KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan adalah factor paling penting dalam survival pasien dan dalam
aspek-aspek pemeliharaan rehabilitative serta preventif perawatan kesehatan (Doengoes , 2014).

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien . ( Setiadi, 2012 )
a. Identitas
Identitas terdiri dari nama, umur,jenis kelamin, status perkawinan, alamat,pekerjaan, suku
dll,

b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama.
Pada klien pre operasi mengeluh terdapat pembesaran pada leher. Kesulitan menelan dan
bernapas. Pada post operasi keluhan yang dirasakan pada umumnya adalah nyeri akibat luka
operasi.
2. Riwayat penyakit sekarang.
Biasanya didahului oleh adanya pembesaran nodul pada leher yang semakin membesar
sehingga mengakibatkan terganggunya pernafasan karena penekanan trakhea eusofagus
sehingga perlu dilakukan operasi.
3. Riwayat penyakit dahulu.
Perlu ditanyakan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit gondok,
sebelumnya pernah menderita penyakit gondok.
4. Riwayat kesehatan keluarga.
Adakah anggota keluarga yang menderita sama dengan klien saat ini.
c. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran : Compos Mentis
c) Tanda-tanda vital Tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu cenderung meningkat.
d) Pemeriksaan Head to Toe :
1) Kepala
 - Inspeksi : Bentuk kepala simeris, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan/lepas
2) Mata
- Inspeksi : Mata simetris, konjungtiva anemis, reflek pupil isokor
- Palpasi : Tidak ada gangguan
3) Telinga
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen
- Palpasi : Tidak ada gangguan
4) Mulut
- Inspeksi : Mukosa mulut lembab, tidak ada lesi
5) Leher
- Palpasi : Ada pembesaran tiroid, ada benjolan, sulit menelan
6) Dada
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Auskultasi : Tidak ada gangguan
- Perkusi : Sonor
7) Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak ada bengkak
- Auskultasi : Bising usus 3-15 x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
8) Genetalia dan Anus
- Inspeksi : Bersih
9) Ekstremitas Atas
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada gangguan
10) Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada gangguan
d. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. benda asing dalam jalan nafas d.d. sputum berlebih
2. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisik (prosedur operasi) d.d. mengeluh nyeri
3. Gangguan komunikasi verbal b.d. gangguan neuromuscular d.d. tidak mampu berbicara atau
 mendengar
4. Risiko infeksi b.d. efek prosedur invasive d.d. tindakan invasif
5. Deficit nutrisi b.d. ketidakmampuan menelan makanan d.d. nafsu makan menurun
6. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d pasien merasa khawatir terhadap
kondisinya
e. Intervensi
No TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
DX HASIL
2. Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
keperawatan selama 2x24 jam, Observasi
maka Tingkat Nyeri Menurun, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Keluhan nyeri 5 - Identifikasi skala nyeri
- Meringis 5 - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Gelisah 5 memperingan nyeri Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Kolaborasi
Kolaborasi
- pemeberian analgetik, jika perlu
4. Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi
keperawatan selama 2x24 jam, Observasi
maka Tingkat Infeksi Menurun, - Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
dengan kriteria hasil: sistemik Terapeutik
- Nyeri 5 - Berikan perawatan kulit pada area edema
- Tidak ada tanda-tanda - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
infeski dengan pasien dan lingkungan pasien
(Kemerahan,Panas,ada - Pertahankan teknik aseptic pada pasien
nanah, bengkak) berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perl