ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA OMA A

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN : DEMENSIA

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA KARITAS - CIMAHI

LAPORAN KASUS

OLEH:
MARIA VAGHRA DYBA OSHINDI PURBA
30190116150

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS

KOTA BARU PARAHYANGAN

PADALARANG

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN - DEMENSIA

DI PANTI WREDHA KARITAS CIMAHI

I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
Umur : 75 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Tionghoa/Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk panti : 10 Januari 1990
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2017
Alamat : Jakarta

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama
Klien sering lupa.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan bahwa ia sering lupa terhadap sesuatu yang baru didengar
dan dibicarakan. Klien mengerti isi percakapan namun bila 10 menit kemudian
topik pembiaraan kembali diulang, klien tidak mampu mengingatnya. Klien
menggunakan walker untuk beraktifitas karena kaki kanannya kesulitan untuk
berjalan akibat klien pernah jatuh di depan kamarnya.

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Ny. A tidak memiliki riwayat penyakit degeneratif.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Ny. A tidak memiliki riwayat penyakit bawaan.

3. Pengkajian Fisik.
a. Penampilan umum : Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
compos mentis, GCS 15.
b. Tanda – tanda vital : tensi 120/70 mmHg,suhu tubuh 36,6ºC, nadi
62x/menit, respirasi 20x/menit.
c. Tinggi Badan : 148 cm,Berat Badan : 57 kg
4. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem kardiovaskuler
 Anamnesa : klien mengatakan tidak ada nyeri dada
 Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak,
tidak ada sianosis, CRT 3 detik.
 Palpasi : akral ekstremitas teraba hangat
 Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2-5
 Auskultasi : HR 62 x/menit, iregular, kuat, BJ 1 terdengar
di ICS 4 midsternal dan ICS 5 midklavikula sinistra, BJ II
terdengar di ICS 2 dekstra dan ICS 2 sinistra. Tidak terdengar
bunyi jantung tambahan.
MK : Tidak ada masalah keperawatan

2) Sistem pernafasan
 Anamnesa : pasien mengatakan napasnya tidak sesak , tidak ada
batuk.
 Inspeksi : septum hidung di tengah , bentuknya simetris,
pernapasan cuping hidung , tidak tampak retraksi dada, bentuk
dada simetris.
 Palpasi : vocal fremitus simetris antara paru kanan dan
paru kiri
 Perkusi : sonor pada ICS 2-5
 Auskultasi : tipe pernapasan terdengar bronchovesikuler,
terkadang terdengar ronchi.
MK : Tidak ada masalah keperawatan

3) Sistem pencernaan
 Anamnesa : pasien mengatakan makan 3 x/ hari , makanan
tidak ada yang di pantang, BAB 1 x/hari. Klien mengatakan selera
makannya tidak pernah berkurang. Klien selalu menghabiskan 1
porsi makanannya.
 Inspeksi : bibir pasien tampak lembab, gigi tinggal 2
buah, lidah bersih, abdomen tampak menonjol, tidak ada lesi.
 Palpasi : abdomen cembung, tidak distensi, tidak teraba
pembesaran hepar
 Perkusi : terdengar bunyi tympani
MK : Tidak ada masalah keperawatan

4) Sistem endokrin
 Anamnesa : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat DM
 Inspeksi : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi : tidak teraba pembesaran tiroid
 MK : Tidak ada masalah keperawatan

5) Sistem perkemihan
 Anamnesa : pasien mengatakan sering buang air kecil pada
pagi hari, terkadang inkontinensia urin.
 Inspeksi : pasien tidak terpasang kateter, tidak
menggunakan pampers.
 Palpasi : kandung kemih tidak teraba penuh
 Perkusi : tidak ada nyeri ketuk
MK : Tidak ada masalah keperawatan

6) Sistem muskuloskeletal
 Anamnesa : klien mengatakan ekstremitasnya lemah
terutama pada kaki kanannya.
 Inspeksi : ekstremitas atas dan ekstremitas bawah klien
simetris, kekuatan otot 4 4 Kaki kanan terkadang udem.
4 3
MK : Hambatan mobilitas fisik dan Resiko Jatuh

7) Sistem persyarafan
 Inspeksi : wajah dan mulut pasien tampak simetris ,
tampak tremor pada bagian mulut, kesadaran composmentis , GCS
15 ( E=4, M= 6, V= 5)
 Uji syaraf kranial :
1) Nervus I (olfaktorius)
Pasien dapat mencium bau makanan
2) Nervus II ( optikus)
Pasien tidak dapat membaca tulisan dari jarak 30 cm
3) Nervus III (okulomotorius), IV (troklear), VI (abdusen)
Pasien mampu menggerakan bola mata, refleks pupil +/+
4) Nervus V ( trigeminus)
Kulit wajah sensitif terhadap sentuhan
5) Nervus VII ( fasialis)
Pasien mampu menggerakan bibir, pipi dan dahi, klien mampu
tersenyum.
6) Nervus VIII ( vestibulokoklearis)
Pasien mampu mendengar
7) Nervus IX ( glosofaringeal)
Letak uvula di tengah
8) Nervus X ( vagus)
Pasien mampu menelan makanan
9) Nervus XI ( aksesorius)
 Pasien mampu mengangkat bahu kanan dan bahu kiri
10) Nervus XII ( hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidah ke kanan dan ke kiri
MK : Kerusakan memori

 Perkusi
Refleks fisiologis : tendon biceps +/+
Tendon pattela +/+
Refleks patologis : refleks babinski -/-

8) Sistem pancaindera
 Anamnesa
Pasien mengatakan pandangan matanya sudah kabur
 Inspeksi
Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, palpebra tidak tampak udem.
MK : Tidak ada masalah keperawatan

9) Sistem reproduksi
 Anamnesa
Klien sudah menopause.
MK : Tidak ada masalah keperawatan
10) Sistem integument
 Anamnesa
Klien mengatakan kulitnya terkadang gatal, klien mandi 2x sehari.
Klien mengatakan bahwa ia sulit untuk menggosok bagian
punggungnya karena keterbatasan geraknya.
 Inspeksi
Kulit klien tampak kering.
 Palpasi
Kulit teraba hangat, tidak ada nyeri tekan
MK : Defisit perawatan diri

5. Pengkajian Psikososial
1. Psikososial
a. Kemampuan sosialiasi klien pada saat sekarang
Klien mampu bersosialisasi dengan sesama walau tidak begitu
intens, contohnya seperti menyapa selamat pagi dan sekedar
menyapa bila Ny. A sedang melewati kamar temannya.
b. Sikap klien pada orang lain
Klien bersikap ramah dan mau membagikan sebagian miliknya
kepada orang lain. Contohnya, temannya meminta sedikit
 handbody dari Ny. A dan klien memberikannya. Klien juga selalu
mengucapkan terimakasih pada orang yang menolongnya.
c. Harapan klien dalam melakukan sosialisasi
Ny. A berharap teman-temannya masih mau bercerita dengannya
walau sekarang sudah sulit untuk bercerita dengan lancar.
d. Kendala yang dihadapi klien dalam bersosialisasi
Ny. A mengatakan bahwa ia jarang bercerita banyak dengan
teman-temannya karena terkadang topik pembicaraan sudah sulit
untuk dipahami.
e. Kepuasan klien dalam bersosialisasi
Klien mengatakan tidak begitu puas dengan sosialisasinya karena
sudah sulit untuk mengerti bahan pembicaraan.
2. Emosional
Tahap 1
Klien mengalami kesulitan tidur dan klien mengatakan kadang-kadang
gelisah. Klien tidak merasa was-was atau khawatir dan tidak sering
murung/menangis sendiri.
Tahap 2
Klien mengeluh lemas selama kurang lebih beberapa bulan terakhir. Klien
memikirkan mengapa dirinya menjadi cepat lupa.
Masalah Emosional Klien (+)
3. Spiritual
a. Kegiatan agama yang ditekuni klien yaitu mengikuti doa rosario setiap sore
dan mengikuti ibadah Minggu di Panti.
b. Konsep mengenai kematian, semua akan mengalami kematian dan tidak
memandang usia tua ataupun muda
c. Harapannya tentang spiritual, ingin selalu bisa menjalankan kewajiban
A. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. KATZ Indeks
Klien termasuk dalam kategori Mandiri kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
yaitu BAB (B).
2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x
Jumlah : 3
porsi
Jenis : sayur,
daging, buah

2. Minum 5 10 Frekuensi : 3-
5 kali / hari
Jumlah : %
gelas / hari
Jenis : air
putih

3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15

ke tempat tidur,
sebaliknya

4. Personal hygiene ( Cuci 0 5

muka, Menyisir Frekuensi : 2x
rambut,Menggosok gigi )

5. Keluar masuk toilet 5 10

( Membuka Pakaian,
Menyeka Tubuh,
Menyiram )

6. Mandi 5 15 12
Frekuensi : 2x

7. Jalan dipermukaan datar 0 15

8. Naik turun tangga 5 10 8

 9. Mengenakan pakaian 5 10 8

10. Control bowel (BAB) 5 10

Frekuensi : 1-
2x
Konsistensi :
Padat

11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 7

Frekuensi : 3-
4x

12. Olahraga / Latihan 5 10 7

13. Rekreasi /Pemanfaatan 5 10 8

waktu luang

Total 117

Keterangan :
Nilai 130 : Mandiri
Nilai 60-125 : Dibantu Sebagian
Nilai 55 : Ketergantungan Total
Barthel indeks klien termasuk kedalam kategori klien dengan dibantu sebagian.

B. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Identifikasi tingkat Kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable mental
status Questioner (SPSMQ)

Benar Salah No. Pertanyaan

√ 1. Tanggal berapa hari ini ?

√ 2. Hari apa sekarang ?

√ 3. Apa Nama Tempat Ini ?

√ 4. Dimana alamat anda ?

√ 5. Berapa umur anda ?

 √ 6. Kapan anda lahir ?

√ 7. Siapa nama presiden Indonesia sekarang ?

√ 8. Siapa nama presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 9. Siapa nama ibu anda ?

√ 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari

setiap angaka baru, semua secara bantuan

6 4 Jumlah 10

Total skor :
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Identifikasi tingkat Kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status Questioner (SPSMQ) : kerusakan intelektual ringan

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mengguanakan mini mental status
exam) MMSE

No. Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria

Mhs Klien

1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
 Negara Indonesia
  Provinsi jabar
 Kota
 Panti
 Wisma
2. Registrasi 5 5 Sebutkan nama 5 objek selama 1
detik kemudian klien mengulang
nama objek tersebut
 kursi
 sendal
 meja
 pohon
 sendok
3. Perhatian & 5 0 Minta klien untu memulai dari
kalkulasi anga 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 tahap :
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 5 5 Minta klien untuk menyebutkan
atau mengulang ketiga objek pada
no.2

5. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

(2 Objek) tanyakan namanya !
 Pulpen
 Kertas
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “ tak ada, Jika, dan atau
tetapi” = 1

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut :
  Ambil kertas di tangan
anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut : tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai
satu kalimat dan menyalin gambar
:
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 22

Interpretasi hasil :
a. 24-30 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik
b. 18-23 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
c. 0-17 : Terdapat lerusakan aspek fungsi mental berat.
Berdasarkan hasil identifikasi MMSE, aspek kognitif klien tergolong dalam
kerusakan aspek fungsi mental ringan.

C. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA

Beri nilai 0 jika klien tida menunjukkan kondisidibawah ini
Beri nilai 1 jika lien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

Komponen Langkah-langkah kriteria Nilai

utama dalam
bergerak

A. Perubahan 1. Bangun dari kursi Tidak bagun dari tempat tidur 1

posisi / dengan satu gerakan, tetapi
gerakan mendorong tubuhnya ke atas
keseimbang dengan tangan atau bergerak
an ke depan kursi terlebih dahulu,
 tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali

2. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, 1

tidak duduk ditengah kursi

3. Menahan dorongan Pemeriksa mendorong 1

pada sternum (perlahan-lahan
sebanyak 3x). klien
menggerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.

Mata ditutup (keterangan : kursi yang keras tanpa lengan)

4. Bangun dari kursi Criteria sama dengan kriteria 0

mata terbuka

5. Duduk ke kursi Criteria sama dengan kriteria 0

mata terbuka

6. Menahan Criteria sama dengan kriteria 0

dorongan pada mata terbuka
sternum
7. Perputaran leher Menggerakkan kaki, 1
memegang objek untuk
dukungan,kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo,pusing atau
keadaan tidak stabil

8. Gerakan Tidak mampu menggapai 1

menggapai sesuatu dengan bahu flexi
sesuatu max, sementara berdiri pada
ujung-ujung jari kaki tidak
stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan

9. membungkuk Tidak mampu membungkuk 0

 untuk mengambil objek-objek
kecil dari lantai, memegang
objek untuk 13ias
sendiri,memerlukan usaha-
usaha multiple untuk bangun

10. minta klien untuk Ragu-ragu, tersandung, 0

berjalan ke memegang objek untuk
tempatyangditentu dukungan
kan
11. ketinggian Kaki tidak naik dari lantai 0
langkah kaki (saat secara konsisten
bejalan) (menggeser/menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi
(>50 cm)

12. Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal, 0

langkah kaki langkah menjadi tidak
konsisten, memulai
mengangkat satu kaki
sementara yang
lainmenyentuh tanah
(diobservasi dari samping
klien)

13. Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis 1

langkah lurus, bergelombang dari sisi
ke sisi (diobservasi dari
belakang klien)

14. Penyimpangan Tidak berjalan pada garis 1

jalur pada saat lurus, bergelombang dari sisi
berjalan ke sisi (diobservasi dari
belakang klien)

15. Berbalik Berhenti sebelum berbalik, 1

jalan
sempoyongan,bergoyang,
 memegang objek untuk
dukungan

Total Hasil 8

Intervensi hasil : 0-5 : resiko jatuh ringan

6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh berat
Berdasarkan hasil interpretasi resiko jatuh, klien termasuk dalam resiko jatuh sedang.
D. ANALISA DATA

Data (DO/DS) Etiologi Masalah

DS : Proses menua Kerusakan Memori
Klien mengatakan tidak mengingat
Perbuahan anatomi dan biokimia di SSP
hari, tanggal dan bulan serta tahun
Berat otak menurun 10%
sekarang.
DO : Penurunan fungsi sel neuron
- Klien tampak pikun Sel neuron rusak

- Klien cepat lupa pada nama Kadar neurotransmitter di otak menurun

mahasiswa yang baru saja Asetilkolin menurun pada otak
berkenalan dan topik pembicaraan
Gangguan fungsi kognitif, sensorium,
yang baru saja dilakukan. persepsi, isi pikir, emosi dan mood

Gangguan Neurologis

DS : Kekuatan otot berkurang Resiko Jatuh

Klien mengatakan bahwa kakinya
Penurunan kemampuan gerak
sakit karena pernah jatuh di depan
kamarnya. Keterbatasan aktifitas
DO :
- Klien tampak menggunakan Kelemahan pada ekstremitas
walker.
Ketidakmampuan ekstremitas
- Klien tampak tertatih saat
menopang tubuh
berpindah

Kelemahan umum
DS : Gangguan Muskuloskeletal Defisit Perawatan Diri
Klien mengatakan sulit untuk
Penurunan kekuatan otot
mandi karena keterbatasan
Keterbetasan gerak
kemampuan fisiknya untuk
berpindah. Perubahan perilaku merawat diri

Ketidakmampuan merawat diri sendiri

DO :
-Klien tampak kesulitan saat
menggosok bagian punggung saat
mandi.
-Klien tampak kesulitan
membersihkan area anus bila
selesai BAB
-Klien tampak menggunakan
walker untuk berpindah.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan Memori b.d Gangguan Neurologis

2. Resiko Jatuh b.d kelemahan umum

3. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal

F. PRIORITAS MASALAH

1. Kerusakan Memori b.d Gangguan Neurologis

2. Resiko Jatuh b.d kelemahan umum

3. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal

G. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

Kerusakan Memori b.d gangguan NOC 1. Stimulasi memori dengan 1. Merangsang kemampuan
neurologis Orientasi kognitif mengulangi pembicaraan secara daya ingat klien

DS : Kriteria hasil: jelas di akhir pertemuan dengan 2. Melatih daya ingat klien
Klien mengatakan tidak mengingat Setelah dilakukan tindakan klien.
3. Memberi rangsangan kepada
hari, tanggal dan bulan serta tahun keperawatan selama 3 x 7 jam, 2. Mengenang pengalaman masa klien untuk mengingat
sekarang. kesadaran klien terhadap identitas lalu klien. kembali
DO : personal, waktu dan tempat 3. Kaji kemampuan klien dalam 4. Membantu klien mengingat
- Klien tampak pikun meningkat / baik, dengan kriteria mengingat sesuatu. masa lalu
- Klien cepat lupa pada nama hasil : 4. Observasi kemampuan klien 5. Mendorong klien untuk
mahasiswa yang baru saja 1. Mengenal kapan klien lahir berkonsentrasi. berusaha mengingat.
berkenalan dan topik pembicaraan 2. Mengenal hari, bulan, dan 5. Berikan instruksi singkat untuk 6. Memotivasi klien dalam
yang baru saja dilakukan. tahun dengan benar klien dan motivasi klien untuk upayanya mengingat.
3. Klien mampu memperhatikan menjawab.
7. Mendorong dan
dan mendengarkan dengan baik 6. Koreksi interpretasi yang salah mengapresiasi klien dalam
4. Klien mampu mengenal 7. Beri pujian pada setiap kemajuan proses mengingatnya.
identitas dirinya dengan baik. klien.
5. Klien mengenal identitas orang
disekitarnya dengan tepat/baik.
Resiko Jatuh NOC 1. Mengidentifikasi perilaku dan 1. Menghindari resiko jatuh
DS : - Resiko Jatuh faktor yang mempengaruhi resiko klien
Klien mengatakan bahwa kakinya - Resiko Injury
jatuh dalam lingkungan tertentu.
2. Memberi lingkungan yang
sakit karena pernah jatuh di depan
2. Mengindetifikasi karakteristik aman untuk klien
kamarnya. Kriteria hasil:
DO : Setelah dilakukan tindakan lingkungan yang dapat menyebabkan
3. Memudahkan klien dalam
- Klien tampak menggunakan keperawatan selama 3 x 7 jam,
klien jatuh. berpindah.
walker. klien diharapkan dapat :
3. Mendorong klien untuk
- Klien tampak tertatih saat 1. Gerakan terkoordinasi : 4. Mengawasi klien agar tidak
berpindah. kemampuan otot untuk bekerja menggunakan tongkat atau alat bantu jatuh.
- sama secara volunter untuk
berjalan (walker).
melakukan gerakan yang 5. Menjaga keamanan klien
4. Awasi klien saat berpindah
bertujuan
6. Membantu klien untuk
2. Perilaku pencegahan jatuh : 5. Kunci roda dari kursi roda tempat
memahami bagaimana cara
tindakan individu atau pemberi
tidur/brankar selama transfer pasien. agar tidak jatuh.
asuhan untuk meminimalkan
6. Ajarkan klien untuk mengetahui
faktor resiko yang dapat memicu
jatuh dilingkungan individu. bagaimana cara meminimalisir resiko
3. Gerakan terkoordinasi
jatuh.
Defisit Perawatan Diri b. d NOC : 1. Monitor kemampuan klien untuk 1. Mengidentifikasi
gangguan muskuloskeletal ADLs terpenuhi perawatan diri yang mandiri. kemampuan klien dalam
DS : Kriteria Hasil : 2. Monitor kebutuhan klien untuk merawat diri.
Klien mengatakan sulit untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, 2. Membantu klien dalam
Setelah dilakukan tindakan
mandi karena keterbatasan berpakaian, berhias, toileting dan mempersiapkan alat
keperawatan selama 3 x 7 jam,
kemampuan fisiknya untuk klien diharapkan dapat : makan. kebersihan diri.
berpindah. 1.Mengatakan kenyamanan 3. Berikan aktivitas rutin sehari- hari 3. Melatih klien dalam
DO : terhadap kemampuan untuk sesuai kemampuan merawat diri sehari-hari
-Klien tampak kesulitan saat melakukan ADLs 4. Dorong klien untuk melakukan 4. Memotivasi klien dalam
menggosok bagian punggung saat aktivitas sehari-hari yang normal melakukan aktifitas.
2.Dapat melakukan ADLs
mandi. sesuai kemampuan yang dimiliki. 5. Melatih klien untuk
tanpa bantuan.
-Klien tampak kesulitan 5. Dorong untuk melakukan secara merawat diri sesuai
membersihkan area anus bila mandiri, tapi beri bantuan ketika dengan kemampuannya.
selesai BAB klien tidak mampu melakukannya.
-Klien tampak menggunakan
walker untuk berpindah.
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL JAM NO. DK IMPLEMENTASI NAMA &

TTD
Selasa, 09.00 1, 2, 3 - Melakukan pengkajian
27 Juni - Mengobservasi keadaan umum pasien :
2017 KU tampak sakit sedang, kesadaran CM,
GCS 15.
11.00 - Mengukur tekanan darah : 120/70 mmHg,
suhu tubuh 36,5 C, nadi 72x/menit,
respirasi 19x/menit Rara
11.30 - Membantu membersihkan tempat tidur
klien.
12.00 - Mengukur ketajaman penglihatan: pasien
dapat melihat dengan jelas jari perawat
dengan jarak 30cm
12.15 - Mengobservasi makan siang habis 1 porsi
13.30 - Berbincang-bincang dengan klien.
14.00 - Berpamitan dengan klien

Rabu, 28 12.00 1,2,3 - Menemani klien makan siang

Juni 2017 - Mengobservasi makan siang klien habis
1 porsi
14.00 - Membantu klien mandi sore
- Membawakan klien handbody
14.45 - Mempersiapkan klien mengikuti ibadah
rosario Rara
15.30 - Menemani klien berbincang-bincang
sambil mengkaji daya ingat klien.
16.00 - Mengkaji alasan mengapa klien
menggunakan walker.
16.30 - Menemani klien makan sore, 1 porsi
habis.
17.00 - Menulis dan menggambar bersama klien.
18.00 - Mempersiapkan klien untuk kembali ke
kamar.
19.00 - Berpamitan dengan klien.
TTV 110/80 mmHg

Kamis, 12.00 1,2,3 - Menemani klien makan siang.

29 Juni - Mengobservasi makan siang klien habis
2017 1 porsi
 14.00 - Membantu klien mandi sore
- Membantu klien mengoleskan handbody Rara
14.45 - Mempersiapkan klien mengikuti ibadah
rosario
15.30 - Mengajak klien bercerita tentang masa
mudanya.
16.00 - Menanyakan dan mengingatkan hari,
tanggal, bulan dan tahun sekarang.
16.15 - Mengawasi klien jika berpindah
- Membersihkan kamar klien.
16.30 - Menemani klien makan sore.
- Menemani klien berbincang-bincang.
18.00 - Mempersiapkan klien untuk kembali ke
kamar.
18.45 - Mengantarkan klien untuk istirahat.
19.00 - Berpamitan dengan klien.

Jumat, 30 12.10 1,2,3 - Menemani klien makan siang.

Juni 2017 - Mengobservasi makan siang klien habis
1 porsi
14.00 - Membantu klien mandi sore
- Membantu klien mengoleskan handbody
14.50 - Mempersiapkan klien mengikuti ibadah Rara
rosario
15.30 - Menemani klien mewarnai.
- Mengawasi klien jika berpindah
16.00 - Membersihkan kamar klien.
16.30 - Menemani klien makan sore.
18.00 - Mempersiapkan klien untuk kembali ke
kamar.
18.30 - Mengantarkan klien untuk istirahat.
18.50 - Berpamitan dengan klien.

Senin, 3 12.15 1,2,3 - Menemani klien makan siang.

Juli 2017 15.00 - Mempersiapkan klien mengikuti ibadah
rosario
16.00 - Membersihkan kamar klien. Rara
16.30 - Menemani klien makan sore.
17.30 - Memotong kuku klien.
18.00 - Mempersiapkan klien untuk kembali ke
kamar.
18.30 - Mengantarkan klien untuk istirahat.
19.00 - Berpamitan dengan klien.
Selasa, 4 12.10 1,2,3 - Menemani klien makan siang.
Juli 2017 14.15 - Memandikan klien
15.00 - Mempersiapkan klien mengikuti ibadah
rosario
16.30 - Menemani klien makan sore.
17.00 - Memijit klien sambil bincang-bincang Rara
17.30 - Menanyakan hari, tanggal, bulan dan
tahun saat ini.
18.00 - Mengantarkan klien untuk istirahat.
18.30 - Berpamitan dengan klien.

Rabu, 5 12.10 1,2,3 - Menemani klien makan siang.

Juli 2017 14.00 - Memandikan klien
15.00 - Mempersiapkan klien mengikuti ibadah Rara
rosario
16.30 - Menemani klien makan sore.
17.00 - Mengajak klien membuat bingkai foto
17.30 - Berbincang dengan klien
18.00 - Mengantarkan klien untuk istirahat.
18.45 - Berpamitan dengan klien.

I. EVALUASI KEPERAWATAN
 TGL NO SOAP NAMA &
DK TTD
Selasa, 1 S : Klien mengatakan bahwa ia sering lupa nama mahasiswa Rara
27 Juni O : Klien tampak bingung dan pikun
2017 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan bahwa ia tidak bisa berpindah tanpa
walker.
O : Klien tampak menggunakan walker. Rara
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan sulit untuk membersihkan
punggungnya saat mandi.
O : Klien dibantu oleh mahasiswa saat menggosok
punggungnya. Rara
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Rabu, 1 S : Klien mengatakan bahwa ia masih sulit mengingat. Rara

28 Juni O : Klien masih tampak bingung dan pikun
2017 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan bahwa ia sudah lama menggunakan
walker.
O : Klien tampak menggunakan walker. Rara
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan bahwa ia senang karena sudah punya
handbody
O : Klien dibantu oleh mahasiswa saat menggunakan
handbody. Rara
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 1 S : Klien mengatakan bahwa ia sudah mengingat nama Rara
29 Juni mahasiswa
2017 O : Klien mampu mengingat nama mahasiswa walau dengan
sedikit rangsangan.
2 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan bahwa ia sudah lama menggunakan Rara
walker.
O : Klien tampak menggunakan walker.
3 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 S : Klien mengatakan bahwa ia kesulitan membersihkan area
anus setelah BAB. Rara
O : Klien dibantu oleh mahasiswa saat mandi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Jumat, 1 S : Klien mengatakan bahwa ia sudah mengingat nama Rara
30 Juni mahasiswa
2017 O : Klien mampu menyebutkan nama mahasiswa walau harus
dengan sedikit rangsangan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan bahwa ia pernah jatuh sebelum Rara
menggunakan walker.
O : Klien tampak menggunakan walker.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan bahwa ia bisa mandi sendiri, tapi sulit
membersihkan area punggung. Rara
O : Klien dibantu oleh mahasiswa saat mandi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Senin, 1 S : Klien mengatakan bahwa ia lupa nama mahasiswa
3 Juli O : Klien mampu menyebutkan nama mahasiswa setelah
2017 diingatkan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan bahwa ia sudah paham bagaimana cara
untuk menghindari jatuh.
O : Klien tampak menggunakan walker. Rara
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan bahwa ia bisa mandi sendiri, tapi sulit
membersihkan area punggung.
O : Klien dibantu oleh mahasiswa saat mandi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Selasa, 1 S : Klien mengatakan bahwa ia ingat nama mahasiswa

4 Juli O : Klien mampu menyebutkan nama mahasiswa dalam
2017 sehari penuh.
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan bahwa ia kemarin pagi hampir saja
jatuh di kamar mandi. Rara
O : Klien tampak tidak menggunakan sendal karena licin.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan bahwa ia bisa mandi sendiri, tapi ingin
dibantu oleh mahasiswa.
O : Klien dibantu oleh mahasiswa saat mandi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 5 1 S : Klien mengatakan bahwa ia lupa hari, tanggal, bulan dan
Juli tahun saat ini
2017 O : Klien tidak mampu menyebutkan nama hari, tanggal,
bulan dan tahun saat ini
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Klien mengatakan bahwa ia harus pelan-pelan bila Rara
berpindah.
O : Klien tampak menggunakan walker dan tidak
menggunakan sendal.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan bahwa ia bisa mandi sendiri.
O : Klien masih dibantu oleh mahasiswa saat mandi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi