RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN POST OP ULKUS DIABETICUM DI

RUANG SAKURA RUMAH SAKIT DR.SOERATNO
GEMOLONG

Disusun oleh :
Umi Naviatun Maesaroh
SN231191

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.S DENGAN POST OP ULKUS DIABETICUM DI RUANG
KENANGA RUMAH SAKIT DR.SOERATNO GEMOLONG

Tgl/Jam MRS : Rabu, 13 Desember Jam 16.20 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : Senin, 18 Desember Jam 07.00 WIB

Metode pengkajian : Anamnesa

Diagnosa Medis : Post op ulkus diabeticum

No. Registrasi : 000xxx

PEN
NGKAJIAN

I. BIODATA

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S

Alamat : karangploso

Umur : 38 th

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. F

Umur : 16 th

Pendidikan : SMK
 Pekerjaan :-

Alamat : Karangploso

Hubungan dengan Klien : Anak

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan terdapat luka post pada kaki sebelah kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 13 Desember 2023 pasien mengatakan telapak kaki

sebelah kanan pasien mengalami bengkak karena tertusuk beling dan
terasa nyeri. Kemudian pasien diantar oleh anaknya pergi ke RSUD
dr Soeratno Gemolong melalui IGD, Lalu Dokter IGD menyarankan
agar pasien menjalani rawat inap, anak pasien menyetujui hal
tersebut sehingga pukul 16.20 WIB Ny. S sampai di ruang Sakura.
Kemudian pada tanggal 16 Desember pasien dilakukan operasi ulkus
pedis. Dua hari post operasi saat dilakukan pengkajian pada tanggal
18 Desember 2023 didapatkan hasil tanda-tanda vital TD: 140/70
Mmhg, HR: 90 x/menit, RR 20 x/menit, S: 36,5°C, SPO2: 96%.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit, pasien tidak
memiliki riwayat penyakit alergi, pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari keluarganya memiliki riwayat penyakit
diabetes melitus.
 Genogram:

x x x
x

x x

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien

x : meninggal
: garis keturunan
ˍˍˍ : tinggal satu rumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan tinggal di pemukiman padat penduduk namun
masih terdapat kebun dibelakang rumahnya yang ditanami tumbuhan
sayuran.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum

a. Kesadaran : Composmentis
 b. Tanda-Tanda Vital

• Tekanan Darah : 140/70 mmHg

• Nadi

- Frekuensi : 90x/menit

- Irama : Teratur

- Kekuatan : Kuat

• Pernafasan

- Frekuensi : 20x/menit

- Irama : Teratur

• Suhu : 36,5°c

2. Kepala

• Bentuk Kepala : Normochepal

• Kulit Kepala : Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan

tidak ada lesi

• Rambut : Pertumbuhan dan penyebaran rambut merata

berwarna hitam, rambut tidak mudah patah, tidak bercabang,
dan tidak ada kelainan

3. Muka

a. Mata

• Palpebra : Tidak ada pembengkakan

• Konjungtiva : Ananemis

• Sclera : Tidak ikterik

• Pupil : Normal, isokor

 • Diameter ki/ka : Kurang lebih 2mm

• Reflek Terhadap Cahaya ki/ka : Positif (+)

• Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan

alat bantu

b. Hidung : Lubang hidung bersih, tidak ada secret, tulang

hidung dan septum nasi tidak ada pembengkakan dan tidak ada
polip

c. Mulut : Keadaan mukosa bibir kering dan pucat

d. Gigi : Gigi bersih dan tidak menggunakan gigi palsu

e. Telinga : Bentuk telinga sedang, simetris kanan dan kiri.

Telinga bersih, tidak ada serumen, pendengaran berfungsi
dengan baik
4. Leher :
a. Kelenjar tiroid : Tidak terdapat benjolan
b. Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : 3 – 4 cm

5. Dada (Thorax)

a. Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan kiri, tidak

terdapat lesi dan tidak terdapat jejas

Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Suara sonor pada bagian kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan

b. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat ictus cordis

 Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak teraba ictus
cordis di intracosta ke 5

Perkusi : Pekak

Auskultasi : Terdengar lup dup, irama teratur

6. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : Bising usus 12x/menit, bunyi vesikuler

Perkusi : Tidak ada pembesaran hati, tympani

Palpasi : Hepar tidak teraba

7. Genetalia : Pasien tidak terpasang foley kateter

8. Rektum : Tidak ada kelainan maupun keluhan pada rektum

9. Ekstremitas

a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak terdapat Tidak terdapat
edema edema
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
keluhan keluhan

b. Bawah

Kanan Kiri
 Kekuatan otot 4 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Terdapat edema Tidak terdapat
edema
CRT > 2 detik > 2 detik
Keluhan Sulit untuk Tidak ada
menapak karena keluhan
bekas operasi

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengatakan bahwa sehat itu penting, pasien menjaga

kesehatan keluarganya dengan cara menganjurkan anggota
keluarganya makan-makanan yang sehat
2. Pola Nutrisi/Metabolik

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 3 x 1 sehari 3 x 1 sehari
makan 1000 cc 350 cc

Frekuensi 7 – 8x sehari 4 – 5x sehari

minum 1500 cc 600

Jenis Nasi, sayur, lauk, air Nasi, sayur, lauk, buah, air
putih, teh putih
Porsi Satu Porsi Setengah Porsi

Keluhan Tidak ada keluhan Nafsu makan menurun

3. Pola Eliminasi

a. BAB
 Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1 - 2 x sehari 1 x sehari

Konsistensi Lunak Lunak

Jumlah 500cc 300cc

Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. BAK

Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 4 – 5 x sehari 7 – 8 x sehari

Jumlah Urine 200cc 200cc

Warna Kuning jernih Kuning Jernih

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 600 cc a. Urine 1600 cc Intake : 2875 cc

b. Makanan 350 cc b. Feses 300 cc Output: 2716 cc

c. Cairan IV 1500 c. IWL = 15 x

d. Injeksi 150 cc BB(55): 24

e. Air metabolisme =34

5 x BB (55) = 275 34 cc x 24jam

= 816
Total 2875 cc Total 2716 cc Balance +159 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)

Sebelum Sakit Selama Sakit

 Kemampuan 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum  

Mandi  

Toileting  

Berpakaian  

Mobilitas ditempat  
tidur
Berpindah  

Ambulasi/ROM  
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3:
dibantu orang lain dan alat; 4: tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

a. Sebelum Sakit : Sebelum sakit kebutuhan istirahat tidur

pasien biasanya dalam sehari 6-8 jam, tidurnya nyenyak

b. Selama Sakit : Selama sakit pasien mengatakan tidurnya

berkurang

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Sebelum Sakit : Pasien dapat berbicara dengan lancar,

melihat dan membaca dengan baik, dapat menjawab dengan
tepat saat diajak berbincang-bincang

b. Selama Sakit : Pasien dapat berbicara dengan lancar,

melihat dan membaca dengan baik, pasien terlihat lemas ketika
diajak berbincang-bincang dan mengeluhkan nyeri

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan masih banyak

 keinginan yang belum tercapai dalam keluarga maupun
lingkungan

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan semua terjadi karena

takdir Allah SWT

8. Pola Peran dan Hubungan

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan seorang ibu rumah

tangga hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan
masyarakat sekitar

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan

keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar

9. Pola Seksualitas Reproduksi

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah

seorang ibu dari 2 anak

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah

seorang ibu

10.Pola Mekanisme Koping

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan akan selalu mengatasi

masalah dan mengambil keputusan dengan keluarga

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan dalam menghadapi

keadaannya selama dirumah bersikap sabar dan menerima
penyakitnya sebagai suatu cobaan yang diberikan oleh Allah SWT
dan harus dijalani dengan suatu keikhlasan

11.Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan beragama islam, pasien

selalu sholat 5 waktu dan selalu sholat berjamaah di masjid

b. Selama Sakit : Pasien mengatakan beragama islam, selama

sakit pasien tidak beribadah karena kondisinya yang sulit untuk
 melakukan ibadah, pasien mengatakan penyakit yang dideritanya
merupakan cobaan dari Tuhan untuk menghapus dosa-dosanya.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Laboratorium

Hari/Tanggal/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan

Jam Pemeriksaan Normal Hasil
Sabtu, 16 Hemoglobin 14.0 – gr/dL 12 L
Desember 17.5
2023
Jam 07.30
Hematokrit 41.5 – % 33.7 L
50.4
Leukosit 4.4 – 11.3 10 ̂ 3/µL 27.10 H

Trombosit 150 – 450 10 ̂ 3/µL 493 H

Eritrosit 4.52 – 10 ̂ 6/µL 4.12

5.90
MCV 80.0 – fL 81.8
96.1

MCH 27.5 – pg 29.1

33.2

MCHC 33.4 – 35.5 g/dL 35.6 H

RDW-CV 11.6 – 14.6 % 12.7

Limfosit% 22 – 44 % 9.2 L

MXD% 4 – 10 % 3.8 L
Neutrofil% 55 – 72 % 87.0 H
Limfosit% 10 ̂ 3/µL 2.5
 MXD% 10 ̂ 3/µL 1.0
Neutrofil% 10 ̂ 3/µL 23.6
Glukosa 70 – 139 mg/dL 221.0 H
Sewaktu
(GDS)
Creatinin 0.5 – 1.1 mg/dL 0.45 L

VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tang Jenis Dosis Golongan & Fungsi & Efek Samping

gal/ jam Terapi Kandungan Farmakologi

Senin, 18 Infus RL 20tpm Larutan Menggantikan Nyeri dada,

Desember kristaloid cairan yang Detak jantung
2023 isotonik hilang abnormal,
07.30 Penurunan
tekanan darah,
Kesulitan
bernapas, Batuk,
Bersin-bersin,
Ruam, Gatal-
gatal, dan
Sakit kepala
Omeprazol 40mg/24 Obat keras, Omeprazole Mual, muntah,
e jam serbuk injeksi adalah obat sakit kepala,
omeprazole untuk batuk, insomnia,
40mg mengatasi perut kembung,
gangguan asam konstipasi
lambung tinggi.
Antrain 2mg/8 Obat keras Untuk Hipersensitivitas
jam meringankan (kemerahan pada
rasa sakit, kulit),
terutama nyeri agranulositosis,
kolik dan sakit sindrom
setelah operasi neuropathy
 Ceftriaxon 1gr/12 Resep obat, Mengobati dan Bengkak,
jam antibiotik mencegah kemerahan, sakit
infeksi bakteri kepala, mual,
muntah, ruam
kulit, ngantuk,
sakit perut,
keringat
berlebih, diare
Ondansetro 4mg/8 Obat keras, Ondasetron Brakikardi,
n jam 4mg/2ml adalah sediaan aritmia,
obat generik hipotensi,
yang dapat hipoksia, sakit
digunakan kepala, sembelit,
mengurangi sedasi, diare,
rasa mual dan nyeri dada,
muntah karena perubahan EKG.
kemoterapi,
radiotrapi, dan
operasi.
Novorapid 3x6 Obat keras Untuk Hipoglikemi,
pengobatan reaksi anafilaksis
diabetes
melitus

Sansulin 0-0-22 Obat keras Untuk Hipoglikemia,

mengontrol gangguan
kadar gula penglihatan,
darah yang lipodistrofi,
tinggi pada reaksi pada situs
pasien diabetes injeksi dan alergi
mellitus tipe 1
dan diabetes
mellitus tipe 2
dewasa

VII. ANALISA DATA

Nama : Ny. S No CM : 000xxx

Umur : 38 th Diagnosa Medis : Post op. ulkus diabeticum

No. Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Symptom

Jam
1. Senin, 18 DS : Gangguan Neuropati Gangguan
Desember - Pasien mengatakan integritas perifer integritas
2023 terdapat adanya kulit/jaringan kulit/jaringa
Jam 07.00 luka dikaki kanan n
berhubungan
- Pasien mengatakan
dengan
luka awalnya
neuropati
karena tertusuk
perifer
beling kemudian
membengkak dan
tidak kunjung
sembuh
DO :
- Terdapat luka
berlubang dipinggir
telapak kaki
- Luka pada grade III
berwarna merah,
terdapat jaringan
mati
2. DS : Risiko Infeksi Efek Risiko
- Pasien mengatakan (D.0142) prosedur infeksi
kaki kanan bengkak invasif berhubungan
rasanya kaku dengan
penyakit
DO :
kronis
- Terdapat luka post (diabetes
op ulkus pedis melitus)
- Bengkak pada kaki
kanan
- Terdapat luka
balutan pada kaki
sebelah kanan

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
(D.0129)
2. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes melitus)
(D.0142)

IX. RENCANA KEPERAWATAN

 Nama : Tn.N No CM : 010xxx
Umur : 42 th Diagnosa Medis :
No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan Integritas
kulit dan jaringan
meningkat dengan kriteria
hasil :
INTEGRITAS KULIT
DAN JARINGAN
(L.14125)
- Kemerahan menurun
(5)
- Kerusakan lapisan
kulit menurun(5)
- Jaringan parut
menurun (5)
- Nyeri menurun (5)
2. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan Tingkat
Post op.appendeictomy
Intervensi Keperawatan
PERAWATAN LUKA (I.14564)
Observasi :
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik :
- Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan
Nacl
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Berikan salep yang sesuai
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antibiotic
PERAWATAN LUKA (I.14564)
Observasi :
- Monitor karakteristik luka
 Infeksi menurun dengan
kriteria hasil :
TINGKAT INFEKSI
(L.14137)
- Kemerahan menurun
(5)
- Bengkak menurun (5) Edukasi :
- Drainase purulen
menurun (5)
- Monitor tanda infeksi
Terapeutik :
- Perawatan luka
- Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antibiotic

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. CM : 000xxx

Umur : 38 th Diagnosa Medis : Post op ulkus diabeticum

Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd

/Jam
Senin, 18 1 Mengukur tanda – S : Pasien mengatakan
Desember tanda vital nyeri
2023 O:
- TD : 110/80
Jam mmHg
07.30
- N : 90x/menit
- S : 37°c
- SPO2 : 97%
- Rr : 22x/menit
Monitor karakteristik S :Pasien mengatakan
luka luka berada dikaki
sebelah kanan
 O : Luka berwarna
kemerahan, terdapat
jaringan nekrotik dan
nanah
Memonitor tanda- S : Pasien mengatakan
tanda infeksi bersedia
O : Tidak ada tanda-
tanda infeksi didaerah
sekitar luka
Melepaskan balutan S : Pasien mengatakan
dan plester secara sedikit sakit
perlahan O : Pasien tampak
meringis
Membersihkan S : Pasien mengatakan
dengan cairan Nacl bersedia
O : Membersihkan
dengan cairan Nacl
Membersihkan S : Pasien mengatakan
jaringan nekrotik bersedia
O : Pasien tampak
gelisah
Memberikan salep S : Pasien mengatakan
yang sesuai bersedia
O : Pasien tampak
kooperatif
Memasang balutan S : Pasien mengatakan
sesuai dengan jenis bersedia
luka O : Terpasang balutan
menggunakan kassa
steril dan kassa gulung
Mengganti balutan S : Pasien mengatakan
sesuai jumlah eksudat bersedia
O : Pasien tampak
dan drainase kooperatif
08.00 2 Memonitor S : Pasien mengatakan
karakteristik luka kakinya terasa kaku
dan bengkak
O:
- Luka tampak
kemerahan dan
berlubang
- Terdapat pus,
 dan jaringan
nekrotik
Monitor tanda infeksi S : Pasien mengatakan
tidak merasa demam
O : Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
disekitar luka
Melakukan S : Pasien mengatakan
perawatan luka bersedia
O : Pasien tampak
kooperatif
Melepaskan balutan S : Pasien mengatakan
dan plester secara bersedia
perlahan O : Pasien tampak
mengikuti arahan
Membersihkan S : Pasien mengatakan
dengan Nacl bersedia
O : Pasien tampak
mengikuti arahan
Menjelaskan tanda S : Pasien mengatakan
dan gejala infeksi bersedia
O : Pasien tampak
kooperatif

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. CM : 000xxx

Umur : 38 th Diagnosa Medis : Post op ulkus diabeticum

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd

1 Senin, 18 S : Pasien mengatakan luka berada pada

Desember 2023 kaki sebelah kanan
07.30 WIB O : Terrdapat kemerahan, nanah, dan
bengkak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 08.00 WIB S : Pasien mengatakan kakinya terasa
kaku dan bengkak
O:
 - Luka operasi tertutup dengan kassa
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi