratan administrasi dan persyaratan akademik
2. Mahasiswa harus bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku selama
pelaksanaan kegiatan
3. Setiap pelaksanaan kegiatan, mahasiswa sudah hadir 15 menit sebelum kegiatan
dimulai
4. Mahasiswa diberangkatkan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
5. Selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa harus berpakaian sesuai aturan
(seragam putih-putih)
X. TATA TERTIB DILAHAN PRAKTIK

1. Mahasiswa melakukan kegiatan pengembangan pengetahuan dan keterampilan
melalui praktik klinik keperawatan sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan
untuk mencapai tujuan praktik.
2. Mahasiswa hadir 15 menit sebelum kegiatan dimulai (waktu menyesuaikan
dengan lahan praktik).
3. Mahasiswa menggunakan atribut lengkap dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pria : Celana dan kemeja putih (seragam), memakai sepatu hitam sesuai
dengan aturan institusi (bukan sepatu kets), kaaos kaki, rambut pendek dan
rapi.
b. Wanita : Baju putih, celana/rok memakai sepatu hitam (bukan sepatu kets),
bagi yang Berhijab menggunakan baju dan celana putih / rok serta jilbab
putih dengan bis berwarna hijau.
Catatan:
a. Mahasiswa memakai atribut berupa papan nama
b. Mahasiswa yang berjilbab agar atributnya dipasang pada jilbabnya
c. Mahasiswa yang tidak berhijab, berambut panjang harus memakai Hairnet.
4. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan apapun, kecuali jam tangan
dan cincin kawin bagi yang sudah berkeluarga
5. Mahasiswa dilarang berambut gondrong (laki-laki), mengecat rambut, merokok,
minum-minuman keras selama melaksanakan praktik klinik

6. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik klinik sebelum proses
praktik selesai, kecuali atas izin pembimbing lahan (urusan dinas)
7. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan praktik (nursing kit)
8. Kehadiran adalah 100%
XI. KATEGORI TINGKAT PELANGGARAN
1. Pelanggaran Ringan
a. Tidak memakai salah satu ketentuan seragam (papan nama, sepatu, kaos kaki,
sanggul)
b. Memakai perhiasan diluar ketentuan
c. Meninggalkan ruangan tanpa sepengetahuan pembimbing praktik
d. Melanggar peraturan RS yang berlaku
e. Tidak sopan terhadap tenaga kesehatan di RS
f. Mengabaikan teguran pembimbing
2. Pelanggaran Sedang
a. Mengulangi satu atau lebih item pelanggaran ringan
b. Presensi kurang dari 90% dari masing-masing ruangan
c. Merusak alat institusi pendidikan atau RS tanpa sengaja atau akibat kelalaian
3. Pelanggaran Berat
a. Memalsukan nilai dan tanda tangan dosen, pembimbing ruangan atau teman
b. Presensi kurang dari 90% dari seluruh kegiatan
c. Tidak mengikuti kegiatan praktik tanpa keterangan
d. Mengulangi 1 atau lebih item pelanggaran sedang
e. Melakukan tindakan yang berakibat fatal bagi dosen
XII. SANKSI
1. Pelanggaran Ringan
a. Teguran lisan
b. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Panitia Praktik Klinik dan
disampaikan kepada orang tua mahasiswa
2. Pelanggaran Sedang
a. Memperoleh penugasan akademik
b. Mengganti peralatan yang rusak atau dihilangkan
c. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Prodi Ilmu Keperawatan dan
disampaikan kepada orang tua mahasiswa yang bersangkutan
d. Mengganti dinas sesuai hari yang ditinggalkan bila sakit/izin.
3. Pelanggaran Berat
a. Membuat pernyataan yang diketahui oleh Ketua Prodi Ilmu Keperawatan,
Pembimbing Akademik, dan orang tua serta dipanggil ke pendidikan bersama
orang tua.
b. Ketidakhadiran tanpa keterangan dianggap tidak lulus pada ruangan tersebut
dan harus mengulang dengan ketentuan mengganti dinas 2 shiff dari hari yang
ditinggalkan dan harus melapor kepada ketua panitia praktik klinik serta
harus diketahui oleh Kepala Ruangan atau CI yang bersangkutan.
c. Mahasiswa diskorsing atau dikeluarkan dari akademik.

BAB III
EVALUASI
Evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi melalui ranah kognitif,

afektif, dan psikomotor. Pelaksanaan evaluasi untuk menilai keterampilan (psikomotor)
dilakukan pada setiap ruangan yang dilalui pada waktu praktik untuk menilai
kemampuan mahasiswa dalam melaksanakan Asuhan Keperawatan Keperawatan
Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan Maternitas, Keperawatan Anak dan
Keperawatan Gawat darurat dan Kritis. Evaluasi yang dilakukan adalah evaluasi proses.
A. EVALUASI PROSES
Evaluasi proses akan dilakukan guna melihat keefektifan proses kegiatan yang
dilaksanakan dan melihat keaktifan mahasiswa selama proses kegiatan. Hasil
evaluasi akan digunakan sebagai bahan penilaian bagi mahasiswa dan bahan untuk
rekomendasi bagi lahan praktik yang digunakan.
Persentasi nilai untuk Praktik Klinik Keperawatan Semester VII adalah sebagai
berikut:
a. Pre dan post conference : 15%
b. Laporan Pendahuluan : 15%
c. Sikap dan perilaku : 15%
d. Laporan Asuhan Keperawatan : 20%
e. Ujian Bangsal : 20%
f. Seminar : 15%
Total : 100%

BAB IV
PENUTUP
Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik,

Keperawatan Medikal Bedah (semua sistem tubuh), Keperawatan Maternitas,
Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis serta Bahari, adalah
Kegiatan Praktik Klinik yang diselenggarakan bagi mahasiswa Semester VII Prodi Ilmu
Keperawatan STIKes Maluku Husada.
Kegiatan ini memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengaplikasikan
ilmu yang didapatkan, pada lahan praktik yang berbeda dan lebih lengkap dan
diharapkan selama pelaksanaan kegiatan, mahasiswa dapat memperoleh pengalaman
dalam merawat klien pada kasus Keperawatan Medical Bedah, Keperawatan Maternitas,
Keperawatan Anak dan Keperawatan Gawat darurat dan Kritis, selain itu diharapkan
juga dapat memberi khasanah berfikir yang lebih luas tentang dunia keperawatan.

Lampiran 1. Sistematika Laporan Pendahuluan
SISTEMATIKA
LAPORAN PENDAHULUAN
Laporan Pendahuluan harap disusun dengan format sebagai berikut:
A. Tinjauan Teori Kasus

1. Diagnosis Medik (Definisi, Etiologi, Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Penunjang,
komplikasi)
2. Patofisiologi
3. Penatalaksanaan kasus
4. WOC dengan semua masalah keperawatan yang mungkin muncul
B. Tinjauan Asuhan Keperawatan (Teori)
1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien (sesuai nomenklatur
SDKI) minimal 3 diagnosa keperawatan. Diagnosa disusun berdasarkan skala
prioritas.
3. Tujuan dan Kriteria hasil (Sesuai NOC-nursing outcome classification)
4. Intervensi sesuai SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia atau NIC-
Nursing intervention Criteria) dilengkapi rasional
C. Daftar Pustaka
Sumber referensi yang digunakan maksimal 10 tahun terakhir (buku), jurnal (5
tahun)

Lampiran 2. Format Resume Keperawatan
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA
RESUME KEPERAWATAN
Tanggal / Jam MRS : Diagnosis Medis:

Tanggal / Jam Pengkajian :
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
6. Sumber Biaya :
B. KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

…
C. PENGKAJIAN DATA FOKUS

…



WOC KASUS
Uraikan patofisiologi sampai dengan masalah keperawatan sesuai kondisi pasien
D. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang
lain)
DST
E. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

TANGGAL: .
1.
2.
3.
DST
F. INTERVENSI

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
DST
G. IMPLEMENTASI
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI HASIL PARAF

KEPERAWATAN
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
DST
H. EVALUASI
TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
DST

