CATATAN KEPERAWATAN DI RUANG OK

1. PRE OPERATIF

Klien bernama Ny. F, Umur 36 Tahun (06 – 10 -1982), datang dengan diagnosa
Medis Space Occupaying Lesionns (SOL), asal ruang 5 bedah , Nomor Registrasi
Medik: 880815, sig in, datang dengan keluhan sering pusing pada kepala bagian
belakang.

Pemeriksaan Fokus

Penapasan : Spontan, Keadaan Umum: Compos Mentis, Glasgow Coma Scale: Eye:
4, Verbal: 6, dn Motorik: 5, Reaksi Pupil: positif/ positif. Tekanan Darah : 95/ 72
mmHg, Nadi : 78 X/Menit, Pernapsan : 20 X/Menit, Suhu : 36 0C., Skala Nyeri: 2,
Integritas Kulit: Utuh, Tinggi Badan 150, Berat Badan 40 Kg.

Alat Medis Yang terpasang antara lain: infus, Kateter, Nasogastric Tube (NGT),
Ventilator, Monitor, Pump Lung Mesin,

Status Psikososial

Klien Tampak Cemas akan tindakan Operasi.

Persiapan Operasi

a. Persipan Administrasi
Surat ijin operasi, lembar pernyataan/ persetujuan tindakan anastesi dan sedasi,
form anastesi dan sedasi, status pasien (rawat inap dan rawat jalan)

b. Verifikasi Pasien

Identitas pasien, dan periksa gelang identitas/ gelang alergi dan gelang resiko
jatuh, lokasi pembedahan/site marking

c. Persiapan fisik pasien dan hasil pemeriksaan

Rontgen, EKG jsntung, penyakit dalam dan pulmonologi, Echo, lab

(HB,HT,BT/CT,PT/APTT,Ureum,Creatinin,OT/PT).
d. Persipan fisik pasien

Puasa/ makan dan minum terkahir, pengosongan kandung kemih/clysma, protase

luar dilepas (pace maker, implant ,dll), perhiasan di lepas, chat kuku di bersihkan,
obat obat yang disertakan,

e. Persiapan tambahan
Darah/jenis, cairan infus/jenis

f. Kondisi pasien saat ini

Tanda tanda vital, status mental dan nilai glasgow come scale.

g. Persiapan alat

No Nama Instrumen

1. Noeld Poeder

2. Klem panjang Besar

3. Mikolik dan Klem Bengkok Bergigi

4. Pingset Anatomi panjang

5. Sirurgis Diatermi

6. Koher Pendek

7. Klem Lurus

8. Peritonium Klem

9. Mikolik Panjang

10. Noeld Poeder

11. Klem panjang Besar

12. Tangkai Pisau Besar

13. Oster (Koher panjang)

14. Klem Bengkok Panjang

15. Penster Klem

16. Langen Beg

17. Spatel 1
 18. Gunting Jaringan

19. Gunting Lurus

20. Pingset Sirurgis Pendek

21. Gunting Kasar

22. Alat pemotong jaringan

23. Lampu

24. Alat CT scan

25. Monitor

Pelaksanaan Pembedahan

Dokter operator : Dr. Adolf

Asisten : Dr.Handoko
Instrument : Sr.Maya Sofian
Perawat sirkuler : Br. Wardhani

Pelaksanaan Anestesi

Dokter Anastesi : Dr. Adolf

Perawat Anastesi : Sr. Antia sari
Jenis Anastesi : Umum (GA)

2. INTRA OPERATIF
Anastesi dimulai pukul : 14.00 WIB
Jam 14.40. dialakukan pembedahan
Jam 17. 24. Dilakukan pengangkatan Tumor
Jam 18. 48 Operasi selesai
Jam 19. 15 Pasien dia antar ke ruang RR

3. POST OPERATIF
Pemeriksaan Fokus
 Tingkat kesadaran Sadasi, reaksi pupil positif/positif, Tanda – tanda vital 93/60
mmHg, nadi 82 X/menit, pernapsan 14 X/menit, Suhu 36 0C, Spo2 100 %, Turgor
Kulit elastis, Mukosa mulut lembab, ektremitas Hangat, tidak ada perdarahan pada
area luka operasi, cairan infus asering, cateter urin masih terpasang,

4. Analaisa Data

Data Fokus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O)

DS : -
Nyeri
DO : Klien tampak kesakitan,
Tmapak adanya luka operasi,
tampak adanya jaringan yang
terputus
Resiko Infeksi
DS : -

DO : Tampak adanya luka operasi

5. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Resiko infeksi
6. Intervensi Keperawatan

NO Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

1. Setelah dilakukan tindakan - Ukur vital sign - Mengukur tanda tanda vital
keperawatan diharapkan - Berikan posisi nyaman - Skala nyeri 10
nyeri hilang dengan - Anjurkan teknik relaksasi napas dalam - Memeberikan posisi yang nyamna
kriteria hasil: - Kolaborasi dlam pemeberian analgetik - Menganjurkan untuk teknik relaksasi napas
- Tanda tanda vital - Evaluasi setelah pemeberian nalgetik dalam
dalam batas normal - Mengevaluasi setalah pemberian analgetik
- Skala nyeri <3
- Ekspresi wajah rileks
Pasien mengtakan tidak
ada nyeri
2. Setalah dilakukan tindkana - Pertahankan teknik aseptik - Memepertahankan teknik aseptik
keperawatan diharapakan - Batasi pengunjung bila perlu - Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tidak terjadi infeksi dengan - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
kriteria hasil: tindakan keperawatan - Menggunkan baju, sarung tangan sebagia
- Klien bebas dari tanda - Gunakan baju sarug tangan sebagai alat alat pelindung
dan gejala pelindung - Meningkatkan intake nutrisi
- Menunjukan - Tingkatkan intake nutrisi - Mengkolaborasi dalam pemeberian
kemampuan untuk - Kolaborasi dalam pemeerian antibiotik natibiotik
mencegah infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik - Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Jumlah leukosit dalam dan lokal dan lokal
batas normal - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan - Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
- Menunjukan perilaku gejala infeksi gejala infeksi.
hidup sehat
 7. Evaluasi

No Respon Perkembangan (S,O,A,P)

1. S:-

O : Keadaan Umum Lemah, kesadaran Sadasi Tekanan darah 93/60 mmHg, Nadi
82X/menit, Pernapasan 14 X/Menit, Suhu 36 0C, Spo2 100%, Turgor kulit elastis,
Mukosa mulut lembab, ektremitas Hangat, tampak adanya luka operasi, tidak ada
perdarahan pada area luka operasi,

A : Nyeri akut belum teratasi

Resiko infeksi belum teratasi

P : lanjutkan intervensi:
- Monitor tanda tanda vital
- Kaji skala nyeri
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- pertahankan luka tetap tertutup dan kering
- monitor status perdarahan