ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

A. DEFINISI
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura (Brrunner &
Suddart,2001)

B. ETIOLOGI
1.Infeksi tuberculosis
2.Infeksi nontuberculosis
3.Keganasan
4.Trauma
5.Parapnemonia parasit ( amuba,paragonimiasis,echiolococcus), jamur, pneumonia
atipik (virus, mikoplasma,qfever,legionella).
6.Proses imonologis;pleurits lupus, pleuritis rhematoid, sarkoidosis.
7.Radang sebab lain seperti pankreatitis,asbestosis,pleuritis uremia dan akibat radiasi.

C. MANIFESTASI KLINIK
1.Nafas pendek
2.Nyeri dada pleuritik
3.Takipnea (napas pendek)
4.Hiposemica bila fentilasi terganggu
5.Perkusi: pekak
6.Penurunan bunyi nafas di atas area yang sakit

D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan cairan dan protein
dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat
sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan
tekanan osmotit plasma dan jaringan interfisial submeso telial, kemudian melalui sel
mesotelial masuk ke rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui limfe sekitar
pleura. Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh
peradangan. Bila proses radang disebabkan oleh kuman piogenik akan terbentuk
pus/nanah, sehingga tejadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh
darah di sekitar pleura akan menyebabkan hemotoraks.
Proses terjadinya pneumotoraks karena pecahnya alveoli dekat pleura parietaks
sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini sering disebabkan oleh
trauma dada atau alveoli pada daerah tersebut yang kurang elastis lagi seperti pada
pasien empisema paru.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSIK
1. Rontgen dada
2. USG pleura : menentukan adanya cairan dalam rongga pleura
3. CT scan dada
4. Torakosentesis
a. warna cairan
Cairan pleura berwarna kekuning-kuningan. Bila agak kemerah-merahan dapat
terjadi pada trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma
aorta.
Bila kuning kehijauan dan agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema.
Bila merah coklat, ini menunjukkan adanya abses karena amuba.
b. Biokimia : BTA (untuk tuberculosis), hitung sel darah merah dan putih,
kadar pH, glukosa, amilase.
c. Sitologi : sel neutrofil, sel limfosit, sel mesotel maligna, sel-sel besar
dengan banyak inti, sel lupus eritema tosus sistemila
d. Bakteriologi

F. PENANGANAN
1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.
2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (betadine).
3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.
4. Torasentesis, untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis),
menghilangkan dispnea.

G. KOMPLIKASI
1. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
2. Hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
3. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan
udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)
4. Laserasi pleura viseralis

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen injury : fisik
2. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b/d asupan cairan yang berlebih.
3. Resiko infeksi b/d tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh
statis).
4. Kerusakan pertukaran gas b/d ketidak seimbangan perfusi ventilasi.
 RENCANA KEPERAWATAN