Lampiran 3. Format Proses Keperawatan Medikal Bedah
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEAHATAN MALUKU HUSADA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : Diagnosis Medis :

Jam Masuk : No. RM :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Hari rawat ke :
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Suku / Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :
B. KELUHAN UTAMA

…
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG / MECHANISM OF INJURY / EVENT

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat: □ Ya □ Tidak Kapan: ………………….. Diagnosa:
……………………..
2. Riwayat penyakit kronik dan menular: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
Riwayat kontrol: ………………………………………
Riwayat penggunaan obat: ……………………….
3. Riwayat alergi:
□ Obat: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
□ Makanan: □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
Panduan Praktik Klinik Keperawatan Semester VI
23
□ Lain-lain □ Ya □ Tidak Jenis: ………………………….
4. Riwayat operasi: □ Ya □ Tidak

a. Kapan: ……………………………….
b. Jenis operasi: ……………………..
5. Data tambahan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
□ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………………………………
F. PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Alkohol □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
Merokok □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
Obat □ Ya □ Tidak
Keterangan: ……………………………………………………
Olahraga □ Ya □ Tidak
Keterangan: …………………………………………………….
G. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
S: N: T: RR:
Kesadaran: □ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Koma
a. Keluhan nyeri: □ Ya □ Tidak
P : ……………………………………………….
Q : ………………………………………………
R : ……………………………………………….
S : Skala nyeri menggunakan CPOT: ………
T : ………………………………………………
24
2. Sistem Pernapasan (B1)
a. Jalan napas, bebas: □ Ya □ Tidak
b. Obstruksi: □ Tidak □ Sebagian □ total
c. Benda Asing: □ Tidak □ Padat □ Cair
Berupa: ………………………………
d. RR: …………….
e. Keluhan: Sesak □ Tidak □ Ya □ Nyeri waktu nafas □ Orthopnea
Batuk □ Produktif □ Tidak produktif
1) Sekret: ………………… Konsistensi: …………………
2) Warna: …………………
f. Pergerakan dada: □ Simetris □ Asimetris
g. Penggunaan otot bantu napas: □ Tidak □ Ya, Jenis …………………….
h. Irama napas: □ Teratur □ Tidak teratur
i. Pleural Friction Rub: ……………………………………………..
j. Pola napas: □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cheyne Stokes □ Biot
25
k. Suara napas:□ Vesikuler □ Bronko vesikuler □ Crakles
□ Ronkhi □ Wheezing
l. Suara perfusi paru: □ Sonor □ Hipersonor □ Redup
m. Alat bantu napas: □ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………….. Flow ………. Lpm
Ventilator: □ Tidak □ Ya
Mode: …………..
FiO2: …………….
PEEP: …………..
SaO2: ……………..
Volume Tidal: …………
I : E Ratio: ………………
Data tambahan:

n. Penggunaan WSD:
1) Jenis:
2) Jumlah cairan:
3) Undulasi:
4) Tekanan:
o. Trachestomy: □ Ya □ Tidak
p. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. Nadi karotis: □ Teraba □ Tidak
b. Nadi perifer: □ Kuat □ Lemah □ Tidak teraba
c. Perdarahan: …………. cc Lokasi: ……………….
d. Keluhan nyeri dada: □ Ya □ Tidak
e. Irama jantung: □ Reguler □ Ireguler
f. Suara jantung: □ Normal (S1/S2 tunggal) □ Murmur
□ Gallop □ Lain-lain: …………………
g. Ictus kordis: □ Teraba □ Tidak teraba
h. CRT: ………. Detik
i. Turgor: □ Normal □ Turun
j. Akral: □ Hangat □ Kering □ Merah □ Basah □ Pucat □
Dingin
k. Sirkulasi perifer: □ Normal □ Menurun
l. JVP:
m. CVP:
n. EKG & Interpretasinya:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
26
………………………………………………………………………………………………………………………
Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : ……………………..
b. Refleks fisiologis: □ Patella □ Triceps □ Biceps
c. Refleks patologis: □ Babinsky □ Oppenheim □ Schafer
Meningeal Sign: □ Kaku kuduk □ Brudzinsky □ Kernig
Lain-lain: ……………………….
d. Keluhan pusing: □ Ya □ Tidak
e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : □ Normal □ Tidak Ket:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
f. Pupil : □ Anisokor □ Isokor Diameter: ……….. / ………...
g. Tanda PTIK: □ Muntah proyektil □ Nyeri kepala hebat, Lain-lain:
…………………………
h. Curiga fraktur cervical: □ Jejas atas klavikula □ Multiple trauma, lain-lain:
…………
i. Tanda fraktur Basis Cranii: □ Bloody rinorhoe □ Bloody otorhoe
□ Brill hematoma □ Batle sign
j. Istirahat /Tidur: ………… Jam / hari Gangguan Tidur:
………………………………………..
k. ICP: ……………………….
l. Data Tambahan:
27
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
4. Sistem Perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia: □ Bersih □ Kotor
b. Sekret: □ Ada □ Tidak
c. Ulkus: □ Ada □ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: □ Bersih □ Kotor
e. Keluhan kencing: □ Ada □ Tidak
Bila ada, jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
f. Kemampuan berkemih:
□ Spontan □ Alat bantu, jelaskan:
…………………………………………………………...
Jenis: …………………………..
Ukuran: ………………………
Hari ke: ……………………
g. Produksi urine: …………….. ml/jam
h. Kandung kemih: Membesar □ Ya □ Tidak
Nyeri tekan □ Ya □ Tidak
i. Intake cairan: Oral cc/hari Parenteral: cc/hari
j. Data tambahan:

5. Sistem Pencernaan (B5)
a. TB : BB : .
b. IMT : Interpretasi:
c. LOLA :
d. Mulut : □ Bersih □ Kotor □ Berbau
e. Membran mukosa: □ Lembab □ Kering □ Stomatitis
f. Tenggorokan: □ Sakit menelan □ Kesulitan menelan
□ Pembesaran tonsil □ Nyeri tekan
g. Abdomen: □ Tegang □ Kembung □ Ascites, lingkar abdomen ……
cm
Nyeri tekan: □ Ya □ Tidak
Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi: ……………………………..
Jenis operasi: ………………………………….
Lokasi: ……………………………………………
Keadaan: ………………………………………..
28
Drain: □ Ada □ Tidak
1) Jumlah : ………………….
2) Warna : ………………….
3) Kondisi area sekitar insersi: …………………….
h. Peristaltik: ……….. x/menit
i. BAB: ………… x /menit Terakhir tanggal: ………………….
j. Konsistensi: □ Keras □ Lunak □ Cair □ Lendir/darah
k. Diet: □ Padat □ Lunak □ Cair
l. Diet khusus:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
m. Nafsu makan: □ Baik □ Menurun Frekuensi ………… x/hari
n. Porsi makan: □ Habis □ Tidak Keterangan: …………………
o. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
6. Sistem Muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: □ Bebas □ Terbatas
b. Kekuatan otot:
c. Kelainan ekstremitas: □ Ya □ Tidak

d. Kelainan tulang belakang: □ Ya □ Tidak
e. Fraktur: □ Ya □ Tidak
Jenis: ……………………………..
f. Traksi: □ Ya □ Tidak
Jenis: ………………………………
Beban: ……………………………
Lama pemasangan: …………………….
g. Penggunaan Spalk / gips: □ Ya □ Tidak
h. Sirkulasi perifer: □ Baik □ Buruk
i. Kompartemen Syndrome: □ Ya □ Tidak
j. Kulit: □ Ikterik □ Sianosis □ Kemerahan □ Hiperpigmentasi
k. Turgor: □ Baik □ Kurang □ Jelek
l. Luka operasi: □ Ada □ Tidak
Tanggal operasi: …………. Jenis operasi: ………………. Lokasi: ……………………..
Keadaan: …………………………………..
Drain: □ Ada □ Tidak
1) Jumlah: ………………………………..
2) Warna: ………………………………..
3) Kondisi area sekitar insersi: ………………………….
m. ROM: □ Aktif □ Pasif
n. Data tambahan:
29
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
o. Pitting edema: + / - grade: …………..
p. Ekskoriasis: □ Ya □ Tidak
q. Urtikaria: □ Ya □ Tidak
r. Data tambahan:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………
7. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tiroid □ Ya □ Tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening □ Ya □ Tidak
c. Hipoglikemia □ Ya □ Tidak
d. Hiperglikemia □ Ya □ Tidak
e. Data tambahan ………………………….
Jelaskan …………………………………………
H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Ekspresi klien terhadap penyakitnya:
□ Murung / diam □ Gelisah □ Tegang □ Marah / Menangis
Reaksi saat interaksi: □ Kooperatif □ Tidak kooperatif □ Curiga
Gangguan konsep diri:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Data tambahan:

I. PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
30
J. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah:
1. Sebelum sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
2. Selama sakit: □ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah
Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

L. TERAPI

M. DATA TAMBAHAN LAIN

, .. 2022
Mahasiswa
..
31
ANALISIS DATA
DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
EVALUASI
(LIHAT HALAMAN 22 DAN 23)
32
Lampiran 4. Kompetensi Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
Paraf Proses Pencapaian

Hari/Tgl
No Keterampilan Kompetensi
Pelaksanaan
OBSERVASI DIBANTU MANDIRI
1. Pemeriksaan fisik 1. . . .
2. . . .
2 Pemasangan EKG 1. . . .
2. . . .
3 Pemasangan dan pelepasan 1. . . .
NGT 2. . . .
4 Pemberian nutrisi lewat NGT 1. . . .
2. . . .
5 Perawatan kolostomy 1. . . .
2. . . .
6 Pemeriksaan gula darah 1. . . .
2. . . .
7 Spooling kateter 1. . . .
2. . . .
8 Perawatan luka 1. . . .
2. . . .
9 Memasang kateter 1. . . .
2. . . .
10 Melepaskan kateter 1. . . .
2. . . .
11 Pemberian transfuse darah 1. . . .
2. . . .
13
.
14
15
16
17
18
19
20
dst
33
Lampiran 5 Format Pengkajian Prenatal Keperawatan Maternitas
FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS
Tgl Pengkajian : .........
PENGKAJIAN
Jam : .
I. BIODATA
No RM : ..
1. Klien
Nama (inisial) : ......................................................................
Umur : ...................................................................
Agama : ...................................................................
Pekerjaan : ...................................................................
Pendidikan : ...................................................................
Alamat : .........................
Status Obstetri : G....P....A....., Hamil .......... minggu
2. Identitas Penganggung jawab

Nama : ........................
Umur : ........................
Agama : ........................
Pekerjaan : ........................
Pendidikan : ........................
Alamat : ........................
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Latar belakang kunjungan :
2. Keluhan Utama :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
4. Riwayat kesehatan keluarga :
5. Penyakit terdahulu yang memengaruhi kehamilan :
6. Penyakit yang sedang dialami klien :
7. Riwayat Haid (dideskripsikan):

a. Haid terakhir (HPHT) : ..........................
b. Taksiran Persalinan (TP) : ..........................
c. Siklus haid : ..........................
d. Lamanya : ..........................
e. Banyaknya
f. Menarche : ..........................
g. Masalah : ..........................
8. Riwayat imunisasi :
Jenis imunisasi yang telah diberikan, kapan diberikan :......................
9. Riwayat kontrasepsi
34
a. Tipe kontrasepsi : ........................
b. Kapan menggunakan : ........................
c. Tujuan : ........................
d. Efek samping : ........................
e. Kapan berhenti : ........................
f. Alasan berhenti : ........................
g. Lama Pemakaian :
h. Rencana KB yang akan digunakan : .............................
10. Riwayat kehamilan / persalinan terdahulu :
Kehamilan
Komplikas
Lahir Bayi
Penyulit/
Penolong
Hamil Ke
Keadaan
Kelamin
Partus
Umur
Jenis
Jenis
Bayi
BBL
TGL
i
a. Masalah pada waktu masa nifas :
 Perdarahan  Infeksi  Anemia
 Lain-lain.................................................................................
b. Masalah pada bayi yang dilahirkan :
 Gangguan pernafasan  Gangguan menetek  Ikterus
 Lahir mati  Cacat BBLR
 Lain-lain.................................................................................
11. Riwayat pemeriksaan kehamilan:
Tempat periksa, frekuensi pemeriksaan dan pemeriksa: ...........
BB sebelum hamil:
BB saat hamil:
TB:
12. Riwayat pengobatan/merokok/alkohol :
a. Obat yang sering digunakan : ...............................
b. Tujuan pengobatan : ...............................
c. Cara pemberian : ...............................
d. Ketergantungan dengan rokok : ya / tidak................
e. Ketergantungan dengan alkohol: ya / tidak..............
13. Masalah yang dirasakan klien / keluhan-keluhan :
 Nausea  Vomitus  Gangguan miksi
 Sakit ulu hati  Perdarahan Kram pada kaki
 Kejang  Pusing  Nyeri perut
 Lelah  Obstipasi  Sakit pinggang
 Lain-lain........................................................................................
14. Pola Aktivitas sehari-hari
a. Tidur dan istirahat
Apakah ada gangguan tidur :....................................................
Jenis gangguan :...............................................
Istirahat di siang hari :.....................................
35
Istirahat di malam hari : ....................................
Hal yang mengganggu :.....................................
b Personal hygiene
Frekwensi mandi :.....................................
Cara perawatan gigi :.....................................
Frekwensi sikat gigi :.....................................
Vulva hygiene :.....................................
15. Aktifitas
Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak
Kegiatan sehari-hari :mandiri/dibantu..
16. Makan dan minum
Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun
Makanan yang disukai :.....................................
Minuman yang disukai :.....................................
Pantangan :.....................................
Tujuan pantangn :.....................................
Diet khusus yang dilakukan :.....................................
Kesulitan dalam diet :.....................................
17. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi :..........x/hari
Konsistensi :........................
Bau :........................
Warna :........................
b. BAK
Bau :.......................
Warna :.......................
Banyaknya : .......................
18. Seksual
Perubahan pola : ya / tidak (jika ya jelaskan)
Jenis perubahan :.......................
19. Data Psikologis
a. Masalah psikologis : jika ada jelaskan
b. Status perkawinan :.................................
Usia waktu kawin :.................................
Lama perkawinan :.................................
c. Reaksi dan persepsi kehamilan
Direncanakan :ya / tidak..........................
Diharapkan :ya / tidak............................
Bantuan pelayanan yang diharapkan :................................
Rencana tempat melahirkan :...............................
Jenis kelamin anak yang diharapkan :................................
d. Kebutuhan Pendidikan kesehatan
Informasi persalinan : ya /tidak
Breast care : ya / tidak
Personal hygiene : ya / tidak
Nutrisi dalam kehamilan : ya / tidak
Perawatan bayi : ya / tidak
Senam hamil : ya / tidak
36
Kegiatan seksual : ya / tidak
Komplikasi ringan dan upaya mengatasinya : ya / tidak
III. PEMERIKSAAN FISIK
TD :..../.....mmHg Temp :.........0C Resp :x/mnt Pulse :..x/mnt
2. Berat badan :..........kg Tinggi badan :..........cm, LILA : .........cm
3. Kepala dan Leher
a) Rambut
 Warna :
 Tekstur :
 Kelembaban :
 Bentuk Kepala :
 Keadaan kulit kepala (bersih/berketombe/berkutu/kemerahan)
 Nyeri tekan :
b) Wajah (Udema/Kloasma Gravidarum )
c) Mata
 Keluaran :
 Bentuk (simetris/asimetris)
 Ketajaman Visual :
 Konjungtiva :
 Sklera :
 Bentuk pupil :
 Ukuran :
 Reflek terhadap cahaya :
 Hiperpigmentasi :
 Lain-lain sebutkan
d) Telinga
 Bentuk :
 Keluaran :
 Ketajaman audio :
 Serumen ka/ki :
e) Mulut
 Mukosa (lembab/kering)
 Gigi (lengkap/tidak lengkap : sebutkan sebelah mana) (caries/tidak
caries)
 Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
 Keadaan lidah : ..................
 Keadaan gusi : ....................
 Stomtitis :
 Lain-lain sebutkn
f) Hidung
 Keluaran :
 Sekret :
 Polip :
 Bentuk pernafasan (cuping hidung/normal)
 Penciuman :
37
g) Leher
 Hiperfigmentasi :
 Keadaan kelenjar tiroid (bengkak/normal)
 Vena jugularis (distensi/normal)
4. Pengkajian dada (IPPA)
a. Tarikan dada (ada/tidak)
b. Bentuk (simetris/asimetris)
c. Bunyi nafas (vesikuler/mengi/ronchi)
d. Bunyi jantung (S1S2 tunggal/murmur/gallop)
Lain-lain sebutkan
5. Payudara
a. Pembesaran payudara (simetris/asimetris)
b. Warna kulit: ..................................
c. Keadaan puting susu: inverted/ exverted/ flat nipple
d. Areola mammae : hiperpigmentasi/tidak
6. Pengkajian abdomen
a. Bentuk:
b. Leopold I : TFU, Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan..
Leopold II : Kanan : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
DJJ : .x/menit
Leopold III : Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan..
Apakah presentasi sudah masuk PAP/belum
Leopold IV : Seberapa jauh bagian presentasi masuk Pintu Atas Panggul
(PAP)
c. Pigmentasi:
Striae: ..................................................
Linea: ...................................................
7. Pengkajian Perineum & Genitalia
a) Vagina : Varises: Ya/tidak
b) Kebersihan: .......................................................
c) Keluaran :........, jenis/warna:........., Konsistensi : .........,Bau: .......
d) Hemmorrhoid : ya/tidak, Berapa lama: .............Nyeri : ya/tidak
8. Pengkajian Ekstrimitas Atas dan Bawah
a) Ekstrimitas Atas
Simetris (ya/tidak)
Udema (ya/tidak)
b) Ekstrimitas Bawah
Simetris (ya/tidak)
Udema (ya/tidak)
IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Hari/tgl/bln/ Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
38
thn
2. Therapi /Pengobatan
Hari/tgl/bln/ Therapy yang diberikan Dosis Rute

thn
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
EVALUASI KEPERAWATAN
39
Lampiran 6 Format Resume Antenatal Keperawatan Maternitas
FORMAT RESUME ANTENATAL

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : ......................................
No. MR : .......................................
1. Data Subjektif
a. Identitas pasien dan penanggungjawab
b. Keluhan utama
c. Riwayat Haid (HPHT, Siklus, Lama, Banyaknya, Sifat Darah, Menarche,
Hari Perkiraan Lahir (HPL), Usia kehamilan
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu
No JK Usia BB Cara Penolong Asi Komplikasi

lahir
e. Riwayat kehamilan sekarang G... P.... A.....? Hamil Minggu

1) Gangguan yang dialami
2) Tempat pemeriksaan dan berapa kali
3) Pergerakan anak
4) Nafsu makan selama hamil
5) Imunisasi TT
f. Riwayat Keluarga
1) Penyakit keluarga yang menular/keturunan
2) Anak Kembar
2. Data Objektif
a. Keadaan umum
b. BB. TB, TTV (TD, Nadi, Pernapasan, Suhu), Kesadaran
c. Pemeriksaan Obstetri
1) Muka : pucat/ tidak, kloasma gravidarum
2) Mata : konjungtiva, sklera, odema
3) Dada : Pembesaran payudara, bentuk puting, hiperpigmentasi
4) Abdomen
a) Bentuk pembesaran
b) Strie gravidarum
c) Tinggi Fundus uteri : ........................ cm
Leopold (menyesuaikan usia kehamilan)
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
d) DJJ : frekuensi..........x/menit, teratur/tidak
40
5) Ekstremitas bawah
Varises, edema, refleks patella
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. RENCANA KEPERAWATAN
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
E. EVALUASI KEPERAWATAN
41
Lampiran 7
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Jenis-jenis Persalinan
3. Sebab-sebab terjadinya persalinan
4. Tanda dan gejala persalinan
5. Kala persalinan
6. Faktor yang mempengaruhi persalinan
7. Langkah-langkah pertolongan persalinan
8. Pathway
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA
42
Lampiran 8
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Tgl Pengkajian : .........
Jam : .
I. PENGKAJIAN No RM : ..
A. BIODATA
1. Klien
Nama : .........................
Umur : .........................
Agama : .........................
Suku/bangsa : .........................
Pekerjaan : .........................
Pendidikan : .........................
Alamat : .........................
2. Identitas penanggung jawab
Nama : ........................
Umur : ........................
Agama : ........................
Pekerjaan : ........................
Pendidikan : ........................
Alamat : ........................
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan/ berat badan : ......................
2. Berat badan sebelum hamil : ....................
3. Masalah kesehatan khusus : ....................
4. Obat-obatan ..............................................
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Ya/Tidak, misal: .......................
6. Diet khusus : .............................................
7. Menggunakan : (gigi palsu/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar)
8. Frekuensi BAK (masalah) : .....................
9. Frekuensi BAB (masalah) : .....................
10. Kebiasaan waktu tidur : ..........................
C. DATA UMUM
KELUHAN UTAMA:
1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak

2. Status obstetri : G: ...... P: ...... A: ....... Usia Kehamilan:...... minggu
3. HPHT : .................. Taksiran partus: ..................
43
Jumlah anak yang ada:
No Jenis Cara BB Keadaa Umur
Kelamin Lahir Lahir
4. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : ..................................

5. Masalah kehamilan yg lalu : ....................................................
6. Masalah kehamilan sekarang : ...............................................
7. Rencana KB : Ya/Tidak, metode: ............................................
8. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : ......................
9. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara
memberikan minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan
perineum/perawatan payudara.
10. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orangtua,
lainnya: ..............................................
11. Masalah dalam persalinan yang lalu........................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
TD.........mmHg Suhu..........0C P............x/mnt N........x/mnt
2. Kesadaran :...............................................
3. Kepala :...............................................
a. Rambut :...............................................
b. Kulit kepala :...............................................
c. Mata :...............................................
d. Sklera :...............................................
e. Mulut :...............................................
4. Leher : ..............................................
5. Par-paru :...............................................
6. Jantung : ..............................................
7. Kandung kemih
a. Kemampuan berkemih :..................................
b. kateter: ada/tidak
c. Distensi : ...................................
d. Warna urin :.................................
e. Jumlah urin :..................................
8. Anggota gerak
a. Oedem :..............................................
b. Refleks patela :..............................................
c.Varises :..............................................
9. Pola aktivitas sehari-hari
b. Apakah ada gangguan tidur :.........................................
c. Jenis gangguan :...............................
d. Istirahat di siang hari :...............................
e. Hal yang mengganggu :...............................
f. Personal hygiene
44
Cara mandi klien :...............................
Frekwensi mandi :...............................
Cara perawatan gigi :...............................
Frekwensi sikat gigi :...............................
Vulva hygiene :...............................
Berpakaian :...............................
g. Aktifitas
Kegiatan sehari-hari :...............................
h. Makan dan minum
1) Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun yang Makanan
Pantangan :..............................
Alasan:.....................
Diet khusus yang dilakukan :.......................
Kesulitan dalam diet :...............................
i. Eliminasi
1) BAB
Konsistensi :........................
Bau :........................
Warna :........................
2) BAK
Bau :.......................
Warna :.......................
10. Pemeriksaan & Therapi

a. Laboratorium :
Hari/tgl/bln/ Jenis pemeriksaan Hasil Nilai

thn Normal
b. Pemeriksaan Penunjang
c. Therapi /Pengobatan

thn
45
E. LAPORAN PERSALINAN
1. Pengkajian kala I
a. Keluarnya tanda-tanda persalinan ( Bloody show/cairan ) :
Kapan.....................
b. HPHT danTaksiran Persalinan :......................
c. Tinggi Fundus uteri ( TFU ) :......................cm/jari
d. Turunnya bagian terbawah :......................
e. Denyut jantung janin :...................... x/menit
f. His (Observasi dalam 10 menit)
Frekuensi :.........................................
Durasi :.........................................
Interval :.........................................
g. Periksa dalam :Tgl.......... jam........ dilakukan oleh ............
Hasil : .............................
h. Keadaan kandung kemih :kosong/tidak
i. Pembukaan Lengkap jam : ................................................
j. Tingkat kecemasan ibu : ................................................
2. Pengkajian kala II
a. His
Frekuensi :.........................................
Durasi :.........................................
Interval :........................................
b. Denyut jantung janian (DJJ) : + / - ,.............x/menit, reguler/irreguler
c. Ketuban : pecah spontan / dipecahkan
d. Kondisi vulva dan anus :........................................
e. Kondisi perineum :.................elastis/ kaku,
Episiotomy : ya/tidak
f. Keadaan Kandung Kemih : distensi /tidak
g. Lilitan tali pusat : ada/tidak
h. Lama kala II : ..... jam
i. Kecemasan ibu : .................................
j. Bayi lahir : spontan/bantuan
Bayi lahir jam :..................................
BBL/PB : .................................
APGAR score : Jelaskn dalam tabel
3. Pengkajian kala III
a. Jumlah perdarahan :..........cc, Karakteristik : ......................
b. Kondisi plasenta : 1) Lengkap/ tidak......................................
2) Jumlah kotiledon ......................
3) Ukuran
c. Lahir plasenta : spontan/manual, jam..................
d. Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) :...............Konsistensi :keras/lembek
e. Keadaan Kandung Kemih : distensi /tidak
f. Bonding attachment : dilakukan/tidak
g. Penggunaan obat-obatan :........................................
h. Kecemasan ibu :........................................
46
4. Pengkajian kala IV
a. Keadaan umum ibu :.......................................
b. Tanda-tanda vital : 1 jam pertama dikaji per 15 menit, 1 jam
berikutnya dikaji 2 kali ......................................
c. Jumlah perdarahan pervagina :...............................
d. Tinggi Fundus uteri (TFU) :.......................................
e. Keadaan uterus :.......................................
f. Robekan perineum : ada/tidak.......................
g. Jahitan : ada/tidak........Dalam........Luar...........
h. Kandung kemih : .......................................
i. Keluhan ibu :........................................
II. ANALISA DATA

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV.PERENCANAAN KEPERAWATAN
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
VI.EVALUASI KEPERAWATAN
Catatan : Untuk kasus kelolaan, diagnosa keperawatan sampai evaluasi dibuat per kala
persalinan.
LAMPIRKAN PARTOGRAF
47
Lampiran 9
FORMAT RESUME INTRANATAL

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal/Jam :
Precepti :
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Suku :
2. Identitas penanggung jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Pekerjaan :
e. Pendidikan :
f. Alamat :
g. Suku :
3. Data Subjektif
a. Data Subjektif
1) Keluhan utama :
2) Riwayat haid :
a) Menarche :
b) Siklus :
c) Keluhan saat haid :
d) HPHT :
e) HPL :
f) Usia Kehamilan :
3) Persalinan, Nifas yang lalu
No L/p Usia BB Cara lahir Penolong
48
4) Riwayat kontrasepsi
a) Jadi akseptor / tidak :
b) Jenis kontrasepsi yang digunakan :
c) Lamanya :
d) Keluhan selama jadi akseptor :
5) Riwayat kehamilan sekarang
a) Gangguan yang dialami :
b) Periksa, tempat, keluhan, berapa kali periksa :
c) Keluhan selama hamil :
4. Data Objektif
a. Kala I
1) Kesadaran :
2) Keadaan umum :
3) TTV : TD: mmHg N: x/mnt R: x/mnt S: oC
4) Pemeriksaan fisik
a) Mata
Konjungtiva : pucat/tidak
Sclera : ikterik/tidak
b) Mulut
Luka / stomatitis : ada/tidak
Kebersihan : baik/cukup/kurang
Karies : ya/ tidak, jika ya ...............buah
c) Payudara :
Pembesaran : simetris/tidak
Puting : menonjol/ datar/terbenam
Nyeri tekan : ada/tidak
Kolostrum :keluar/tidak
d) Abdomen
(1) Pembesaran : sesuai/tidak dengan usia kehamilan
(2) Tinggi Fundus Uteri : ................cm
(3) Palpasi leopold
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
(4) Auskultasi DJJ : frekuensi, irama, lemah/kuat
5) Pemeriksaan Dalam
a) Jam :
b) Hasil :
6) Keadaan Kandung kemih : kosong/penuh
7) Observasi his
Tgl Jam Interva Kekuatan Lama Frek DJJ
l
49
b. Kala II
1) His
Frekuensi :
Durasi :
Interval :
2) DJJ : .........x/menit, teratur/tidak
3) Ketuban : pecah spontan/dipecahkan
4) Tanda persalinan kala II
a) Dorongan meneran :
b) Tekanan pada anus:
c) Perineum menonjol :
d) Vulva membuka :
5) Kondisi perineum : elastis/kaku, ada episiotomi/tidak
6) Perdarahan pervaginam : ...........cc
7) Lilitan tali pusat : ada/tidak
8) Bayi lahir pada jam : ..........................
9) Lamanya kala II : ...........jam
c. Kala III
1) Keadaan bayi segera setelah lahir
APGAR skore menit I : ....................
APGAR skore menit V : .....................
2) Keadaan umum ibu
Kesadaran : ......................
TTV : ......................
Kedinginan : ya/tidak
3) Kondidi plasenta : lengkap/ tidak
4) Lahir plasenta : spontan/manual
5) Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) :...................
6) Kontraksi : Kuat/Lemah
7) Keadaan Kandung Kemih : distensi /tidak
8) Jumlah darah yang keluar : ......................cc
9) Penggunaan obat-obatan :...........................
10)Lama kala III : .......................menit
d. Kala IV
1) Keadaaan umum ibu : ..........................
2) TTV : ..........................
3) Tinggi Fundus Uteri : ..........................
4) Kontraksi uterus :...........................
5) Jahitan perineum : ada/tidak
6) Kandung kemih : penuh/tidak
7) Penggunaan obat-obatan : ..........................
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
50
Lampiran 10
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN POST PARTUM
A. KONSEP DASAR
b. Definisi
c. Klasifikasi
d. Perubahan fisiologis masa nifas
e. Perubahan psikologis masa nifas
f. Pathway
g. Penanganan
a. Pengkajian (data fokus)
b. Diagnosa Keperawatan
c. Perencanaan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA
51
Lampiran 11
FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Jam :
Precepti :
1. Identitas
Pasien Penanggungjawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal partus :
Jenis partus :
Post partum hari ke :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama :
b. Keluhan yang menyertai :
c. Riwayat kesehatan dahulu :
3. Riwayat obstetri
P..............., A...............
No Umur L/P BB Lahir Cara Lahir Penolong Ket
Nifas Lalu
4. Riwayat Kehamilan sekarang

