RM

MAKP SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
FORMAT DISCHARGE PLANNING

Discharge Planning No reg :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Bagian Dx Bagian Dx :
Dipulangkan dari RS dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dan lain-lain)

C. Aturan diet/Nutrisi

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya

E. Aktivitas dan istrahat

Hal yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, obat, lainnya):

Lain - lain:

Ponorogo,....................................
Pasien/Kekuarga Perawat

( ) ( )