No Dx keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut b/d NOC : Manajemen nyeri
agen injury = fisik - tingkat - Kaji keluhan nyeri, karakteristik,
nyeri onset/durasi,frekwensi, kualitas
- nyeri dan beratnya nyeri
terkontrol - Observasi rerspon ketidak
- tingkat nyamanan secara verbal dan
kenyamanan nonverbal
Setelah dilakukan - pastikan pasien menerima
tindakan keperawatan perawatan analgetik dengan
selama 4 x 24 jam, klien tepat
dapat : - gunakan strategi komunikasi
1. Mengontrol nyeri, yang efektif untuk mengetahui
dengan indikator : respon penerimaan pasien
- mengenal faktor- terhadap nyeri
faktor penyebab - evaluasi keefektifan penggunaan
- mengenal onset kontrol nyeri
nyeri - monitoring perubahan nyeri baik
- tindakan aktual maupun potensial
pertolongan non - sediakan lingkungan yang
farmakologi nyaman
- menggunakan - kurangi faktor-faktor yang dapat
analgetik menambah ungkapan nyeri
- melaporkan - ajarkan penggunaan teknik
gejala-gejala nyeri relaksasi sebelum atau sesudah
pada tim kesehatan nyeri berlangsung
- nyeri terkontrol : - kolaborasi dengan tim kesehatan
skala : lain untuk memilih tindakan
1 : tidak pernah selain obat untuk meringankan
dilakukan nyeri
2 : jarang dilakukan - tingkatkan istirahat yang adekuat
3 : kadang-kadang untuk meringankan nyeri
dilakukan
4 : sering dilakukan Manajemen pengobatan
5 : selalu dilakukan - tentukan obat yang
dibutuhkan pasien dan cara
2. menunjukkan mengelola sesuai dengan
tingkat nyeri, dengan anjuran / dosis
indikator : - monitor efek teraupetik
- melaporkan nyeri dari pengobatan
- frekwensi nyeri - monitor tanda gejala serta
- lamanya episode efek samping dari obat
nyeri - monitor interaksi obat
- ekspresi nyeri, NIC
wajah - ajarkan pada keluarga
- perubahan pasien cara mengatasi efek
respirasi rote samping pengobatan
NOC : - jelaskan manfaat
- perubahan pengobatan yang dapat
tekanan darah mempengaruhi gaya hidup
- kehilangan nafsu pasien
makan
skala : Pengelolaan analgetik
1. berat - periksa perintah medis
2. agak berat tentang obat, dosis dan
3. sedang frekwensi obat analgetik
4. sedikit - periksa riwayat alergi
5. tidak ada pasien
 - pilih obat berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri
- pilih cara pemberian IV
atau IM untuk pengobatan, jika
mungkin
- monitor Vital Sign sebelum
atau sesudah pemberian
analgetik
- kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai
- evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal
depresi pernafasan, mual,
muntah, mulut kering dan
konstipasi
- kolaborasi dengan dokter
untuk obat, dosis dan cara
pemberian yang diindikasikan
- tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas dan
keparahan sebelum pengobatan
- berikan obat dengan
prinsip 5 benar
- dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek yang
tidak diinginkan

2. Resiko ketidak Setelah dilakukan Fluit manajement

seimbangan tindakan keperawatan - buat jadwal pemasukan cairan,
volume cairan b/d selama 3 x 24 jam sesuai keinginan minum bila
asupan cairan yang diharapkan mungkin
berlebih keseimbangan volume - kaji pembuluh perifer, lihat area
cairan tercapai yang tubuh untuk udema dengan /
ditandai dengan : tanpa pitting, serta catat adanya
- keseimbangan udema tubuh
volume cairan intuke - tingkatkan intake oral, monitor
dan output tanda-tanda retensi cairan
- BB stabil - monitor infus IV
- Tidak terjadi konsultasikan dengan dokter
udema apabila tanda/gejala
ketidakseimbangancairan/elektrol
it mulai mengkhawatirkan
Fluit monitoring
- kaji pola intake dan output
- tentukan faktor-faktor resiko
yang mungkin mempengaruhi
ketidakseimbangan cairan :
hipertensi, terapi diuretik,
patologis renal
- pantau pengeluaran urine, catat
jumlah dan warna
- pantau dan hitung keseimbangan
intake dan output selama 24 jam
- monitor BB
- awasi pemberian terapi intravena
- pantau tanda dan gejala udema

Medication manajement
- kelola terapi cairan, obat, diet
sesuai advis
 - konsultasikan dengan ahli gizi
untuk perencanaan diet di rumah
3. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan 1. Infection control (kontrol
tidak adekuat tindakan selama 3 x 24 infeksi)
pertahanan tubuh jam, klien dapat ; - bersihkan lingkungan
primer (cairan 1. Immune status, setelah dipakai pasien lain
tubuh statis) dengan indikator : - batasi pengunjung bila
- tidak ada tanda perlu
infeksi berulang - instruksikan pada
(rubor, kalor, tumor, pengunjung untuk mencuci
dolor, fungsiolesa) tangan saat berkunjung dan
- status respirasi setelah meninggalkan pasien
dbn - gunakan sabun antimikroba
- suhu tubuh dbn untuk mencuci tangan
- - cuci tangan setiap sebelum
2. Knowledge : dan sesudah melakukan
inefction control, tindakan keperawatan
dengan indikator : - gunakan baju, sarung
- menerangkan tangan sebagai alat pelindung
cara-cara penyebaran - pertahankan lingkungan
infeksi dan faktor aseptik selama pemasangan
yang berkontribusi alat
- menjelaskan - ganti infus IV dan dressing
tanda dan gejala sesuai dengan petunjuk yang
infeksi benar
- menjelaskan - gunakan karakter
aktivitas yang intermiten untuk menurunkan
meningkatkan infeksi saluran kemih
resistensi terhadap - tingkatkan intake nutrisi
infeksi - kelola terapi AB bila perlu
3. Rcsk control,
dengan indikator : 2. Infeksi protection (proteksi
- Mengakui adanya infeksi)
resiko - monitor tanda gejala
- Monitor faktor infeksi sistemik dan lokal
resiko lingkungan - monitor hasil lab
- Mengembangkan (granulosit, WBC)
strategi kontrol yang - monitor kerentanan infeksi
efektif - batasi pengunjung
- Menghindari - saring pengunjung
eksposur yang terhadap penyakit menular
mengancam - pertahankan tehnik asepsi
kesehatan pada pasien yang beresiko
- Mengenali - pertahankan teknik isolasi
perubahan status kalau perlu
kesehatan - inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan panas, drainase
- diskusikan pengambilan
kultur k/p
- dorong masukan nutrisi
cairan dan istirahat yang cukup
- monitor perubahan tingkat
energi
- dorong peningkatan
mobilitas dan latihan
- instruksikan pasien untuk
minum obat sesuai resep
- ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi
 - ajarkan cara menghindari
infeksi
- laporkan kecurigaan
infeksi
- laporkan kultur positif

3. Monitor Vital Sign

- pantau suhu tiap 8 jam

4. Environment
management
- batasi pengunjung yang
sedang demam/ influensa/ sakit
infeksi

5. Health education
- jelaskan mengapa sakit dan
pengobatan meningkatkan
resiko infeksi
- ajarkan metode aman
untuk menyiapkan makanan
- anjurkan untuk menjaga
kesehatan personel
- untuk melindungi dari
infeksi
- ajarkan teknik cuci tangan
yang benar
- ajarkan tanda-tanda infeksi
- anjurkan untuk lapor
perawat atau dokter bila
dirasakan muncul tanda-tanda
infeksi

6. Medication
administration
- kelola terapi sesui advis
- pantau efektifitas keluhan
yang muncul pasca pemberian
obat

4. Kerusakan NOC : status pernafasan : NIC :

pertukaran gas b/d pertukaran gas, ventilasi - Respiratory monitoring
ketidak Setelah dilakukan - Monitoring rata-rata
seimbangan perfusi tindakan keperawatan irama , kedalaman dan usaha
ventilasi selama 4 x 24 jam, untuk bernafas
pertukaran gas pasien - Catat gerakan dada, lihat
menjadi efektif dengan kesimetrisan, penggunaan otot
kriteria hasil: bantu dan retraksi dinding
- pasien dada
menunjukkan - Monitor suara nafas,
peningkatan ventilasi saturasi oksigen, sianosis
dan oksigenisasi - Monitor kelemahan otot
adekuat berdasarkan diafragma
nilai AGD sesuai - Catat onset, karakteristik
parameter normal dan durasi batuk
pasien (jika mungkin - Catat hasil foto rontgen.
dilakukan Terapi oksigen
pemeriksaan AGD) - kelola humidifikasi
- menunjukkan oksigen sesuai peralatan
fungsi paru yang - siapkan peralatan
normal dan bebas oksigenisasi
dari tanda-tanda - kelola suplemen O2 sesuai
distress pernafasan indikasi
- RR . - monitor terapi O2 dan
observasi tanda keracunan O2
Manajement jalan nafas
- bersihkan saluran nafas
dan pastikan airway paten
- monitor perilaku dan status
mental pasien, kelemahan,
agitasi dan konfusi
- posisikan pasien dengan
elevasi tempat tidur
- bila klien mengalami
unilateral penyakit panu,
berikan posisi semi fowler
dengan posisi lateral 10 15
derajat / sesuai toleransi
- monitor efek sedasi dan
analgetik pada pola nafas klien

Manajemen asam basa

- kelola pemeriksaan lab
- monitor nilai AGD (bila
mungkin dilakukan) dan
saturasi oksigen dbn.