Lampiran 8a

FORMAT PENGKAJIAN
PRAKTIK LAPANGAN MATA KULIAH KEPERAWATAN DASAR II
PSIK STIKes HANG TUAH

Nama mahasiswa : Widya Aprilia Ningsih Tanggal praktik : 27 Juli 2020

NIM : 19031035 Ruangan :

A. INFORMASI UMUM PASIEN

Tanggal Pengkajian : 27 Juli 2020 Suku Bangsa : Indonesia

Nama Lengkap : Rini Azmidarianti Agama : Islam
Umur : 27 tahun Tanggal Masuk : 27 Juli 2020
Tanggal lahir : 19 Juli 1993 Hari rawat ke : 2
Jenis Kelamin : Perempuan Dari/Rujukan : Tidak ada
No. MR : tidak ada Penanggung Jawab Biaya : Keluarga
Diagnosa Medik : vulnus laceratum

A. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri dibagian filtrum (lekukan vertical di bagian tengah bibir atas),
nyeri muncul pada saat beraktivitas.

B. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA SAAT INI

Klien mengatakan sering merasa pusing dan kepala seperti ditusuk-tusuk, mengalami
sariawan, bibir bengkak.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

Klien mengatakan pernah mengalami demam biasa, batuk, dan pilek

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (GENOGRAM) (3 Generasi)

Klien tinggal satu rumah dengan suami dan anaknya. Klien mengatakan keluarga klien
tidak ada mempunyai penyakit keturunan.
‘
E. KEADAAN UMUM

 Kesadaran : Keadaan umum lemah

 Tanda-tanda vital (Pukul: 10.00 WIB)

TD : 90/70 mmHg , N : 87 x/menit
RR : 22 x/menit S : 35,5 °C,
 BB/TB: 60 kg/160 cm LILA : cm
IMT : 23.16 (berat badan normal)

F. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kulit
Inspeksi: warna kulit bersih
Palpasi: Turgot kulit elastik , akral hangat.
Masalah Keperawatan: normal

2. Kepala
a. Rambut & Kulit Kepala:
Inspeksi: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi
Palpasi: tidak terdapat benjolan, rambut lebat dan kuat
Masalah Keperawatan: normal

Mata:
Inspeksi: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva pink, dan sclera
berwarna putih
Palpasi: bila di tekan tidak ada nyeri
Masalah Keperawatan: normal

b. Telinga:
Inspeksi: bentuk dan simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain,
tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
 Masalah Keperawatan: normal

b. Hidung:
Inspeksi: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
Palpasi: tidak ada bengkak dan nyeri tekan
Masalah Keperawatan: normal

Mulut:
Inspeksi: mukosa bibir pecah-pecah, gigi utuh, gusi normal, warna lidah merah muda,
adanya pembengkakan filtrum
Palpasi: bila ditekan terasa nyeri
Masalah Keperawatan: nyeri

3. Leher:
Inspeksi: tidak ada kekakuan leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan: normal

4. Dada
a. Paru-Paru
Inspeksi: bentuk simetris kanan kiri, gerakan dada simetris saat bernapas
Palpasi: tidak ada benjolan teraba dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi: suara sonor kanan kiri
Auskultasi: suara nafas tambahan ronchi paru kanan dan kiri tidak ada, vesikuler di kedua
lapang paru
Masalah Keperawatan: normal, tidak ada masaalah keperawatan

b. Jantung
Inspeksi: tidak ada perluasan penampakan ictus cordis
Palpasi: teraba denyutan ictus cordis
Perkusi: intercostal II, III, IV, V redup
Auskultasi: s1s2 reguler tunggal
Masalah Keperawatan: normal, tidak ada masalah keperawar
 c. Payudara dan Aksila:

Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada lesi

Palpasi: tidak ada benjolana
Masalah Keperawatan.: normal, tidak ada masalah keperawatan

5. Tangan:

Inspeksi: bentuk simetris, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi: denyutan a brachialis dan a radialis teraba jelas, tidak terdapat pembengkakan,
tidak terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan: normal, tidak ada masalah keperawatan

6. Abdomen

Inspeksi: tidak ada lesi, tidak ada acites dan benjolan, pusar kotor
Auskultasi: bising usus 14x/menit
Perkusi: suara timpani di 4 kuadran
Palpasi: tidak ada massa dan penumpukan cairan, terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan:

7. Genitalia dan Perkemihan:

Inspeksi: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, tidak ada edema
Palpasi: tidak terdapat nyeri, tidak ada pembengkakan
Masalah Keperawatan: normal, tidak ada masalah keperawatan

8. Rektum dan Anus:

Inspeksi: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, tidak ada edema dan tanda-tanda
infeksi (pengeluaran pus dan bau) tidak terdapat ambeyen
Palpasi: tidak terdapat nyeri, tidak ada pembengkakan
Masalah Keperawatan: normal, tidak ada masalah keperawatan
9. Kaki:

Inspeksi: bentuk simetris, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot aktif
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Masalah Keperawatan: normal, tidak ada masalah keperawatan

10. Punggung:
Inspeksi: bentuk simetris, integritas kulit baik, tidak terdapat lesi
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan/pembengkakan
Masalah keperawatan: normal, tidak terdapat masalah keperawatan

G. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kesulitan dalam tidur yang disebabkan oleh nyeri bekas jahitan di filtrum, tidur 4-5 jam
sehari

H. POLA AKTIVITAS HARIAN (ADL)

Aktivitas klien dibantu suami dan hanya terbaring di tempat tidur

I. CAIRAN, NUTRISI ELIMINASI

1. Intake Oral/Enteral
(mencakup jumlah, jenis dan frekuensi makan berat, makan selingan dan konsumsi air
dan terapi parenteral)
Klien hanya menghabiskan 5 gelas sehari dan makan hanya 2-3 sendok saja

2. Eliminasi
BAK
Sebelum sakit : BAK klien lancar 3-5x sehari. (normal)
Saat dikaji : BAK klien 4-5x sehari. (normal)
BAB
Sebelum sakit : BAB lancar 2x sehari, tidak diare
Saat dikaji : BAB 2x sehari dengan warna feses normal.

J. PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Psiko
 klien merasa cemas dan kesulitan dalam berbicara karena luka di filtrum
 b. Sosial
 klien masih bisa berinteraksi dengan orang sekitar dan tidak kehilangan akal
sama sekali

c. Spiritual
 penyakit yang di derita klien tidak mengurangi proses ibadah klien

K. PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS DAN PATOLOGIS

a. Bisep
Normal: lengan bawah aktif kontraksi atau fleksi
b. Trisep
Normal: lengan bawah aktif ekstensi
c. Brakioradialis
Normal: lengan bawah aktif pronasi
d. Patela
Normal: tungkai bawah aktif ekstensi
e. Achilles
Normal:
f. Babinski
Normal:
L. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
(Mencakup tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang normal)
 M. MEDIKASI/OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

tidak ada tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
 ANALISA MASALAH

Masalah Keperawatan
No Data Etiologi
1 Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian Peradangan Nyeri akut
filtrum
Do: keadaan umum klien lemah, pada Histamin bradikinin serotinin
lekukan vertical di bagian tengah bibir
atas, nyeri dikepala seperti ditusuk-tusuk Merangsang nosireseptor
dengan skala nyeri sedang, nyeri muncul
pada saat beraktivitas. Medula spinalis
TTV:
- Td : 90/70 mmHg Sistem aktivitas retikular
- Nadi: 87x/menit
Hipotalamus dan sistem limbic
- Suhu: 35,5 °c
- RR : 22x/menit Korteks serebri

Nyeri akut
Buku Panduan Konsep Dasar Keperawatan II (KDK II) Page 28
 N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Intoleransi aktivitas

Pekanbaru,……………………………..
Mahasiswa

Widya Aprilia Ningsih

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. R Nama Mahasiswa
Ruang: NIM
No.MR:
No Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Classification (NOC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam pasien mampu :
 mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
 melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 menyatakan nyaman setelah nyeri
berkurang
2 Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan klien dapat meningkatkan aktivitas
yang dapat ditoleransi
Toleransi terhadap aktivitas
: Widya Aprilia Ningsih
: 19031035
Nursing Intervention Clasification (NIC)
Pain management
 lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
 kali kultur yang mwempengaruhi respon nyeri
 kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
 pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
nonfarmakologi, dan interpersoal)
 kaji dan tipe sumber nyeri untuk melakukan
intervensi
 ajarkan Teknik nonfarmakologi
 berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 tingkatkan istirahat
 monitor penerimaan tentang penanganan nyeri
1. Terapi aktivitas
1. kaji kemampuan ADL klien
2. observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas
3. berikan lingkungan tenang, dan kurangi suara bising
4. gunakan Teknik menghemat energi, anjurkan klien
istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan, anjurkan klien
melakukan aktivitas semampunya tanpa memaksakan diri
Buku Panduan Konsep Dasar Keperawatan II (KDK II) Page 28
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Diagnosa Medis:
Ruang Rawat :

Hari/Tgl/Jam Diagnosa IMPLEMENTASI SOAP Ttd

Buku Panduan Konsep Dasar Keperawatan II (KDK II)