BUKU PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
TA.2019-2020

Disusun oleh:
Tim Keperawatan Gawat Darurat

Nama Mahasiswa :.............................

NIM :.............................

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Kesehatan

Universitas MH. Thamrin
2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur Kehadirat Allah SWT, atas limpahan Rahmat dan KaruniaNya
kepada kita semua sehingga Pedoman Praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat dapat
tersusun dengan baik..
Buku ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan pembimbing klinik dalam
melaksanakan praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat. Dengan membaca buku ini
mahasiswa memperoleh gambaran umum tentang praktik klinik Keperawatan Gawat
Darurat. Buku ini berisi kerangka acuan praktik pada keperawatan Gawat darurat serta
kompetensi – kompetensi yang harus diperoleh mahasiswa.
Pada kesempatan ini perkenankanlah kami mengucapkan terima kasih kepada
teman-teman di kelompok keilmuan keperawatan Gawat Darurat Prodi D III keperawatan
atas kontribusinya dalam menyumbangkan ide-ide dan saran yang sangat bermanfaat
dalam proses pengembangan buku pedoman ini.
Akhirnya semoga buku ini dapat digunakan dalam proses pencapaian kemampuan
mahasiswa (kompetensi) sesuai dengan tujuan mata kuliah keperawatan Gawat Darurat.

Jakarta, Februari 2020

Penyusun

DAFTAR ISI

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 2

 Halaman

KATA PENGANTAR……………………………………………………………………....................................... 2

DAFTAR ISI…………………………………………………………………….................................................... 3

VISI, MISI DAN TUJUAN PROGRAM STUDI .....……………………………...................................... 4

KERANGKA ACUAN PRAKTEK KEPERAWATAN ……………………………………............................ 5

DAFTAR NAMA KELOMPOK ............................................................................................... 8

JADWL PEMBIMBING ...................................................................................................... 10

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (UGD)...………………………….............. 11

DAFTAR KOMPETENSI ....................................................................................................... 14

ACTIVITY DAILY REPORT (ADR) ........................................................................................... 15

KEGIATAN BIMBINGAN MAHASISWA ................................................................................ 16

DAFTAR HADIR MAHASISWA ............................................................................................ 17

FORMAT PENILAIAN SIKAP ................................................................................................ 18

FORMAT UJI KOMPETENSI GAWAT DARURAT (RESPONSI) ................................................ 20

LEMBAR PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP) .......................................................... 21

LEMBAR PENILAIAN KEGIATAN HARIAN (ADR) .................................................................. 22

LEMBAR PENILAIAN ASKEP GAWAT DARURAT (NCP) ......................................................... 23

VISI, MISI DAN TUJUAN PROGRAM STUDI

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 3

 D III KEPERAWATAN
T.A. 2019 – 2020

A. VISI
Pada tahun 2023 Menjadikan Program studi D III Keperawatan Fakultas
Kesehatan Universitas. MH. Thamrin menghasilkan lulusan yang kompeten
dalam bidang keperawatan kegawatdaruratan, hemodialisa dan mampu
bersaing secara global berlandaskan Ilmu Pengetahuan dan tekhnologi serta
berjiwa kewirausahaan

B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan berbasis kompetensi untuk
menghasilkan lulusan DIII Keperawatan yang kompeten khususnya
kegawatdaruratan dan hemodialisa berlandasan Ilmu Pengetahuan dan
tekhnologi serta berjiwa kewirausahaan
2. Mengembangkan lulusan DIII keperawatan yang mampu berkomunikasi
dalam bahasa Inggris.
3. Menyelenggarakan pendidikan dengan kurikulum KKNI berlandaskan Ilmu
pengetahuan dan tekhnologi.
4. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
dibidang kesehatan.
5. Menjalin kerjasama dengan pihak terkait dalam menunjang pencapaian
program baik didalam dan luar negeri.

C. TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan yang kompeten dibidang kegawatdaruratan dan
hemodialisa berstandar /Tersertifikat dan berjiwa kewirausahaan
2. Menghasilkan lulusan yang mampu berkomunikasi dalam bahasa Inggris.
3. Terselenggaranya pendidikan dengan kurikulum KKNI berlandaskan Ilmu
pengetahuan dan tekhnologi
4. Peningkatan jumlah penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
dibidang kesehatan.
5. Terjalinnya kerjasama dengan instansi terkait dalam menunjang
pencapaian program baik didalam dan luar negeri.

D. PROFIL LULUSAN
Sebagai perawat vokasi yang memiliki kemampuan sebagai pemberi pengelola
asuhan keperawatan, pendidik klien dan peneliti terutama di bidang
kegawatdaruratan dan hemodialisa serta berjiwa kewirausahaan.

KERANGKA ACUAN PRAKTEK KEPERAWATAN

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 4

 GAWAT DARURAT
TA. 2019-2020
Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat
Kode Mata Kuliah : PV.05.09
Beban Studi : 4 SKS
Penempatan : Semester VI (2 SKS Kuliah,1 SKS Praktek Lab,1 SKS Praktek
Klinik)
Pra syarat : Biomedik, KMB I, II,III, Maternitas I, II, Anak I, II, Jiwa I, II, Kep
Keluarga.
===============================================================
A. DESKRIPSI MATA AJARAN
Mata Kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk mengaplikasikan teori dan
konsep yang telah diperoleh di perkuliahan MA. Keperawatan Gawat Darurat pada tatanan
praktek klinik di Rumah Sakit dengan melakukan asuhan keperawatan langsung pada pasien
gawat darurat di segala tingkat usia dan kondisi dan bencana.

B. TUJUAN

TUJUAN UMUM
Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada semua tingkat usia dan
kondisi serta bencana

TUJUAN KHUSUS
Setelah mengikuti kegiatan praktek klinik keperawatan gawat darurat diharapkan mahasiswa
mampu:
1. Melaksanakan pengkajian circulation, airway dan breathing
2. Memahami Langkah – langkah penilaian korban Triage
3. Melakukan membuka jalan napas dengan alat (OPA)
4. Melaksanakan pembebasan jalan napas
5. Melaksanakan pernafasan buatan pada pasien henti napas
6. Melaksanakan resusitasi jantung paru (RJP) pada pasien henti napas dan henti jantung
7. Melakukan pemasangan neck collar
8. Melakukan bilas lambung
9. Melakukan pembidaian
10. Melaksanakan asuhan keperawatan gawat darurat di bidang medical bedah, maternitas,
anak, psikiatri dan komunitas (bencana dan kejadian luar biasa)

C. STRATEGI
1. Peserta didik dibagi dalam kelompok yang akan ditempatkan dilahan praktek rumah sakit
selama 5 hari dalam 1 minggu (selasa s/d sabtu) di bimbing oleh pembimbing akademik
dan pembimbing lahan ( daftar kelompok terlampir)
2. Peserta didik wajib mengisi daftar hadir yang telah disediakan dan diketahui pembimbing
3. Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan (LP) kasus gawat darurat khusus pasien
henti napas dan henti jantung
4. Mahasiswa wajib membuat laporan kasus yaitu asuhan keperawatan gawat darurat dan
wajib membuat laporan kegiatan harian (ADR) selama dilahan praktek diserahkan dan telah

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 5

 ditandatangani oleh pembimbing lahan dan selanjutnya diserahkan ke akademik untuk di
periksa dan tandangani oleh pembimbing akademik.

