ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. N DENGAN POST OP APENDIKTOMI DI RUANG

TULIP RUMAH SAKIT DR.SOERATNO GEMOLONG

Disusun oleh :
Umi Naviatun Maesaroh
SN231191

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. K DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG KENANGA
RUMAH SAKIT DR.SOERATNO GEMOLONG

Tgl/Jam MRS : Minggu, 26 November Jam 20.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : Kamis, 30 Desember Jam 10.15 WIB

Metode pengkajian : Anamnesa

Diagnosa Medis : Post op apendiktomi

No. Registrasi : 010xxx

PEN
NGKAJIAN

I. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.N

Alamat : Pedak

Umur : 42 th

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. W

Umur : 19 th

Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jurukuncen

Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri perut disebelah kanan bawah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dari IGD RSUD dr. Soeratno Gemolong pada tanggal 26

November 2023 jam 22.00 WIB dengan kesadaran composmentis
dengan keluhan perut sakit lalu menggigil sejak 3 hari lalu, pusing
dan demam. TD : 96/54 mmHg, N : 133x/menit, RR : 22x/menit,
SPO2 : 97%, Suhu : 37℃. Kemudian pasien dipindahkan di
bangsal rawat inap tulip pada tanggal 27 November 2023 jam
09.00 WIB. TTV dibangsal tulip TD : 143/86 mmHg, N :
108x/menit, RR : 22x/menit, SPO2 : 97%, Suhu : 37℃. Pada
tanggal 29 November 2023 pasien melakukan operasi
appendectomy. Pada saat pengkajian tanggal 30 November 2023
jam 10.15 WIB, pasien post operasi laparoscopic appendectomy
hari pertama. Pasien mengeluhkan nyeri operasi pada bagian
perut, nyeri yang dirasakan hilang timbul serta terasa seperti
ditusuk-tusuk dan perih. Setelah dilakukan pengkajian nyeri
dadapatkan hasil P: Luka post operasi, Q : Seperti ditusuk-tusuk,
R : Pada perut, S : 6, T : Hilang timbul, Pasien tampak meringis
dan berhati-hati saat bergerak. Pasien mengatakan nyeri
meningkat apabila berpindah posisi, bersin dan batuk. Pasien
mengeluhkan demam, pusing dan badannya terasa lemas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit, pasien tidak
 memiliki riwayat penyakit alergi, hipertensi, pasien mengatakan
memiliki riwayat penyakit dm.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit yang serupa dengan dirinya

Genogram:

x x x
x

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien

x : meninggal
: garis keturunan
ˍˍˍ : tinggal satu rumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan tinggal di pemukiman padat penduduk namun
masih terdapat kebun dibelakang rumahnya yang ditanami tumbuhan
sayuran.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum

a. Kesadaran : Composmentis
 b. Tanda-Tanda Vital

• Tekanan Darah : 110/80mmHg

• Nadi

- Frekuensi : 90x/menit

- Irama : Teratur

- Kekuatan : Kuat

• Pernafasan

- Frekuensi : 22x/menit

- Irama : Tidak teratur

• Suhu : 37°c

2. Kepala

• Bentuk Kepala : Normochepal

• Kulit Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan

tidak ada lesi

• Rambut : Pertumbuhan dan penyebaran rambut merata

berwarna hitam putih (uban), rambut tidak mudah patah,
tidak bercabang, dan tidak ada kelainan

3. Muka

a. Mata

• Palpebra : Tidak ada pembengkakan

• Konjungtiva : Ananemis

• Sclera : Tidak ikterik

• Pupil : Normal, isokor

 • Diameter ki/ka : Kurang lebih 2mm

• Reflek Terhadap Cahaya ki/ka : Positif (+)

• Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan

alat bantu

b. Hidung : Lubang hidung bersih, tidak ada secret, tulang

hidung dan septum nasi tidak ada pembengkakan dan tidak ada
polip

c. Mulut : Keadaan mukosa bibir kering dan pucat

d. Gigi : Gigi bersih dan tidak menggunakan gigi palsu

e. Telinga : Bentuk telinga sedang, simetris kanan dan kiri.

