PENGKAJIAN NYERI

DENGAN FLACC BEHAVIORAL PAIN ASSESSMENT SCALE

SPO
KEPERAWATAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

07/KPWT/III/2014

00

1 dari 3

Tanggal Terbit

Ditetapkan,
Chief Executive Officer

11 MARET 2014
Ditinjau Kembali

Drg. Yusrahma Nurina, MARS

10 MARET 2017
Pengkajian nyeri dengan Behavioral Pain Assessment Scale adalah suatu
pengukuran nyeri yang dilakukan oleh tenaga medis dalam mengobservasi
tingkah laku pasien dan respon physiological pasien terhadap nyeri, yang
Pengertian

direfleksikan di dalam banyak sistem pada tubuh manusia termasuk

pernapasan

(takipnea),

kardiovaskular

(takikardia,

vasokonstriksi

dan

hipertensi), gastrointestinal (kekakuan abdomen), perkemihan (frekuensi/

sering BAK), neuroendokrin (berkeringat, dilatasi pupil, hiperglikemia) dan,
tentu saja perilaku non spesifik (postur, menangis, merintih dan lainnya).
1. Untuk memastikan pasien mendapat manajemen penanganan nyeri yang
Tujuan

aman, efektif dan secara individual.

2. Memastikan ketepatan dan keefektifan pengkajian tingkat nyeri pasien
dalam upaya mendukung penegakan diagnosa medis pasien.
1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan perlu diskrining untuk rasa sakit

Kebijakan

dan dilakukan asesmen apabila ada yang sakit.

2. Pencatatan asesmen nyeri dan tindak lanjutnya.

Prosedur

1. Cuci tangan.
2. Lakukan identifikasi pasien secara positif.
3. Jelaskan kepada keluarga/orangtua pasien

bahwa

tujuan

dari

pemeriksaan ini adalah untuk:

3.1. Mengerti tingkat nyeri yang pasien rasakan.
3.2. Memantau apakah pengobatan nyeri yang telah diberikan kepada
pasien sudah cukup untuk menangani keluhan nyeri pasien.
3.3. Memutuskan jika ada sesuatu yang lebih yang harus dilakukan Kaji
kondisi pasien.
4. Ambil alat ukur Behavioural pain assessment scale.
5. Observasi perilaku dan nilailah dari lima kategori pengukuran (0, 1 atau 2)
berdasarkan keterangan yang telah diberikan. Jumlahkan semua nilai
tersebut.
No.
1

KATEGORI
FACE (Wajah)

SKOR

PENGKAJIAN NYERI
DENGAN FLACC BEHAVIORAL PAIN ASSESSMENT SCALE
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

07/KPWT/III/2014

00

2 dari 3

Otot wajah relaks

Otot wajah tegang, sesekali meringis / mengerutkan

0
1

dahi
Otot wajah terus menerus tegang, rahang mengunci
LEG (Kaki)
Posisi normal, relaks
Gelisah, tegang
Menendang-nendang, kaki terangkat (gelisah)
ACTIVITY (Aktifitas)
Tonus otot normal, bergerak dengan mudah
Tonus otot meningkat, pinggang menggeliat ke depan

2
0
1
2
0
1

dan belakang
Tonus otot kaku, badan melengkung kaku atau
4

menyentak-nyentak
CRY (Tangisan)
Tidak menangis
Mengerang atau merengek, sesekali mengeluh
Terus menerus menangis, menjerit atau terisak-isak,

0
1
2

sering mengeluh
CONSOLABILITY (Ketenangan)
Mudah ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sesekali sentuhan, pelukan

atau diajak bicara untuk mengalihkan perhatian

(distraksi)
Sulit untuk ditenangkan atau dibuat nyaman dengan
sentuhan maupun pelukan
NILAI TOTAL SKOR 1 10
0 = relaks dan nyaman
4 6 = nyeri sedang
1 3 = kurang nyaman

/ 10

7 10 = sangat tidak nyaman/nyeri berat

6. Catat skor total dari nyeri tersebut dari total skor 10.
7. Dokumentasikan hasil pengkajian dalam rekam medis pasien.
8. Cuci tangan.

Unit Terkait

1.

Dokter

2.

Kepala ruang unit terkait

3.

Unit Keperawatan