D. ALOKASI TEMPAT
1. UGD RSUD Budhi Asih
2. UGD RSUD Pasar Rebo
3. UGD RS. UKI
4. UGD RS MH Thamrin Cileungsi
5. UGD RS Persahabatan
6. RSUD Bekasi

E. ALOKASI WAKTU
1. IIIA : 10 Maret s/d 28 Maret 2020
2. III B : 21 April s/d 9 Mei 2020

• Praktek hari Selasa s/d Sabtu

• Dinas Pagi – Sore - Malam
• Bagi Mahasiswa/i yang belum memenuhi target, jadwal selanjutnya akan ditentukan
kemudian.

F. KARAKTERISTIK DAN JUMLAH PESERTA DIDIK

Terdiri dari 23 laki-laki dan 72 perempuan (total 95 mahasiswa) yang berada pada tingkat III
semester VI TA. 2019-2020 pada Program Studi DIII Keperawatan Universitas MH. Thamrin
Jakarta yang telah lulus MA. Biomedik, KMB I, II, III, Kep. Anak I, II, Maternitas I, II, Jiwa
I, II, dan Keperawatan keluarga serta telah mengikuti proses belajar mengajar MA. Gawat
Darurat teori maupun praktek simulasi dengan jumlah keseluruhan 95 mahasiswa.

G. PEMBIMBING
Pembimbing lahan praktek
1. RSUD Budhi Asih :……………….... orang
2. RSUD Pasar Rebo :......................... orang
3. RS Mh. Thamrin Cileungsi :.………………... orang
4. RS UKI :………………… orang
5. RS Persahabatan : ........................ orang
6. RSUD Bekasi : ........................ orang

Pembimbing dari pendidikan:

1. Hidayat Turochman, AMKep,SKM,MA(K3) /Koordinator MA
2. Ns. Helena Golang N, M.Kep,Sp.Kep.An
3. Ns. Nurmadewi, S.Kep, M.Kes

H. EVALUASI

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 6

1. Penilaian untuk MA. Kep. Gawat Darurat dilaksanakan secara menyeluruh mencakup
pengetahuan, keterampilan dan sikap. Nilai akhir merupakan penggabungan dari:
1). Absensi : 5%
2). ADR : 15 %
3). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat : 20%
4). Uji Kompetensi (Kognitif, Afektif dan Psikomotor) : 60%
100%
2. Kriteria Kelulusan
1). Nilai batas lulus : 3,00 (B)
2). Kehadiran : 100%

Catatan:
1) Apabila tidak memenuhi kehadiran 100% akan dikenakan sanksi diluar periode
2) Bila sakit atau ijin, dikenakan sanksi mengganti waktu praktek sejumlah hari
ketidakhadiran
3) Bila tanpa keterangan (alpha) dikenakan sanksi mengganti 2 kali dari jumlah
ketidakhadiran mahasiswa

H. Ketentuan Ujian Ulang

1) Bagi mahasiswa yang tidak lulus uji kompetensi akan diberikan kesempatan memperbaiki
nilai pada periode yang sama
2) Bagi mahasiswa yang tidak lulus Mata Kuliah, diharuskan untuk mengulangi praktek
tahun berikutnya.

Jakarta, Februari 2020

Koordinator
Mengetahui Mata Ajar
Ketua Prodi D III Keperawatan Keperawatan Gawat Darurat
Fakultas Kesehatan Universitas MH. Thamrin

Atikah Pustikasari, SKM, MKM Hidayat Turochman, SKM,MA

DAFTAR KELOMPOK PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI D-III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 7

 TA. 2019-2020

III-A

10 Maret s/d 28 Maret 2020

KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III KELOMPOK IV KELOMPOK KELOMPOK VI
V
1. Alan Fidhiansyah 1. Dede Imron 1. Fadjri farhandi 1. Dede Gunawan 1. Fathan Gusti 1. Hanif Afrizal
2. Ajeng febiyolanda 2. Anggaeni Feby 2. Annisa Vira 2. Devi Aulia 2. Januar 2. Fathul Aini
3. Alisia 3. Maulidatul F 3. Cici Nur Fitriyah 3. Nur Rohmah 3. Dinda Muthia 3. Elga Novari
4. Amelia 4. Winni Amelia 4. Setyowati 4. Yuni N 4. Komariah 4. Tria Sapta N

