RESUME ASKEP KAMAR OPERASI

PADA NN. W DENGAN KASUS SNNT

Hari/Tanggal :Rabu / 29 Maret 2023

Pre Operasi
1. Pengkajian Data
Nama : Nn. W
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Poros Andoolo Lambusa Konsel
Diagnose : SNNT
RekamMedis : 61 46 87
JenisOpersasi : Iathmolebektomi

2. Pengkajian( DataFokus )
Data Subjektif : Nn. W mengatakan ada benjolan disekitaran leher
Nn. W mengatakan takut di operasi
Data Objektif : Teraba ada benjolan pada leher
Nampak cemas
Vital sign : TD : 100/60, N : 60x/m,
SB : 36, 1℃, P : 20x/m Spo2 : 100%

3. PemeriksaanDiagnostik
Laboratorium Radiologi
HB : 12,8 g/dl  Radiografi cervical AP-Lat : soft
HCT : 37,7 % tissue massa region colli
PLT : 241  USG Thyroid : Massa kompleks
SGOT : 14 thyroid (s)
SGPT : 12
GDS : 84
Ureum : 23
Creatinine : 0,7
Masa Pendarahan : 2’30”
Masa Pembekuan : 6’ 30”
4. Diagnose keperawatan dan rencanakeperawatan

DiagnosaKeperawatan RencanaKeperawatan
Ansietas b/d ancaman terhadap Reduksi ansietas
konsep diri, krisis situasional Observasi:
(D.0080) a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah-ubah
(kondisi, waktu, stressor)
b. Identifikasi kemampuan mengontrol keputusan
Teraupetik
a. Pahami situasi yang membuat ansietas
b. Dengarkan dengan pebuh perhatian
Edukasi
a. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
dialami
b. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
c. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi

5. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Evaluasi
a. Mengidentifikasi saat tingkat S :pasien mengatakan cemas
ansietas berubah
Hasil :ansietas berkurang bila O : Masih cemas, pasien mengatakan siap
ditemani keluarga dioperasi
b. Mengidentifikasi kemampuan TD : 100/60, N 60x/m
pengambilan keputusan SB :36, 1℃, P 20x/m Spo2 : 100%
Hasil :pasien mengatakan siap
dioperasi A :Ansietas sedang
c. Jelaskan prosedur termasuk sensasi
yang dialami P :Intervensi dipertahankan
Hasil :pasien mengerti
Intra Operasi

1. Pengkajian
Data Subjektif : -
Data Objektif : SuhuOK : 17℃ pasien diintubasi
TD : 110/70, N 60x/m
SB : 36, 1℃, P 20x/m Spo2 : 100%
Oksigen 2 lpm
JenisAnastesi : General Anastesi
Perdarahan intra operasi 100 cc

2. Diagnose Keperawatan dan RencanaKeperawatan

Diagnose Keperawatan RencanaKeperawatan

Resiko infeksi b/d efek Pengontrolan infeksi intra operasi
prosedur invasive (0142) a. Identifikasi pasien-pasien yang mengalami
penyakit menular
b. Periksa sirkulasi udara dikamar operasi sesuai
protocol
c. Periksa alat atau instrument yang disterilisasi
bersih dari kotoran
d. Periksa kelayakan alat steril yang akan
digunakan untuk pembedahan
Teraupetik
a. Terapkan kewaspadaan umum (cuci tangan
aseptic, gunakan APD)
b. Pertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
c. Desinfeksi kulit sesuai protocol
d. Berikan profilaksis antibiotic sesuai instruksi
e. Gunakan baju, laken, alas, drape dan pelindung
luka disposible
3. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Evaluasi
a. Mengidentifikasi pasien-pasien S:-
yang mengalami penyakit menular O :Pasien tampak lemah
Hasil : pasien noninfeksius Pasien terpasang intubasi dan O2 2 lpm
b. Memeriksa sirkulasi udara kamar Pasien di meja operasi didampingi oleh
operasi timoperasi
Hasil : sesuai protocol S : 19℃, Daerah operasi bersih
c. Memeriksa alat atau instrument Vital Sign :TD : 120/70, N 72x/m
yang akan disterilkan bersih dari SB : 36,1℃, P 20x/m
kotoran Spo2 : 100%
Hasil : bersih dari kotoran Jumlah perdarahan : 100 cc
d. Memeriksa kelengkapan alat steril Jumlah cairan infuse : 1000 cc
yang akan digunakan untuk
pembedahan A :Prosedur terlaksana sesuai standar yang
Hasil : steril berlaku
e. Menerapkan kewaspadaan umum
P:-
Hasil : tim operasi mencuci tangan
dan menggunakan APD
f. Mempertahankan suhu tubuh
dalam rentang normal
Hasil : suhu pasien 36, 1℃,
g. Mendesinfeksi kulit sesuai
protocol
Hasil : dilakukan
h. Menggunakan baju, laken, alas,
drape, dan pelindung luka
disposable
Hasil : dilakukan
Post Operasi
1. Pengkajian
Data Subjektif : Pasien mengeluh Nyeri pada leher
Data Objektif : Nampak Meringis, Nampak terpasang verban pada leher
TD : 110/70, N 60x/m
SB : 36,1℃, P 20x/m Spo2 : 100%
2. Diagnosa dan rencana keperawatan

Diagnose Keperawatan RencanaKeperawatan

Nyeri akut b/d Agen
pencedera fisk (D.0077) Manajemen Nyeri (I.08238)
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri verbal
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik

3. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi
a. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil ;skala nyeri 6
b. Mengindetifikasi nyeri verbal
Hasil :pasien mengatakan nyeri
disekitaran leher
c. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil :pasien mengerti
d. Kolaborasi pemberianan algetik
Hasil : ketorolac 1 amp/ IV
Evaluasi
S :pasien mengeluh nyeri tapi sudah
berkurang
O : meringis cukup meningkat
Keluhan nyeri sedang
TD : 110/70, N 60x/m
SB : 36,1℃, P 20x/m Spo2 : 100%
A :Kontrol nyeri dilanjutkan
P :Intervensi dipertahankan di rawat inap

Preseptor Klinik Mahasiswa

Lizanti Rizal