A.

PEDOMAN PRAKTEK KLINIK

MA HEMODIALISA

NAMA :ICHSAN AJI WIJAYA

NIM :1030191002

PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MH THAMRIN JAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022

1
 DAFTAR ISI

1. Cover ............................................................................. 01
2. Daftar Isi…………………………………………………………………… 02
3. Visi Misi program studi……………………………………………….. 03
4. Pendahuluan……………………………………………………………….. 05
5. Ruang lingkup…………………………………………………………….. 05
6. Tujuan…………………………………………………………………………. 05
7. Sasaran………………………………………………………………………. 05
8. Alokasi waktu…………………………………………………………….. 06
9. Lahan Praktek……………………………………………………………. 06
10.Strategi……………………………………………………………………… 06
11.Pembimbing………………………………………………………………. 07
12.Target kompetensi…………………………………………………….. 07
13.Tugas tugas……………………………………………………………….. 07
14.Evaluasi……………………………………………………………………… 07

DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………………………..
15.Daftar Rkelompok, rotasi dinas, dan jadwal dinas.....……….. 09
16.Daftar Mahasiswa dan pembimbing…………………………………. 10
17.Rotani Dinas…………………………………………………………………….. 11
18.Jadwal DInas…………………………………………………………………….. 12
19.Format pengkajian……………………………………………………………. 19
20.Format Resume HD…………………………………………………………… 35
21.Contoh resume pasien HD………………………………………………… 38
22.Format penilaian LP………………………………………………………….. 41
23.Format penilaian NCP…………………………………………………..….. 42
24.Format penilaian Resume…………………………………………………. 43
25.Format penilaian Penamilan praktek………………………………… 44
26.Format penilaian ADR………………………………………………………. 45
27.Format penilaian uji Praktek/supervise…………………………….. 46
28.Format peniilaian penkes………………………………………………….. 49
29.Contoh Format ADR………………………………………………………….. 50
30.LKM Keterampilan HD……………………………………………………….. 51
31.Daftar Hadir dinas…………………………………………………………….. 60
32.Daftar Ganti Dinas…………………………………………………………….. 61
33.Target Kompetensi……………………………………………………………. 62
34.Lembar bimbingan Mahasiiswa…………………………………………. 63

2
 VISI, MISI, TUJUAN PROGRAM STUDI

A. VISI
Pada tahun 2035 Menjadikan Prodi DIII Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas
MH Thamrin yang menghasilkan lulusan yang kompeten dalam bidang keperawatan
kegawatdaruratan dan hemodialisa serta mampu bersaing secara global berlandasan
ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta berjiwa kewirausahaan

B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan berbasis kompetensi untuk
menghasilkan lulusan DIII Keperawatan yang kompeten khususnya
kegawatdaruratan dan hemodialisa berlandasan ilmu pengetahuan dan tekhnologi
2. Mengembangkan lulusan D III Keperawatan yang mampu berkomunikasi dalam
bahasa inggris
3. Menyelenggarakan pendidikan dengan kurikulum KKNI berlandaskan ilmu
pengetahuan dan tekhnologi
4. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dibidang
kesehatan
5. Menjalin kerjasama dengan pihak terkait dalam menunjang pencapaian program
baik didalam dan luar negeri

C. TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan yang kompeten di bidang kegawatdaruratan dan
hemodialisa berstandar/tersertifikat
2. Mengahasilkan lulusan yang mampu berkomunikasi dalam bahasa inggris
3. Terselenggaranya pendidikan dengan kurikulum KKNI berlandaskan ilmu
pengetahuan dan teknologi
4. Peningkatan jumlah penelitian dan pengabdian kepada masyarakat di bidang
kesehatan
5. Terjalinnya kerjasama dengan instansi terkait dalam menunjang pencapaian
program baik di dalam dan luar negeri

3
D. PROFIL LULUSAN
Sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan pada individu, keluarga dan
kelompok khusus di tatanan klinik dan komunitas yang memiliki kemampuan dalam
memenuhi kebutuhan dasar manusia yang meliputi aspek bio, psiko, sosial, kultur
dan spiritual dalam kondisi sehat, sakit serta kegawatdaruratan dan hemodialisa
berdasarkan ilmu dan teknologi keperawatan dengan memegang teguh kode etik
perawat.

4
 KERANGKA ACUAN PRAKTEK KLINIK
MA HEMODIALISA TINGKAT III SEMESTER VI
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN TA 2021/2022
A. PENDAHULUAN
Praktek Klinik Hemodialisa merupakan pengalaman belajar lapangan berbentuk praktek
yang memungkinkan mahasiswa memperoleh kesempatan melaksanakan praktek
keperawatan pada tatanan nyata setelah mendapatkan teori / konsep yang telah dipelajari
dikelas dan simulasi. Pembelajaran diklinik difokuskan pada pengalaman belajar dalam
memberikan asuhan keperawatan pada keluarga dan pasien yang menjalani
hemodialisa.

B. RUANG LINGKUP
Praktek klinik hemodialisa ini diharapkan mahasiswa dapat melaksanakan asuhan
keperawatan pada keluarga dan pasien yang menjalankan hemodialisa secara
komprehensif, adapun cakupannya antara lain :
1. Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal kronik
2. Homeostasis pada pasien gagal ginjal.
3. Akses darah pada hemodialisa
4. Asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal kronik on hemodialisa
5. Komplikasi pada pasien hemodilaisa

C. TUJUAN
Tujuan Umum :
Kegiatan praktek ini bertujuan untuk menerapkan proses keperawatan dalam memenuhi
kebutuhan dasar klien dengan berbagai asfek gangguan kebutuhan dasar manusia
terkait dengan kondisi sakit gagal ginjal kronik dan hemodialisa.

Tujuan Khusus
Selama mengikuti kegiatan praktek peserta didik mampu dalam :
1. Mengkaji kondisi pasien gagal ginjal kronik.
2. Melakukan persiapan alat untuk hemodialisa
3. Mengoperasikan mesin hemodialisa (Soaking, rins dan priming)
4. Melaksanakan tindakan hemodialisa
5. Evaluasi keadaan pasien on hemodialisa
6. Mengenal kegawatan yang terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa
7. Melaksanakan terminasi hemodialisa
8. Pendidikan kesehatan pada keluarga dan pasien yang menjalani hemodialisa
9. Merapihkan alat dan mesin hemodialisa setelah dipakai sehingga siap untuk
tindakan hemodialisa berikutnya

D. SASARAN
Sasaran dari kegiatan praktek klinik ini adalah mahasiswa tingkat III semester VI yang
telah mendapatkan mata ajar KMB dan hemodialisa

E. ALOKASI WAKTU
2 sks x 170 menit x 16 minggu = 5.440 menit/60 = 90 jam. Konversi jadwal dinas setiap
harinya 8 jam/hari. 90/8 jam. 11 Hari Praktik

5
 Pembulatan jadi 4 minggu praktek (5 hari dalam 1 minggu)

Prlaksanaan praktik Rumah Sakit terhitung mulai 04 April 2022 s/d 29 April 2022. (dines
selama 5 hari dalam satu minggu, dimulai pada hari Senin dan berakhir di hari Jum’at
Minggu ke 1, Tanggal 04 April s/d 09 April 2022
Minggu ke 2, Tanggal 11 April s/d 15 April 2022
Minggu ke 3, Tanggal 18 April s/d 22 April 2022
Minggu ke 4, Tanggal 25 April s/d 29 April 2022
Kekuranganga jam di penuhi dengan pelaksanaan praklinik sebelum praktik lapangan

2 LAHAN PRAKTEK
1. Ruang Hemodialisa Radjak Hospital Cileungsi
2. Ruang Hemodialisa Radjak Hospital Purwakarta

3 STRATEGI
Peserta didik :
1. Masing-masing kelompok terdiri dari 8-9 Orang/klp dengan jumlah dinas 2 klp/minggu
2. Praktek dimulai hari Senin sampai Jumat dibagi menjadi 2 shift ( pagi dan sore ).
3. Wajib mengikuti program orientasi di lahan praktek
4. Wajib mengikuti pre dan post conference yang dilakukan baik oleh institusi maupun
rumah sakit.
5. Mengelola satu kasus kelolaan satu kasus setiap dua minggu, Resume kasus 3 resume
setiap minggunya
6. Mahasiswa juga selama kegiatan praktek wajib membuat laporan pendahuluan ( 1 LP
GGK + 1 LP HD)
7. Mahasiswa membuat 1 kasus kelolaan dalam 2 minggu (askep lengkap dari pengkajian
sampai Evaluasi)
8. Mahasiswa membuat ADR,setiap hari, dikumpulkan kepada pembimbing institusi
pendidikan.
9. Selama kegiatan praktek didampingi instruktur klinik baik dari institusi maupun lahan
praktek.
10. Mahasiswa wajib mengisi lembar kehadiran yang telah disediakan oleh institusi
pendidikan.
11. Selama kegiatan praktek mahasiswa di wajibkan membawa kompetensi MA. Hemodialisa
sebagai bahan panduan dalam mencapai target kompetensi. Target kompetensi yang
didapat saat dinas langsung ditanda tangani oleh CI atau perawat yang bertugas pada saat
mahasiswa tersebut mendapatkan kompetensi
12. Selama periode dinas akan dilakukan supervise, mahasiswa akan dinilai dalam
mempersiapakan pasien HD sampai dengan perawatan post HD, penilaian akan dilakukan
oleh pembimbing pendidikan dan CI ruangan.
13. Mahasiswa wajib mengikuti praktek 100%, jika mahasiswa tidak mengikuti dinas
dikarenakan sakit maka wajib mengganti dinas sejumlah ketidak hadiran :
 Jika datang terlambat dalam rentang waktu 15 menit, wajib menambah jam praktek
selama 2 jam
 Jika datang terlambat dalam rentang waktu lebih dari 15 menit, mahasiswa wajib
menambah 1 shif dinas. Penggantian disesuaikan dengan kebijakan rumah sakit bisa
doubel shif atau mengganti shif dihari lain
 Jika mahasiswa tidak praktek tanpa keterangan wajib mengganti dua kali jumlah
ketidak hadiran.

6
4 PEMBIMBING INSTITUSI
Pembimbing terdiri dari pembimbing akademi dan lahan praktek, pembimbing akademi
yaitu :
1. Ns. Nurma Dewi, Skep, Mkes
2. Ns. Sri Suryati, S.Kep.,M.Kep

5 TARGET KOMPETENSI
KOMPETENSI HEMODIALISA
1. Persiapan alat hemodialisa
2. Pelaksanaan Soaking dan Rins
3. Melaksanakan Priming
4. Asisten Dalam Pelaksanaan hemodialisa (on Hemodialisa)
5. Evaluasi pelaksanaan hemodialisa
6. Mengenal kegawatan yang muncul
7. Terminasi
8. Reus
9. Perawatan mesin hemodialisa

Catatan : tanda bintang (*) adalah kompetensi yang lebih diarahkan untuk bisa didapat
di rumah sakit

6 TUGAS TUGAS
1. Selama dinas mahasiswa memiliki masing masing 2 LP Gagal Ginjal Kronik dan 2 LP
Hemodialisa ( 2 minggu 1 LP dan 1 Kasus Kelolaan)
2. 12 laporan Resume Kasus Hemodialisa + 2 askep ( 3 Resume Kasus /Minggu dan 1
askep setiap 2 minggu )
3. Presentasi 1 kasus / kelompok pada akhir dinas (kasus diambil dari perwakilan kasus
anggota kelompok)
4. Mengejar target pencapaian kompetensi dan semua tertulis dalam buku kompetensi
dan buku panduan
5. Membuat ADR setiap harinya
6. Pada akhir dinas mahasiswa wajib mengumpulkan semua askep, laporan
pendahuluan, buku kompetensi, buku panduan dinas dan ADL. Dikumpulkan pada
dosen pembimbing masing masing

7 EVALUASI
Bentuk evaluasi mata ajar ini meliputi :
1. Laporan pendahuluan :5%
2. Laporan Harian (ADR) :5%
3. Laporan Kasus : 20 %
4. Penampilan praktek : 10 %
5. Uji prosedur : 20 %
6. Responsi : 20 %
7. Penkes : 20 %
Jakarta, Januari 2022
Koordinator

Ns. Nurma Dewi, S.Kep., M.Kes.

7
LAMPIRAN

8
 DAFTAR KELOMPOK PRAKTEK HEMODIALISA

Radjak Hospital Purwakarta

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

1. SITI LATIFAH 1. RITUS BAENE 1. FITRI NURBADRIYAH 1. WIDYA NUR ARIFIN

2. TIARA 2. DINDA RISKIAH E 2. NINDI SIARINAITA 2. DYAHS NOVERIA
NURFADILAH 3. IHYA UMULUDIN 3. ASNITA FARADILA 3. REZA ADYSTYANI
3. EVI TRIANINGSIH 4. RAIHANA SETIAWAN 4. DINA PERMATASARI 4. SITI MUJAHIDAH
4. ANDINA SEPTIANI P 5. SOHIBUL QODAFI 5. ADELIN ROHAYATI 5. AINDAH FIRDAYANI
5. LARAS OKTAVIANI 6. DITA RAHMA A 6. DEVI TRIWANA 6. BYA PRAMESTI DWI B
6. MEGA PUTRI M 7. SILVIANA FEBRIANTI 7. PUTRI PUSPITA SUCI 7. FENNY MARIA
7. APRILLIA LESTARI 8. PUTRI RIANTI NISITA 8. SUCI RAHMASARI 8. GENDIS RAHMA P
8. RIMA RAHMADONA 9. MUHAMMAD R 9. ANANDA FILDZAH MEGAWATI
9. ANNISA MI

Radjak Hospital Cileungsi

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4

1. WENDY NOVANTO 1. ANNISA KAMILA 1. TIARA YUSMEYDA 1. MUTIARA PUTRI P

2. M.SEPTIANTO 2. GITA SAFITRI 2. MEGA TARISA R 2. KIKI LASTRI
3. ELINA 3. MUHAMMAD R 3. EVY PURNAMA SARI 3. DIAH NURLITA
4. RICCA CLARASHINTA 4. ICHSAN AJI WIJAYA 4. TASYA NAILA 4. PARAMITHA FAJRIN
5. KHAIRI FITRIYAH 5. IRWAN HENDRI S 5. EMA LESTARI 5. WULAN DITASARI
6. ANDITA DHIANDI S 6. AYU ROSIANA 6. MUHAMMAD FARIZ 6. ZIRAH NADJAH
7. LAILA NURKHALIZA 7. SARAH AZIZAH 7. SEPTI DWI LESTARI 7. DILA PERMATASARI
8. MUHAMMAD ADJIE 8. SHEFIA ULFANNY D 8. DINDA MAKTALINA 8. SAHRUL

9
 DAFTAR MAHASISWA DAN PEMBIMBING

PEMBIMBING PEMBIMBING
Ns. NURMA DEWI,S.Kep.,M.Kes Ns. SRI SURYATI,S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep MB
1. FITRI NURBADRIYAH 1. PUTRI RIANTI NISITA
2. NINDI SIARINAITA BR SITEPU 2. MUHAMMAD RAIHANDARU
3. ASNITA FARADILA 3. TIARA YUSMEYDA
4. DINA PERMATASARI 4. MEGA TARISA RISKIANA
5. ADELIN ROHAYATI 5. EVY PURNAMA SARI
6. DEVI TRIWANA 6. TASYA NAILA
7. PUTRI PUSPITA SUCI 7. EMA LESTARI
8. SUCI RAHMASARI 8. MUHAMMAD FARIZ WIBOWO
9. ANANDA FILDZAH 9. SEPTI DWI LESTARI
10. WIDYA NUR ARIFIN 10. DINDA MAKTALINA
11. DYAHS NOVERIA 11. MUTIARA PUTRI PEBIYAN
12. REZA ADYSTYANI 12. KIKI LASTRI
13. SITI MUJAHIDAH 13. DIAH NURLITA
14. AINDAH FIRDAYANI 14. PARAMITHA FAJRIN
15. BYA PRAMESTI DWI BANOWATI 15. WULAN DITASARI
16. FENNY MARIA 16. ZIRAH NADJAH
17. GENDIS RAHMA PUTRI 17. DILA PERMATASARI
18. MEGAWATI 18. SAHRUL
19. SITI LATIFAH 19. WENDY NOVANTO PUTRA
20. TIARA NURFADILAH 20. MUHAMMAD SEPTIYANTO
21. EVI TRIANINGSIH 21. ELINA
22. ANDINA SEPTIANI PUTRI 22. RICCA CLARASHINTA
23. LARAS OKTAVIANI 23. KHAIRI FITRIYAH
24. MEGA PUTRI MAHARANI 24. ANDITA DHIANDI SALSABILA
25. APRILLIA LESTARI 25. LAILA NURKHALIZA
26. RIMA RAHMADONA 26. MUHAMMAD ADJIE PANGESTU
27. ANNISA MIFTAHUNNAJAT 27. ANNISA KAMILA
28. RITUS BAENE 28. GITA SAFITRI
29. DINDA RISKIAH ERNO 29. MUHAMMAD RAFSANJANI
30. IHYA UMULUDIN 30. ICHSAN AJI WIJAYA
31. RAIHANA SETIAWAN 31. IRWAN HENDRI SUTANTO
32. SOHIBUL QODAFI 32. AYU ROSIANA
33. DITA RAHMA AYUNING 33. SARAH AZIZAH
34. SILVIANA FEBRIANTI 34. SHEFIA ULFANNY DIANITA

