Anda di halaman 1dari 2

Nama : No.

MR :

Umur : Diagnosa medis :

Tanggal : Jumlah Tanggal : Jumlah


Jenis Intake : Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
Makan
Minum
Infus
Total Total
Jenis Output:
Urine
BAB
Muntah
IWL
Total Total
Balance cairan : Balance cairan :

Tanggal : Jumlah Tanggal : Jumlah


Jenis Intake : Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
Makan
Minum
Infus
Total Total
Jenis Output:
Urine
BAB
Muntah
IWL
Total Total
Balance cairan : Balance cairan :

Anda mungkin juga menyukai