LAPORAN MINI CE-X KEPERAWATAN RUANG IGD

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh:
Risko, S.Kep
NIM.2014901110085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAAWATAN DAN ILMU KESEHAATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2022
Nama klien : Tn.DP Nomor register : 353084
Usia : 42 th Tanggal masuk : 29/03/2022
Jenis kelamin : Laki Diagnosa medis : Fraktur Radius Sinistra
Jam masuk : 11.00 wita
A. Keluhan utama
Klien datang ke IGD dengan diantar mobil emergency, dan adanya luka
fraktur tertutup di tangan kiri dengan keluhan nyeri pada tangan kiri.
B. Keadaan umum
 Tingkat kesadaran: Compos mentis (E4 V5 M6)
 Klien tampak lemah, nadi kuat, turgor kulit baik, CRT <2 detik dan akral
teraba hangat.
 TD: 129/98 mmHg, N: 66 x/menit, T: 36,5℃
 Klien terpasang infus di tangan kanan RL (20 tpm)
C. Riwayat penyakit sekarang
 Klien datang pada pukul 11.00 wita ke IGD dengan diantar mobil
emergency, dan adanya luka fraktur tertutup di tangan kiri dengan keluhan
nyeri pada tangan kiri.
Data fokus
 KU : baik
 Tampak klien lemah
 TTV : TD: 129/98 mmHg, N: 66 x/menit, T: 36,5℃ SPO2 :98%
 Airway : baik
 Breathing : RR 20x/menit
 Circulation : irama nadi kuat, denyut teraba normal N: 66x/menit,
ekstrimitas teraba hangat, CRT > 2 detik
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
 P : fraktur
 Q : seperti ditusuk tusuk
 R : Tangan bagian kiri
 S : 7 ( Nyeri berat)
 T : terus menerus
D. Obat- obatan
- Inf RL 20 tpm
- Inj Ranitidin 2x1
- Ketorolac 1 amp
- PO Cedaroksil 3x1
 - PO Asam Mafenamat 3x1
E. Analisa data
KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Selasa DS : Nyeri Akut Agen cedera fisik
29 Maret - Pasien mengatakan
2022 merasa nyeri pada
bagian tangan kiri
akibat fraktur
- P : fraktur
- Q : seperti ditusuk
tusuk
- R : Tangan bagian
kiri
- S : 7 ( Nyeri berat)
- T : terus menerus
DO :
TD : 129/98 mmHg
N : 66 x/m
RR: 20 x/m
T : 36,5℃
SPO2 :98%
- Pasien tampak
meringis

F. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
G. PERENCANAAN

NO NOC NIC RASIONAL

1 Setelah dilakukan Menejemen nyeri : Menejemen nyeri :

tindakan keperawatan 1. Gali penggunaan 1. Menggali penggunaan
manajemen nyeri selama metode farmakologi metode farmakologi yang
15-30 menit dengan yang dipakai pasien dipakai pasien saat ini untuk
kriteria hasil : saat ini untuk menurunkan nyeri.
menurunkan nyeri. 2. Mengajarkan Metode
NOC : 2.Ajarkan metode farmakologi untuk
Status kenyamanan: farmakologi untuk menurunkan nyeri
fisik menurunkan nyeri
- Kontrol terhadap Pengaturan Posisi:
gejala Pengaturan Posisi: 1. Menempatkan pasien
- Kepatenan jalan 1. Tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur
nafas diatas matras/tempat
 tidur teraupeutik
2. Dorong pasien untuk
Nyeri:Efek yang terlibat dalam
mengganggu perubahan posisi
- Ketidak nyamanan 3. Masukkan posisi tidur
yang diinginkan
kedalam rencana
perawatan jika tidak
ada kontra indikasi
teraupeutik
2. Mendorong pasien untuk
terlibat dalam perubahan
posisi
3. Memasukkan posisi
tidur yang diinginkan
kedalam rencana
perawatan jika tidak ada
kontra indikasi

Pemberian obat Pemberian obat

1.Perhatikan aturan dan 1.Mem Perhatikan aturan dan
prosedur yang sesuai prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dengan keakuratan dan
dan keamanan keamanan pemberian obat-
pemberian obat- obatan
obatan 2.Mengikuti prosedur lima
2.Ikuti prosedur lima benar dalam pemberian
benar dalam obat-obatan
pemberian obat- 3. Memonitor kemungkinan
obatan alergi terhadap obat
3.Monitor kemungkinan interaksi dan kontra indikasi
alergi terhadap obat termasuk obat-obatan di luar
interaksi dan kontra konter dan obat-obatan
indikasi termasuk herbal
obat-obatan di luar
konter dan obat-
obatan herbal

Banjarbaru, 30 Maret 2022

Preseptor Klinik Ners Muda

Ida Utami, S.Kep, Ns Risko, S.Kep