10
 DAFTAR ROTASI DINAS HEMODIALISA DI RADJAK HOSPITAL
PURWAKARTA

KLP JML MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

04 s/d 09 April 2022 11 s/d 15 April 2022 18 s/d 22 April 2022 25 s/d 29 April 2022

1 9 HD HD (*) IGD IGD

2 9 HD HD (*) IGD IGD
3 9 IGD IGD HD HD (*)
4 8 IGD IGD HD HD (*)
JML 35 MAHASISWA
Catatan tanda bindang (*) adalah jadwal untuk supervise

DAFTAR ROTASI DINAS HEMODIALISA DI RADJAK HOSPITAL CILEUNGSI

KLP JML MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

04 s/d 09 April 2022 11 s/d 15 April 2022 18 s/d 22 April 2022 25 s/d 29 April 2022

1 8 HD HD (*) IGD IGD

2 8 HD HD (*) IGD IGD
3 8 IGD IGD HD HD (*)
4 8 IGD IGD HD HD (*)
JML 32 MAHASISWA

11
 JADWAL DINAS HEMODIALISA RADJAK HOSPITAL PURWAKARTA

KLP NAMA HAMASISWA MGG KE-1 MGG KE-2 *

04 April s/d 09 April 2022 11 April s/d 16 April 2022
I 04 05 06 07 08 11 12 13 14 15
1 SITI LATIFAH P P P P P S S S S S
2 TIARA NURFADILAH P P P P P S S S S S
3 EVI TRIANINGSIH P P P P P S S S S S
4 ANDINA SEPTIANI P P P P P P S S S S S
5 LARAS OKTAVIANI P P P P P S S S S S
6 MEGA PUTRI M P P P P P S S S S S
7 APRILLIA LESTARI P P P P P S S S S S
8 RIMA RAHMADONA P P P P P S S S S S
9 ANNISA MI P P P P P S S S S S
MGG KE-1 MGG KE-2 *
II 04 05 06 07 08 11 12 13 14 15
1 RITUS BAENE S S S S S P P P P P
2 DINDA RISKIAH ERNO S S S S S P P P P P
3 IHYA UMULUDIN S S S S S P P P P P
4 RAIHANA SETIAWAN S S S S S P P P P P
5 SOHIBUL QODAFI S S S S S P P P P P
6 DITA RAHMA AYUNING S S S S S P P P P P
7 SILVIANA FEBRIANTI S S S S S P P P P P
8 PUTRI RIANTI NISITA S S S S S P P P P P
9 MUHAMMAD R S S S S S P P P P P
MGG KE-3 MGG KE-4*
18 April s/d 23 April 2022 25 April s/d 30 April 2022
III 18 19 20 21 22 25 26 27 28 29
1 FITRI NURBADRIYAH P P P P P S S S S S
2 NINDI SIARINAITA P P P P P S S S S S
3 ASNITA FARADILA P P P P P S S S S S
4 DINA PERMATASARI P P P P P S S S S S
5 ADELIN ROHAYATI P P P P P S S S S S
6 DEVI TRIWANA P P P P P S S S S S
7 PUTRI PUSPITA SUCI P P P P P S S S S S
8 SUCI RAHMASARI P P P P P S S S S S
9 ANANDA FILDZAH P P P P P S S S S S
MGG KE-3 MGG KE-4*
IV 18 19 20 21 22 25 26 27 28 29
1 WIDYA NUR ARIFIN S S S S S P P P P P
2 DYAHS NOVERIA S S S S S P P P P P
3 REZA ADYSTYANI S S S S S P P P P P
4 SITI MUJAHIDAH S S S S S P P P P P
5 AINDAH FIRDAYANI S S S S S P P P P P
6 BYA PRAMESTI DWI B S S S S S P P P P P
7 FENNY MARIA S S S S S P P P P P
8 GENDIS RAHMA P S S S S S P P P P P

JADWAL DINAS HEMODIALISA RADJAK HOSPITAL CILEUNGSI

17
 KLP NAMA HAMASISWA MGG KE-1 MGG KE-2 *
04 April s/d 09 April 2022 11 April s/d 16 April 2022

I 04 05 06 07 08 11 12 13 14 15
1 WENDY NOVANTO P P P P P S S S S S
2 MUHAMMAD S P P P P P S S S S S
3 ELINA P P P P P S S S S S
4 RICCA CLARASHINTA P P P P P S S S S S
5 KHAIRI FITRIYAH P P P P P S S S S S
6 ANDITA DHIANDI S P P P P P S S S S S
7 LAILA NURKHALIZA P P P P P S S S S S
8 MUHAMMAD ADJIE P P P P P S S S S S
MGG KE-1 MGG KE-2 *
II 04 05 06 07 08 11 12 13 14 15
1 ANNISA KAMILA S S S S S P P P P P
2 GITA SAFITRI S S S S S P P P P P
3 MUHAMMAD R S S S S S P P P P P
4 ICHSAN AJI WIJAYA S S S S S P P P P P
5 IRWAN HENDRI S S S S S S P P P P P
6 AYU ROSIANA S S S S S P P P P P
7 SARAH AZIZAH S S S S S P P P P P
8 SHEFIA ULFANNY D S S S S S P P P P P
MGG KE-3 MGG KE-4 *
18 April s/d 22 April 2022 25 April s/d 29 April 2022

III 18 19 20 21 22 25 26 27 28 29
1 TIARA YUSMEYDA P P P P P S S S S S
2 MEGA TARISA R P P P P P S S S S S
3 EVY PURNAMA SARI P P P P P S S S S S
4 TASYA NAILA P P P P P S S S S S
5 EMA LESTARI P P P P P S S S S S
6 MUHAMMAD FARIZ P P P P P S S S S S
7 SEPTI DWI LESTARI P P P P P S S S S S
8 DINDA MAKTALINA P P P P P S S S S S
MGG KE-3 MGG KE-4 *
IV 18 19 20 21 22 25 26 27 28 29
1 MUTIARA PUTRI P S S S S S P P P P P
2 KIKI LASTRI S S S S S P P P P P
3 DIAH NURLITA S S S S S P P P P P
4 PARAMITHA FAJRIN S S S S S P P P P P
5 WULAN DITASARI S S S S S P P P P P
6 ZIRAH NADJAH S S S S S P P P P P
7 DILA PERMATASARI S S S S S P P P P P
8 SAHRUL S S S S S P P P P P

DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MH THAMRIN Nama Mhs : ______________________

NIM : ______________________ 18
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………………………………………………
Ruang/ Kelas : …………………………………………………………………………………………………….
Nomor Register : ……………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………….
1. Identitas Klien
Nama Klien : ………………………………………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………………
Suku bangsa : ………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………………
Bahasa yang digunakan ………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : ……………………………………………………………………
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .…………………………………………………………………………………..

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan meliputi
: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta kolaborasi dan
evaluasi secara umum)

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama :
………………………………………………………………………………………………
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : ……………………………………………………………………………………
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
c) Lamanya : ……………………………………………………………………………………
d) Upaya mengatasi : ……………………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) :
…………………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
…………………….……………………………………………………………………………………………………………
3) Riwayat pemakaian obat :
…………………….……………………………………………………………………………………………………………

19
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko
…………………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………….……………………………………………………………………………………………………………
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien :
.…………………….……………………………………………………………………………………………………………
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : ....................................................
b) Pembuatan Keputusan :………………………………………
c)Kegiatan Kemasyarakatan :..……………………………………
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
.…………………….…………………………………………………………………………………………………………..
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
.…………………….…………………………………………………………………………………………………………
5) Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :……………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

b) Harapan setelah menjalani perawatan :……………………………………………………………

……………….
………………………………………………………………………………………………………………..
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :…………………………………………………

20
 ……………….
………………………………………………………………………………………………………………..
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
………………….…………………………………………………………………………………………………………
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
………………….…………………………………………………………………………………………………………
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
…………………….……………………………………………………………………………………………………………
9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Di Rumah
Sakit / sakit
sebelum di
RS

1. Pola Nutrisi
……………………… …………………………
a. Frekuensi makan :…… X / hari
……………………… …………………………
b. Nafsu makan : baik/tidak
……………………… …………………………
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan)
……………………… …………………………
c. Porsi makanan yang dihabiskan
……………………… …………………………
d. Makanan yang tidak disukai
……………………… …………………………
e. Makanan yang membuat alergi
……………………… …………………………
f. Makanan pantangan
……………………… …………………………
g. Makanan diet
……………………… …………………………
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan
……………………… …………………………
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
……………………… …………………………
……………………… …………………………
2. Pola Eliminasi
……………………… …………………………
a. B.a.k. :
……………………… …………………………
1) Frekuensi : ………. X / hari
………….. …………………………
2) Warna : …………………..
3) Keluhan : …………………..
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
……………………..

21
 b. B.a.b : ……………………… …………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………… …………………………
2) Waktu : ……………………. …………………………
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) ……………………… …………………………
3) Warna : ………………….. …………….. …………………………
4) Kosistensi : ………………….. ……………………… …………………………
5) Keluhan : ………………….. ……………………… ……………....
6) Penggunaan Laxatif : ..………….. ………………… …………………………
……………………… …………………………
3. Pola Personal Hygiene ……………………… …………………………
a. Mandi ……………………… …………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………… …………………………
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam ……………………… …………………………
b. Oral Hygiene ……………………… …………………………
1) Frekuensi :…………. X / hari ……………………… …………………………
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan ……………………… ……………………….
c. Cuci rambut ……………………… …………………………
1) Frekuensi :…………. X / minggu ……………………… ………….
……………………… …………………
4. Pola Istirahat dan Tidur …………….. …………………

a. Lama tidur siang : …. Jam / hari ……………………… …………………

b. Lama tidur malam : …. Jam / hari ………….. …………………

……………………… …………………
c. Kebiasaan sebelum tidur : ………..........
……………………… …………….
……………………… …………………
5. Pola Aktivitas dan Latihan. ……………………… ……….
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam ………………………
…………………
………………
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
……….
c. Jenis olah raga : …………… …………………………
………………………
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu …………..
………………………
e. Keluhan dalam beraktivitas ……………………..
…………………….
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan …………………………
……………………..
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) …………………………
………………………
……………………… …………………………
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan …………………………
………………………

22
a. Merokok : Ya / Tidak ……………………… …………………………
1) Frekuensi : ………………….. ……………………… …………………………
2) Jumlah : ………………….. ……………………… ……………....
3) Lama Pemakaian : ………….. ……………………… …………………………
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak …….... …………………………
1) Frekuensi : ………………….. ……………………… …………………………
2) Jumlah : ………………….. ……………………… …………………………
3) Lama Pemakaian : ………….. ……………………… …………………………
……………………… …………………………
……………………… …………………………
……………………… …………………………
……………………… ……………………….
……………………… …………………………
……………………… ………….
……………………. …………………
……………………… …………………
……………………… …………………

…. …………………

…………………….... …………………
…………….
………………………
…………………
………………………
……….
………………………
…………………
………………………
……….
………………………
…………………………
………………………
…………..
………………………
……………………..
………………………
…………………………
………………………
…………………………
…………………….
…………………………
………………………
…………………………
………………………
…………………………
………………………..
…………………………
..
……………....
………………………
…………………………

23
 ……………………… …………………………
……………………… …………………………
……………………… …………………………
……………………… …………………………
……………………… …………………………
… …………………………
…………

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
2) Tinggi Badan : ………………cm
3) Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening :( ) Tidak
( ) Ya,
Lokasi……………………………………………
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : ……………………………………………………………………………………………
11) Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….……………………………………………..
12) Pemakaian lensa kontak : ………………………………………………………………………………
13) Reaksi terhadap cahaya : ……………………………………………………………………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri………………………………..
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ..........................................................
3) Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( ) Kemerahan

24
 ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6) Tinitus :( ) Ya ( ) Tidak
7) Fungsi pendengaran :( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..……………………………………………………
8) Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,…………………………………………………
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :……………………………………………

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ………………………………………………………
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :……………………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : …………. x / menit
5) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8) Batuk : ( ) Tidak ( ) Ya …….(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( ) Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
12) Palpasi dada : ...............................................................................................
13) Perkusi dada : ...............................................................................................
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………………………………………

Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi ……. x/ menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : ……… mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit ( ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : …………… detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak

25
 ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : ………… x/menit
b) Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri : ……………………………………………………………………………………………

Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :……………..(vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak

26
 3) Stomatitis :( ) Ya ( ) Tidak
4) Lidah kotor :( ) Ya ( ) Tidak
5) Salifa :( ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah :( ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi :( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna :( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/ hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah

10) Bising usus : ……………..x / menit.

11) Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi…………………………………………
Kondisi Luka………………………………………………………………………………………………………………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output………….ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

27
 ( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : ……………

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ...

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

28
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
…………………………………………………………………………………………........................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................
……………………………………………………………………………………..............................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
........................................................................

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet )

…………………………………………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………..............................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

29
 .....................................................................................................................................................
..........

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

30
31
 8. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama

No.
(P&E) Ditemukan Teratasi Jelas

32
33
34
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Diagnosa
Tgl. No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf & nama jelas
Keperawatan (PES)

35
C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

D. Tgl./ No. Paraf dan Nama EVALU

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Jelas ASI

( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas

36
 FORMAT RESUME PASIEN HEMODIALISA

A.Pengkajian Keperawatan
1.Identitas klien
Nama Pasien :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Kepemilikan Jaminan kesehatan :
nomor register :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pengkajian :
Waktu pertama kali menjalani HD:
Saat ini Hd ke berapa : :
Keluhan saat ini :

37
 Identitas keluarga
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dengan pasien :

2.Resume

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Terapi :
1
2
3

Masalah keperawatan:

38
 Intervensi

Observasi Tindakan HD
JAM PRE HD JAM KE-1 JAM JAM JAM JAM
KE-2 KE-3 KE-4 KE-5
BB
Kesadaran
Keluhan
Tekanan darah
Nadi/nafas
QB
Tekanan vena
TMP
Volume yg
ditarik
intervensi
Nama perawat

Evaluasi

39
 CONTOH RESUME PASIEN HEMODIALISA

A.Pengkajian Keperawatan
Klien masuk Rumah Sakit Budhi Asih Jakarta di lantai 6 barat ruang hemodialisa
nomor register 912951
diagnosa medis GGK on HD
Pengkajian pada tanggal xx bulan xx Tahun xxxx.
Pertama kali menjalani hemodialisa bulan xx Tahun xxxx
Saat ini menjalani hemodialisa yang ke 86 kali

1.Identitas klien
Klien bernama Tn.C usia 69 tahun berjenis kelamin laki-laki status perkawinan menikah
beragama islam suku bangsa sunda,jawa barat pendidikan terakhir SD bahasa yang digunakan
bahasa Indonesia pekerjaan buruh las,alamat rumah Jln.Ismail RT 003/RW 09 Jakarta selatan.
Klien menggunakan biaya dari BPJS.Sumber informasi diatas di dapat dari klien,keluarga,catatan
medis, Tim kesehatan lain.

2.Resume
Klien datang ke Rumah Sakit Budhi Asih ruang HD pada tanggal xx-xx-xxxx pada pukul 07.30
dengan keluhan tidak kaki bengkaka, urine sedikit, agak sesak, badan lemas, tadi malam tidak bisa
tidur karena seluruh badan gatal sehingga sering menggaruk, tampak banyak bekas garukan
ditangan dan punggu pasien. BAK sehari hanya 1 kali dipagi hari saja, urine skitar setengah gelas
belimbing (75 cc). (Tuliskan Semua Data Yang Didapat Dari Pengkajian Baik Data Objektif
Maupun Data Subjekstif)
Hasil pemeriksaan TTV: TD 140/90 mmHg, Nadi 90x/menit, RR 22x/menit, S 36,ºC

Hasil Pemeriksaan penunjang :

 Pemeriksaan fungsi ginjal : urimun kreatinin terakhir 1 bulan yg lalu : ureun 300, creatinin
10, Creatinin Clearen Tes/CCT (wajin ada pemeriksaan ini)
 Pemeriksaan EKG …………….(tuliskan hasilnya jika pemeriksaan ini dilakukan)
 Pemeriksaan Rontgen………….(tulas hasilnya jika pemeriksaan ini dilakukan)

Terapi :
1
2
3

40
 Dan seterusnya (tulis nama obat dan dosis harianya dalam gr/mg, contoh 3x 1 gr)

Masalah keperawatan:
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Do : odema, sesak, urine sedikit 300cc/hari, Intake Out Put + 300 cc
Ds : mengeluh sesak, sering haus, Bak hanya dipagi hari dan sedikit
 Gangguan integritas kulit
Do : tampak ada bekas garukan, pasien tdk bernti menggaruk, tambak permukaan kulit tidak
rata banyak benjolan kecil halus
Ds : Mengatakan gatal, tidak tahan jika tdk menggaruk

Intervensi
a. Observasi tanda-tanda vital sesuai data fokus
b. Ajarkan penurunan rasa nyeri non invansive: relaksasi
c. Mengajarkan perawatan kulit
d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat: kalitake, kalsium, hemapo
e. Pelaksanaan HD selama 4 jam

Observasi Tindakan HD
JAM PRE HD JAM KE-1 JAM KE-2 JAM KE-3 JAM JAM
KE-4 KE-5
BB 62 kg - 59 kg
Kesadaran Cm cm Cm cm cm cm
Keluhan Tdk ada Tdk ada Tdk ada pusing Tdk Tdk
ada ada
Tekanan darah 130/80 130/80 120/90 140/80 120/80 120/80
Nadi/nafas 90/20 88/20 84/20 80/18 80/18 80/18
QB - 200 200 150 250 300
Tekanan vena - 80 84 140 140 140
TMP - 60 60 60 60 80
Volume yg ditarik - 0025 cc 1145 cc 1923 cc 2503 3000
cc cc
intervensi - Obs ttv, Obs ttv, Obs ttv, Obs Obs
heparin heparin heparin, ttv, ttv,
pemberian hepari heparin
cairan, n
menurunkan
Qb,
membenahi
posisi
telentang
datar kepala
sejajar

41
 badan
Nama perawat Zr A Zr A Zr A Zr A Zr A Zr A

Evaluasi
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit teratasi
Gangguan integritas kulite sebagian teratasi

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mahasiswa :
Kelompok :
Tingkat :
Ruang Praktek :
Judul LP :

NO ASPEK YANG DINILAI HARI KE- KET

4 3 2 1 0
1 Menuliskan definisi penyakit
2 Menuliskan etiologi
3 Menuliskan Klasifikasi (jika ada)
4 Membuat patofisiologi secara
singkat
5 Membuat tanda dan gejala
6 Menuliskan komplikasi yang
mungkin bisa terjadi
7 Menuliskan jenis pemeriksaan yang

42
 dilakukan untuk menegaskan
diagnosa
8 Pengkajian keperawatan
9 Menuliskan kemungkinan diagnosa
keperawatan yang muncul
menurut literatur
10 Menuliskan rencana tindakan /
intervensi keperawatan dan
kolaborasi sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang muncul
11 Menuliskan referensi / sumber
(minimal 2 buku ditambah dengan
internet)
Total
Keterangan :

1. Nilai dibuat perhari

2. Skala Penilaian
0 : Tidak dikerjakan
1 : Dikerjakan tetapi kurang
2 : Dikerjakan cukup baik
3 : Dikerjakan dengan baik
4 : Dikerjakan dengan sangat baik
3. Nilai = Total nilai yang didapat
Jumlah item yang dinilai

Jakarta,......................................

Pembimbing

PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN (NCP)

Nama Mahasiswa :
Kelompok :
NIM :
Nama Ruangan :
Judul Askep :
NO ASKEP YANG DINILAI PENILAIAN DALAM
ANGKA
4 3 2 1 0
I PENGKAJIAN
1. Data dasar sesuai dengan kondisi klien
2. Resume klien
3. Data fokus relevan dengan kondisi klien
dalam renpra
4. Metode dalam pengumpulan data sesuai
dan tepat
5. Ketepatan penggunaan alat pengumpulan
data
6. Ketepatan menentukan sumber data
7. Rumusan analisa data
II DIAGNOSA KEPERAWATAN

8. Rumusan diagnosa benar

9. Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
III PERENCANAAN
1. Ketepatan memprioritaskan masalah
2. Ketepatan merumuskan tujuan

43
 3. Ketepatan menyusun dan menetapkan
recana tindakan
4. Rencana tindakan secara operasional
5. Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV IMPLEMENTASI
6. Pendokumentasian tindakan keperawatan
V EVALUASI
7. Pendokumentasian hasil evaluasi benar
VI 8. Dikumpulkan tepat waktu
TOTAL NILAI

Nilai = Jumlah nilai yang didapat =

Jumlah item yang dinilai

Jakarta,..............................
Pembimbing

FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Tingkat :
NIM :
Nama Ruangan :
NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA
0 1 2 3 4
1 Menuliskan identitas pasien mencakup :
nama, ruang rawat, jenis kelamin, tanggal
dirawat, tanggal dikaji, diagnosa medis
2 Menuliskan kronologis kasus yang dipilih,
mulai dari masuk Rumah Sakit yang berisi
tentang : keluhan utama saat masuk rumah
sakit, menuliskan pemeriksaan diagnostik
yang dilakukan, masalah keperawatan,
tindakan keperawatan secara mandiri dan
kolaborasi yang telah dilakukan, menuliskan
penatalaksanaan medis
3 Keluhan utama saat ini
4 Data fokus yang didapat dari pemeriksaan
fisik
5 Pemeriksaan diagnostik yang mendukung
kasus
6 Diagnosa keperawatan yang muncul sesuai
dengan prioritas
7 Rencana tindakan keperawatan
8 Implementasi
9 Observasi tindakan HD
10 Evaluasi
Keterangan :
1. Nilai dibuat perhari
2. Skala Penilaian :
0. : Tidak dikerjakan

44
 1. : Dikerjakan tapi sangat kurang
2. : Dikerjakan cukup baik
3. : Dikerjakan dengan baik
4. : Dikerjakan dengan sangat baik
3. Nialai = Total nilai yang didapat
Jumlah item yang dinilai

Jakarta,..............................

Pembimbing

( ) :……………………………
NAMA MAHASISWA

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK

PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN JAKARTA

N ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA KET

O 4 3 2 1 0
1 Membuat laporan pendahuluan
dengan gangguan salah satu sistem
yang terkait
2 Mengikuti kegiatan pre dan post
confrence
3 Keaktifan dalam diskusi
4 Membuat resume / kasus
5 Datang dan pulang tepat waktu
6 Pakaian rapih dan bersih lengkap
dengan atribut

Keterangan :

1. Nilai dibuat perhari

2. Skala Penilaian :
0. : Tidak dikerjakan
1. : Dikerjakan tapi sangat kurang
2. : Dikerjakan cukup baik
3. : Dikerjakan dengan baik
4. : Dikerjakan dengan sangat baik
3. Nialai = Total nilai yang didapat
Jumlah item yang dinilai

Jakarta,..............................

Pembimbing

( )

45
 FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI KEGIATAN HARIAN (ADR)

Nama Mahasiswa :
Tingkat :
Nama ruangan :
Waktu Praktek :
Mata Ajar :
NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN
TDK YA
1 Menuliskan ruangan praktek, hari, tanggal dan jam (0) (1)
pelaksanaan
2  Prosedur keperawatan
Menuliskan tindakan keperawatan yang dilakukan
dengan kata kerja, nama klien,usia, diagnosa medis,
dilakukan mandiri atau asisten, cara kerja / prosedur
tindakan (jika belum pernah).
 Penyuluhan
menuliskan tujuan dan rincian kegiatan sesuai satpel
(satuan pelajaran dilampirkan)

3 Respon subjektif dan atau objek klien atas tindakan yang

telah dilakukan, hal-hal lain yang dikeluhkan klien, hasil
pemeriksaan normal dan jika perlu nama dokter yang
dihubungi
4 Tanda-tangan dan nama jelas mahasiswa, nama
pembimbing pendidikan dan lahan
5 Tidak menggunakan pencil, penghapus karet atau cair
dalam mengganti tulisan yang salah (tulisan hanya
dicoret satu kali, diberi paraf, dan masih terbaca)
6 Tepat waktu mengumpulkan ADL
7 Keaktifan dalam melakukan kegiatan diruangan sesuai
target pencapaian
Nilai

Keterangan :
1. Nilai dibuat perhari
2. Skala Penilaian :
0. : Tidak dikerjakan
1. : Dikerjakan tapi sangat kurang
2. : Dikerjakan cukup baik
3. : Dikerjakan dengan baik
4. : Dikerjakan dengan sangat baik
3. Nialai = Total nilai yang didapat
Jumlah item yang dinilai

Jakarta,..............................
Pembimbing

( )

PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

Nama Mahasiswa : Tanggal Praktik :

NIM : Tempat Praktik :

A. Asuhan Keperawatan (80%)

No. Aspek yang dinilai Penilaian dalam angka

46
 4 3 2 1 0
I. PENGKAJIAN
1. Data dasar sesuai dengan kondisi klien
2. Resume klien
3. Data fokus relevan dengan kondisi klien dalam
Renpra
4. Metode dalam pengumpulan data sesuai dan
tepat
5. Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data
6. Ketepatan menentukan sumber data
7. Rumusan analisa data
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
8. Rumusan diagnosa benar
9. Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
III. PERENCANAAN
10. Ketepatan memprioritaskan masalah
11. Ketepatan merumuskan tujuan
12. Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana
tindakan
13. Rencana tindakan secara operasional
14. Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV PELAKSANAAN
A. Jika melakukan prosedur keperawatan
15. Jenis alat yang disediakan sesuai kebutuhan
16. Kualitas alat (sterilitas kebersihan) sesuai
Kebutuhan
17. Penggunaan alat sesuai fungsinya
18. Langkah2 tindakan sesuai urutan yang benar
19. Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip
20. Langkah2 tindakan dilakukan secara efisien
21. Langkah2 tindakan dilakukan secara efektif
22. Pendokumentasian tindakan keperawatan
benar
B. Jika melakukan pendidikan kesehatan
15. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan
16. Menyiapkan klien dan keluarga
17. Menyiapkan lingkungan / tepat
18. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
Penilaian dalam angka
No. Aspek yang dinilai
4 3 2 1 0
19. Strategi efisien efektif dan benar
20. Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan
kesehat an
21. Pendokumentasian tindakan keperawatan
benar
I. EVALUASI
23/22. Mengevaluasi tindakan keperawatan
yang telah dilakukan selama proses
ujian
24/23. Mendokumentasikan evaluasi proses
(tindakan keperawatan) dalam
menyelesaikan masalah keperawatan
selama proses ujian untuk semua diagnosa
25/24. Mendokumentasikan Evaluasi hasil ( S-O-A-
P ) terhadap penye-lesaian masalah
selama proses ujian, sesuai dengan

47
 tujuan,
( di nilai bila melakukan S-O-A-P ).

Proses Nilai :
1. Jika melakukan prosedur keperawatan :

Jumlah Nilai yang didapat

Nilai A = = ………………..
Jumlah item yang dinilai

2. Jika melakukan penyuluhan kesehatan :

Jumlah Nilai yang didapat

Nilai A = = ………………..

Jumlah item yang dinilai

B. Sikap (20%)

Penilaian dalam angka

No. Aspek yang dinilai
4 3 2 1 0
1. Perhatian terhadap kebutuhan klien
2. Menghargai klien
3. Berkomunikasi
4. Konsistensi
5. Percaya diri
6. Disiplin
7. Kejujuran
8. Penampilan diri
= Jumlah :

Jumlah Nilai yang didapat

Nilai A = =
Jumlah item yang dinilai (8)
Nilai Akhir = (Nilai A x 80%) + (Nilai B x 20%)

= ………………..
Jakarta, …………………………………………20
Penguji

………………………................................

48
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN JAKARTA

N ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM ANGKA KET

O 4 3 2 1 0
1 Menyususn rancangan pembelajaran
(satpel)
2 Menyiapkan klien/ keluarga (sasaran)
3 Menyiapkan lingkungan
4 Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
5 Strategi efisien dan benar
6 Komunikasi efisien dan benar
7 Menghargai klien dan keluarga
8 Memeberi suport
9 Percaya diri
10 Melaksanakan evaluasi hasil penkes
11 Pendokumentasian benar

Keterangan :

1. Nilai dibuat perhari

2. Skala Penilaian :
0. : Tidak dikerjakan
1. : Dikerjakan tapi sangat kurang
2. : Dikerjakan cukup baik
3. : Dikerjakan dengan baik
4. : Dikerjakan dengan sangat baik
3. Nialai = Total nilai yang didapat
Jumlah item yang dinilai

Jakarta,..............................

Pembimbing

49
( )

50
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN
RUANGAN :………………………………………………………………….
HARI / TANGGAL :…………………………………………………………………..

NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL / RESPON PARAF

MENGETAHUI
CI RUANGAN
PEMBIMBING AKADEMIK

(……………………………………………………….) (…………………………………………………….)

51
 LEMBAR KERJA MAHASISWA
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN

NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PERSIAPAN ALAT HD

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET

YA TIDAK
A.Fase Persiapan
1 Mengecek kebutuhan klien
C. Fase kerja
2 Cuci tangan
3 Penyiapan Alat Inti
1. 2 buah AV Fistula
2. Dialyzer / ginjal buatan (GB)
3. Sepasang blood line
4. Cairan dializat (Acid dan Bicarbonat/Part a dan Part B
4 Persiapan Alat Tambahan
1. 1 buah bak instrumen besar, yang terdiri dari :
a. 3 buah mangkok kecil
 1 untuk tempat NaCL
 1 untuk tempat Betadine
 1 untuk Alkohol 20%
b. Arteri klem
c. Duk Bolong
2. 1 spuit 3 cc untuk penusukan AV fistula
3. 1 spuit 10 cc/20 cc (sesui kebutuhan untuk heparin)
4. Kassa 5 lembar /secukupnya (untuk menutup tusukan pada vena, 1 untuk
menitip tusukan pada arteri, 1 untuk klem saat HD sudah berjalan, 2 untuk
terminasi (deper lokasi penusukan)
5. sarung tangan steril
6. Lidocain 0,5 cc (bila perlu)
7. Plester
8. Masker
9. Celemek
10. 1 buah gelas ukur / math can
11. Perlak untuk alas tangan
12. Plastik untuk kotoran
13. Heparin (pengencer darah)
5 Bawa alat kedekat mesin dan pasien
D. Fase Terminasi
6 Cuci tangan
7 Dokumentasi
PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN X 100%
JUMLAH PROSEDUR KERJA
Jakarta,
………………………………
PENGUJI

52
 LEMBAR KERJA MAHASISWA
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN

NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MERANGKAI ALAT HD PADA MESIN DIALISA

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET

YA TIDAK
A.Fase Pre interaksi
1 Mengecek kebutuhan klien
2 Menyiapkan alat kedekat mesin dan pasien
B. Fase kerja
3 Hubungkan mesin dengan cairan dialisat
4 Mesin dihidupkan
5 Cuci tangan
6 Letakkan Dializer pada holder, dengan posisi merah diatas
7 Keluarkan AV blood line dari bungkusnya kemudian tutup semua klem
8 Ambil Blood line merah, pasangkan pada blood pump dg posisi sambungan NaCl
sebelum pompa dan Bubble Trap setelah pompa
9 Ambil Blood line biru, pasang bubble trap pada tempatnya tetapai air detection
jangan dipadang dulu
10 Ambil ujung blood line merah dan biru yang kecil (yang terhubung ke lokasi
penusukan di pasien) hubungkan dengan menggunakan connentor
11 Ambil ujun blood line berah dan biru yang besar kemudian masing masing hubungkan
pada dializer
12 Pasang connector RO pada dializer dengan posisi berseberangan dengan posisi blood
line (maruhnya darah bersebelahan dengan keluarnya dialisat, begitu sebaliknya)
13 Gantung Nacl dan infuset, hubungkan ujung infuset pada selang sebelum blood pump
14 Buka ke dua klem besar
D. Fase Terminasi
15 Cuci tangan
16 Dokumentasi

PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN X 100%
JUMLAH PROSEDUR KERJA
Jakarta,
………………………………
MAHASISWA PENGUJI

( ) ( )

53
 LEMBAR KERJA MAHASISWA
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN

NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : MERANGKAI ALAT HD PADA MESIN DIALISA

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET

YA TIDAK
A.Fase Pre interaksi
1 Mengecek kebutuhan klien
2 Menyiapkan alat kedekat mesin dan pasien
B. Fase kerja
3 Hubungkan mesin dengan cairan dialisat
4 Mesin dihidupkan
5 Cuci tangan
6 Letakkan Dializer pada holder, dengan posisi merah diatas
7 Keluarkan AV blood line dari bungkusnya kemudian tutup semua klem
8 Ambil Blood line merah, pasangkan pada blood pump dg posisi sambungan NaCl
sebelum pompa dan Bubble Trap setelah pompa
9 Ambil Blood line biru, pasang bubble trap pada tempatnya tetapai air detection
jangan dipadang dulu
10 Ambil ujung blood line merah dan biru yang kecil (yang terhubung ke lokasi
penusukan di pasien) hubungkan dengan menggunakan connentor
11 Ambil ujun blood line berah dan biru yang besar kemudian masing masing hubungkan
pada dializer
12 Pasang connector RO pada dializer dengan posisi berseberangan dengan posisi blood
line (maruhnya darah bersebelahan dengan keluarnya dialisat, begitu sebaliknya)
13 Gantung Nacl dan infuset, hubungkan ujung infuset pada selang sebelum blood pump
14 Buka ke dua klem besar
D. Fase Terminasi
15 Cuci tangan
16 Dokumentasi

PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN X 100%
JUMLAH PROSEDUR KERJA
Jakarta,
………………………………
MAHASISWA PENGUJI

( ) ( )

54
 LEMBAR KERJA MAHASISWA
PRODI DIII PERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN

NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : PRIMING
NO PROSEDUR DILAKUKAN KET
YA TIDAK

A. PERSIAPAN ALAT
1 Persiapan Alat-alat
a.Listrik
b. Air yang sudah diproses
c. Sistem sirkulasi dialisat
 Sistem proporsioning
 Acetate / bicarbonate
d. Sirkulasi darah
 Dializer / hollow fiber
3. Persiapan alat
a. Transfusi set/ infuset
b. Normal saline 0.9%
d. AV blood line
e. AV fistula
f. Spuit
g. Heparin
h. Lidocain
i. Kassa steril
j. Duk
k. Sarung tangan
l. Mangkok kecil
m. Desinfektan (alkohol/betadin)
n. Klem
o. Matkan/ gelas ukur
p. Timbangan
q. Tensimeter
r. Termometer
s. Plastik
t. Perlak kecil
FASE KERJA SETTING DAN PRIMING
2 Mesin dihidupkan
3 Lakukan tes mesin dengan mengarahkan menu “test” pada layar lalu
tekan “OK/Com” dilanjutkan dengan menu “Rins”
Sambil menunggu proses mesin lakukan pemasangan alat pada mesin
4 Letakkan Dializer pada holder, dengan posisi merah diatas
5 Keluarkan AV blood line dari bungkusnya kemudian tutup semua klem

55
6 Ambil Blood line merah, pasangkan pada blood pump dg posisi
sambungan NaCl sebelum pompa dan Bubble Trap setelah pompa
7 Ambil Blood line biru, pasang bubble trap pada tempatnya tetapai air
detection jangan dipadang dulu
8 Ambil ujung blood line merah dan biru yang kecil (yang terhubung ke
lokasi penusukan di pasien) hubungkan dengan menggunakan connentor
9 Ambil ujun blood line merah dan biru yang besar kemudian masing
masing hubungkan pada dializer
10 Lakukan Soaking dializer dengan memasangkan tube Dialisat/RO yang
berwarna merah dan biru pada kompartemen dialisat
11 Gantung Nacl dan infuset, hubungkan ujung infuset pada selang sebelum
blood pump
12 Buka ke dua klem besar
13 Perhatikan mesin jika tes sudah selesai selanjutnya pilih “priming”
14 Masukkan selang segmen ke dalam pompa darah, sebelumnya atur dulu
kecepatan blood pump pada kisaran kecepatan 100 rpm dengan
menekan tombol tanda Λ (untuk mempercepat pompa) atau V (untuk
melambatkan pompa).
15 Sambungkan selang dialisat pada grigenya
16 Lakukan priming dengan posisi dialyzer merah di atas dan biru di bawah
17 Setelah selang darah dan dialyzer terisi semua dengan normal saline.
Teruskan priming sampai waktu priming yang tertera di layar berakhir
18 Matikan pompa darah
19 Klem blood line merah dan biru yang besar lalu lepaskan dari conector
20 Ujung selang biru yang telah di pisahkan tampung dalam gelas ukur
21 Hidupkan kembali pompa darah, sampai seluruh cairan yang mengisi
blood line dan dializer sudah terbuang dalam gelas ukur (jumlah cairan
yang perlu dibuang dapat dilihat dari kolf Nacl yang habis)
22 Jika cairan sudah terbuang sesui dengan jumlah yang seharusnya,lakukan
klem ujung blood line yang di tampung dalam gelas ukur (ujung biru yang
besar). Sambungkan kembali ujung blood line biru dan merah dengan
menggunakan connector dan buka klemnya
23 Lakukan sirkulasi dalam, perhatikan kolf Nacl jangan sampai kehabisan.
Hidupkan pompa darah lagi
24 Tambahkan heparin dalam sirkulasi jika ada order dari medis
25 Dialyzer siap pakai ke pasien
Sambil menunggu pasien, matikan flow dialisat agar concentrate tidak
boros
C. HAL HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN
26 Catatan: jika dialyzer reuse, priming 500 cc dengan Qb 100 rpm sirkulasi
untuk membuang formalin (UFG: 500, time life 20 menit dengan Qb 350
rpm). Bilaslah selang darah dan dialyzer dengan normal saline sebanyak
(1000 – 2000 cc)
27 Lanjutkan dengan persiapan pasien
PNILAIAN : Jumlah yang dilakukan X 100%
Jumlah yang dinilai

56
 LEMBAR KERJA MAHASISWA
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN

NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : REUSE

NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET

YA TIDAK
PERSIAPAN ALAT :
1. Dializer yang sudah dipakai
2. Formalin cair dalam tabung yang terhubung dengan pompa dan selang
3. Akses air RO
4. Air RO yang terhubung dengan keran dan selang penghubung
5. Cairan H2O2 didalam tabung yang terhubung dengan pompa dan selang
6. Penutup dialyzer (tutup akses kompartemen dialisat dan tutup akses
kompartemen darah)
7. Sarung tangan
8. Masker
9. Celemek
10. Kacamata
11. Spidol dan stiker untuk penanda
12. Tempat penyimpanan dialyzer reus/ lemari dializer
Fase kerja
1 Cuci tangan
2 Pakai celemek
3 Pakai masker dan kacamata jika perlu
4 Pakai sarung tangan
5 Taruh dialyzer yang sudah dipakai dalam tempat untuk membersihkan bisa juga
wastafel yang khusus untuk reuse
6 Lepaskan seluruh blood line (ABL dan VBL) jika masih ada yang menempel dan buang
ditempat limbah
7 Pasangkan selang penyambung RO dari kran pada dialyzer lalu hidupkan kran dan
biarkan air mengalir untuk beberapa saat sampai air yg keluar dari dialyzer tidak
begitu merah lagi (darah bersih dari dializer)
8 Jika dialyzer terlihat sangat kotor, berikan H2O2 dengan cara pasangkan selang pada
dialyzer hidupkan pompa H2O2. Posisikan selang H2O2 dibagian bawah dialyzer
(posisi terbalik) biarkan beberapa saat
9 Bilas kembali dialyzer menggunakan air RO sampai bersih, jika ada sisa sisa bekuan
darah bisa dibersihkan dengan kawat pembersih lalu bilas lagi sampai benar benar
bersih.
10 Taruh dialyzer ditempat pengeringan dialyzer selama lebih kurang 1 jam dengan posisi
selang penyambung dibagian bawah
11 Setelah sisa air dalam dialyzer bersih, masukan dialyzer pada mesin deteksi fungsi
dializer.
12 Lihat hasil pengecekan, jika angka diatas 80 artinya dializer masih bagus dan boleh
digunakan. Jika nilai dibawah 80 artinya dializer tidak layak pakai harus dibunag
13 Setelah itu pasangkan selang formalin dan hidupkan pompanya. Isi kompartemen
darah dengan cara selang formalin dibagian bawah (posisi terbalik) agar udara
terdorong keluar, jika formalin sudah mengalir sampai keluar dialyzer matika tombol
dan tutup kompartemen darah.