Praktek: Praktek: Praktek: Praktek: Praktek: Praktek:

Mg I&II RSUD Bekasi Mg I&II: RSUD Mg I&II : RSUD Bekasi Mg I&II: RSUD Mg I&II : RS Psr Mg I&II: RS Psr Rebo
Bekasi Bekasi Rebo

Mg III: RS UKI Mg III: Mg III: Mg III: Mg III: Mg III: RS Persahabatan

RS MHT Salemba RS MHT Cileungsi RS MHT Cileungsi RS MHT Cileungsi

Pembimbing: Pembimbing: Pembimbing: Pembimbing

Pembimbing: Pembimbing
Hidayat. T, SKM, MA Hidayat T, Hidayat T, Ns Helena G, Mkep
Hidayat T, Ns Helena G, Mkep
SKM,MA(K3) SKM,MA(K3) SPKep,An
SKM,MA(K3) SPKep,An

KELOMPOK VII KELOMPOK VIII KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK

IX X XI XII
1. Indar Kurniawan
1. 1. M. Ilham 1. M. Odi Wijaya 1. Maulana Maliq 1. Sultan Takdir 1. Rizaldi
2. Irma Rismayanti2. 2. Sabna Yulia 2. Kartika Sekar 2. Sherla Widia S 2. Remas Eka 2. Wahyuni
3. Aprilianti 3. 3. Victoria S 3. Lisda Syifa 3. Ervi Widyastuti 3. Ijatul Latifah 3. Sri Agustiani
4. Leni Puspita 4. 4. Hana Priskila 4. Mariska Amelia 4. Rafikoh 4. Putri 4. Siti Nurasiyah
5. Wahyuningsih

Praktek: Praktek: Praktek: Praktek:

Mg I&II: RS Mg I&II: RS UKI Praktek: Praktek: Mg I&II
Mg I&2:MHT Salemba Mg I&2:MHT
Persahabatan Mg I&II : RS MHT RS MHT Cileungsi
Mg III: RS Bekasi Cileumgsi Cileungsi
Mg III: RSUD Bekasi
Mg III: RS Pasar rebo Mg III: RSUD Pasar
Pembimbing Mg III: RSUD Bekasi Mg III: RSUD Bekasi Rebo
Pembimbing
Pembimbing Ns Helena G, Mkep Pembimbing:
Ns Nurma Dewi, Skep, Pembimbing:
Ns Helena G, Mkep SPKep,An Pembimbing: Ns Nurma Dewi, Skep,
MKes Hidayat T,
SPKep,An Hidayat T, MKes
SKM,MA(K3) SKM,MA(K3)

III-B

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 8

 21 April s/d 9 Mei 2020
KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK
I II III IV V VI
1. Anton M 1. Cecep Ahmad1. 1. Dicky Micho 1. Galih Wisnu 1. Euis Siti M 1. M. Rizq S
2. Andariesta 2. Ani Suryani H2. 2. Cahya Rahma D 2. Inggit Amanda 2. Listia Nur 2. Laily Aulia
3. Regina 3. Ega Novita 3. 3. Mulik Karismaya 3. Tiara Nanda 3. Febrya sadila 3. Nia Minang
4. Devi Fuji R 4. Mia Masti 4. 4. Santi Oktavianti 4. Umi laila Kasum 4. Niken Laras 4. Anita Novianti
5.

Praktek: Praktek: Praktek: Praktek: Praktek: Praktek:

Mg I&II RSUD Mg I&II: RSUD Mg I&II : RSUD Bekasi Mg I&II: RSUD Mg I&II : RS Psr Mg I&II: RS Psr Rebo
Bekasi Bekasi Bekasi Rebo
Mg III:
Mg III: RS UKI Mg III: RS MHT Cileungsi Mg III: Mg III: Mg III: RS Persahabatan
RS MHT Salemba RS MHT Cileungsi RS MHT Cileungsi

Pembimbing: Pembimbing: Pembimbing Pembimbing: Pembimbing:

Pembimbing: Ns Helena G, Mkep Ns Helena G, Mkep Ns Nurma Dewi, Hidayat T, Hidayat T,
Ns Helena G, Mkep SPKep,An SPKep,An Skep, MKes SKM,MA(K3) SKM,MA(K3)
SPKep,An

KELOMPOK VII KELOMPOK VIII KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK

IX X XI XII
1. Muhtiar 1. Zuama 1. Raka 1. Wahidin 1. Ibnu 1. Ryan Mora L
2. Astrid Austi 2. Aulia A 2. Suci Widya A 2. Fadhillah N Muhaimin 2. Shilvia Sarah
3. Ina Saptiani 3. Try rahayu 3. Yuniati Sisca S 3. Septyana N 2. Dewi Fitriani 3. Salsa Billah
4. Krisma Yulia 4. Sri Sulastri 4. Siti Amanah 4. Aisyah Putri 3. Silvia
Rahmah
Praktek: Praktek: Praktek: Praktek: Praktek:
Mg I: RS Mg I&II: RS UKI Mg I&2:MHT Salemba Mg I&2:MHT Mg I: RS MHT Cileungsi
Persahabatan Mg III: RSUD Mg III: RSUD Pasar Cileumgsi Praktek: Mg III: RSUD Pasar
Mg III: RS UKI Bekasi Rebo Mg I: RS MHT Rebo
Mg III: RSUD Pasar Cileungsi
Mg III: RSUD Pembimbing:
Bekasi Hidayat T, SKM,MA(K3)
Pembimbing Pembimbing: Pembimbing Pembimbing:
Ns Nurma Dewi, Hidayat T, Ns Nurma Dewi, Skep, Hidayat T,
Skep, MKes SKM,MA(K3) MKes SKM,MA(K3) Pembimbing:
Hidayat T,
SKM,MA(K3)

JADWAL PEMBIMBING PRAKTEK KLINIK KEP. GAWAT DARURAT

PRODI D-3 KEPERAWATAN UNIV. MH THAMRIN

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 9

 TA. 2019-2020

3A
KELOMPOK JML MHS PEMBIMBING
V,VI,VII,VII 4/kelp Ns.Helena,MKep, SpKep.An
IX,XII 4/kelp Ns Nurmadewi, Skep, Mkes
I,II,III,IV,X,XI 4/kelp Hidayat T, SKM, MA(K3)

3B
KELOMPOK JML MHS PEMBIMBING
I,II,III 4/kelp Ns.Helena,MKep, SpKep.An
IV,VII,IX 4/kelp Ns Nurmadewi, Skep, Mkes
V,VI,VIII,X,XI,XII 4/kelp Hidayat T, SKM, MA(K3)

Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat (UGD)

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 10

 Prodi DIII Keperawatan Universitas MH. Thamrin Jakarta
TA. 2019-2020

No. rekam Medis : …………………….. Tanggal Masuk/Jam:..………………….......

Diagnosa Medis : …………………….. Umur:……………………………….............
Nama : …………………….. Jenis kelamin:……………………………….
Agama : ……………………. Status perkawinan:……………………….....
Pekerjaan :…………………….. Alamat :……………………….....
Pendidikan :…………………….. Sumber Informasi :………………………....
TRIAGE

Merah Kuning Hijau Hitam

PENGKAJIAN UMUM

Keluhan Utama : ……………………………………………………

Orientasi (tempat, Waktu, dan orang) : Baik …….. , Tidak baik……………………..

Kesadaran :CM:……… Apatis ………..
Somnolen…......Soporo koma….. Koma….......
GCS : E:…................M:…………………V:……………
Pupil :
Refleks cahaya :
Kekuatan otot :
Keluhan lain :

PENGKAJIAN PRIMER
CIRCULATION
=============
1. Tekanan darah : ……………….mmHg
2. Akral :hangat…………..,dingin……………..
3. Pucat :ya ………………,tidak………………
4. Cianosis :ya………………,tidak………………..
5. Nadi : Teraba/tidak,………..,………………x/mnt
6. Turgor kulit : ……………………………………………….
7. Edema :……………………………………………….
8. Muntah /mual : cc
9. Urine : cc
10. Diare : cc
11. Perdarahan : cc

Keluhan lain :……………………………………………………………………………....

Pemeriksaan penunjang : ………………………………………………………………………………

AIRWAY
Jalan napas : Paten…………, Tidak paten:………………..
Obstruksi :

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 11

Suara napas :

Keluhan lain :……………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan penunjang:…………………………………………………………………………......

BREATHING
Gerakan dada :………………………………………………………………………………….
Irama Napas :…………………………………, RR= x/mnt
Sesak napas :………………………………………………………………………………….
Terpasang alat Bantu napas:……………………………………………………………………..

Keluhan lain :
Pemeriksaan penunjang

PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Data /Resume:
Meliputi: riwayat penyakit saat ini, alergi, medikasi, riwayat penyakit sebelumnya, makan
minum terakhir, peristiwa penyebab, tanda vital (TD, ND, S, RR), pemeriksaan penunjang

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

B. PEMERIKSAAN FISIK
1.Kepala dan leher……………………………………………………………………………..
2. Dada………………………………………………………………………………………….
3.Abdomen…………………………………………………………………………………….
4. Pelvis………………………………………………………………………………………..
5. Ekstremitas atas/bawah………………………………………………………………….
6. Neurologis…………………………………………………………………………………

C. Analisa Sintesa
(ditulis mulai dari Diagnosa medis – patofisiologi - tanda gejala -/data penunjang - dx keperawatan-
tindakan medis/keperawatan)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

D. Diagnosa Keperawatan (cukup 1 dx keperawatan)

………………………………………………………………………………………………………

E. Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai prioritas dan Rasionalnya

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 12

 No Tindakan Utama Rasional

F. Persiapan
1. Alat
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………............................................................

2. Pasien
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………............................................................

3. Prosedur Kerja
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………............................................................

G. Evaluasi hasil Tindakan

S: ……………………………………………………………………………………….
O: ……………………………………………………………………………………….
A: ……………………………………………………………………………………….
P:………………………………………………………………………………………..

Tanggal pengkajian: ………. Tanda tangan pengkaji

(……………………..)

DAFTAR KOMPETENSI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 13

 GAWAT DARURAT PRODI D-3 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MH THAMRIN TA. 2019-2020

No Kompetensi Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Tgl/Paraf Keterangan

(Mandiri/Asisten)
A. Kompetensi Inti
(Target min 1)
1 Melakukan RJP
2 Membebaskan jalan
napas
a. Head tilt, chin lift,
jaw trust
b. Pemasangan
OPA/Gudel

3 Penilaian GCS
4 Pemasangan Collar Neck
5 Pembidaian
6 Bilas Lambung

ACTIVITY DAILY REPORT (ADR)

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 14

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRODI D-III
KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN TA. 2019-2020

Nama Mahasiswa :
Tingkat/Semester :
Hari/Tanggal :
Ugd Rumah Sakit :

N RUANGAN HARI/ TINDAKAN/ KEGIATAN HASIL PARAF PARAF

O TGL/JAM TINDAKAN MHS PEMBIMBING
/RESPON

KEGIATAN BIMBINGAN MAHASISWA

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 15

 Prodi D-III Keperawatan Universitas MH Thamrin Jakarta TA. 2019-2020

Nama Mahasiswa :
NIM :

No Tanggal/hari/jam Materi Nama & Paraf Keterangan

Pembimbing
1

DAFTAR HADIR MAHASISWA

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 16

 MA. KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
TA 2019/2020

Nama :............................................... Ruang /RS : ....................................................

