Nama :
TTL :
Alamat :
No. Hp :
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku keluarga pasien, bersedia untuk di scoring
kembali sesuai dengan prosedur yang ada di rumah sakit rujukan. Dan apabila hasil scoring
mengarah ke COVID 19, maka saya/kami bersedia mengikuti prosedur yang ada sesuai protocol
COVID 19.
Pasangkayu, 2021
Keluarga Pasien