ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PADA NY ”K” DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DIRUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM KOTA BIMA

1. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama : Tn ”M”
Umur : 16 tahun
Alamat : Desa Nciu Sape
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 20 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020
Penanguung jawab : Tn. S
No. Register : 481210
Diagnosa : GEA dehidrasi Berat
b. KELUHAN UTAMA :
pasien di bawah oleh keluarga dalam keadaan sadar dengan mencret terus menerus Saat
dilakukan pengkajian pasien masih mencret
c. RIWAYAT PENYAKIT
keluarga pasien menyatakan bahwa pasien mencret sudah dua hari n sebelumnya
belum pernah mencret seperti ini
d. RIWAYAT LINGKUNGAN ( TKP )
Keluarga pasien menyatakan bahwa belum pernah mencret seperti ne sebelumnya
e. PEMERIKSAAN FISIK
B1 ( Breathing ) : Airway : paten
Sumbatan jalan napas : ada
Respirasi 20x/menit
Ekspansi Dada : ada
Penggunaan otot bantu nafas : ada
Suara napas : wheezing
 Tindakan yang telah dilakukan pemasangan infus dengan dua jalur
B2 ( blood ) : perdarahan : tidak ada
Tekanan darah : 90/60 mmhg
B3 ( Brain ) : kesadaran : stupor
GCS : E4VM4
B4 ( Bladder ) : ruptur : -/+
Jumlah asupan cairan : 400 ml
Jenis cairan : infus Nacl 0,9 %
Warna urine : kuning khas urine
Jumlah uruine : 400 cc
B5 ( bowel )
Warna BAB : kuning
Abdominal Trauma : -
B6 ( Bone ) Fraktur : tidak ada
Riwayt penyakit terdahulu : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanyan memiliki
riwayat hipertensi dan tidak memiliki penyakit lain.
Riwayat keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang dirasakan oleh pasien
POLA PEMENUHAN ADL
Kebutuhan Nutrisi sebelum masuk rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan
dengan porsi satu piring habis dan Minum air putih 7-8 gelas sehari.

Sesudah masuk rumah sakit : pasien cuman diberikan susu lewat selang NGT

Pola eliminasi
Sebelu masuk rumah sakit pasien biasanya BAB 1-2 x/hari dengan bau khas
feses & BAK 4-5x/hari berwarna kuning bau khasurine
Sesudah masuk rumah sakit pasien BAB 1xmdalam dua hari dengan warna
kekuningan , bau khas feses dan menggunakan pampers BAK terpasang Kateter
dengan urine output 2500cc/24 jam
Pola istirahat tidur
 Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa tidur 6-7 jam/hari. Di siang hari
kadang tidak tidur
Pola aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasa beraktifitas seperti berjalan jalan di
sekitar lingkungan
Sesudah masuk rumah sakit : pasien hanya terbaring lemah di tempat tidut
bisa beraktivitas seperti berjalan jalan di sekitar lingkungan
Pola kebersihan diri
Sebelum masuk rumah sakit pasien biasanya mandi 2x sehari menggunakan
sabun, shampoo dan menyikat gigi
Sesudah masuk rumah sakit pasien setiap pagi selalu dilap oleh keluarga dan
juga oleh perawat
Pola komunikasi
Sebelum masuk rumah sakit pasien tidak dapat berorientasi dengan baik
Sesudah masuk rumah sakit pasien tidak bisa berbicara karena kondisinya
Pola toleransi koping
Sebelum masuk rumah sakit pasien dapat melakukan kegiatannya sehari hari
Sesudah masuk rumah sakit pasien hanya dapat berbaring dengan posisi semi
fowler
f. PEMERIKSAAN FISIK
TD : 90/60 mmhg
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,5 C
RR : 18x/mnt

Rontgen : tidak dilakukan

EKG : tidak dilakukan
 g. TERAPI
Injeksi
Ondansentron : 1 A /8 jam (IV)
Ranitidine : 1 A/12 jam (IV)
Metronidazol : 1 (IV)
PCT infus : 1 gr/ 8 jam
Infus RL grojok 2 flas
Infus RL 20tpm
I. Analisis data
Data Etiologi Masalah
DS:
 Keluarga mengatakan
pasien mencet sejak
kemarin
DO: DO :
 Pasien tampak dehidrasi
 Klien tampak lemas
 Terpasang infus dua
jalur
 TTV :
TD :90/60 mmHg
Nadi :84 x/menit
Suhu : 36.50c
RR :20 x/menit
 SPO2 : 86%

II. Diagnosa Keperawatan

Tgl/ Jam No. D Diagnosa Keperawatan Paraf
20 Januari 2020 I Kurang volume caiaran dan
Jam 10.00 ketidakseimbangan elektrolit
berhubungan
dengan pengeluaran cairan
yang berlebihan : Diare

20 Januari 2020 II Hypertermi berhubungan

Jam 10.00 dengan proses infeksi.

20 Januari 2020 III Gangguan nutrisi kurang dari

Jam 10.00 kebutuhan tubuh
berhubungan dengan diare
dan tidak nafsu makan
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
Senin, 20 I Setelah dilakukan 1. Monitor b.a.b (volume, 1. Indikator berat
Januari tindakan keperawatan warna, frekuensi, ringannya penyakit
2020 diharapkan volume konsistensi) ada dan menentukan
cairan dapat terpenuhi lendir/pus/nanah. intervensi
dengan kriteria hasil : 2. Monitor pengeluaran selanjutnya
 cairan dan urine (volome, darah, 2. Urine yang sedikit
elektrolit berat jenis). atau tidak ada
terpenuhi 3. Timbang berat badan merupakan indikasi
 berat badan perhari. adanya dehidrasi.
tidak 4. Monitor intake out put. 3. Berat badan
mengalami 5. Kaji status hidrasi anak menunjukkan status
penurunan 6. Monitor serum kecukupan cairan
 diare berhenti elektrolit. tubuh.
,feses normal 7. Beri cairan intravena 4. Indikator untuk

 turgor kulit sesuai instruksi dan keseimbangan

normal kaji area penusukan cairan dan elektrolit.

5. Terapi yang tidak
adekuat
mengakibatkan
dehidrasi tidak
teratasi atau justru
terjadi overload
6. Deteksi dini adanya
asidosis atau ketidak
seimbangan elektrolit.
7. Cairan intravena
untuk mengganti
cairan yang keluar
 akibat diare, area
penusukan indikator
adekuatnya rehidrasi
dan deteksi dini
injeksi.

Senin, 20 II Setelah diberikan 1. Monitor tanda-tanda 1. Suhu yang tinggi

Junuari asuhan keperawatan di vital (suhu) tiap 1-2 indikator adanya
2020 harapkan tidak terjadi jam. infeksi.
hypertermi dengan 2. Periksa feses kultur 2. Mengetahui
kriteria hasil : 3.Berikan terapi penyebab penyakit
- suhu tubuh dalam antibiotika sesuai dapat digunakan
batas normal (360- dengan program untuk landasan
3700C) medik. terapi yang tepat .
4.Berikan antipiretika dan 3. Kuman penyakit
evaluasi penurun suhu mati , infeksi hilang,
tubuh. suhu akan turun.
4. Antiviretik
mempengaruhi
hipotalamus sebagai
pusat pengaturan
suhu tubuh

Senin 20 III Setelah diberikan 1. Jika b.a.b membaik 1. Mengembali

Januari asuhan keperawatan berikan diet lunak kan fungsi
2020 kebutuhan nutrisi pada secara bertahap. pencernaan secara
tubuh dapat terpenuhi 2. Timbang berat badan bertahap.
dengan kriteria hasil : perhari, monitor 2. Indikator
- Kebutuhan nutrisi makanan yang masuk terpenuhinya
terpenuhi yang dan catat masukan kebutuhan anak
 ditandai dengan tidak kalorinya. 3. Saluran cerna post
terjadinya penurunan 3. Kaji dan catat feses infeksi yang sudah
berat badan 4. Kolaborasi dengan baik akan toleran
dokter diet untuk terhadap makanan
kebutuhan nutrisi yang diberikan. Hal
5. Libatkan dan support ini dapat dilihat
pada anak dan dalam perubahan
keluarga dalam feses.
program keperawatan 4. Pemberian diet atau
nutrisi yang tepat
mempercepat
penyembuhan anak,
sehingga tidak
menggangu tumbuh
kembang.
5. Kehadiran orang
terdekat akan
meningkatkan rasa
aman

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Tanggal/JAM Implementasi Paraf
Dx
1. Monitor BAB (volume, warna, frekuensi,
konsistensi) ada lendir/pus/nanah.Mengobser
Senin, 20
vasi k/u dan keluhan
Januari 2020
I 2. memberikan cairan intravena sesuai instruksi
Jam 10:30
Memberikan terapy sesuai advice
WITA
 1. Monitor tanda-tanda vital (suhu) tiap
1-2 jam.
TD : 100/60 mmhg
Suhu : 36,8 C
Senin, 20
RR : 20x/mnt
Januari 2020
II Nadi : 88x/mnt
Jam 10:40
2. Periksa feses kultur
WITA
3.Berikan terapi antibiotika sesuai dengan
program medik.
4.Berikan antipiretika dan evaluasi penurun
suhu tubuh.
Senin 20 1. Kaji dan catat feses
Januari 2020 2. Kolaborasi dengan dokter diet untuk
III
jam 10.50 kebutuhan nutrisi
WITA
Catatan Perkembangan

No.
Tgl/JAM Evaluasi TTD
Dx
S:
Tanggal
 Keluarga mengatakan pasien lemas
20
 Keluarga pasien mengatakan pasien masih
Januari
mencret
2020 I
DO: O:
Jam
 Pasien tampak lemah
10.30
 Terpasang infuse
wita
 GCS : E:5 V:5 M:6
  TTV :
 TD : 100/60 mmHg
 Nadi : 90x/menit
 Suhu : 36.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 95%
A : masalah teratasi sebagian
P P : lanjutkan intervensi

Tanggal
S:
20
Januari  Keluarga pasien mengatakan pasien masih
2020 lemas
Jam :  Keluarga mengatakan suhu tubuh pasien masih
10:40 tinggi
wita O:
 Pasien tampak lemah
 Tampak pasien masih mencret
 Tampak kebutuhan klien dibantu keluarga
II

 TTV :
 TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 37.50c
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 95%

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 S:
 Keluarga pasien mengatakan mencret pasien
sudah mulai berkurang
DO: O:
 Pasien sudah tidak terlalu lemas
Tanggal
 Keadaan umum sedang
20
 Terpasang infuse
Januari
TTV :
2020 I
 TD : 100/60 mmHg
Jam
 Nadi : 86 x/menit
10.50
 Suhu : 36.20c
wita
 RR : 20 x/menit
 SPO2 : 98%
A : masalah teratasi sebagian
P P : lanjutkan intervensi