ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

T
DENGAN ANGINA PIKTORIS

RANIKA PUTRI
NIM. 18112198

Dosem pembimbing: Ns. Nova Fridalni,S.Kep.,M.Biomed

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
TA. 2021
 LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. T
Umur : 53 tahun
Agama : islam
Jenis kelamin : laki-laki
Status : menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Suku bangsa : indonesia
Alamat : padang
Tanggal masuk : 9 februari 2021
Tanggal pengkajian : 9 februari 2021
No. register : 102020
Diagnosa medis : Angina pectoris

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.R
Umur : 48 tahun
Hub. Dengan pasien : istri
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : padang

2. Alasan masuk
Pasien masuk RS karena keluhan nyeri dada disertai dengan sesak napas. Keluhan
ini terjadi saat klien membantu tetangganya mengangkat barang-barang karena
pindah rumah. Saat pengkajian klien mengeluh nyeri dadanya. Nyeri berlangsung
selama ± 30 menit, selama 5 menit klien mengeluh pada saat nyeri dada nafasnya
juga terasa sesak, dari hasil pemeriksaan fisik pada saat pengkajian diperoleh TD :
140/90 mmHg, N : 112 x / menit, RR : 28 x / menit, suhu : 36,5 oc, mukosa bibir
klien tampak kering dan pucat. Klien mengeluh nyeri dada ini dirasakan sejak
 umur 5 tahun yang lalu, yang mana nyeri sering timbul setelah klien melakukan
pekerjaan berat, pasien mengatakan nyeri dirasakan pada saat istirahat dan
beraktivitas, pasien mengatakan skala nyeri 6 dari (0-10) skala yang diberikan
klien sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit.

3. Data kesehatan umum

a. Riwayat Kesehatan Saat ini
Pasien mengatakan nyeri pada dadanya dan terasa sesak napas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi, pasien belum
pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya, pasien mengatakan mempunyai
riwayat merokok sejak sebelum menikah sejak usia 18 tahun yang disertai
dengan kebiasaan minum kopi di pagi hari
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi
d. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat dan debu

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : verbal: 5 psikomotor: 6 mata : 4
b. Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 112 x/ menit
Suhu : 36,5 ºC
RR : 28 x/ menit
c. Keadaan fisik
1. Kepala
Inspeksi :kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam, terdapat
uban
Palpasi :Nyeri kepala tidak ada, benjolan tidak ada
2. Mata
 Inspeksi :mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
ada reflek cahaya pada pupil
Palpasi :Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan
3. Telinga
Inspeksi :tidak ada serumen, tidak ada lesi, tidak ada kemerahan
Palpas : Nyeri pada telinga tidak ada, tidak ada benjolan
4. Hidung
Inspeksi :tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak ada kemerahan
Palpasi : Nyeri pada hidung tidak ada, tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi :mukosa bibir kering dan pucat, mulut bersih, tidak ada karies
gigi, tidak ada gigi berlobang, tidak ada pembesaran tonsil
Palpasi :nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada
6. Leher
Inspeksi :tidak ada massa, tidak ada luka, tidak ada kemerahan
Palpasi :tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
7. Paru
Inspeksi :bentuk dada normochest, warna kulit sama dengan warna kulit
lain, tidak ada luka, tidak ada sianosis
Palpasi :Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada fraktur iga, taktil
fremitus seimbang.
Perkusi :suara sonor
Auskultasi :Frekuensi dada 28 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak ada
suara nafas tambahan.
8. Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,
Palpasi :Ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri ics 2 sternal
kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan
ics 5 axila anterior kanan,
Perkusi :suara redup
Auskultasi :tidak ada suara tambahan, murmur tidak ada.
9. Payudara
 Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan,
tidak ada luka, tidak ada perubahan warna kulit.
Palpasi :Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
10. Abdomen
Inspeksi :Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain,
tidak ada pembengkakan, tidak, ada luka.
Palpasi :Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan
Perkus :suara timpani, pada hati suara yang dihasilkan pekak.
Auskultasi :Bising usus 12 x/menit, terdengar gelombang peristaltik.
11. Genetalia
Inspeksi :bersih, tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada pendarahan,
tidak ada kutil, tidak ada wasir.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
12. Ekstermitas
1) Atas
Inspeksi :Tidak ada luka, tidak ada farises, tidak ada dislokasi,
rentang gerak normal, tidak ada pembengkakan
Palpasi :Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada
peradangan.
2) Bawah
Inspeksi :Tidak ada luka, tidak ada farises, tidak ada dislokasi,
rentang gerak normal, tidak ada pembengkakan, tidak
ada fraktur
Palpasi :Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada
peradangan, tidak ada edema.

d. Pemeriksaan penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hb : 12 gr%
Leukosit : 1000 ml3
2. Pemeriksaan radiologi
3. Hasil konsultasi
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
 a. EKG : Irama sinus, HR 100/ menit, axis normal, hipetropi ventrikel
tidak ada, ST elevasi dan depresi tidak ada, interval PR < 0,20
b. Ecocardiogram : Ef 22 %, dilatasi LV dan LA, hipokinetik global.

5. Pola kebiasaan sehari-hari

POLA SEHAT SAKIT

Nutrisi Pasien mengatakan makan 3 Pasien mengatakan pemenuhan

x sehari dengan porsi cukup nutrisi bubur kasar satu porsi
dan suka makan di luar habis setiap kali makan,
rumah         kesulitan menelan tidak ada,
keadaan yang menggangu
nutrisi tidak ada   
Eliminasi BAB : BAB :
Pasien mengatakan BAB Pasien mengatakan BAB
teratur, 1 x sehari disetiap teratur, 1 x sehari disetiap pagi
pagi hari dengan feses hari dengan feses lembek,
lembek, tidak disertai tidak disertai darah       
darah      
BAK :
BAK : pasien mengatakan BAK
Pasien mengatakan BAK teratur 4x sehari, urine
teratur 4 x sehari, urine berwarna jernih kekuningan
berwarna jernih kekuningan (500 ml), tidak disertai darah
(500 ml), tidak disertai darah dan pus
dan nanah        
Istirahat dan Pasien mengatakan tidur ± 6 Pasien mengatakan tidur ± 6
tidur jam dalam sehari, tidur jam dalam sehari, tidur malam
malam mulai jam 11 dan juga jam 11 dan bangun jam 5
bangun jam 5 pagi.  
aktivitas Pasien mengatakan sebelum Pasien mengatakan lemah,
sakit dpat melakukan pasien mengatakan tidak
aktivitas dengan mandiri, mampu untuk bergerak bebas,,
tanpa bantuan dengan orang sebagian aktivitas pasien
lain dan alat bantu dibantu oleh orang lain dan
 dibantu menggunakan
alat.                

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Analisa data:
No Data penunjang Etiologi Masalah
1 DS: Agen pencedera Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri pada fisiologis
dada (penyumbatan
 Pasien mengatakan nyeri pembuluh darah)
lebih terasa pada dada kiri
 Pasien mengatakan nyeri
dirasakan pada saat istirahat
dan beraktivitas
 Pasien mengatakan skala
nyeri 6 dari (0-10) skala
yang diberikan
 Nyeri berlangsung selama ±
30 menit

DO:

 Pasien tampak meringis.

 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 112 x/menit

2 DS: Iskemia miokard Penurunan curah

 Pasien mengeluh napasnya jantung
terasa sesak.
 Pasien mengeluh saat pasien
membantu tetangganya
mengangkat barang-barang
karena pindah rumah.

DO:
  Pasien tampak meringis.
 Mukosa bibir klien tampak
kering dan pucat
 Ekstrimitas bawah terasa
dingin
 TD : 140/100 mmHg
 RR : 28 x/menit

3 DS: Ketidakseimbangan Intoleransi

 Pasien mengatakan terasa antara suplai dan aktivitas
nyeri timbul setelah kebutuhan oksigen
melakukan aktifitas.
 Pasien mengatakan lemah,
 Pasien mengatakan tidak
mampu untuk bergerak
bebas sebagian aktivitas
pasien dibantu oleh orang
lain dan dibantu
menggunakan alat

DO:
 Pasien tampak lemah
 Sebagian aktivitas pasien
dibantu oleh orang lain
 Tekanan darah berubah >
20% dari kondisi istirahat
 Frekuensi jantung
meningkat > 20% dari
kondisi istirahat

Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis (penyumbatan pembuluh darah)
2. Penurunan curah jantung b.d iskemia miokard
 3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA SLKI SIKI AKTIVITAS
TANGGAL
Selasa Nyeri akut b.d Setelah (I. 08238) -identifikasi
9 februari Agen pencedera dilakukan manajemen lokasi,
2021 fisiologis intervensi selama nyeri karakteristik,
(penyumbatan 3 jam, maka durasi,
pembuluh darah) tingkat nyeri frekueensi,
menurun dengan kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
-keluhan nyeri -indentifikasi
menurun skala nyeri
skala(5) -identifikasi
-meringis respon nyeri non
menurun verbal
skala(5) -identifikasi
-melaporkan faktor yang
nyeri terkontrol memperberat
meningkat dan
skala(5) memperingan
-kemampuan nyeri
mengenali -berikan teknik
penyebab nyeri nonfarmakologis
meningkat untuk
skala(5) mengurangi rasa
-Nyeri dada nyeri
menurun skala -pertimbangkan
(1) jenis dan sumber
- denyut nadi nyeri dalam
radial membaik pemilihan
skala (5) strategi
-tekanan darah meredakan nyeri
membaik skala -jelaskan
(5) penyebab,
-keluhan tidak periode dan
nyaman menurun pemicu nyeri
skala (5) -jelaskan strategi
-lelah menurun meredakan nyeri
skala (5) -anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
-ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
(l.08243) -identifikasi
Pemberian karakteristik
analgesic -identifikasi
riwayat alergi
obat
-identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic
-monitor tanda-
tanda vital
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesic
-monitor
efektifitas
analgesic
-jelaskan efek
samping obat
-kolaborasi
 pemberian dosis
dan jenis
analgesic
(l. 01019) -monitor status
Pengaturan oksigenasi
posisi sebelum dan
sesudah
mengubah posisi
-tempatkan pada
posisis
terapeutik
-atur posisi
untuk
mengurangi
sesak(semi
fowler)
-identifikasi
(l.08247) jenis distraksi
Teknik yang diinginkan
distraksi -gunakan jenis
distraksi
-anjurkan
berlatih teknik
distraksi
(l.08247) -monitor respon
Teknik emosional
imajinasi -sediakan
terbimbing ruangan yg
tenang dan
nyaman
-anjurkan
membayangkan
suatu tempat
yang sangat
 menyenangkan
yg pernah atau
yang ingin
dikunjungi
-anjurkan
membayangkan
mengunjungi
tempat yang
dikunjungi
berada dalam
kondisi yg sehat
bersama dengan
orang yg
dikasihi dan
cintai dalam
suasana yg
nyaman
Selasa Penurunan curah Setelah (l. 02075) -identifikasi
9 februari jantung b.d dilakukan perawatan tanda dan gejala
2021 iskemia miokard intervensi selama jantung primer
3 jam maka penurunan curah
curah jantung jantung
meningkat, -identifikasi
status sirkulasi tanda dan gejala
membaik dengan sekunder
kriteria: penurunan curah
-kekuatan nadi jantung
perifer menurun -monitor tekanan
(skala 1) darah
-lelah menurun -monitor berat
(skala 5) badan setiap hari
-distensi vena pada waktu yang
jugularis sama
menurun (skala -Monitor saturasi
5) oksigen
-Dyspnea -monitor keluhan
menurun (skala nyeri dada
5) -monitor EKG
-Pucat/sianosis 12 sadapan
menurun (skala -monitor aritmia
5) -monitor nilai
-Tekanan darah laboraturium
membaik skala jantung
(5) -monitor alat
-saturasi oksigen pacu jantung
meningkat (skala -periksa tekanan
5) darah dan
-pucat menurun frekuensi nadi
(skala 5) sebelum dan
-akral dingin sesudah aktivitas
menurun (skala -periksa tekanan
5) darah dan
-Tekanan darah frekuensi nadi
siastolik sebelum
membaik (skala pemberian obat
5) -posisikan pasien
-tekanan darah semi fowler atau
diastolik fowler dengan
membaik (skala kaki kebawah
5) atau posisi
-tekanan nadi nyaman
membaik (skala -berikan diet
5) jantung yang
sesuai
(l. 02060) -monitor tekanan
Pemantauan darah
tanda-tanda -monitor nadi
vital -monitor
 pernapasan
-monitor suhu
tubuh
-identifikasi
penyebab
perubahan tanda
vital
(l.01026) -monitor
Terapi kecepatan aliran
oksigen oksigen
-monitor posisi
alat terapi
oksigen
-monitor aliran
oksigen secara
periodik dan
pastikan fraksi
yg diberika
cukup
-monitor
efektifitas
terapinoksigen
-kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
Selasa Intoleransi Setelah (l. 05178) -identifikasi
9 februari aktivitas b.d dilakukan Manajemen gangguan fungsi
2021 Ketidakseimbanga intervensi selama energi tubuh yg
n antara suplai dan 3 jam, maka mengakibatkan
kebutuhan toleransi kelelahan
oksigen aktivitas -monitor
meningkat kelelahan fisik
dengan kriteria dan emosional
hasil: -sediakan
-frekuensi nadi lingkungan yg
menurun nyaman
skala(1) -lakukan latihan
-kemudahan rentang gerak
dlam melakukan pasif dan aktif
aktivitas sehari- -berikan
hari meningkat aktivitas
skala (5) distraksi yg
-keluhan lelah menyenangkan
menurun skala -anjurkan tirah
(5) baring
-dispnea saat (l.06171) -identifikasi
aktivitas Dukungan nyeri dan
menurun skala ambulasi keluhan fisik
(5) -monitor
-dispnea setelah frekuensi
aktivitas jantung dan
menurun skala tekanan darah
(5) sebelum
-perasaan lemah memulai
menurun ambulasi
-dispnea saat -monitor kondisi
aktivitas umum selama
menurun skala melakukan
(5) Ambulasi
-aritmia saat -fasilitasi
aktivitas aktivitas
menurun skala ambulasi dengan
(5) alat bantu
-aritmia setelah -libatkan
aktivitas keluarga untuk
menurun skala membantu
(5) pasien
-sianosis
 menurun skala
(5)
Tekanan darah
membaik skala
(5)
-frekuensi napas
skala (5)
-kemampuan
melakukan
aktivitas rutin
meningkat skala
(5)
-verbalisasi lelah
menurun skala
(5)
-frekuensi napas
menurun skala
(5)

IV. CATATAN KEPERAWATAN

HARI/
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Rabu/ 10 Nyeri akut b.d -mengidentifikasi S:
februari 2021 Agen pencedera lokasi, karakteristik, Pasien mengatakan
fisiologis durasi, frekueensi, nyeri pada dada
(penyumbatan kualitas, intensitas sudah berkurang,
pembuluh darah) nyeri skala nyeri 3 dari (0-
-mengindentifikasi 10) skala yang
skala nyeri diberikan, pasien
-mengidentifikasi mengatakan merasa
respon nyeri non lebih nyaman
verbal setelah diajarkan
-mengidentifikasi tehnik relaksasi.
faktor yang
memperberat dan O:
memperingan nyeri Pasien sudah
-memberikan teknik tampak tenang
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa A:
nyeri Masalah sudah
-mempertimbangkan teratasi
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan P:
strategi meredakan Hentikan intervensi
nyeri
-mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
-mengidentifikasi
karakteristik obat
-mengidentifikasi
riwayat alergi obat
-mengidentifikasi
kesesuaian jenis
analgesic
-memonitor tanda-
tanda vital sebelum
dan sesudah
pemberian analgesic
-memonitor efektifitas
analgesic
-menjelaskan efek
samping obat
-mengkolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesic
-memonitor status
oksigenasi sebelum
dan sesudah
mengubah posisi
-menempatkan pada
posisis terapeutik
-mengatur posisi untuk
mengurangi
sesak(semi fowler)
-mengidentifikasi jenis
distraksi yang
diinginkan
-menggunakan jenis
distraksi
-menganjurkan
berlatih teknik
distraksi
-memonitor respon
emosional
-menyeediakan
ruangan yg tenang dan
nyaman
-menganjurkan
membayangkan suatu
tempat yang sangat
menyenangkan yg
pernah atau yang ingin
dikunjungi
-menganjurkan
membayangkan
 mengunjungi tempat
yang dikunjungi
berada dalam kondisi
yg sehat bersama
dengan orang yg
dikasihi dan cintai
dalam suasana yg
nyaman
Rabu/ 10 Penurunan curah -mengidentifikasi S:
februari 2021 jantung b.d tanda dan gejala Pasien mengatakan
iskemia miokard primer penurunan sesak berkurang,
curah jantung Pasien mengatakan
-memonitor saturasi merasa lebih
oksigen nyaman, pasien
-memonitor keluhan mengatakan kulit
nyeri dada tidak kering
-memonitor EKG 12
sadapan O:
-memonitor aritmia TD :120/80 mmHg
-memonitor nilai N : 90 x/menit
laboraturium jantung S: 36,5 ̊ C
-memonitor alat pacu R:20 x/menit
jantung pasien tampak lebih
-memeriksa tekanan rileks.
darah dan frekuensi
nadi sebelum dan A:
sesudah aktivitas Masalah sudah
-memeriksa tekanan teratasi
darah dan frekuensi
nadi sebelum P:
pemberian obat Hentikan intervensi
-memposisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan kaki
 kebawah atau posisi
nyaman
-memberikan diet
jantung yang sesuai
-memonitor tekanan
darah
-memonitor nadi
-memonitor
pernapasan
-memonitor suhu
tubuh
-mengidentifikasi
penyebab perubahan
tanda vital
-memonitor kecepatan
aliran oksigen
-memonitor posisi alat
terapi oksigen
-memonitor aliran
oksigen secara
periodik dan pastikan
fraksi yg diberika
cukup
-memonitor efektifitas
terapinoksigen
-mengkolaborasi
penentuan dosis
oksigen
Rabu/ 10 Intoleransi -mengidentifikasi S:
februari 2021 aktivitas b.d gangguan fungsi tubuh Pasien mengatakan
Ketidakseimban yg mengakibatkan bahwa ia sudah
gan antara suplai kelelahan merasa rileks,
dan kebutuhan -memonitor kelelahan pasien sudah dapat
oksigen fisik dan emosional melakukan
-menyeediakan aktivitas mandiri
lingkungan yg nyaman
-melakukan latihan O:
rentang gerak pasif TD :120/80 mmHg
dan aktif N : 90 x/menit
-memberikan aktivitas S: 36,5 ̊ C
distraksi yg R:20 x/menit
menyenangkan Pasien tampak lebih rileks,
-menganjurkan tirah pasien tampak
baring mampu melakukan
-mengidentifikasi aktivits secara
nyeri dan keluhan fisik mandiri
-memonitor frekuensi
jantung dan tekanan A:
darah sebelum Masalah teratasi
memulai ambulasi
-memonitor kondisi P:
umum selama Intervensi
melakukan dihentikan
Ambulasi
memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
-mellibatkan keluarga
untuk membantu
pasien