NIM : ..............................................

No Hari/tgl Jam Tanda Tangan Ket

Datang Pulang Mahasiswa CI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Jakarta,.........., 2020
Koordinator
Keperawatan Gawat Darurat

Hidayat Turochman, SKM.MA

FORMAT EVALUASI SIKAP

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 17

 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI D-III KEPERAWATAN UNIV MH THAMRIN 2020

Nama mahasiswa :................................... Ruang/RS : ........................................

NIM : ..................................
ASPEK YANG DINILAI 4 3 2 1 Ket
A. DISIPLIN
1. Taat terhadap peraturan RS yang berlaku
2. Taat dalam menjalankan tugas
3. Kesungguhan /ketekunan dalam menjalankan tugas
B. TANGGUNG JAWAB
4. Kesanggupan menyelesaikan tugas
5. Bertanggung jawab atas setiap tindakan yang
dilakukan
C. CARA KERJA DALAM TUGAS
6. Sistematika dalam melaksanakan kegiatan
7. Ketelitian dan kerapihan dalam tugas
D. INISIATIF DAN KREATIFITAS
8. Melaksanakan kegiatan tanpa menunggu perintah
orang lain
9. Tanggap terhadap kesulitan atau hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
E. STABILITAS EMOSI
10. Sabar terhadap pasien & keluarga
11. Mampu melakukan tugas dengan tepat dan cepat
dalam suasana panik
12. Mampu mengendalikan emosi
F. KEJUJURAN
13. Berani mengakui kesalahan/kekeliruan,baik oleh diri
sendiri maupun orang lain tanpa dipengaruhi orang
lain
14. Berani mengemukakan dan mempertahankan
kebenaran
G. HUBUNGAN & KERJASAMA YANG BAIK
15. Menjalin hubungan & kerjasama yang baik dengan
teman
16. Menjalin hubungan & kerjasama yang baik dengan
pasien & keluarga
17. Menjalin hubungan & kerjasama yang baik dengan
tenaga kesehatan lain
H. SIKAP PROFESIONAL
18. Menjaga penampilan diri ( rapih, serasi dan bersih)
19. Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang
tidak perlu tentang pasien
20. Bekerja sesuai dengan disiplin dan kode etik profesi

Keterangan:

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 18

 1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik

NILAI = Total nilai yang dididapat x 100 = .......

80

Catatan khusus:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Jakarta,........,.........,2020

Penilai
CI

(.......................................)

FORMAT UJI KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 19

 PRODI D-3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN
TA. 2019- 2020

ASPEK PENGETAHUAN (RESPONSI)

No Penguasaan Penguasaan Argumentasi Sikap Total
Konsep Kasus & menjawab ( 0- 10)
( 0 -30 ) ( 0 -30 ) ( 0- 30 )
1 Melaksanakan
pengkajian:
Circulation(C) ,
Breathing (B) dan Air
way (A) pada pasien
gawat darurat

2 Melaksanakan
pemeriksaan GCS

3 Melaksanakan
pemasangan OPA

4 Melaksanakan
pemasangan Collar
Neck

5 Melaksanakan
pemasangan bidai

6 Melaksanakan bilas
lambung pada kasus
gawat darurat

7 Melaksanakan RJP
pada pasien henti napas
dan Henti jantug

Jakarta, 2020

Mahasiswa Penguji

( ) ( )

LAPORAN PENDAHULUAN

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 20

Nama mahasiswa : .................................................................................
NIM : .................................................................................
Tempat Praktek : .................................................................................
Tanggal : .................................................................................

