LAPORAN MINICEX

PADA NY.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANOREKSIA

GERIATRI+DM DI RUANG ICU RS ISLAM BANJARMASIN
STASE KEP.GAWAT DARURAT

CI : Noorliyana, S.Kep,.Ns

Disusun Oleh :
Devi Pratiwi
NPM. 2114901110018
Kelompok 1A

UNIVERSITAS MUHAMMDIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.M No Register : 53-09-51

Usia : 78 tahun Tanggal Masuk : Jum’at, 01 April 2022

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Anoreksia Geriatri+DM

Riwayat kesehatan :
Keluarga klien mengatakan klien mengalami nyeri kaki sejak 2017, sulit berjalan,
makan berkurang tidak nafsu makan, sudah 5 hari mengeluh nyeri pada seluruh
badan. Mempunyai riwayat penyakit jantung, Hipertensi dan DM tetapi rutin berobat
Jam masuk : 18.45
Keluhan Utama : Klien mengalami penurunan kesadaran
Keadaan Umum : Klien datang dengan keadaan penurunan kesadaran dengan GCS
E1V2M5
RPS : klien mengalami penurunan kesadaran, nyeri seluruh badan sudah 5 hari, sulit
berjalan, nafsu makan berkurang
RPD : Klien memiliki riwayat penyakit jantung, dan DM
TTV
TD : 113/64 mmHg SPO2 : 97% O2 8 lpm NRM
N : 120x/menit UO : 1100cc/24jam
R : 40x/menit
T : 36,5˚C

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang tefokus pada kegawat daruratan klien

Nama : Ny.M
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No.RM : 53-09-51
PASIEN ICU Tgl.Lahir : 21-10-1943
( ) Laki-laki (√)Perempuan
Tgl : 02 April 2022 Jam : 10.00 WITA
Sumber data : ()Pasien (√)Keluarga ()Lainnya
Rujukan : (√)Tidak ()Ya ()Puskesmas ()Dokter
Diagnosis rujukan :-
Pendidikan Pasien : ( √)SD( )SMP( )SMA/SMK( )D3/S( )Lainnya
Pekerjaan :-
2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan :
1) Frekuensi nafas : 40x/menit
2) Inspeksi
- Jalan nafas pasien bersih
- Penggunaan otot bantu nafas
- Tidak ada jejas
- Gerakan dinding dada tidak simetris
- Pola nafas cepat
- Terpasang NRM
3) Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada dada
4) Perkusi
- Terdengar suara redup
5) Auskultasi
-

b. Sistem Kardiovaskuler
1) Tekanan darah : 113/64 mmHg
2) Inspeksi
- Tidak ada pembesaran jantung
- Tidak ada sianosis
3) Palpasi
- Frekuensi nadi : 81x/menit
- Dada kanan dan kiri simetris
- Akral teraba dingin
- CRT <2 detik
4) Perkusi
- Suara jantung normal
5) Auskultasi
- Suara jantung lup dup
c. Sistem saraf pusat
1) Inspeksi
- Tidak ada kejang
2) Kesadaran : composmentis
3) GCS : E1 V2 M5
4) Tidak ada nyeri
d. Sistem Gastrointeatinal
1) Inspeksi
- Mokusa bibir kering dan tampak kotor
- Lidah berwarna merah pudar dan lembab
- Tidak ada mual
- Keadaan kulit abdomen : warna coklat memudar
- Bentuk abdomen rata
2) Palpasi
- Tidak ada asites
- Tidak terdapat pembesaran hepar
- Tidak terdapat pembesaran limpa
3) Auskultasi
- Peristaltik usus tidak terkaji
4) Perkusi
- Suara perkusi abdomen tidak terkaji
5) Nutrisi
- Pemenuhan nutrisi klien melalui NGT
6) BAB
- Klien tidak ada BAB
e. Sistem Perkemihan
1) Inspeksi
- Pasien terpasang kateter
- Dengan jumlah pengeluaran 500cc/24 jam
- Warna kuning
- Tidak ada darah
2) Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan pada region abdomen bawah
3) IWL : 43,75
f. Sistem Integumen dan muskuloceletal

Turgor kulit : √Tidak Elastis Elastis

Terdapat luka : √Tidak Ya, lokasi luka :
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

Fraktur : √Tidak Ya, lokasi fraktur :

Kesulitan bergerak :  Tidak  √Ya
Skala aktivitas : 5 (tergantung secara total)
Skala otot :2
Penggunaan alat bantu : Tidak √Ya, nama alat : Branker
g. Alat invasif yang digunakan
1) Drain WSD : (√) tidak ()Ya, Warna : -, Jumlah : -cc/jam
2) Drain kepala : (√) tidak ()Ya, Warna : -, Jumlah : -cc/jam
3) IV Line : ()tidak (√) Ya
4) NGT : () tidak (√)Ya
5) DLL : Terpasang infus pump dengan Nacl 1000cc/24 jam
(84cc/jam),terpasang kateter ukuran 16
3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
- Komunitas yang diikuti : tidak ada
- Koping : ()Menerima (√)Menolak ()Kehilangan ()Mandiri
- Afek : (√) gelisah ()insomnia ()antigen ()Depresi
- HDR : (√)emosional ()tidak berdaya ()rasa bersalah
- Persepsi penyakit : ()Menerima (√)menolak
- Hubungan keluarga harmonis : ()Tidak (√) Ya, orang terdekat :
anak
b. Spiritual
- Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
berdo’a
4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan pembelajaran :
(√) Tidak ()Ya, Jika Ya : ()pendengaran ()penglihatan ()kognitif
()fisik
()budaya ()emosi ()bahasa
()lainnya:....
 Dibutuhkan penerjemah : (√)tidak ()Ya
Sebutkan : -
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi

(√) Diet dan nutrisi

 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi

( ) Manajemen nyeri

 Lain-lain,sebutkan :
5. BERSEDIA UNTUK DIKUNJUNGI : ()tidak(√) Ya
(√)Keluarga ()Kerabat ()Rohaniawan
6. RESIKO CIDERA/JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
(√)Tidak () Ya, Jika Ya, Gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan mobilisasi : Mandiri √Perlu bantuan, sebutkan (Alat medis)
Alat bantu jalan, sebutkan : Brankar
8. SKALA NYERI
-
9. SKRINING GIZI (berdasarkan malnutrition screening tool/MST)
Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang
diinginkan : tidak terkaji, klien diberikat diet cair 6x200/24 jam
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginka n dalam 6 bulan terakhir?

0
a. Tidak penurunan berat badan

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih 2

longgar

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu

makan?

a. Tidak
0

1
b. Ya
+

Total skor 0

1. Pasien dengan diagnosa khusus :

√Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus

dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
10. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboraturium terbaru meliputi:
Test Hasil Flag Unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 L g/dl 14.0-24.0
Leukosit 16.6 H /Ul 4.0-10.0
Eritrosit 4.50 L Juta/Ul 3.50-5.50
Trombosit 130 /Ul 150-450
Hematokrit 41.7 L % 33.0-48.0
MCV 92.6 L fl 82.0-99.0
MCH 31.2 pg 26.0-32.0
MCHC 33.7 H g/gl 32.0-36.0
Granula 87.7 H % 50.0-70.0
Lymposit 6.1 L % 20.0-40.0
MID 6.2 % 1.0-15.0
RDW 3.6 %
P-LCR 38.1 L % 15-25

KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN
Glucose Sewaktu 310 mg/Dl <200
FUNGSI GINJAL
Ureum 135 # mg/dL 10-50
Creatinin 5.0 H mg/dL 0.5-1.50
FUNGSI HATI
SGOT 64 u/L <32
SGPT 35 u/L <33

Hasil fotothorax : Terdapat slight cardiomegali dan dilatasi arteriosklorosis

aorta
11. OBAT-OBATAN
Nutrisi :
- Diet cair 6x200cc (24 jam)
IVFD :
- Inf. Nacl 1000cc/12 jam (84cc/jam)

Obat-obatan
- Inj.Ceftriaxone 2x1
- Inj.Sansulin 1x10 ui
- Inj.Novorapid 3x6 mg
- CPG 1x75gr
- Concor 1x1
- Atorvastatin
ANALISIS DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS : Ketidakefektifan Hiperventilasi
- Keluarga klien mengatakan pola nafas
klien memiliki riwayat (NANDA-I
penyakit hipertensi, Jantung, Diagnosis
dan DM Keperawatan
DO Definisi dan
- Klien mengalami penurunan Klasifikasi.2018-

kesadaran 2020. domain 4

- Klien tampak gelisah kelas 4 kode

- Klien tampak sesak diagnosis 00032

hal.228)
- Klien terpasang oksigen NRM
8 lpm
- GCS : E1V2M5
- TTV
TD : 113/64
N : 120x/menit
R : 40x/menit
T : 36,5˚C
SPO2 : 97%

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi
PERENCANAAN
No Diagnosa NOC NIC Rasional
ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan − Buka jalan nafas − Untuk mempertahankan
pola nafas b.d keperawatan 1x8 jam diharapakan − Posisikan pasien senyaman jalan nafas
Hiperventilasi pola napas pada pasien dapat teratasi mungkin − Untuk memudahkan klien
dengan kriteria hasil : − Keluarkan sekret dengan batuk berfas
- Mendemonstasikan batuk efektif − Untuk mengetahui TTV
efektif dan suara nafas bersih, − Monitor TTV klien
tidak ada sianosis dan dispneu − Lakukan pemberian nebulizer − Untuk mempertahakan jalan
1
- Menunjukan jalan nafas yang − Bersihkan mulut, hidung dan nafas klien dengan
paten (klien tidak tercekik, sekret mengeluarkan sekret
irama nafas, frekuensi − Atur peralatan oksigen − Untuk membuka jalan nafas
pernafasan dalam rentang − Untuk memebrikan terapi
normal) pada masalah pernafasan
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selasa, 29 Maret 2022
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1 10.30 00032 mempertahankan posisi SPO2 klien mulai membaik saat diberikan oksigen
WITA setengah duduk yaitu semi NRM 8 lpm
fowler agar memudahkan ket :
jalan napas pasien supaya SPO2 : 99%
tidak sesak dan melakukan
pemberian oksigen NRM
8lpm agar klien lebih mudah
bernafas dan tidak sesak
 Banjarmasin,03 April 2022

Preseptor Klinik Ners Muda

Noorliyana, S.Kep,.Ns Devi Pratiwi