57
14 Hidupkan tombol formalin, isi kompartemen dialisat dengan formalir dan pastikan
tidak ada udara yang mengisi dialyzer lalu matikan tombol formalin dan tutup
kompartemen dialisat
15 Patikan tutup kompartemen darah dan kompartemen dialisat kencang, gunakan tutup
awal saat dialyzer dibuka dari kemasan, jika tidak memungkinkan bisa dibuatkan
penutup lainya.
16 Beri nama dan waktu pelaksanaan reuse pada dialyzer dengan menggunakan stiker
dan spidol.
17 Simpan dialyzer didalam tempat khusus dan baru bisa dipakai kembali setelah
minimal 24 jam terisi formalin
18 Lepaskan sarung tangan, kacamata, masker dan celemek
19 Cuci tangan
20 Dokumentasi
SIKAP
19 Percaya diri
20 Kerja sistematis
21 Kerja Efisien
22 Terampil

PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN X 100%
JUMLAH PROSEDUR KERJA
Jakarta,
………………………………
MAHASISWA PENGUJI

( ) ( )

58
 LEMBAR KERJA MAHASISWA
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH.THAMRIN

NAMA MAHASISWA :
PROSEDUR : TERMINASI HD
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN KET
YA TIDAK
A.Fase Pre interaksi
1. Prsiapan alat
Kom steril berisi NaCl
Obat vitamin,epo jika ada (sesui kolaborasi) + sepuit
Nacl
1 spuit 5 cc untuk penusukan AV fistula
Hansaplas atau betadine
Kassa 2 lembar /secukupnya (untuk menutup tusukan pada vena, 1 untuk menitip
tusukan pada arteri)
sarung tangan steril
Plester
Masker
Celemek
Perlak untuk alas tangan
Ember /baskom
Plastik untuk kotoran
B. Fase kerja
2 Cuci tangan
3 Bawa alat alat kedekat pasien, dan siapkan kelengkapanya
4 Perhatikan waktu limit HD, jika ada obat yg akan diberikan sebaiknya diberikan sekitar
5-15 menit sebelum jam HD berakhir
5 Ambil obat yang sudah si dput, sumtikan melalui latek yang ada di VBL
6 Jika Jam HD sudah selesai : matikan pamp darah (bood pump)
7 Ambil Spuit yang sudah berisi Nacl
8 Clem arteri blod line dan arteri vistula, lalu putuskan hubunganya
9 Arteri fistula dibbungkan dg spuit yang berisi nacl, buka klemnya, masukan nascl
secara perlahan sampai selang arteri fistula jernih,kenudian klem lagi
10 Arteri blod line hubungkan dengan selang NaCl, buka klemnya
11 Kecilkan putaran blood pump sekiatr 150 cc/menit. Kemudia hidupkan
12 Beri tekanan pada blod line agar darah cepar terbawa kembali ke dalam tubuh
13 Ketuk ketuk dializer agar endapan darah dapat diminimalkan
14 Jika dalam prosesnya Nacl Habis. Maka :matikan pump,klem arteri blod line, ganti
NaCl. Setelah terpasang buka klem bloodline alirkan kembali nascl dan hidupkan
blood pum kembali
15 Lanjutkan mengetuk dializer dan blood line sampai tampak jernih
16 Setelah itu,matikan pump, klem arteri blood line, klem vena fistula, lalu putuskan
hubungannya
17 Ambil konektor kemudian sambungkan arteri blood line dan vena blood line
18 Ambil kasa deper, cabut arteri blod line, tekan dengan deper agar lama, kemudian
splester sementara
19 Ambil 1 deper lagi yg diberi betadin, cabuk vena fistula,tekan bekas tusukan agak lama

59
20 Cek apakah masih ada liran darah pada bekas penusukan dengan cara membua sedikit
deper,jika tidak nampak lagi perdarahan lanjutkan dengan menempelkan hansaplas
pada luka,tutup dengan kasa kemudian plester, jika dikhawatiekan akan ada
perdarahan bisa dilanjutkan dengan membalut lokasi penusukan dengan kasa gulung
yang sudah dibentuk tebal dan memanjang
21 Lanjutkan pada fistula yang berikutkan
22 Setelah pasien rapih : lakukan TTV pada pasien dan Timbang BB (ini yang diharapkan
menjadi berat badan kering bagi pasien)
23 Kemudian lanjutkan dengan merapihkan blood line dan dialiizer :
 Lepaskan connector dialisat
 Tutup tempat Connector dializat sampai rapat
 Lepaskan blod line dari Blood pump, air detector,sensor tekanan vena,sensor
tekanan arteri
24 Angkat semua blood line dan dializer secara bersama taruh di baskom/ember
25 Jika single reuse maka buang langsung ditempat limbah medis
26 Jika akan dilakukan reuse maka : blood line buuang ke tempat limbah sementara
dialzer bawa ketempat pengolahan dializer reuse
27 Tekan tombol desinfektan pada mesin habis pakai
28 Rapihkan alat alat dan tempat tidur pasien
29 Lepas hand scond dan celemek

D. Fase Terminasi
30 Cuci tangan
31 Dokumentasi

PENILAIAN :
JUMLAH YANG DILAKUKAN X 100%
JUMLAH PROSEDUR KERJA
Jakarta,
………………………………
MAHASISWA PENGUJI

( ) ( )

60
 DAFTAR HADIR PRAKTEK MAHASISWA
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH. THAMRIN

NAMA MAHASISWA :
MATA AJARAN :
PERIODE :

NO NAMA RUANGAN / JAM PARAF CI JAM PARAF CI PARAF KET

RS DATANG PULANG PEMBIMBING
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

DAFTAR HADIR GANTI DINAS PRAKTEK MAHASISWA

61
 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH. THAMRIN

MATA AJARAN :
RUANGAN/RUMAH SAKIT :
PERIODE :

NO NAMA RUANGAN/ JAM PARAF CI JAM PARAF PARAF KET

RS DATAG PULANG CI PEMBIMBING

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan : harus disertai dengan surat ganti dinas dari kampus / ruangan

62
 TARGET KOMPETENSI HEMODIALISA
PRODI D III KEPERAWATAN UNIVERSITAS MH THAMRIN JAKARTA

NO KOMPETENSI TARGET TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF TGL PARAF
1 Persiapan alat HD 10 X
2 Priming 6x
3 Soaking 6x
4 Inisiasi HD 2x
5 Evaluasi 5 x
pelaksanaan
hemodialisa
6 Mengenal 3 x
kegawatan yang
muncul saat HD
7 Terminasi 3x
8 Reus 2x
9 Perawatan mesin HD 4x
10 Penkes 1x

63
 LEMBAR BIMBINGAN PRAKTEK MAHASISWA

NAMA PEMBIMBING/ CI :………………………………………………………….

RUANGAN & RUMAH SAKIT :………………………………………………………….

NO Tanggal Kegiatan Nama Paraf Paraf

/ Pukul Mahasiswa mahasiswa pembimbing/CI

Jakarta,……………………..20……
Koordinator Mata Ajar…………………………….

(……………………………………………………)

LEMBAR BIMBINGAN PRAKTEK MAHASISWA

64
NAMA PEMBIMBING/ CI :………………………………………………………….
RUANGAN & RUMAH SAKIT :………………………………………………………….

NO Tanggal Kegiatan Nama Paraf Paraf

/ Pukul Mahasiswa mahasiswa pembimbing/CI

Jakarta,……………………..20……
Koordinator Mata Ajar…………………………….

(……………………………………………………)

65