Telinga bersih, tidak ada serumen, pendengaran berfungsi
dengan baik
4. Leher :
a. Kelenjar tiroid : Tidak terdapat benjolan
b. Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : 3 – 4 cm

5. Dada (Thorax)

a. Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan kiri, tidak

terdapat lesi dan tidak terdapat jejas

Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara sonor pada bagian kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan

b. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat ictus cordis

 Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak teraba ictus
cordis di intracosta ke 5

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Terdengar lup dup, irama teratur

6. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen bulat dan datar, terdapat luka

belas operasi tertutup verban.

Auskultasi : Bising usus 12x/menit

Perkusi : Tidak ada pembesaran hati, tympani

Palpasi : Hepar tidak teraba

7. Genetalia : Pasien terpasang foley kateter, warna urine luning

jernih, tidak ada perdarahan

8. Rektum : Tidak ada kelainan maupun keluhan pada rektum

9. Ekstremitas

a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak terdapat Tidak terdapat
edema edema
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan

b. Bawah
 Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak terdapat Tidak terdapat
edema edema
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting, pasien menjaga

kesehatan keluarganya dengan cara menganjurkan anggota
keluarganya makan-makanan yang sehat
2. Pola Nutrisi/Metabolik

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 3 x 1 sehari 3 x 1 sehari

Jenis Nasi, sayur, lauk, air Nasi, sayur, lauk, buah, air
putih, teh putih
Porsi 1 Porsi ¼ Porsi = 700cc

Keluhan Tidak ada keluhan Nafsu makan menurun

3. Pola Eliminasi

a. BAB

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 1 - 2 x sehari 1 - 2 x sehari

Konsistensi Lunak Lunak

 Jumlah 500cc 500cc

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. BAK

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 4 – 5 x sehari 7 – 8 x sehari

Jumlah Urine 200cc 200cc

Warna Kuning jernih Kuning Jernih

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 1640 cc c. Urine 1600 cc Intake : 3570 cc

b. Makanan 700 cc d. Feses 500 cc Output: 3075 cc

e. IWL 975 cc

Total 3570 cc Total 3075 cc Balance 95 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Sebelum Sakit Selama Sakit

Kemampuan
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum  

Mandi  

Toileting  

Berpakaian  

Mobilitas ditempat  
 tidur
Berpindah  

Ambulasi/ROM  
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat; 4: tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit : Sebelum sakit kebutuhan istirahat tidur

pasien biasanya dalam sehari 6-8 jam, tidurnya nyenyak

b. Selama Sakit : Selama sakit pasien mengatakan tidurnya

berkurang

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat berbicara dengan lancar,

melihat dan membaca dengan baik, dapat menjawab dengan
tepat saat diajak berbincang-bincang

b. Selama Sakit : Pasien dapat berbicara dengan lancar,

melihat dan membaca dengan baik, pasien terlihat lemas ketika
diajak berbincang-bincang dan mengeluhkan nyeri

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan masih banyak

keinginan yang belum tercapai dalam keluarga maupun
lingkungan

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan semua terjadi karena

takdir Allah SWT

8. Pola Peran dan Hubungan

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan seorang kepala rumah

 tangga hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan
masyarakat sekitar

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan

keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar

9. Pola Seksualitas Reproduksi

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah

seorang suami dan ayah

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah

seorang suami dan ayah

10.Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan akan selalu mengatasi

masalah dan mengambil keputusan dengan keluarga

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan dalam menghadapi

keadaannya selama dirumah bersikap sabar dan menerima
penyakitnya sebagai suatu cobaan yang diberikan oleh Allah SWT
dan harus dijalani dengan suatu keikhlasan

11.Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan beragama islam, pasien

selalu sholat 5 waktu dan selalu sholat berjamaah di masjid

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan beragama islam, selama

sakit pasien tidak beribadah karena kondisinya yang sulit untuk
melakukan ibadah, pasien mengatakan penyakit yang dideritanya
merupakan cobaan dari Tuhan untuk menghapus dosa-dosanya.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium

Hari/Tanggal/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Selasa, 28 Hemoglobin 14.0 – gr/dL 11.5 L
November 17.5
2023
Jam 06.09
Hematokrit 41.5 – % 32.3 L
50.4
Leukosit 4.4 – 10 ̂ 3/µL 9.50
11.3
Trombosit 150 – 10 ̂ 3/µL 193
450
Eritrosit 4.52 – 10 ̂ 6/µL 4.01 L
5.90
MCV 80.0 – fL 80.5
96.1

MCH 27.5 – pg 28.7

33.2

MCHC 33.4 – 35.5 g/dL 35.6

RDW-CV 11.6 – 14.6 % 12.8

Limfosit% 22 – 44 % 7.7 L

MXD% 4 – 10 % 7.3
Neutrofil% 55 – 72 % 85.0 H
Limfosit% 10 ̂ 3/µL 0.7
 MXD% 10 ̂ 3/µL 0.7
Neutrofil% 10 ̂ 3/µL 8.1
Glukosa 70 – 139 mg/dL 183.0 H
Sewaktu
(GDS)
Ureum <50 mg/dL 59.9 H
Creatinin 0.7 – 1.2 mg/dL 2.50 H

Masa 1–3 menit 1’0”

pembekuan
Masa 1–6 menit 1’33”
Perdarahan
Natrium (Na) 131 – 144 mmol/L 134

Kalium (K) 3.3 – 4.7 mmol/L 3.1 L

Clorida (CI) 100 – 108 mmol/L 100

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tang Jenis Dosis Golongan & Fungsi & Efek Samping

gal/ jam Terapi Kandungan Farmakologi

Kamis, 30 Sukralfat 3 x 1 hari Obat keras,Sucralfate Sakit kepala,

November syrup sucralfate adalah obat pusing, vertigo,
2023 500mg/5ml yang digunakan nyeri punggung,
untuk gangguan tidur,
mengatasi sembelit, mual,
tukak lambung muntah, diare
dan gastritis dan kembung.
kronis.
Clixid 3 x 1 hari Antipasmodik Untuk Pusing,
meringankan mengantuk,
kram perut lemas,
penglihatan
kabur, mual,
sembelit
Alprazola 1 x 0,5 Benzodiazepi Untuk Mengantuk,
m ne mengatasi pusing, sulit
gejala fokus, gangguan
 kecemasa dalam
mengingat,
sensitif terhadap
cahaya, mual,
muntah, diare,
sakit perut
Aminoral 3 x 1 hari Obat keras Aminoral Efek samping
adalah obat yang mungkin
kandungan terjadi pada
asam amino penggunaan
(protein) dalam Aminoral adalah
bentuk garam. dapat terjadi
Aminoral hiperkalsemi
diperuntukkan
bagi mereka
yang ginjalnya
lemah dengan
asupan kalori
harian yang
tinggi, tetapi
asupan
proteinnya
rendah (kurang
dari 40 gram
perhari)
Ambroxol 3 x 1 hari Resep obat Ambroxol Sakit perut,
adalah maag, mual,
obat untuk muntah, diare,
mengencerkan mulut atau
dahak. Obat ini tenggorokan
dapat kering
digunakan pada
berbagai
kondisi dengan
batuk berdahak,
termasuk batuk
pilek
( common
cold ), bronkitis
, emfisema, ata
u bronkiektasis
Infus 30 tpm Obat keras, Asering Infus Hiperglikemi,
Asering Calcium merupakan iritasi lokal,
chloride 0,1 g, larutan steril anuria, oliguria,
potassium dengan kolaps sirkulasi,
chloride 0,15 kandungan hipokalemia
 g, sodium beragam
chloride 3 g, elektrolit yang
sodium bermanfaat
acetate 1,9 g, untuk
water for mengatasi
injection 500 dehidrasi.
m
Omeprazol 40mg/24 Obat keras, Omeprazole Mual, muntah,
e jam serbuk injeksi adalah obat sakit kepala,
omeprazole untuk batuk, insomnia,
40mg mengatasi perut kembung,
gangguan asam konstipasi
lambung tinggi.
Antrain 2mg/8 Obat keras Untuk Hipersensitivitas
jam meringankan (kemerahan pada
rasa sakit, kulit),
terutama nyeri agranulositosis,
kolik dan sakit sindrom
setelah operasi neuropathy
Ceftriaxon 1gr/12 Resep obat, Mengobati dan Bengkak,
jam antibiotik mencegah kemerahan, sakit
infeksi bakteri kepala, mual,
muntah, ruam
kulit, ngantuk,
sakit perut,
keringat
berlebih, diare
Ondansetro 4mg/8 Obat keras, Ondasetron Brakikardi,
n jam 4mg/2ml adalah sediaan aritmia,
obat generik hipotensi,
yang dapat hipoksia, sakit
digunakan kepala, sembelit,
mengurangi sedasi, diare,
rasa mual dan nyeri dada,
muntah karena perubahan EKG.
kemoterapi,
radiotrapi, dan
operasi.
Paracetam 1 gr/8 Obat bebas, Paracetamol Trombositopenia
ol jam paracetamol 1 adalah obat , leukopenia,
gr/100 ml untuk nyeri dan sensasi
menurunkan terbakar diarea
demam serta suntikan, mual,
meredakan muntah,
nyeri ringan sembelit, sakit
hingga sedang kepala, insomnia,
 hipotensi.
Sansulin 10-0-0 Obat keras Untuk Hipoglikemia,
mengontrol gangguan
kadar gula penglihatan,
darah yang lipodistrofi,
tinggi pada reaksi pada situs
pasien diabetes injeksi dan alergi
mellitus tipe 1
dan diabetes
mellitus tipe 2
dewasa

VII. ANALISA DATA

Nama : Tn.N No CM : 010xxx

Umur : 42 th Diagnosa Medis : Post op. appendictomy

No. Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom

Jam
1. Senin, 30 DS: Nyeri Akut Agen Nyeri akut
November - Pasien mengatakan (D.0077) pencedera berhubungan
2023 nyeri pada bagian fisik dengan agen
Jam 10.15 perut pencedera
fisik ditandai
- Pasien mengatakan
dengan luka
nyeri yang
post operasi
dirasakan seperti
appendencto
ditusuk-tusuk
my
- Pasien mengatakan
nyeri bertambah
apabila
bergerak/beraktivita
s dan batuk
- Pasien mengatakan
nyeri yang
dirasakan hilang
timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis
- P : Luka post
 operasi
Q : Seperti ditusuk-
tusuk
R : Pada perut
S:6
T : Hilang timbul
- Pasien tampak
berhati-hati saat
bergerak
- Pasien tampak lelah
dan letih
- TTV
TD : 110/80 mmHg
S : 37°c
N : 90x/menit
Rr : 22x/menit

2. Kamis, 30 DS : Gangguan Faktor Gangguan

November - Pasien mengatakan Integritas Kulit mekanis integritas
2022 terdapat luka bekas (D.0129) kulit
Jam 10.15 operasi pada bagian berhubungan
perut dengan
faktor
DO :
mekanis
- Terdapat luka
ditandai
jahitan pada
dengan luka
abdomen bagian
bekas
kanan bawah,
operasi atau
jahitan rapi, luka
kerusakan
bersih, tidak
jaringan
ada nanah, ada
kemerahan,
tidak bengkak, suhu
sekitar luka hangat
dan luka tertutup
dengan kassa
3. Kamis, 30 DS : Risiko Infeksi Efek Risiko
November - Pasien mengatakan (D.0142) prosedur infeksi
2023 badannya terasa invasif berhubungan
Jam 10.15 demam dengan efek
 DO : prosedur
- Terdapat luka post invasif
op di abdomen ditandai
dengan
- Badan terasa panas
demam
- Akral hangat
- Suhu : 37°c

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berubungan dengan agen pencedera fisik ditandai
dengan luka post operasi appendenctomy (D.0077)
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis
ditandai dengan luka post operasi (D.0129)
3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
dibuktikan dengan badan terasa demam, suhu 37°c (D.0142)

IX. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn.N No CM : 010xxx

Umur : 42 th Diagnosa Medis : Post op.appendeictomy

No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1. Setelah dilakukan asuhan MANAJEMEN NYERI (I.08238)
keperawatan selama 3 x 24
Observasi :
jam diharapkan Tingkah
- Identifikasi lokasi,
Nyeri menurun dengan
karakteristik, durasi,
Kriteri hasil :
frekuensi, kualitas,
TINGKAT NYERI
intensitas nyeri
(L.08066)
- Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri
- Identifikasi respon nyeri
menurun(5)
nonverbal
- Meringis, sikap
Terapeutik :
protektif dan gelisah
 menurun(5) - Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
- Diaforesis
mengurangi rasa nyeri
menurun(5)
Edukasi :
- Frekuensi nadi, pola
nafas dan tekanan - Jelaskan penyebab, periode
darah membaik(5) dan pemicu nyeri

Kolaborasi :

2. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan Integritas
kulit dan jaringan menurun
dengan kriteria hasil :
INTEGRITAS KULIT
DAN JARINGAN
(L.14125)
- Kemerahan menurun
(5)
- Kerusakan lapisan
kulit menurun(5)
- Demam menurun (5)
- Jaringan parut
menurun (5)
- Nyeri menurun (5)
- Kolaborasi pemberian
analgetik
PERAWATAN LUKA (I.14564)
Observasi :
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
- Bersihkan dengan cairan
Nacl
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Ganti balutan sesuai jumpah
eksudat dan drainase
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
- Jadwalkan perubahan
posisi sesuai kondisi pasien
Edukasi :
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi :
 - Kolaborasi pemberian
antibiotic
3. Setelah dilakukan asuhan PENCEGAHAN INFEKSI
keperawatan selama 3 x 24 (I.12406)
jam diharapkan Tingkat Observasi :
Infeksi menurun dengan - Monitor tanda dan gejala
kriteria hasil : infeksi seperti kemerahan,
TINGKAT INFEKSI bengkak, pengeluaran darah
(L.14137) dan nyeri
- Kemerahan menurun Terapeutik :
(5) - Cuci tangan sebelum dan
- Cairan berbau busuk sesudah kontak dengan
menurun (5) pasien dan lingkungan
- Demam menurun (5) pasien
- Bengkak menurun (5) - Pastikan teknik perawatan
- Nyeri menurun (5) luka yang tepat
Edukasi :
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai teknik mencuci
tangan dengan tepat
- Ajarkan pasien dan keluarga
cara memeriksa kondisi luka
post operasi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antibiotic
 X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.N No. CM : 010xxx

Umur : 42 th Diagnosa Medis : Post op.appendictomy

Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd

/Jam
Kamis, 30 1 Mengukur tanda – S : Pasien mengatakan
Desember tanda vital nyeri
2023 O:
- TD : 110/80
Jam mmHg
10.00
- N : 90x/menit
- S : 37°c
- SPO2 : 97%
- Rr : 22x/menit
Identifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
nyeri disekitar bekas
karakteristik, durasi, operasi terutama saat
frekuensi, kualitas, bergerak

intensitas nyeri O : P : Luka post

operasi
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
R : Pada perut
S:6
T : Hilang timbul
Identifikasi skala S : Pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk-
nyeri tusuk
O : Skala 6
Memberikan teknik S : Pasien mengatakan
nonfarmakologis bersedia
untuk mengurangi O : Mengajarkan teknik
nyeri relaksasi nafas dalam
Jelaskan penyebab, S : Pasien mengatakan
bersedia
periode dan pemicu O : Pasien tampak
 nyeri kooperatif

Kolaborasi S : Pasien mengatakan

pemberian analgetik bersedia
O : Memberikan injeksi
antrain 2mg/8 jam
10.30 2 Monitor karakteristik S :Pasien mengatakan
luka luka berada diperut
O : Luka dalam
keadaan baik dan
tertutup dengan kassa
Memonitor tanda- S : Pasien mengatakan
tanda infeksi bersedia
O : Tidak ada tanda-
tanda infeksi didaerah
sekitar luka
Memasang balutan S : Pasien mengatakan
sesuai jenis luka bersedia
O : Luka pasien tertutup
dengan kassa
Menjadwalkan S : Pasien mengatakan
perubahan posisi bersedia
untuk miring kiri dan O : Pasien tampak
miring kanan mengikuti anjuran
Mengajarkan pasien S : Pasien dan keluarga
dan keluarga pasien mengatakan mengerti
mengenai perawatan O : Pasien dan keluarga
luka secara mandiri tampak dapat
memahami arahan
11.00 3 Mengecek apakah S : Pasien mengatakan
ada tanda-tanda badannya terasa
infeksi dibagian demam
sekitar luka operasi O : S : 37°c
- Luka operasi
tertutup dengan
kassa
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan
untuk meningkatkan bersedia
nutrisi dan sering O : Pasien tampak
minum kooperatif
 Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan
untuk berisitirahat bersedia
O : Pasien tampak
mengikuti anjuran
Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
dan keluarga pasien bersedia
tentang cuci tangan 6 O : Pasien dan keluarga
langkah tampak mengikuti
arahan
Jum’at, 1 1 Mengukur tanda – S : Pasien mengatakan
Desember tanda vital nyeri sudah berkurang
2023 O:
- TD : 100/70
09.00
mmHg
- N : 89x/menit
- S : 37°c
- SPO2 : 97%
Rr : 22x/menit
Identifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
nyeri disekitar bekas
karakteristik, durasi, operasi terutama saat
frekuensi, kualitas, bergerak

intensitas nyeri O : P : Luka post

operasi
Q : Seperti
disengat lebah
R : Pada perut
S:4
T : Hilang timbul
Identifikasi skala S : Pasien mengatakan
nyeri seperti tersengat
nyeri lebah sudah berkurang
O : Skala 4
Memberikan teknik S : Pasien mengatakan
nonfarmakologis bersedia
untuk mengurangi O : Mengajarkan teknik
nyeri relaksasi nafas dalam
Jelaskan penyebab, S : Pasien mengatakan
periode dan pemicu bersedia
nyeri O : Pasien tampak
 kooperatif

Kolaborasi S : Pasien mengatakan

pemberian analgetik bersedia
O : Memberikan injeksi
antrain 2mg/8 jam
09.30 2 Monitor karakteristik S :Pasien mengatakan
luka luka berada diperut
O : Luka dalam
keadaan baik dan
tertutup dengan kassa
Memonitor tanda- S : Pasien mengatakan
tanda infeksi bersedia
O : Tidak ada tanda-
tanda infeksi didaerah
sekitar luka
Memasang balutan S : Pasien mengatakan
sesuai jenis luka bersedia
O : Luka pasien
tertutup dengan kassa
Menjadwalkan S : Pasien mengatakan
perubahan posisi bersedia
untuk miring kiri dan O : Pasien tampak
miring kanan mengikuti anjuran
Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
dan keluarga pasien bersedia
mengenai perawatan O : Pasien dan
luka secara mandiri keluarga tampak
mengikuti arahan
10.00 3 Mengecek apakah S : Pasien mengatakan
ada tanda-tanda badannya terasa
infeksi dibagian demam
sekitar luka operasi O : S : 37°c
- Luka operasi
tertutup dengan
kassa
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan
untuk meningkatkan bersedia
nutrisi dan sering O : Pasien tampak
minum kooperatif
 Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan
untuk berisitirahat bersedia
O : Pasien tampak
mengikuti anjuran
Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
dan keluarga pasien bersedia
tentang cuci tangan 6 O : Pasien dan
langkah keluarga tampak
mengikuti arahan
Sabtu, 2 1 Mengukur tanda- S : Pasien mengatakan
Desember tanda vital nyeri sudah berkurang
2022 O:
- TD : 100/70
08.00
mmHg
- N : 89x/menit
- S : 37°c
- SPO2 : 97%
Rr : 22x/menit
Identifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan
nyeri disekitar bekas
karakteristik, durasi, operasi terutama saat
frekuensi, kualitas, bergerak

intensitas nyeri O : P : Luka post

operasi
Q : Seperti
dicubit
R : Pada perut
S:2
T : Hilang timbul
Identifikasi skala S : Pasien mengatakan
nyeri nyeri seperti dicubit
sudah berkurang
O : Skala 2
Memberikan teknik S : Pasien mengatakan
nonfarmakologis bersedia
untuk mengurangi O : Mengajarkan teknik
nyeri relaksasi nafas dalam
Jelaskan penyebab, S : Pasien mengatakan
periode dan pemicu bersedia
nyeri O : Pasien tampak
kooperatif
 Kolaborasi S : Pasien mengatakan
pemberian analgetik bersedia
O : Memberikan injeksi
antrain 2mg/8 jam
08.30 2 Monitor karakteristik S :Pasien mengatakan
luka luka berada diperut
O : Luka dalam
keadaan baik dan
tertutup dengan kassa
Memonitor tanda- S : Pasien mengatakan
tanda infeksi bersedia
O : Tidak ada tanda-
tanda infeksi didaerah
sekitar luka
Memasang balutan S : Pasien mengatakan
sesuai jenis luka bersedia
O : Luka pasien
tertutup dengan kassa
Menjadwalkan S : Pasien mengatakan
perubahan posisi bersedia
untuk miring kiri dan O : Pasien tampak
miring kanan mengikuti anjuran
Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
dan keluarga pasien bersedia
mengenai perawatan O : Pasien dan
luka secara mandiri keluarga tampak
mengikuti arahan
09.00 3 Mengecek apakah S : Pasien mengatakan
ada tanda-tanda badannya sudah tidak
infeksi dibagian terasa demam
sekitar luka operasi O : S : 36,3°c
- Luka operasi
tertutup dengan
kassa
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan
untuk meningkatkan bersedia
nutrisi dan sering O : Pasien tampak
minum kooperatif
 Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan
dan keluarga pasien bersedia
tentang cuci tangan 6 O : Pasien dan
langkah keluarga tampak
mengikuti arahan

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.N No. CM : 010xxx

Umur : 42 th Diagnosa Medis : Post op.appendiktomy

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Kamis, 30 S : Pasien mengatakan nyeri disekitar

Desember 2023 bekas operasi terutama saat bergerak
10.00 WIB
O : P : Luka post operasi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada perut
S:6
T : Hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 10.30 WIB S : Pasien mengatakan luka berada pada
perut
O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
tidak terdapat kemerahan, nanah, dan
bengkak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 11.00 WIB S : Pasien mengatakan badannya terasa
demam
O : S : 37°c
- Luka operasi tertutup dengan kassa
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 Jum’at, 1 S : Pasien mengatakan nyeri disekitar
Desember 2023 bekas operasi terutama saat bergerak
09.00 WIB
O : P : Luka post operasi
Q : Seperti disengat lebah
R : Pada perut
S:4
T : Hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 09.30 WIB S : Pasien mengatakan luka berada pada
perut
O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
tidak terdapat kemerahan, nanah, dan
bengkak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 10.00 WIB S : Pasien mengatakan badannya terasa
demam
O : S : 37°c
- Luka operasi tertutup dengan kassa
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 Sabtu, 2 S : Pasien mengatakan nyeri disekitar
November 2023 bekas operasi terutama saat bergerak
08.00 WIB
O : P : Luka post operasi
Q : Seperti dicubit
R : Pada perut
S:2
T : Hilang timbul
2 08.30 WIB S : Pasien mengatakan luka berada pada
perut
O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi,
tidak terdapat kemerahan, nanah, dan
bengkak
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 09.00 WIB S : Pasien mengatakan badannya sudah
tidak terasa demam
O : S : 36,3°c
- Luka operasi tertutup dengan kassa
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi