3.
DIAGNOSA, LUARAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO.
KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Penyebab :
a. kurangnya asupan makanan
b. ketidakmampuan menelan
makanan
c. ketidakmampuan mencerna
makanan
d. ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrin
e. peningkatan kebutuhan
metabolisme
f. faktor ekonomi (mis. Finansial
tidak mencukupi)
g. faktor psikologis (stres,
keengganan untuk makan)
Gejala dan tanda mayor :
Data Subjektif : -
Data Objektif : berat badan
menurun minimal 10 dibawah
rentang ideal
Gejala dan tanda minor :
Data Subjektif :
a. cepat kenyang setelah makan
b. kram/nyeri abdomen
c. nafsu makan menurun
Data Objektif :
a. bising usus hiperaktif
b. otot mengunyah lemah
c. otot menelan lemah
d. membran mukosa pucat
e. sariawan
f. serum albumin
g. rambut rontok berlebihan
h. diare
Kondisi klinis :
1. stroke
2. parkinson
3. mobius syndrom
4. cerebral palsy
LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Status Nutris : Membaik Pemantauan Nutrisi
Kriteria Hasil : Observasi
1. Pola makanan yang 1. Identifikasi faktor yang
dihabiskan meningkat mempengaruhi asupan
2. Kekuatan otot gizi (mis. Pengatahuan,
pengunyah meningkat ketersediaan makanan,
3. Kekuatan otot menelan agama/kepercayaan,
meningkat budaya, mengunyah tidak
4. Serum albumin adekuat, gangguan
meningkat menelan, penggunaan
5. Verbalisasi keinginan obat-obatan atau
untuk meningkatkan pascaoperasi)
nutrisi meningkat 2. Identifikasi perubahan
6. Pengetahuan tentang berat badan
pilihan makanan yang 3. Identifikas kelainan pada
sehat meningkat kulit (mis. Memar yang
7. Pengetahuan tentang berlebihan, luka yang sulit
pilihan minuman yang sembuh, dan pendarahan)
sehat meningkat 4. Identifikasi kelainan pada
8. Pengetahuan tentang rambut (mis. Kering, tipis,
standat asupan nutris kasar, dan mudah patah)
yang tepat meningkat 5. Identifikasi pola makan
9. Penyiapan dan (mis.
penyimpanan makanan Kesukaan/ketidaksukaan
yang tepat meningkat makanan, konsumsi
10. Penyiapan dan makanan yang cepat saji,
penyimpanan minuman makan terburu-buru)
yang tepat meningkat 6. Identifikasi kelainan pada
11. Sikap terhadap kuku (mis. Berbentuk
makanan/minuman sendok, mudah patah, dan
sesuai dengan tujuan bergerigi)
kesehatan meningkat 7. Identifikasi kemampuan
12. Perasaan cepat kenyang menelan (mis. Fungsi
menurun motorik wajah, refleks
13. Nyeri abdomen menelan, dan refleks gag)
menurun 8. Identifikas kelainan
14. Sariawan menurun rongga mulut (mis.
15. Rambut rontok Perdadangan, gusi
menurun berdarah, bibir kering dan
16. Diare menurun retak, luka)
17. Berat badan membaik 9. Identifikasi kelainan
18. IMT membaik eliminasi (mis. Diare,
19. Frekuensi makan darah, lendir, eliminasi
membaik yang tidak teratur)
 5. cleft lip 20. Nafsu makan membaik 10. Monitor mual muntah
6. cleft palate 21. Bising usus membaik 11. Monitor asupan oral
7. amytropic lateral sclerosis 22. Tebal lipatan kulit 12. Monitor warna
8. kerusakan neuromuskular trisep membaik konjungtiva
9. luka bakar 13. Monitor hasil
10. kanker laboraturium (mis. Kadar
11. infeksi kolestrol, albumi, serum,
12. AIDS transferin, kreatini,
13. Penyakit chron’s hemoglobin, hematokrit
14. Enterokolitis dan elektorilit darah)
15. Fibrosis kistik Terapeutik
1. Timbang berat badan
2. Ukur antropometri
komposisi tubuh (mis.
IMT, pengukuran
pinggang, ukuran lipatan
kulit
3. Hitung perubahan berat
badan
4. Atur interval waktu
pemantauan sesuai kondisi
pasien
5. Dokumentasika hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2. Pola Nafas Tidak Efektif Pola Napas : Membaik Pemantauan Respirasi
(D.0005) Kriteria hasil : Observasi
Kategori : Fisiologis 1. Dispnea menurun 1. Monitor frekuensi, irama,
Subkategori : Respirasi 2. Penggunaan otot bantu kedalaman dan upaya
Definisi : inspirasi dan/atau menurun napas
ekspirasi tidak memberikan 3. Pemanjangan fase 2. Monitor pola napas (mis.
ventilasi adekuat ekspirasi menurun Bradipnea, takipnea,
Penyebab : 4. Ortopnea menurun hiperventilasi, kussmaul,
1. Depresi pusat pernapasan 5. Pernapasan pursed-lip chenyne-stokes, biot,
2. Hambatan upaya napas(mis. menurun ataksik)
Nyeri saat bernapas, 6. Pernapasan cuping 3. Monitor kemampuan
kelemahan otot pernapasan) hidung menurun batuk efektifk
3. Deformitas dinding dada 7. Frekuensi napas 4. Monitor adanya produksi
4. Deformitas tulang dada membaik sputum
5. Gangguan neuromuskular 8. Kedalaman napas 5. Monitor adanya sumbatan
6. Gangguan neurologis (mis. membaik jalan napas
EEG positif, cedera kepala, 9. Ekskursi dada 6. Palpasi kesimetrisan
gangguan kejang) membaik ekspansi paru
 7. Imaturitas neurologis 10. Ventilasi semenit 7. Auskultasi bunyi napas
8. Penurunan energi membaik 8. Monitor saturasi oksigen
9. Obesitas 11. Kapasitas vital 9. Monitor AGD
10. Posisi tubuh yang menghambat membaik 10. Monitor hasil x-ray thorax
ekspansi paru 12. Diameter thoraks Terapeutik
11. Sindrom hipoventilasi anterior-posterior 1. Atur interval pemantauan
12. Kerusakan invasi diafragma membaik sesuai kondisi pasien
13. Cedera pada medula spinalis 13. Tekanan ekspirasi 2. Dokumentasikan hasil
14. Efek agen farmakologis membaik pemantauan
15. kecemasan 14. Tekanan inspirasi Edukasi
Gejala dan tanda mayor : membaik 1. Jelaskan tujuan dan
Subjektif : dispnea prosedur pemantauan
Objektif : 2. Informasikan hasil
a. pengunaan otot bantu pemantauan, jika perlu
pernapasan
b. fase ekspirasi memanjang
c. pola napas abnormal (takipnea,
bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor :
Subjektif : ortopnea
Objektif :
a. pernapasan pursed-lip
b. pernapasan cuping hidung
c. diameter thorax anterior-
posterior meningkat
d. ventilasi semenit menurun
e. kapasitas vital menurun
f. tekanan ekspirasi menurun
g. tekanan inspirasi menurun
h. ekskursi dada berubah
Kondisi klinis :
1. depresi sistem saraf pusat
2. cedera kepala
3. trauma thorax
4. Gullian Bare Syndrom
5. Sklerosis multiple
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadripelgia
9. Intoksikasi alkohol
3. Resiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi : Menurun Pencegahan Infeksi
Kategori : Lingkungan Kriteria hasil : Observasi
Subkategori: Kemanan dan 1. Kebersihan tangan 1. Monitor tanda dan gejala
proteksi meningkat infeksi sistemik dan lokal
Definisi : beresiko mengalami 2. Kebersihan badan Terapeutik
peningkatan terserang organisme meningkat 1. Batasi jumlah pengunjung
 patogenik 3. Demam menurun
Faktor Resiko : 4. Kemerahan menurun
1. Penyakit kronis (mis. DM) 5. Nyeri menurun
2. Efek prosedur invasif 6. Bengkak menurun
3. Malnutrisi 7. Vesikel menurun
4. Peningkatan paparan 8. Cairan berbau busuk
organisme menurun
5. Ketidakadekuatan ketahanan 9. Sputum berwarna hijau
tubuh primer : menurun
a. Gangguan peristaltik 10. Darinase purulen
b. Kerusakan integritas kulit menurun
c. Perubahan sekresi pH 11. Piuria menurun
d. Perubahan kerja siliaris 12. Periode malaise
e. Ketuban pecah lama menurun
f. Ketuban pecah sebelum 13. Periode letargi
waktunya menurun
g. Merokok 14. Letargi menurun
h. Statis cairan tubuh 15. Gangguan kognitif
6. Ketidakadekuatan ketahanan menurun
tubuh sekunder : 16. Kadar sel darah putih
a. Penurunan hemoglobin membaik
b. Imunosupresi 17. Kultur darah membaik
c. Leukopenia 18. Kultur urin membaik
d. Supresi respon inflamasi 19. Kultur sputum
e. Vaksinasi tidak adekuat membaik
Kondisi klinis : 20. Kultur area luka
1. AIDS membaik
2. Luka bakar 21. Kultur feses membaik
3. Penyakit paru obstruksi kronis 22. Nafsu makan membaik
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi
steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
4. Resiko Termoregulasi Tidak Termoregulasi : Membaik
Efektif (D.0148) Kriteria hasil :
Kategori : Lingkungan 1. Menggigil menurun
Subkategori: Kemanan dan 2. Kulit merah menurun
proteksi 3. Kejang menurun
2. Berikan perawatan kulit
pada area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien
4. Pertanhankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Promosi kulit ke kulit
Observasi
1. Monitor pernapasan bayi
2. Monitor tanda vital dan
perdarahan setelah
Definisi : beresiko mengalami
kegagalan mempertahankan suhu
tubuh dalam rentang normal
Faktor Resiko :
1. Cedera otak
2. Dehidrasi
3. Pakaian yang tidak sesuai
untuk suhu lingkungan
4. Peningkatan area permukaan
tubuh terhadap rasio berat
badan
5. Kebutuhan oksigenasi
meningkat
6. Perubahan laju metabolisme
7. Proses penyakit (mis. Infeksi)
8. Suhu lingkungan ekstrem
9. Suplai lemak subkutan tidak
memadai
10. Proses penuaan
11. Berat badan ekstrem
12. Efek agen farmokoligis (mis.
Sedasi)
Kondisi klinis :
1. Cedera otak akut
2. Dehidrasi
3. Trauma
4. Akrosianosis menurun melahirkan
5. Konsumsi oksigen Terapeutik
menurun 1. Berikan ibu kesempatan
6. Piloereksi menurun untuk rawat gabung atau
7. Vasokontriksi perifer rooming in
menurun 2. Berikan posisi semi
8. Kutis memorata fowler setelah berada di
menurun ruang rawat postpartum
9. Pucat menurun 3. Buka pakaian bayi, pasang
10. Takikardi menurun popok dan topi bayi
11. Takipnea munurun 4. Letakan bayi posisi
12. Bradikardi menurun tengkurap di antara
13. Dasar kuku sianotik payudara ibu
menurun 5. Berikan kehangatan
14. Hipoksia menurun dengan menyelimuti
15. Suhu tubuh membaik punggung bayi
16. Suhu kulit membaik 6. Berikan kesempatan pada
17. Kadar glukosa darah bayi untuk menyusu
membaik sampai setelah tanda
18. Pengisian kapiler interupsi
membaik 7. Letkan tempat tidur bayi
19. Ventilasi membaik disamping tempat tidur
20. Tekanan darah ibu
membaik Edukasi
1. Anjurkan ibu membuka
pakaian bagian atas
2. Anjurkan ibu menghindari
untuk membersihkan
keringat di dada
3. Anjurkan memberikan
kesempatan menyusu
lebih dari 1 jam atau
sampai bayi menunjukan
tanda-tanda siap menyusu