a. Gangguan pada hamil muda :
b. Tempat memeriksakan kehamilan :
c. Obat yang diminum :
d. Nutrisi selama hamil :
5. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan ` :
b. Lama perssalinan :
c. Keadaan umum :
d. Jumlah perdarahan :
6. Riwayat Kontrasepsi
a. Jadi akseptor : ya/tidak
b. Jenis kontrasepsi :
c. Lama :
52
d. Keluhan selama menjadi akseptor :
53
7. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan : ................................ kali
b. Dengan suami : ................................ tahun
c. Umur pertama kali kawin : .................................tahun
d. Umur pertama kali melahirkan : ............................... tahun
8. Data psikologis
a. Empati terhadap riwayat bayi :
b. Respon ibu ketika bayi menangis :
c. Bagaimana persepsi ibu terhadap pengalaman melahirkan : ...............
d. Kesesuian antara harapan dan kenyataan : .......................
e. Apakah menerima peran baru sebagai seorang ibu :................
f. Bagaimana dukungan suami dan keluarga : ......................
9. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :
1) Apakah ada gangguan tidur :...............................................
2) Jenis gangguan :...............................................
3) Istirahat di siang hari :...............................................
4) Hal yang mengganggu :...............................................
b. Personal hygiene
1) Cara mandi klien :.................................................
2) Frekwensi mandi :..................................................
3) Cara perawatan gigi :..................................................
4) Frekwensi sikat gigi :..................................................
5) Vulva hygiene :..................................................
6) Berpakaian :..................................................
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak
2) Kegiatan sehari-hari :................................................
d. Makan dan minum
1) Selera makan : meningkat/ nenurun
2) Makanan yang disukai :.....................................................
3) Minuman yang disukai:.....................................................
4) Pantangan :....................................................
5) Tujuan pantangn :...................................................
e. Eliminasi
1) BAB :
a) Frekuensi :..........x/hari
b) Konsistensi :........................
c) Bau :........................
d) Warna :........................
e) Konstipasi : ya/tidak
2) BAK :
b) Bau :.......................
c) Warna :.......................
d) Kesulitan : .....................
54
10. Pemeriksaan Fisik
a.Keadaan Umum
1) Kesadaran :
2) TTV :
b. Mata
1) Konjungtiva : pucat/tidak
2) Sklera : Ikterik/tidak
c. Leher
1) pembesaran kelenjar tyroid : ya/tidak
2) Pembesaran kelenjar linfe :ya/tidak
d. Dada/ mammae
1) Inspeksi
Kebersihan, kesimetrisan, hiperpigmentasi, bentuk papila, pembengkakan,
kolostrom / ASI.
2) Palpasi
Nyeri tekan / tidak, kolostrum / ASI
e. Abdomen :
1) TFU ...................
2) Konsistensi uterus : lemah/baik
3) Luka SC : Keadaan luka......(kering/basah/tertutup/terbuka)
4) Tanda infesi : ada/tidak
5) Diastasis rektus abdominis : (pada partum normal)
f. Anggota gerak
1) Oedem :..............................................
2) Refleks patella :..............................................
3) Varises :..............................................
4) Homan sign : ..............................................
g.Vulva dan Perineum :
1) Kebersihan
2) Pengeluaran Lokea
a) Jenis : ....................
b) Warna : ...................
c) Konsistensi :...................
d) Bau : ...................
e) Jumlah : ...................
3) Perineum :
Jahitan perineum : ya/tidak (Jika ya, kaji adanya tanda REEDA)
R : Redness
E : Edema
Eximosis : Kemerahan?/Kebiruan
Dischare : Pengeluaran
Aproximitily : Kerapatan jahitan
Hemoroid (derajat, lokasi, berapa lama, nyeri ada/tidak)
55
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
thn
b. Pemeriksan yang lain sebutkan.... jika ada
12. Therapi /Pengobatan
Hari/tgl/bln/thn Therapy yang diberikan Dosis Rute
56
Lampiran 12
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi/Faktor Predisposisi
3. Tanda dan gejala
4. Komplikasi
5. Pathway
6. Penatalaksaan
1. Pengkajian
3. Perencanaan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA
57
Lampiran 13
FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUANSISTEM REPRODUKSI
A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Jam :
Diagnosa Medis :
1. Identitas Istri/Suami
Pasien Penanggungjawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Kawin ke berapa : Kawin ke berapa :
Lama menikah : Lama menikah :
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan utama
2. Riwayat keluhan utama :( mulai timbulnya,sifat keluhan,lokasi keluhan,faktor
predisposisi,keluhan yang lain menyertai,pengaruh keluhan terhadap fungsi
tubuh,usaha klien untuk mengatasi keluhan .....................................
3. Riwayat kesehatan masa lalu:
Penyakit yang pernah diderita (TBC,jantung,ginjal,DM) :
4. Riwayat obstetri : P:................ A:....................
5. Riwayat abortus
a. Pernah abortus : ya/tidak, jika ya : spontan/direncanakan
b. Abortus disertai nfeksi : ya/tidak
c. Kuretage : ya/tidak
d. Ditolong oleh : ........................................
6. Riwayat seksio sesarea
a. Jika ya, indikAsi seksio ...............................
b. Jarak seksio terdahulu dengan persalinan sekarang .............tahun
c. Riwayat penyembuhan luka seksio terdahulu : ada infeksi/tidak
7. Riwayat Ginekologi
Penyakit tumor yang pernah diderita : ........................, jika ya dioperasi/tidak
a. Riwayat haid
1) Menarce usia : ....................tahun
2) Siklus haid : 28 35 hari/ kurang dari 28 hari/ lebih dari 35
hari
3) Lama Haid : ............hari
4) Ganti pembalut : .................kali/hari
5) Dismenore : ya/tidak, kapan ..........................
6) Tidak dapat haid : ya/ tidak, jika ya sudah berapa lama ...........
58
7) Menopause : ya/tidak, jika ya pada umur ............. tahun
8) Perdarahan diluar haid : ya/tidak, sudah berlama ...................
8. Riwayat seksual: pertama kali berhubungan seksual pada usia berapa
9. Riwayat KB:
1) Pernah ber KB : ya/tidak
2) Jenis kontrasepsi yang digunakan : .....................................
3) Efek samping penggunaan kontrasepsi : ...................................
4) Alasan berhenti menggunakan kontrasepsi : ............................
10. Riwayat keluarga : (gambarkan genogram 3 generasi)
Riwayat penyakit Keturunan : .............................................................
11. Tanda-tanda vital : TD.....mmHg Suhu.....0C RR......x/mnt N.....x/mnt
Keadaan umum : Gizi cukup/baik. Kesadaran...................................................
a. Kepala
1) Hematom/post trauma : Ada/tidak
2) Tipe rambut :..................................................
3) Distribusi rambut :..................................................
4) Warna rambut :..................................................
5) Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
1) Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
2) Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+) / (-/-)
3) Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
4) Conjungtiva anemis (pucat): (+/+) / (-/-)
c. Telinga
1) Serumen : Ada/tidak . Jika ada, jelaskan:
karakteristiknya.................................................................
2) Terpasang alat bantu dengar : Ya/tidak. Jika ya, terpasang di telinga:
dextra/sinistra.
d. Pipi
1) Hiperpigmentasi : ada/tidak
2) Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada, jelaskankeadaannya.....
e. Hidung :
1) Nafas cuping hidung : Ada/tidak
2) Pilek :Ya/tidak
3) Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika ya,maka:
f. Bibir dan Mulut
1) Sianosis : Ya/tidak
2) Sariawan : Ya/tidak
3) Gigi palsu : Ada/tidak
4) Mukosa bibir : lembab/kering
5) Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, jelaskan
keadaannya......................................................................
g. Leher
1) Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
2) Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
h. Thorak
1) Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
2) Ekspansi dada kanan dan kiri sama: Ya/tidak
59
3) Wheezing/mengi : Ya/tidak
4) Ronchi : Ya/tidak
5) Vesikuler (normal) : Ya/tidak
6) Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Reguler/irreguler
i. Mamae
1) Kemerahan di areola/badan mamae : Ya/tidak
2) Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
3) ASI keluar : Ya/tidak
4) Retraksi puting (puting tenggelam) : Ya/tidak
5) Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit jeruk) : Ya/tidak
6) Nyeri saat palpasi : Ya/tidak
7) Benjolan : Ya/tidak. Jika Ya, Jelaskan karakteristiknya :..........
8) Terdapat luka: ya/tidak
j. Abdomen
1) Datar/cembung : Ya/tidak
2) Bekas operasi Sectio Caesaria : Ada/tidak
3) Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil): Ada/tidak
4) Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis):
Ada/tidak
5) Peristaltik :..........x/menit
6) Massa : Ada/tidak
7) Turgor kulit : Elastis/inelastis
8) Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
k. Ekstremitas
1) Superior (atas):
a) Edema : Ada / tidak
b) Infus
 Terpasang : Di lengan dextra/sinistra
 Jenis infus : .................................
 Faktor tetesan : ............tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
c) Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan

d) Kekuatan otot : Kuat/lemah
e) CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
f) Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan
karakteristiknya ...............
2) Inferior (bawah):
a) Edema : Ada/tidak
b) Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
c) Kekuatan otot:
l. Vulva
1) Kebersihan
2) Oedema : .
60
3) Varices :.
4) Luka :.
5) Keputihan : ya / tidak, warna... bau...... gatal/tidak....... jumlah.......
6) Varises : ya/tidak
13. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :
1) Apakah ada gangguan tidur :...........................
2) Jenis gangguan :...............................................
3) Istirahat di siang hari :...............................................
4) Hal yang mengganggu :...............................................
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : ya / tidak................................
2) Kegiatan sehari-hari :................................................
d. Makan dan minum
1) Perubahan pola makan :  Meningkat  Menurun
2) Makanan yang disukai :................................................
3) Minuman yang disukai:................................................
4) Pantangan :................................................
5) Tujuan pantangn :................................................
6) Diet khusus yang dilakukan:..............................................
7) Kesulitan dalam diet :.................................................
e. Eliminasi
1) BAB :
b) Konsistensi :........................
c) Bau :........................
d) Warna :........................
2) BAK :
b) Bau :.......................
c) Warna :.......................
d) Terpasang kateter : Ya/tidak kapan dipasang....
14. DATA PSIKOLOGI
a. Harapan klien dan keluarga : ........................
b. Reaksi penerimaan : .....................................
c. Masalah psikologis : .....................................
15. DATA SOSIAL
Hubungan dengan suami/anak/keluarga ........................................
16. LABORATORIUM/PEMERIKSAAN PENUNJANG
thn
17. THERAPI /PENGOBATAN

thn
61
B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
F. EVALUASI KEPERAWATAN
62
Lampiran 14
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN BBL

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Tanda-tanda bayi sehat
3. Perubahan dan adaptasi pada bayi baru lahir
4. Tata Laksana Bayi baru lahir
5. Patway
6. Penanganan
1. Pengkajian
3. Perencanaan Keperawatan (tujuan, kriteria hasil, rencana intervensi, rasional)
C. DAFTAR PUSTAKA
63
Lampiran 15
FORMAT PENGKAJIAN BBL

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Bayi Orang Tua
Nama : Nama :
Umur : ....... hari Umur :
Jenis Kelamin : Agama :
Anak ke : Pendidikan :
Tanggal lahir : Pekerjaan :
BB /Pblahir : Alamat :
: Cara
persalinan
a. APGAR skore :
Tgl / jam Karakteristikyang dinilai 1 menit 5 menit
Appearance (warna kulit)
Pulse (Frek. Denyut jantung)
Grimace (iritabilitsa refleks)
Activity (tonus otot)
Respiration (usaha bernafas
Total
Kesimpulan :
b. Ballard score :..............

c. Keadaan Umum : ................
Suhu : ......o C, denyut nadi : .........x/menit, RR : ...........x/menit
BB sekarang : ........ gram, PB : .......cm, LK : ..... cm, LLA : ...... cm
Menangis : kuat/lemah/merintih
d. Sistem Integumen
Warna :............ Kuku:.........Hidrasi : ........... Vernik: ...........
Lesi : ............ Lanugo: ..............
Eritema:.............
e. Kepala :
Fontanel anterior:....................... Fontanel posterior: ......................
Caput succedanum : ......Cephalo hematoma:.........................
Rambut : ................
Sutura sagitalis : .........................
f. Mata :
Simetris : ya/tidak, Pengeluaran : .........................................
Reflek mata : baik/tidak, Conjuntiva: .................., sklera: .............
g. Telinga
Simetris : ya/tidak. Bentuk : ............ Lubang telinga : .....................
64
h. Hidung
Pengeluaran : ..........................
Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
i. Mulut :
Simetris : ya/tidak,
Palatum mole : ........... Palatum durum : ...........
Bibir : ..................
Pengeluaran/muntah : ................................
j. Muka :
Bentuk :.............................
Kelainan : ya/tidak
k. Leher :
Pergerakan leher : .........................Lain-lain : .................................
l. Dada
Thoraks : ......................................
Simetris : ya/tidak , gerakan sternum : ..........., retraksi : ..........
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : .....................
Irama pernafasan : .....................
RR : ............ x/menit
Jantung : bunyi : ..........murmur : ................
HR : ................x/menit
Lingkar dada : .............................cm
m. Abdomen
Distensi : ada/tidak , Benjolan : ada/tidak, Tali pusat : .................
Bising usus : .................. x/menit, Lingkar perut ................... cm
n. Genitalia/traktus urinarius & anus
Atresia ani: ya/tidak
a) Laki-laki
Hipospadia : ............................................
Testis : sudah turun/belum
Skrotum : edema/tidak , rugae banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : ......... jam : ........Warna : ...........
BAB pertama : Tgl : ............. Jam : .........Warna : ..........
b) Wanita
Epispadia :
Labia : mayor/minor ................. Pengeluaran ....................
BAK pertama : Tgl : ................. Jam : .............................
BAB pertama : Tgl : ............. Jam : .........Warna : ..........
o. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :.......... Bentuk : simetris/tidak ...........
p. Ekstremitas
Jari tangan :............ Tremor : ..................
Jari kaki :.............Rotasi paha : ...........
Pergerakan :.............. Posisi kaki : ......... Lain-lain : ...........
q. Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballards Score (lihat skala Ballards)
a) Kematangan fisik (uraikan) : ..................................................
b) Kematangan Neuromuskuler: .....................................................
65
c) Jumlah Skor : .........Usia gestasi bayi : ...................minggu
3. Kemampuan bayi berespon terhadap rangsangan
1) Kontak mata : ............................................
2) Reflek genggam : ......................................
3) Tersenyum : ..............................................
4) Perubahan interaksi konsisten bayi : ...............................
5) Rangsangan yang dapat meningkatkan pergerakan
6) Refleks
Rooting :........... Moro : ........................
Sucking : ........ Swallowing : ...................
Tonik neck : ........ Startle : .........................
Babinski: ........ Stepping : ...................
66
Lampiran 16
FORMAT RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)
1. PENGKAJIAN
Hari/tanggal :
a. Identitas
Bayi Orang Tua

Nama : Nama :
Umur : ........... hari Umur :
Jenis Kelamin : Agama :
Anak ke : Pendidikan :
Tanggal lahir : Pekerjaan :
BB lahir : Alamat :
: Cara persalinan
b. Pemeriksaan Fisik
1) APGAR score
Tgl / jam Karakteristik yang dinilai 1 menit 5 menit
Appearance (warna kulit)
Pulse (Frek. Denyut jantung)
Grimace (iritabilitsa refleks)
Activity (tonus otot)
Respiration (usaha bernafas
Total
Kesimpulan :
2) Keadaan umum :
a) Kesadaran :
b) PB :
c) LK :
d) LD :
e) TTV : N......., R.........S..........
3) Kepala
a) Molding : caput succecdeneum/cepal hematoma
b) Hidung :
c) Mata :
d) Mulut : kelainan kongenital ada/tidak
67
4) Tubuh
a) Warna :
b) Lanugo :
c) Verniks kaseosa :
d) Dada :
e) Abdomen :
f) Tali pusat :
5) Tungkai
a) Pergerakan :
b) Bentuk :
c) Kelainan Kongenital :
6) Genitalia
a) Anus :
b) Labia :
c) Testis :
d) Kelainan Kongenital :
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
4. EVALUASI KEPERAWATAN
68
Lampiran 17
KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA MAHASISWA:
NPM :
RUANGAN :
RS :
Paraf Proses Pencapaian

Hari/Tgl
No Keterampilan Kompetensi
Pelaksanaan
Observsai Dibantu Mandiri
1. Pengkajian ibu hamil 1 . . .
2 . . .
2 Menghitung HPHT 1 . . .
2 . . .
3 Pemeriksaan fisik ibu hamil 1 . . .
2 . . .
4 Pengukuran antropometri 1 . . .
ibu hamil (TB,BB,LILA) 2 . . .
5 Mengisi partograf 1 . . .
2 . . .
6 Pengkajian intranatal (Kala I- 1 . . .
Kala IV) 2 . . .
7 Mengobservasi his dan DJJ 1 . . .
2 . . .
8 Manajemen nyeri persalinan 1 . . .
2 . . .
9 Melakukan periksa dalam 1 . . .
2 . . .
10 Menyiapkan partus set 1 . . .
2 . . .
11 Membantu persalinan 1 . . .
2 . . .
13 Menjepit dan memotong tali 1 . . .
pusat 2 . . .
14 Membantu melahirkan 1 . . .
plasenta 2 . . .
15 Melakukan masase uterus 1 . . .
2 . . .
16 Melakukan IMD 1 . . .
2 . . .
17 Pemeriksaan REEDA 1 . . .
2 . . .
18 Menilai APGAR Score 1 . . .
2 . . .
19 Membersihkan jalan napas 1 . . .
nbayi 2 . . .
20 Konseling/ Edukasi tentang 1 . . .
KB 2 . . .
21
69
22
Lampiran 18
FORMAT EVALUASI AKHIR PEMBELAJARAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tgl Ujian :
Ruang/RS :
No KOMPONEN NILAI
PROSES KEPERAWATAN 1 2 3 4
1. Mampu melakukan pengkajian dengan tepat
2. Mampu menganalisa data
3. Mampu menetapkan diagnosa sesuai prioritas
4. Mampu membuat perencanaan
5. Mampu mengidentifikas itindakan keperawatan utama
6. Mampu mengevaluasi perkembangan klien
TOTAL NILAI
70
Lampiran 19
CASE REPORT LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
NILAI NILAI CI
BOBO
NO. ASPEK YANG DINILAI CI AKADEMI
T
LAHAN K
1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan patofisiologi dan
pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa awal
c. Kelengkapan tindakan
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana tindakan keperawatan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reasessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100
Paraf CI Lahan
Paraf CI Akademik
71
Lampiran 20
SEMINAR KELOMPOK
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
NILAI NILAI CI
BOBO
T
LAHAN K
1 Persiapan Proses Seminar 20
a. Penggunaan media
b. Lingkungan kondusif
c. Alokasi waktu
d. Kelengkapan anggota
2 Presentasi 25
a. Pengulasan materi jelas dan menarik
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan / kedalaman materi
d. Referensi / kepustakaan
3 Substansi materi / makalah 40
a. Topic menarik, sesuai dengan trand dan
issue
b. Sistematika penulisan makalah
c. Kelengkapan / kedalaman materi
d. Referensi / kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan 10
audience
5 Kerjasama dalam kelompok 5
Total 100
Paraf CI Lahan
Paraf CI Akademik
72
Lampiran 21
RESPONSI / STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
RS :
NILAI NILAI CI
BOBO
T
LAHAN K
1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis 10
dengan patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang 20
dengan benar sesuai kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas 10
masalah keperawatan
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan 20
keperawatan
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan 10
kolaborasi
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari 20
tindakan keperawatan yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian 10
diri) yang telah dilakukan
Total 100
Paraf CI Lahan
Paraf CI Akademik
73
Lampiran 22
KETERANGAN IJIN MAHASISWA
NAMA MAHASISWA :
NPM :
TANDA
KETERANGAN
NO. HARI/TANGGAL IJIN RUANG TANGAN CI
IJIN
KLINIK
1
2
3
4
dst
KETERANGAN MENGGANTI DINAS MAHASISWA
NAMA MAHASISWA :
NPM :
HARI/ TANDA TANDA

NAMA
TANGGAL KETERANGAN TANGAN TANGAN
NO. RUANG PERAWA
MENGGANTI IJIN PERAWA CI
T JAGA
DINAS T JAGA LAHAN
1
2
3
4
dst
BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN
NAMA MAHASISWA :
NPM :
RUANGAN :
NO. LAPORAN KETERANGAN HARI / TANDA TANGAN

IJIN TANGGAL CI CI
AKADEMIK LAHAN
1 LP
2 ASKEP
3 RESUME
4 SEMINAR
5 LAPORAN AKHIR
74
Lampiran 23
LOG BOOK
OBSERVASI DIBANTU MANDIRI

NO HARI/TANGGAL JAM JENIS TINDAKAN PARAF PRECEPTOR/
PERAWAT JAGA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

75

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
76

32

33

34

35

DST
77
Lampiran 24
Contoh Cover
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. G DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI RUANG INTERNAL RS SEHAT ABADI
Disusun Oleh:
Bunga Melati
NPM: 1234567891

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MALUKU HUSADA
TAHUN 2022
78
Lampiran 25
Contoh Cover LP
LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL GINJAL KRONIS DI RUANG INTERNAL RS SEHAT ABADI
Disusun Oleh:
Bunga Melati
NPM: 1234567891

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MALUKU HUSADA
TAHUN 2022
79
Lampiran 26
Contoh Lembar Persetujuan
LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. G DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI RUANG INTERNAL RS SEHAT ABADI
Disusun Oleh:
Bunga Melati
NPM: 1234567891
Telah disetujui pada tanggal/bulan/tahun :
13 Agustus 2022 12 Agustus 2022
Preceptor Akademik Preceptor Klinik
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN/NUPN/NIK NIP/NIK
80
Lampiran 27
Format Lembar Konsul
LEMBAR KONSUL
No Hari/Tanggal/Jam Materi Revisi Nama Preceptor Paraf
dst
81

2021-2022 PKK IV Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2021-2022 PKK IV Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Panduan Praktik Klinik Semester IV 1

Visi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Misi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Tujuan Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi

Kairatu, Juli 2022

Panduan Praktik Klinik Semester IV 3

BAB II. PERENCANAAN

BAB III. EVALUASI........................................................................................................... 18

BAB IV. PENUTUP............................................................................................................. 19

Panduan Praktik Klinik Semester IV 4

Panduan Praktik Klinik Semester IV 5

III. DASAR HUKUM

Panduan Praktik Klinik Semester IV 6

Panduan Praktik Klinik Semester IV 7

VI. KELOMPOK DAN JADWAL PRAKTIK

NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK SEMESTER IV

Panduan Praktik Klinik Semester IV 8

Panduan Praktik Klinik Semester IV 9

NAMA-NAMA KELOMPOK PRAKTIK KLINIK SEMESTER IV

Panduan Praktik Klinik Semester IV 10

JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

Periode Minggu I Minggu II Minggu III

JADWAL ROLLING PRAKTIK KLINIK

Minggu I Minggu II Minggu III

Panduan Praktik Klinik Semester IV 11

RSUD KAB. BURU

VIII. URAIAN TUGAS MAHASISWA DAN PEMBIMBING

Panduan Praktik Klinik Semester IV 13

IX. TATA TERTIB UMUM

X. TATA TERTIB DILAHAN PRAKTIK

Panduan Praktik Klinik Semester IV 14

Panduan Praktik Klinik Semester IV 15

Evaluasi dilakukan untuk menilai pencapaian kompetensi melalui ranah kognitif,

Panduan Praktik Klinik Semester IV 16

Kegiatan Pengembangan Pengetahuan dan Keterampilan melalui Praktik Klinik,

Panduan Praktik Klinik Semester IV 17

Laporan Pendahuluan harap disusun dengan format sebagai berikut:

A. Tinjauan Teori Kasus

Panduan Praktik Klinik Semester IV 18

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

Tanggal / Jam MRS : Diagnosis Medis:

Panduan Praktik Klinik Semester IV 19

Panduan Praktik Klinik Semester IV 20

DATA ETIOLOGI MASALAH

E. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

Panduan Praktik Klinik Semester IV 21

TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI HASIL PARAF

TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI PARAF

Panduan Praktik Klinik Semester IV 22

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN & PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Diagnosis Medis :

4. Riwayat operasi: □ Ya □ Tidak

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Semester VI

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Semester VI

Sistem Persyarafan (B3)

c. Kelainan ekstremitas: □ Ya □ Tidak

Panduan Praktik Klinik Keperawatan Semester VI

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

M. DATA TAMBAHAN LAIN