No Aspek Yang dinilai Nilai Keterangan

1 Konsep dasar penyakit (nilai
maks=20)
a. Definisi
b. Patofisologi
c. tanda gejala
d. Pemeriksaan penunjang
e. Therapi
2 Rumusan Diagnosa keperawatan
(nilai Maks=20)
3 Tujuan Keperawatan (nilai maks =20)
4 Rencana Tindakan Keperawatan
(nilai mak= 20)
5 Daftar Pustaka (nilai maks =20)
Total Nilai

Jakarta, 2020
Pembimbing Klinik/CI

(.................................)
Penilaian:
A+ = 86 – 100 C+ = 61-67
A = 79 – 85 C = 56 -60
B += 75 – 78 D = 46 - 55
B = 71 – 74 E = 0 -45
B- = 68 – 70

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 21

 FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEGIATAN HARIAN (ADR)
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI D-3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN TA. 2019-2020

NO ASPEK YANG DINILAI MINGGU I MINGGU II KET

1 Menuliskan ruangan
praktek,hari,tanggal dan jam
pelaksanaan
2 Menuliskan tindakan keperawatan
yg dilakukan dengan kata kerja,
nama klien,usia,dx
medis,dilakukan
mandiri/asistensi,cara
kerja/prosedur tindakan(jika
belum pernah).
3 Jelas rasional dari tindakan
4 Respon subyektif dan atau
obyektif klien dari tindakan yang
telah dilakukan , hal2 lain yang
dikeluhkan klien, hasil
pemeriksaan normal/tidak dan jika
perlu nama dokter yang dihubungi.
5 Setiap hari mencatat
pendokumentasian kegiatan
sehari-hari
6 Tanda tangan dan nama jelas
mahasiswa,pembimbing lahan,
pembimbing akademik
7 Tidak menggunakan pensil,
penghapus karet atau cair dalam
mengganti tulisan yang salah
8 Tepat waktu mengumpulkan ADR
9 Keaktifan, inisiatif dalam
melakukan kegiatan di ruangan
sesuai target pencapaian

Jakarta, ……………………
Keterangan:
1. Nilai dibuat perminggu
2. Skala penilaian :
0 : tidak dikerjakan
1 : Dikerjakan tapi sangat kurang
2 : Dikerjakan cukup baik
3 : Dikerjakan dengan baik
4 : Dikerjakan dengan sangat baik

3. Nilai = Total yang dinilai x 100 = ........

36

Pembimbing
Akademik

(……………………………..)

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 22

 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT( NCP)
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI D-3 KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN TA. 2019-2020

Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul Askep Gadar:
UGD RS :
No Aspek yang dinilai Nilai
1 2 3 4
I PENGKAJIAN PRIMER & SEKUNDER
1. Data dasar sesuai dengan kondisi klien
2. Data focus relevan dengan kondisi klien dalam
renpra
3. Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat
4. Ketepatan menggunakan alat
pengumpulan data
5. Ketepatan menentukan sumber data
II ANALISA DATA
6. Rumusan analisa data gawat darurat tepat, lengkap
sesuai teori dan kondisi klien
III DIAGNOSA KEPERAWATAN
7. Rumusan diagnosa benar dan hanya prioritas saja
8. Diagnosa sesuai kondisi klien
IV PERENCANAAN
9. Ketepatan memprioritaskan masalah
10. Ketepatan menyusun dan dan menetapkan rencana
tindakan
11. Rencana tindakan dibuat secara operasional
12. Dokumentasi rencana asuhan keperawatan gawat
darurat
V TINDAKAN KEPERAWATAN
13. Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
VI EVALUASI
14. Pendokumentasian hasil evaluasi benar
Penggunaan bahasa mudah dimengerti
VII 15. Dikumpulkan tepat waktu
Total nilai

Nilai Akhir:
Jumlah point yang didapat___________________ x 100 =
Jumlah total aspek yang dinilai point yang didapat(60)

Jakarta, .........................
Pembimbing Akademik

(……………………………..)

PEDOMAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Page 23