ASUHAN KEPERAWATAN TN.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST COLOSTOMY

Nama Klien : Tn.A No Register : 14-73-664

Usia : 58 tahun Tanggal Masuk : 29 Mei 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : PO. Colostomy

Riwayat kesehatan :
Keluarga klien mengatakan klien mengeluhkan bahwa BAB ±4 bulan sedikit dan cair, klien
juga mengeluhkan sakit perut bagian kanan kadang-kadang, dan juga klien mengatakan
lemas. Klien sebelum dimasukan keruang ICU, klien sebelumnya di rawat diruang bedah
umum dari tanggal 22 mei 2021, sambil menunggu jadwal operasi colostomy
Jam masuk : -
Keluhan Utama : BAB ±4 bulan sedikit dan nyeri perut kadang
Keadaan Umum : Keadaan umum baik
RPS : Klien tampak cemas, klien tampak meringis menahan kesakitan dan sering
mengeluhkan nyeri pada bagian post op colostomy, dan juga klien megeluhkan nyeri juga
dibagian penis karena terpasang kateter
RPD : Klien tidak meiliki riwayat hipertensi dan juga diabetes melitus
TTV
TD : 97/64 SPO2 : 100% O2 3 lpm NK
N : 95x/menit UO : 1430 ml/24 jam
R : 14x/menit BC : +1450ml/24 jam
T : 36,0˚C

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang tefokus pada kegawat daruratan klien

Nama : Tn.A
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No.RM : 14-73-664
PASIEN ICU Tgl.Lahir : 31/12/63
(√) Laki-laki ()Perempuan
Tgl : 31 Mei 2021 Jam : 09.00 WITA
Sumber data : ()Pasien (√)Keluarga ()Lainnya
Rujukan : (√)Tidak ()Ya ()Puskesmas ()Dokter
Diagnosis rujukan :-
Pendidikan Pasien : (√)SD( )SMP( )SMA/SMK ( )D3/S( )Lainnya
 Pekerjaan :-

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan :
1) Frekuensi nafas : 14x/menit (eupnea)
2) Inspeksi
- Jalan nafas pasien bersih
- Penggunaan otot bantu nafas
- Tidak ada jejas
- Gerakan dinding dada simetris
- Pola nafas normal
- Terpasang nasal kanul
3) Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada dada
4) Perkusi
- Terdengar suara redup
5) Auskultasi
- Bunyi nafas wheezing

b. Sistem Kardiovaskuler
1) Tekanan darah : 97/64
2) MAP : 75
3) Inspeksi
- Tidak ada pembesaran jantung
- Tidak ada sianosis
- JVP 6 mmH2O
4) Palpasi
- Frekuensi nadi : 95x/menit
- Dada kanan dan kiri simetris
- Akral teraba dingin
- CRT <2 detik
5) Perkusi
- Suara jantung normal
6) Auskultasi
- Suara jantung lup dup
c. Sistem saraf pusat
 1) Inspeksi
- Tidak ada kejang
2) Kesadaran : composmentis
3) GCS : E4 M5 V6
4) Tidak ada nyeri
d. Sistem Gastrointeatinal
1) Inspeksi
- Mokusa bibir kering dan tidak sianosis
- Lidah berwarna merah pudar dan lembab
- Ada mual dan muntah
- Keadaan kulit abdomen : warna coklat memudar
- Bentuk abdomen rata
- Ada luka post op colostomy dibagian perut kiri bawah
2) Palpasi
- Ada nyeri di ulu hati
- Tidak ada asites
- Tidak terdapat pembesaran hepar
- Tidak terdapat pembesaran limpa
3) Auskultasi
- Peristaltik usus tidak terkaji
4) Perkusi
- Suara perkusi abdomen tidak terkaji
5) Nutrisi
- Pemenuhan nutrisi klien melalui oral
6) BAB
- Konsistensi feses lembek
- Warna kuning kemerahan
- Jumlah feses ± 400mg
e. Sistem Perkemihan
1) Inspeksi
- Pasien terpasang kateter
- Dengan jumlah pengeluaran 618/24 jam
 - Warna kuning
- Tidak ada darah
2) Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada region abdomen bawah
3) IWL : 25
f. Sistem Integumen dan muskuloceletal

Turgor kulit : √Tidak Elastis Elastis

Terdapat luka : Tidak √Ya, lokasi luka : luka post op colostomy

Lokasi luka / Lesi lain

………………………………………

Fraktur : √Tidak Ya, lokasi fraktur :

