FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Nurbaiti Latemia NIM :

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien : Ny. R.A
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 113709
Ruang Rawat : POLI penyakit dalam
Diagnosa Medik : Dsypepsia
Tanggal Masuk : 11-12-2023
Tgl Pengkajian : 11-12-2023
Sumber Informasi : Dari pasien
Cara Datang : Sendiri
Transportasi Ke POLI : Kendaraan sendiri
Tindakan Prahospital ( bila ada) : Tidak ada

 TRIAGE
Keluhan Utama (KU) : Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan
bawah, kadang sesak dan sering sendawa rasa asam.

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Suara nafas : normal dan bebas
2. Breathing
 Pola nafas : normal dan bebas
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
 Sp02 : 99%
 Bunyi nafas : vesikuler
  Irama nafas : teratur
 Penggunaan obat bantu nafas : -
 Jenis pernapasan : pernapasan dada
 Hasil AGD : -
3. Circulation
 Akral : teraba hangat, tidak pucat dan tidak sianosis
 Pengisian kapiler : <2 detik
 Nadi : teraba
 Frekuensi : 100x/menit
 Irama : reguler
 Kekuatan : kuat
 Tekanan darah : 100/65 mmHg
 Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : tidak ada perdarahan
 Kelembaban kulit : lembab
 Turgor kulit : normal
 Edema : tidak ada edema
4. Disabiliti/Disintegrity
 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 Nilai CGS :15 E :4 M :6 V:5
 Pupil : Normal
 Respon cahaya : Ukuran pupil : Isokor
 Diameter : 3-5 mm
 Penilaian Ekstremitas : Sensorik dan motorik baik
 Kekuatan otot : Skala 4 gerakan melawan yang penuh, normal
melawan tahanan minimal
5. Exposure
 Tidak ada trauma dan jejas
 Adanya nyeri
 Pengkajian nyeri
P: Klien mengatakan nyeri
Q: Nyeri ditusuk-tusuk
 R: Pada dada dan perut kanan bawah
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri kadang hilang timbul
 Suhu : 36°c

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit
2. Riwayat alergi : Tidak ada alergi
3. Obat yang di konsumsi saat masuk RS : Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospital : Tidak ada
5. Intake makanan peroral terakhir : 2x sehari dihabiskan

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Kepala
a. Inspeksi
 Bentuk kepala : Simetris
 Keadaan rambut : Bersih
 Warna rambut : Hitam
b. Palpasi
 Tidak rontok
 Tidak teraba benjolan
2. Muka
a. Inspeksi
 Simetris kiri kanan, tidak pucat
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada benjolan pada muka
3. Mata
a. Inspeksi
 Tidak terdapat edema pada palpebra
 Tidak terjadi icterus pada sclera
 Posisi mata simetris
  Konjungtiva tidak anemis
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak memakai alat bantu
4. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
 Simetris kiri kanan
 Tidak terdapat cairan/secret hidung
 Tidak memakai alat bantu
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus
5. Telinga
a. Inspeksi
 Struktur telinga simetris kiri kanan
 Lubang telinga tidak berisi serumen
 Pendengaran baik
 Tidak memakai alat bantu pendengaran
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
6. Mulut
a. Inspeksi
 Tidak peradangan pada gusi
 Bibir tidak kering
 Keadaan lidah bersih
 Kemampuan bicara baik
7. Tenggorokan
a. Inspeksi
 Tidak ada nyeri pada saat menelan
 Tidak ada kesulitan saat menelan
8. Leher
a. Inspeksi
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfa
  Tidak ada pelebaran vena jugularis
b. Palpasi
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
 Tidak ada pelebaran venajugularis
9. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi
 Bentuk dada simetris
 Irama pernapasan mengikuti gerakan dada
 Frekuensi pernapasan : 20x/m
 Tipe pernapasan : Normal
b. Palpasi
 tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
 Suara napas vesikuler
 Tidak ada bunyi tambahan
 Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
 Sonor
10. Jantung
a. Inspeksi
 Tidak nampak ictus cardis
b. Perkusi
 Tidak teraba pembesaran jantung
c. Auskultasi
 Bunyi jantung I dan II murni
 Bunyi jantung pekak
 Bunyi irama teratur
11. Abdomen
a. Inspeksi
 Abdomen
b. Palpasi
 Ada nyeri pada abdomen kanan
 c. Auskultasi
 Sonor dan pekak
d. Perkusi
 Tympani
12. Ekstremitas
Ekstremitas atas
 Motorik : Terdapat nyeri tekan pada kedua tangan dan bengkak
 Kekuatan otot : Mampu memegang dan menahan
 Sensori : Mampu mendeteksi rangsangan tertentu
 Refleks : Mampu mengerakan tangan meskipun ada nyeri tekan 
Ekstremitas bawah
 Motorik : Terdapat nyeri pada lutut sampai telapak kaki
 Refleks : Mampu mengerakan kaki meskipun ada nyeri tekan dan
bengkak

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah
 HB : 13,3 Gr%
 Leukosit : 18.200/mm
 Eritrosit : 5.08 jt/mm3
 Hematokrit : 42,3%
 Trombosit : 380.000/mm3
 Kimia darah
 SGOT/ASAT : 38 U/L
 SGPT : 35 U/L
 GD Sesaat : 81 mg/dl
 Bilirubin total : 0,4 mg/dl
 HbsAg : Non reaktif
 HCV : Non Reaktif
 USG
 Ginjal bilateral : DBN
  VU : DBN
 Tidak tampak echo cairan bebas pada cavum peritoneum.
(organ urologi terscan dalam batas normal)

F. PROGRAM TERAPI
 Omeprazole 2x1
 Antasida 3x1
 Sulcralfat 3x1
 Paracetamol 3x1
 Cipro 2x50ong

G. Analisa Data
No. Data Penyebab Diagnosa
1. DS : Iritasi mukosa Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri dada, lambung
nyeri perut bagian kanan bawah,
sering sendawa rasa asam.
DO :
-Wajah pasien tampak tenang
TTV
-TD :100/65 mmHg
- S : 36 C
-RR :20x/menit
- N :100/ menit
Spo2 : 99%
Pengkajian Nyeri :
P: Klien mengatakan nyeri
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: Pada dada dan perut
kanan bawah
S: Skala nyeri 5
 T: Nyeri kadang hilang
timbul

H. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung

I. Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri Akut NOC: NIC
berhubungan 1.Pain level 1. Lakukan
dengan iritasi 2.Pain control penentuan
pada mukosa 3.Comfort level intervensi nyeri
lambung Kriteria hasil: secara
1. Mampu mengotrol nyeri( tahu komprehensif
penyebab nyeri, mampu termasuk lokasi,
menggunakan teknik karakteristik,
nonfarmakologi untuk mengurangi durasi, frekuensi,
nyeri, mencari bantuan) kualitas dan faktor
2. Melaporkan bahwa nyeri presipitasi.
berkurang dengan menggunakan 2. Observasi
manajemen nyeri reaksi nonverbal
3. Mampu mengenali nyeri( skala, dari
intensitas, frekuensi dan tanda ketidaknyamanan
nyeri) 3. Ajarkan pasien
4. Menyatakan rasa nyaman tekhink non
setelah nyeri berkurang farmakologi
4. Kolaborasi
pemberian berikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri
J. Implementasi Keperawatan
No. Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1. 11/12/2023 Nyeri Akut 1. Melakukan penentuan 1. Mengetahui
intervensi nyeri secara
berhubungan karakteristik nyeri
komprehensif termasuk
10.05 WIT dengan iritasi lokasi, karakteristik, klien
durasi, frekuensi, kualitas
pada mukosa 2. Mengetahui
dan faktor presipitasi.
lambung. 2. Mengobservasi reaksi bagaimana reaksi
nonverbal dari
nonverbal klien
ketidaknyamanan
3. Mengevaluasi 3. Mengetahui
pengalaman nyeri masa
pengalaman nyeri
lampau
4. Mengontrol lingkungan sebelumnya
yang dapat
4. Mengurangi
mempengaruhi nyeri
5. Mengajarkan pasien nyeri dengan
tekhink non farmakologi
tekniknafas dalam
yaitu tarik nafas dalam
untuk mengurangi nyeri 5. Melakukan
6. Berkolaborasi pemberian
kolaborasi
berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri analgetik untuk
mengurangi nyeri

2. 11/12/2023 Nyeri Akut 2. Memberikan edukasi - Memberikan

11.00 WIT berhubungan tentang : pengetahuan
dengan iritasi - Diet lemak dalam porsi kepada klien
pada mukosa kecil tapi sering terhadap diet
lambung - Indikasi makanan dengan lemak dan indikasi
mengurangi yang makanan yang
mengandung gas dan mengandung gas
bersoda dan bersoda
3. Melakukan kolaborasi - Melakukan
dengan dokter untuk kolaborasi dengan
pemeriksaan dan pemberian dokter untuk
 obat terapi sesuai indikasi. pemeriksaan dan
pemberian obat
untuk mengatasi
masalah dsypesia.

K. Evaluasi Keperawatan
No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
.
1. 11/12/2023 Nyeri Akut berhubungan S : nyeri perut bagian kanan
10. 25 WIT dengan iritasi pada berkurang, kadang sendawa
mukosa lambung. terasa asam
O : Wajah tampak tenang
TD : 100/80 T :36 C
Pengkajian PQRST :
P: Klien mengatakan
nyeri
Q: Nyeri ditusuk-tusuk
R: Pada dada dan perut
kanan bawah
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri kadang hilang
timbul
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan
2. 11/12/2023 Nyeri akut berhubungan S : nyeri dada (-), nyeri perut
11. 20 WIT dengan iritasi pada bagian kanan berkurang,
mukosa lambung. sendawa terasa asam (-)
O : klien tampak paham setelah
diberi edukasi tentang diet
lemak.
Pemberian terapi obat :
Omeprazole 2x1 , Antasida 3x1,
Sulcralfat 3x1, Paracetamol 3x1,
Cipro 2x50ng.
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan