LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DIRAUANGAN ICU RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH ULIN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD ON HD

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Gawat Darurat

Ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin

Perseptor Akademik :
Izma Daud, Ns., M. Kep

Preseptor Klinik :
Lukmanul Hakim, Ns., M. Kep

Oleh:
M. Arif Widi Yana, S. Kep
NPM. 2014901110042

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021
 ASKEP GADAR DAN
PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR
RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Ny. M No Register : 1.46.XX.XX

Usia : 46 Tahun Tanggal Masuk : 19-05-2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : HAP + CKD on Hd

Riwayat Kesehatan : Keluarga klien mengatakan klien lemas sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, dan pasien sesak saat beraktivitas, sakit kepala dan terasa berkunang kunang,
dan pasien rutin HD senin dan kamis
Jam masuk : 17.20 wita
Keluhan Utama : Klien mengalami penurunan kesadaran
Keadaan Umum : Lemah, GCS E4 V5 M6, kesadaran Composmentis
RPS :Klien pindahan dari ruang rawat inap penyakit dalam masuk ruang icu dengan
penurunan kesadaran samnolen setalah dilakukan hemodialisa, pada saat dilakukan
pengkajian pasien mengeluhkan sesak napas dan kedua kaki dan tangan terasa berat
RPD : -

TTV
TD: 153/75
N:83 x/mnt
R: 29 x/mnt
T: 36.8 C

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Ny. M
No. RM : 1.46
Tgl.Lahir : 07-02--1975
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
( ) Laki-laki
(√) Perempuan
Tgl : 22-05-21021 Jam : 06.00 WITA

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya .

Rujukan : (√)Tidak ( ) Ya,

(√)RSUD Ulin Banjarmasin  Puskesmas Dokter

Diagnosis rujukan…………………………………………………………………

Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA/SMK D3 S1(√)

Lainnya…………………………………

Pekerjaan Pasien : ibu rumah tangga

A. PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a. Frequensi napas : 29 x/m ( Takipnea)
b. Inpeksi
 jalan napas pasien bersih
 pernapasan cuping hidung
 pengunaan otot bantu pernapasan
 tidak ada lisesrasi dan jejas
 gerakan dinding dada simetris
 pola napas : Takipnea ( 29 x/m)
c. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan pada dada
d. Perkusi
 Terdengar suara redup
e. Auskultasi
 Adanya ronkhi

2 Sistem Kardiovaskuler :
a. Tekanan darah : 153/75 mmHg
b. MAP : 95
 c. Inspeksi :
 Adanya pembesaran jantung
 ada sianosis
 JVP : 9 mmH2O
d. Palpasi
 Frequensi nadi : 83 x/m
 Dada simentris kiri dan kanan
 Akral teraba hangat
 CRT > 2 detik
e. Perkusi
 Suara jantung pekak
f. Auskultasi
 Suara jantung lup dub

3 Sistem Saraf Pusat

a. inspeksi
 Tidak ada kejang
 Pupil melebar terkena rangsangan cahaya
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : E 4 M 5 V 6
d. Tidak nyeri pada pasien

4 Sistem Gastroinsteatinal
a. Inspeksi
 Mukosa bibir kering dan sianosis
 Lidah berwarna merah pudar dan lembab
 Tidak ada mual muntah
 Keadaan kulit Abdomen : warna coklat dan kering
 Bentuk abdomen rata
 Tidak ada benjolan dan massa
b. Palpasi
  Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak terdapat asites
 Tidak terdapat pembesaran hepar
 Tidak terdapat pemebesaran limpa
c. Auskultasi
 Pristaltik usus tidak terdengar
d. Perkusi
 Suara perkusi abdomen timpani
e. Nutrisi
 Pemenuhan nutrisi pasien melalui NGT
f. BAB
 Konsistensi feses lembek
 Warna kecoklatan
 Jumlah feses kurang lebih 100 mg
 Tidak ada darah pada feses

5 Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
 Pasien terpasang kateter
 Dengan jumlah pengeluaran 5 ml/24 jam
 Warna kuning pekat
 Tidak ada darah
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan pada region abdomen bawah
c. IWL : 17

6 Sistem integumen
a. Inspeksi
 Warna kulit coklat
 Terdapat pembengkakan pada tangan kiri dan kanan serta pada kaki kiri dan
kanan
 Tidak ada laserasi
  Adanya lebam pada kulit
b. Palpasi
 Suhu kulit teraba panas atau dingin
 Tekstur kulit elastis
 Turgor kulit kembali < 2 detik
c. Resiko dikubitus
1. Kondisi fisik ( buruk = 2 )
2. Kesadaran (waspada = 4 )
3. Aktivitas ( tetap berada ditempat tidur = 1 )
4. Mobilitas ( sedikit terbatas = 3 )
5. Intkontenensia ( tidak ada = 1 )

Ket :
15-20 : kecil sekali/ tidak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
< 12 : kemungkinan besar terjadi
Hasil : resiko dekobitus pada pasien adalah 11 yaitu kurang dari 12 yang
menandakan kemungkinan besar terjadi

7 Sistem Muskulosceletal
a. Inspeksi
 Terlihat pembengkakan pada ekstermitas
b. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak terdapat krepitasi
c. Kekuatan otot
2222 2222
2222 2222
Keterangan:
0 = Tak mampu bergerak / lumpuh total
1 = Terdapat sedikit kontraksi namun tidak didapatkan gerakan pada persendian
yang harus oleh otot tersebut
2 = dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
3 = dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal
 4 = dapat bergerak dan melawan tahanan ringan
5 = dapatbergerak dan dapat melawann tahanan yang setimpal (normal)

Hasil : 2 = dapat menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah

8 Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD : (√)Tidak ( )Ya, Warna ……….. Jumlah ……. cc/jam
b. Drain kepala : (√) Tidak Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
c. IV Line : ( )Tidak (√)Ya
d. DLL : terpasang syringe pump fasorbid 5 Mg/jam, , dan terpasang catheter.

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Tidak terkaji
 Koping : (√) Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
 HDR :  Emosional (√) Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : (√) Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : ()Tida (√)Ya, orang terdekat :
……………………………………
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : Berdoa

C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
(√) Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : (√) Tidak Ya,
Sebutkan…………..………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 (√) Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
(√) Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : ( ) Tidak (√)Ya, :

(√) Keluarga (√) Kerabat ( )Rohaniawan

c. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

(√) Tidak ( ) Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

d. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : ( )Mandiri (√)Perlu bantuan, sebutkan : Total care
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………

e. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan

0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0
b. Ya 1
 +

Total skor 0

2. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………
f. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap
 Hematologi
• Hb : 6.2 ( 12.0- 16.0 )
• Lekosit : 10.6 ( 4.0 – 10.5 )
• Eritrosit : 2.15 ( 4.00-5.30 )
• Hematocrit : 17.4 ( 37.0-47-0)
• Trombosit : 44 ( 150-450 )
• Rdw-CV : 14.7 ( 12.1 – 14.0 )
 Natrium : 128 ( 136 – 145 )
 Kalium : 4.5 ( 3.5 – 5.1 )
 Chloride : 98 ( 98-107)
 Foto Thoraks : Cor membesar, sinus dan diafragma normal, pulmo :
Hilus Normal, tampak infiltrate 2/3 medial kedua paru kiri/kanan, skeletal/soft
tissue normal
 Dan Lain-Lain :
Tranf
- PRC 2 Kolf
Nutrisi
 - Nefrisol 4 x 50 cc
IVFD
- Venflon
- Loading Ns 200 CC
Obat syring
- Fasorbid 5 mg/jam
Obat obatan
- Injeksi meropenem 3x500 mg
- Injeksi purosemid 3x20 mg
- Phenitoin 2 x 100 mg
- Omefrazole 1x 40 1x 40 mg
- Dexametason 3x5 mg
- Moxifloxacin 1x 400 mg
- Amlodipine 1x10 mg
- Caco3 3x300 mg
- Nac 3x200
- Asam folat 1x5 mg
- Defakuts 2x500 mg

g. ANALISA DATA
No. Data Fokus Etiologi Problem
1 DS : gangguan mekanisme Hipervolemia
- keluarga klien mengatakan regulasi (D.0022)
bengkak pada pada kedua
tangan dan kedua kaki
- pasien mengatakan sesak saat
bernapas

DO :
- Terdapat pembengkakan pada
tangan kiri dan kanan serta
pada kaki kiri dan kanan
- Oliguria
- JVP : 9
- Adanya ronkhi
 - Hb : 6.2 ( 12.0- 16.0 )
- jumlah pengeluaran 5 ml/24
jam
- adanya pembesaran jantung
- Hematocrit : 17.4 ( 37.0-47-0)
2 DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi Aktivitas
- Keluarag pasien suplai dan kebutuhan (D.0056)
mengatakan sesak saat oksigen
beraktivitas
- Keluarga pasien
mengatakan pasien lemas

DO :

- Kekuatan otot
2222 2222
2222 2222
Hasil : 2 = dapat
menggerakkan otot atau
bagian yang lemah sesuai
perintah
- tampak sianosis
3 DS : Konsollidasi paru Pola napas tidak efektif
- Pasien mengatakan (D.0005)
sesak
DO :
- Frequensi napas : 29
x/menit
- pernapasan cuping
hidung
- pengunaan otot bantu
pernapasan
- Hb : 6.2 ( 12.0- 16.0 )
- Lekosit : 10.6 ( 4.0 –
10.5 )
- Hematocrit : 17.4
( 37.0-47-0)
- Trombosit : 44 ( 150-
 450 )
4 DS : Suplai darah kejaringan Penurunan curah
- Keluarga pasien menurun jantung
mengatakan pasien (D.0008)
lemas
- Keluarag pasien
mengatakan sesak saat
beraktivitas
DO :
- Terdapat
pembengkakan pada
tangan kiri dan kanan
serta pada kaki kiri dan
kanan
- Pasien tampak gelisah
- CRT > 2 detik
- Oliguria
- JVP : 9
- Tekanan darah : 153/75
mmHg
- tampak sianosis
- adanya pembesaran
jantung

H. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung B.d Suplai darah kejaringan menurun
2. Pola napas tidak efektif B.d Konsollidasi paru
3. Hipervolemia B.d gangguan mekanisme regulasi (1)
4. Intoleransi Aktivitas B.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Msukan SDKI
 I. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa
Nursing Outcome Nursing Intervention
keperawatan
1. Penurunan Setelah dilakukan 1. Melakukan penilaian yang
curah jantung tindakan keperawatan komprehensif dari sirkulasi
B.d Suplai selama 3 x 24 jam perifer (misalnya: memeriksa
darah status kardiovaskular nadi perifer, edema, pembuluh
kejaringan pasien dalam rentang kapiler, warna kulit, dan
menurun normal dengan kriteria temperature).
hasil: 2. Monitor status cairan, termasuk
 Tekanan darah masukan dan keluaran.
sistolik normal 3. Meninggikan anggota badan
 Tekanan darah yang berpengaruh sebesar 30
diastolic normal derajat atau lebih
 Sianosis hilang 4. Mendorong latihan gerakan pasif
atau aktif terutama pada
ektremitas bawah selama
terbaring.

2. Pola napas Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

tidak efektif tindakan keperawatan 2. Monitor status pernafasan dan
B.d selama 8 x 8 jam oksigenasi
Konsollidasi diharapkan status 3. Posisikan pasien untuk
paru pernafasan membaik memaksimalkan ventilasi (15 , ,
dengan kriteria hasil : 30 derajat)
 Frekuensi napas 4. berikan oksigenasi
(14-20 x/menit)
 Saturasi oksigen
98-100%

3. Hipervolemia Setelah dilakukan 1. Monitor intake dan output cairan

B.d gangguan tindakan keperawatan 2. Btasi asupan cairan dan garam
mekanisme selama 8 x 8 jam 3. Tinggikan kepala tempat tidur
regulasi diharapkan dapat 30-400
mengatasi masalah 4. Monitor frekuensi dan kekuatan
Hipervolemia dengan nadi
kriteria hasil: 5. Monitor frekuensi napas
 Haluaran urin 6. Monitor tekanan darah
meningkat 7. Monitor jumlah, warna dan berat
 Kelembapan jenis urine
membran mukosa 8. Monitor intake dan output cairan
meningkat
 Edema menuruna
 Tekanan darah
membaik
4 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Terapi Aktifitas
tindakan selama 8 x 8 2. Edukasi latihan fisik
Aktivitas B.d
jam diharapkan dapat 3. Manajemen Lingkungan
Ketidakseimba mengatasi masalah 4. Pemantauan tanda vital
intoleransi aktivitas
ngan antara
dengan kriteria hasil :
suplai dan  Toleransi Aktifitas
kebutuhan  Curah Jantung

oksigen
J. Impelemntasi Keperawatan
No Jam Tindakan Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
1. 10.30 WITA 1 1. Melakukan penilaian yang 11.20 WITA
komprehensif dari sirkulasi perifer S: pasien mengakatkan sudah agak mersa
(misalnya: memeriksa nadi perifer, nyaman
edema, pembuluh kapiler, warna kulit, O: klien tampak tenang, ekstermitas masih
dan temperature). edema, tanpak sianosis
2. Monitor status cairan, termasuk - TD : 105/69 mmHg
masukan dan keluaran. - T : 36,6 0 C
3. Meninggikan anggota badan yang - N : 112 x/menit
berpengaruh sebesar 30 derajat atau - RR : 23 x/menit
lebih - SPO2 : 96%
4. Mendorong latihan gerakan pasif atau
aktif terutama pada ektremitas bawah A: Masalah penurunan curah jantung
selama terbaring. K. Evaluasi
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan keperawatan
Hari/
2. 10.30 WITA 2 1. Monitor TTV 11.30 WITA
2. Monitor status pernafasan dan tanggal :
oksigenasi S : klien mengatakan tidak terasa sesak lagi Minggu, 23
3. Posisikan pasien untuk O : pasien tampak tenang namun masih
memaksimalkan ventilasi (15 , ,30 Mei 2021
terlihat pernapasan cuping hidung,
derajat)
4. berikan oksigenasi - TD : 105/69 mmHg
No Jam Respon Respon Objektif (O) Analisis - T : 36,6Perencanaan
0
C Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Subjektif Masalah (A) - N : 112 x/menit
(S) - RR : 23 x/menit
1 10:30 pasien klien tampak tenang, ekstermitas Masalah intervensi
- SPO2 : 96%dilanjutkan
mengatakan masih edema teratasi A : Masalah belum teratasi
sudah - TD : 119/70 mmHg sebagianP : Lanjutkan intervensi
3. 10:30 merasa3 - T : 36,8
1. Monitor 0
intakeCdan output cairan 11:30
nyaman - Nasupan
2. Btasi : 109 x/menit
cairan dan garam S : pasien mengatakan tidak sesak lagi
- RR : 122
3. Tinggikan x/menit
kepala tempat tidur 30-400 namun pasien masih mengeluhkan kaki
- SPO2
4. Monitor : 97% dan kekuatan nadi
frekuensi berat untuk diangkat
5. Monitor frekuensi napas O : pasien tampak tenang, namun
6. Monitor tekanan darah ekstremitas masih bengkak, tidak ada
2 10:30 klien pasien tampak
7. Monitor tenang
jumlah, namun
warna jenis pengeluaran
dan beratMasalah urin,Dilanjutkan
Intervensi pernapasan cuping
mengatakan urine Belum hidung
Teratasi
8. Monitor intake dan output cairan - TD : 105/69 mmHg
- T : 36,6 0 C
- N : 112 x/menit
- RR : 23 x/menit
- SPO2 : 96%
 tidak terasa masih terlihat pernapasan cuping
sesak lagi
hidung,
- TD : 119/70 mmHg
- T : 36,8 0 C
- N : 109 x/menit
- RR : 122 x/menit
- SPO2 : 97%

3 10: 30 pasien pasien tampak tenang, namun masalah belum Intervensi dilanjutkan
mengatakan ekstremitas masih bengkak, teratasi
tidak sesak tidak ada pengeluaran urin,
lagi namun pernapasan cuping hidung
pasien - TD : 119/70 mmHg
masih - T : 36,8 0 C
mengeluhka - N : 109 x/menit
n kaki berat - RR : 122 x/menit
untuk - SPO2 : 97%
diangkat
4 10:30 pasien pasien masih terlihat lemas, Masalah belum Intervensi dilanjutkan
mengatakan skala otot masih dalam nominal teratasi
masih 2 = dapat menggerakkan otot
lemah untuk atau bagian yang lemah sesuai
menggeraka perintah
n
ekstremitas
nya
 Banjarmasin, 29 Mei
2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Izma Daud, Ns., M.Kep) (Lukmnanul Hakim, Ns., M.Kep)

Ners Muda

(M.Arif Widiyana , S.Kep)