Kesulitan bergerak :  Tidak  √Ya
Skala aktivitas : 5 (tergantung secara total)
Skala otot : 4(dapat bergerak dan melawan tahanan ringan).
Penggunaan alat bantu : Tidak √Ya, nama alat : Branker
g. Alat invasif yang digunakan
1) Drain WSD : (√) tidak ()Ya, Warna : -, Jumlah : -cc/jam
2) Drain kepala : (√) tidak ()Ya, Warna : -, Jumlah : -cc/jam
3) IV Line : ()tidak (√) Ya
4) NGT : (√) tidak ()Ya
5) DLL : Terpasang infus pump dengan D10% (83/jam) dan syrine
pump NE 3,4ml/jam, terpasang kateter ukuran 16
3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
- Komunitas yang diikuti : tidak ada
- Koping : ()Menerima (√)Menolak ()Kehilangan ()Mandiri
- Afek : (√) gelisah ()insomnia ()antigen ()Depresi

- HDR : (√)emosional ()tidak berdaya ()rasa bersalah

 - Persepsi penyakit : ()Menerima (√)menolak
- Hubungan keluarga harmonis : ()Tidak (√) Ya, orang terdekat : anak
b. Spiritual
- Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual : berdo’a

4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan pembelajaran :
(√) Tidak ()Ya, Jika Ya : ()pendengaran ()penglihatan ()kognitif ()fisik
()budaya ()emosi ()bahasa ()lainnya:....
Dibutuhkan peneerjemah : (√)tidak ()Ya
Sebutkan : -
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi

(√) Diet dan nutrisi

 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi

(√) Manajemen nyeri

 Lain-lain,sebutkan : penggangtian kantong colostomy secara berkala

5. BERSEDIA UNTUK DIKUNJUNGI : ()tidak(√) Ya
(√)Keluarga ()Kerabat ()Rohaniawan
6. RESIKO CIDERA/JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
(√)Tidak () Ya, Jika Ya, Gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri √Perlu bantuan, sebutkan (Alat medis)
Alat bantu jalan, sebutkan : Brankar
8. SKALA NYERI
Skala nyeri yang digunakan untuk mengukur skala nyeri klien menggunakan skala
PQRST dan didapati hasil untuk problemnya di bekas post op colostomy dan bagian
ginetal, qualiatas nyeri didapati seperti ditusuk-tusuk, regionalnya di bagian post op
colostomy dan bagian ginetal, skala yang di dapati untuk post op colostomy 5 dan untuk
ginetal 7, untuk waktunya berangsur-angsur dekedua bagian yang nyeri
9. SKRINING GIZI (berdasarkan malnutrition screening tool/MST)
 Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang diinginkan :
tidak terkaji, klien diberikat diet entramix 3x50cc/24 jam
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

0
a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2

longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu

makan?

a. Tidak
0

1
b. Ya
+

Total skor 0

1. Pasien dengan diagnosa khusus :

√Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam

10. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboraturium terbaru meliputi:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode
 Hematologi
Hemostasis
Hasil PT 15.1* 9.9-13.5 Detik Nephelometri
INR 1.41 - Nephelometri
Control Normal PT 11.4 - Nephelometri
Hasil APTT 42.2* 22.2-37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT 26.1 - Nephelometri
Kimia
Hati dan Pankreas
Albumin 1.7 3.5-5.2 g/dl BCG
SGOT 65* 5-34 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SGPT 25 0-55 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
Ginjal
Ureum 103* 0-50 mg/dL UREASE
Kreatinin 2.20* 0.72-1.25 mg/dL Kinetik Alkaline Picrate

11. OBAT-OBATAN
Trans :
- Albumin 20% (50:50)
Nutrisi :
- Entramix 3x50cc (24 jam)
IVFD :
- D10% Aminofosin Hepar 83/jam (2000cc/24jam)
Obat Syrine Pump
- NE 3,4 ml/Jam
Obat-obatan
- Inj Ceftriaxone 2x1gr
- Inj OMZ 1x40mg
- Inj Ondasentron 3x4mg (k/p)
- Inj Asam Tranexamat 3x500mg (k/p)
- Drip Tromadol 1x1 dalam NS 100cc
- PO Azitromcin 1x500mg
- PO UDCA 1x500mg
- PO HP Pro 3x1 Tab
- PO Vip Albumin 3x1 Tab
ANALISIS DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri Akut Agen Cidera Fisik
 - Klien mengatakan nyeri pada (pembedahan)
bagian operasi kolostomi terasa
seperti ditusuk-tusuk, nyerinya
timbul berangsur angsur , dengan
skala nyeri yang dirasakan klien
yaitu 5
- Klien mengatakan tidak nyaman
dan gelisah dengan kolostominya
DO
- Klien tampak meringis menahan
kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak sakit ketika
dilakukan palapasi abdomen
- Skala nyeri 5
- TTV
TD : 97/64
N : 95x/menit
R : 14x/menit
T : 36,0˚C
2 Faktor Resiko : Resiko infeksi
- Terdapat luka post op colostomy
- Klien terpasang IV line
- Klien terpasang kateter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (pembedahan)
2. Resiko infeksi
PERENCANAAN
No Diagnosa NOC NIC
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 15-30 menit 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
cidera fisik klien di harapkan nyeri berkurang termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
(pembedahan) Tujuan : kualitas dan faktor presipitasi
- Pain level 2. Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Pain control 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
- Comfrot level mengetahui pengalaman nyeri klien

Kriteria Hasil : 4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, nonfarmakologi, dan interpersonal)

1
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi 5. Monitor tanda-tanda sebelum dan sesudah

untuk mengurangi nyeri) pemberian analgesik

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekunsi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2 Resiko infeksi Infection severity 1. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x7 berkunjung dan setelah berkunjung
jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi, 2. Melakukan penggantian kantong colostomy berkala
dengan kriteria hasil: setiap pagi hari
1. Tidak terjadi kemerahan 3. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan cuci
2. Suhu tubuh normal tangan sebelum dan sesudah tindakan
4. Gunakan universal precaution dan menggunakna
sarung tangan selama kontak dengan kulit tidak utuh
5. Monitor tanda-tanda infeksi
6. Kolaborasi terapi antibiotik kalau perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 31 Mei 2021
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 09.00 1 1. Melakukan tindakan pengkajian 1. Klien masih mengatakan nyeri pada bagian post op
WITA nyeri secara komperhensif colostomy seperti distusuk-tusuk dan waktu nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, berangsur-angsur
durasi, frekuensi, kualitas, dan 2. Klien masih mengatakan klien tidak bisa bergerak
faktor presipitasi dengan bebas karena insisi pembedahan
menggunakan cara PQRST 3. Klien masin mengatakan tidak nyaman dan gelisah
2. Melakukan observasi reaksi dengan kolostominya
nonverbal dan ketidak nyamanan DO:
3. Melakukan teknik komunikasi 1. Klien masih tampak meringis ksakitan
terapeutik untuk mengetahui 2. Klien tampak masih gelisah
pengalaman nyeri klien 3. Klien tampak masih sakit ketika dilakukan palpasi
4. Melakukan pemilihan dan abdomen
melakukan penanganan nyeri 4. Skala nyeri masih di 5
5. Memeriksa TTV 5. TTV
TD : 97/64
N : 95x/menit
R : 14x/menit
T : 36,0˚C
A:Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
 08.45 3 1. Menginstruksikan pengunjung 1. Keluarga yang ingin mengunjungi klien selalu
untuk mencuci tangan saat diinstruksikan untuk cuci tangan
WITA`
berkunjung dan setelah 2. Kantong colostomy tampak kotor dan harus
berkunjung diganti setiap hari, luas luka 6 cm, dan lama luka
2. Melukukan tindakan post op colostomy masuk hari ke 4
pembersihan Colostomy dan 3. Sabun yang digunakan untuk cuci tangan adalah
pergantian kantong colostomy sabun antimicrona
2 3. Menggunakan sabun 4. Setiap melakukan tindakan yang berpotensi
antimikroba untuk cuci tangan terjadinya resiko infeksi, selalu
cuci tangan sebelum dan A : Masalah Belum teratasi
sesudah tindakan P : Lanjutkan Intervensi
4. Menggunakan universal
precaution dan menggunakna
sarung tangan selama kontak
dengan kulit tidak utuh
Selasa, 1 Juni 2021
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 14.45 1 1. Melakukan tindakan pengkajian 1. Klien masih mengatakan nyeri pada bagian post
WITA nyeri secara komperhensif op colostomy seperti distusuk-tusuk dan waktu
termasuk lokasi, karakteristik, nyeri berangsur-angsur
durasi, frekuensi, kualitas, dan 2. Klien masih mengatakan klien tidak bisa bergerak
faktor presipitasi dengan bebas karena insisi pembedahan
menggunakan cara PQRST 3. Klien masin mengatakan tidak nyaman dan gelisah
2. Melakukan observasi reaksi dengan kolostominya
nonverbal dan ketidak DO:
nyamanan 1. Klien masih tampak meringis ksakitan
3. Melakukan teknik komunikasi 2. Klien tampak masih gelisah
terapeutik untuk mengetahui 3. Klien tampak masih sakit ketika dilakukan palpasi
pengalaman nyeri klien abdomen
4. Melakukan pemilihan dan 4. Skala nyeri masih di 5
melakukan penanganan nyeri 5. TTV
5. Memeriksa TTV TD : 96/64
N : 96x/menit
R : 17x/menit
T : 36,6˚C
A:Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
2 08.45 3 1. Menginstruksikan pengunjung 1. Keluarga yang ingin mengunjungi klien selalu
WITA` untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
2. Melukukan tindakan
pembersihan Colostomy dan
pergantian kantong colostomy
3. Menggunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan cuci tangan
sebelum dan sesudah tindakan
4. Menggunakan universal
precaution dan menggunakna
sarung tangan selama kontak
dengan kulit tidak utuh
diinstruksikan untuk cuci tangan
2. Kantong colostomy tampak kotor dan harus
diganti setiap hari, luas luka 6 cm, dan lama luka
post op colostomy masuk hari ke 4
3. Sabun yang digunakan untuk cuci tangan adalah
sabun antimicrona
4. Setiap melakukan tindakan yang berpotensi
terjadinya resiko infeksi, selalu
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
No Jam Tindakan Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan
1 09.00 WITA 1 6. Melakukan tindakan pengkajian nyeri secara 4. Klien masih mengatakan nyeri pada bagian
komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, post op colostomy seperti distusuk-tusuk dan
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor waktu nyeri berangsur-angsur
presipitasi dengan menggunakan cara PQRST 5. Klien masih mengatakan klien tidak bisa
7. Melakukan observasi reaksi nonverbal dan bergerak bebas karena insisi pembedahan
ketidak nyamanan 6. Klien masin mengatakan tidak nyaman dan
8. Melakukan teknik komunikasi terapeutik gelisah dengan kolostominya
untuk mengetahui pengalaman nyeri klien DO:
9. Melakukan pemilihan dan melakukan 6. Klien masih tampak meringis ksakitan
penanganan nyeri 7. Klien tampak masih gelisah
10. Memeriksa TTV 8. Klien tampak masih sakit ketika dilakukan
palpasi abdomen
9. Skala nyeri masih di 5
10. TTV
TD : 97/64
N : 95x/menit
R : 14x/menit
T : 36,0˚C
A:Masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
2 08.45 WITA` 3 5. Menginstruksikan pengunjung untuk 5. Keluarga yang ingin mengunjungi klien selalu
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah diinstruksikan untuk cuci tangan
berkunjung 6. Kantong colostomy tampak kotor dan harus
6. Melukukan tindakan pembersihan Colostomy diganti setiap hari, luas luka 6 cm, dan lama
 dan pergantian kantong colostomy
7. Menggunakan sabun antimikroba untuk cuci
tangan cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
8. Menggunakan universal precaution dan
menggunakna sarung tangan selama kontak
dengan kulit tidak utuh
luka post op colostomy masuk hari ke 4
7. Sabun yang digunakan untuk cuci tangan
adalah sabun antimicrona
8. Setiap melakukan tindakan yang berpotensi
terjadinya resiko infeksi, selalu
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
EVALUASI TINDAKAN
Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan selanjutnya Paraf
No Jam Evaluasi
(S) (O) (A) (P)
1 14.00 Pasien masih 1. Klien masih tampak Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
mengatakan nyeri meringis ksakitan
2. Klien tampak masih
gelisah
3. Klien tampak masih
sakit ketika
dilakukan palpasi
abdomen
4. Skala nyeri masih di
5
5. TTV
TD : 97/64
N :
95x/menit
R :
14x/menit
T : 36,0˚C
3 14.00 - Kantong colostomy Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
tampak kotor dan harus
diganti setiap hari, luas
luka 6 cm, dan lama luka
post op colostomy masuk
hari ke 4
 Banjarmasin, 1 Juni 2021
Preseptor Akademi Preseptor Klinik Ners Muda

Mutmainah, Ns., M.Kep Lumanul Hakim, Ns., M.Kep Muhammad Fikri Khairani, S.Kep
 ASUHAN KEPERAWATAN TN.A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP COLOSTOMY
DIRUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama : Muhammad Fikri Khairani

NMP : 2014901110048

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN 2021