ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN
POST OPERASI MIOMA UTERI DI RUANG ICU
RSUD dr. LA PALALOI
A. Pengkajian
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29 Agustus 2022
Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2022
Ruangan : ICU
No Rekam Medik : 276439
Diagnosa Medik : Post - Op Mioma Uteri
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Ny.H
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)
 Alamat : Perum Tumaha BLK E 40
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat Masuk RS : Nyeri
Saat dikaji : Nyeri
2. Riwayat Keluhan utama
Saat Masuk RS : Klien mengatakan keluhan nyeri pada perut bagian bawah sudah dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan
yang lalu, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk - tusuk, klien mengatakan nyrei yang di rasakan bertambah saat klien
melakukan aktivitas yang cukup lama. Klien juga mengeluh banyak keluar darah saat menstruasi.
Saat dikaji : Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka post operarasi dengan skala nyeri 5 (0-10).
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan pernah mengalami perawatan dengan penyakit yang sama dan memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluaganya kakak tertua klien mengalami sakit seperti dengan klien
5. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Hubungan
: Tinggal serumah
: Meninggal
? : Tidak diketahui
G1 : Orang tua pasien sudah meninggal
G2 : Pasien tinggal bersama anak ketiga dan keduanya
 G3 : Anak pertama dan kedua pasien sudah menikah dan tidak tinggal serumah dengan pasien
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemas
2. Kesadaran : Composmetis (CM)
GCS : 15 E:4 V:5 M:6
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 124/72 mmHg
b. Denyut nadi : 74 x/menit
c. Suhu badan : 36°C
d. Pernafasan : 23 x/menit
e. SpO2 : 98 %
4. Pemeriksaan Primer
a. Airway : Jalan nafas paten tidak ada sumbatan pada jalan nafas, suara nafas vesikuler
b. Breathing : Frekuensi pernafasan : 23 x/menit, irama pernafasan cepat dan teratur
c. Circulation : Nadi : 74 x/menit, nadi teraba lemah, warna kulit tampak pucat
d. Disability : GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6, pupil isokor, kekuatan otot ekstremitas atas 3/3, kekuatan otot ekstremitas
bawah 3/3
5. Pemeriksaan Sekunder
a. Kepala
 Inspeksi :
1) Bentuk simetris kiri dan kanan
2) Warna rambut hitam putih
3) Rambut tampak berminyak
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2) Tidak adanya edema pada kepala
b. Muka
Inspeksi :
1) Bentuk muka ovale
2) Wajah tampak simetris
3) Wajah tampak pucat
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan pada wajah
c. Mata
Inspeksi :
1) Tidak ada gangguan penglihatan
2) Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
3) Konjungtiva anemis
 4) Pupil isokor
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
2) Tidak terdapat pembengkakan pada mata
d. Hidung
Inspeksi :
1) Hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak tampak adanya secret
e. Telinga
Inspeksi :
1) Daun telinga simetris kanan dan kiri
2) Liang telinga bersih
3) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan
f. Mulut
Inspeksi :
1) Keadaan gigi merata
2) Tampak bibir kering dan pecah-pecah
g. Leher
Inspeksi :
1) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
2) Tidak terdapat peradangan
3) Tidak terdapat gondok
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan
h. Thorak dan pernafasan
Inspeksi :
1) Bentuk dada tampak simetris kiri dan kanan
2) Frekwensi pernafasan : 23 x/menit
3) Irama pernafasan cepat dan teratur
4) Tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi :
1) Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi :
1) Suara napas normal

Perkusi :
1) timpan
i. Jantung
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi :
1) Pekak
2) Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi :
1) Bunyi jantung normal
j. Abdomen
Inspeksi :
Tidak tampak adanya luka post op pada abdomen
Auskultasi :
Peristaltik usus : 4 x/mnt
Perkusi :
Bunyi perkusi sonor
Palpasi :
Terdapat nyeri tekan
k. Genitalia dan anus
Terpasang kateter
l. Ekstermitas
Ekstermitas atas
1) Kekuatan otot 3 / 3
2) Akral panas
Ekstermitas bawah
1) Kekuatan otot 3 / 3
2) Akral dingin
6. Pola Kebiasaan pasien
a. Pola Nutrisi

Pola Nutrisi
KEBIASAAN MAKAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi 3 x sehari 3 x sehari
 Jenis makanan Nasi, sayur, ikan Bubur
 Nafsu makan Baik Kurang
 Makanan penantang Tidak ada Tidak ada
KEBIASAAN MINUM SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Jenis minuman Air mineral, teh Air mineral
 Frekwensi 8-10 gelas / hari 5-8 gelas / hari

b. Pola Eliminasi

Pola Eliminasi
KEBIASAAN BAB SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 1-2 x sehari 1 x sehari
 Warna Coklat Coklat
 Konsistensi Padat Lunak
 Keluhan Tidak ada Nyeri perut
KEBIASAAN BAK SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Frekwensi / hari 3-5 x sehari Tidak terkaji
 Warna Kuning jernih Kuning pekat
 Bau Khas Khas
 Jumlah ± 1500 cc 300 cc
 Keluhan - Terpasang kateter
c. Pola Istirahat tidur

Pola Istirahat Tidur

KEBIASAAN TIDUR SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Tidur siang / jam 2-3 jam 1-2 jam
 Tidur malam / jam 3-4 jam 4-5 jam
 Keluhan yang Tidak ada Tidak ada
berhubungan
 d. Pola Personal Hygiene

Pola Personal Hygene

KEBIASAAN HYGIENE SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
 Mandi frekuensi/ hari 2 x sehari 1 x sehari
 Menyikat gigi 2 x sehari 1 x sehari
 Kebersihan rambut 1-2 x seminggu Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 28 Agustus 2022
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI DARAH
LENGKAP
Hemoglobin 9,8 g/dl 12 – 14
MCHC 31,3 % 31.0 – 37.0
MCH 21,2 pg 27.0 – 34.0
MCV 68,0 fl 80.0 – 100.0
Erytrosit 4,61 Juta 4.0 – 5.40
Trombosit 221,000 u/L 150.000 – 400.000
Hematokrit 31,3 % 35.0– 49.0
Gran% 56,6 % 50– 70
Mid% 7,2 % 3 – 15
Lymph% 36,2 % 20 – 40
Leukosit 5.100 /mm3 4000 – 10000

2. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 28 Agustus 2022

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
KIMIA LENGKAP UREA
Ureum 26 mg/dl 10-50 md/dl
KIMIA LENGKAP KREATININ
Kreatinin 2,3 mg/dl 1.1 md/dl
KIMIA LENGKAP SGOT
SGOT 16 u/L 31
KIMIA LENGKAP SGPT
SGPT
11 u/L 31
 E. Therapy
Therapy
Cara
Nama Obat Dosis Waktu Fungsi/kegunaan
Pemberian
Ketorolac 30 mg IV 06.00 Untuk meredahkan nyeri
14.00 sedang hingga berat
22.00

Ranitidine 50 mg IV 06.00 Tukak lambung dan tukak

14.00 duodenum, refluks
22.00 esophagitis dyspepsia
episodic kronis, tukak
akibat AINS, tukak
duodenum karana H.
pylilori, dan penurunan
asam lambung

Untuk menghentikan
06.00
Asam Tranexamat 500 mg IV perdarahan
14.00
22.00
Untuk mengobati infeksi
10.00
Anbacim 1 gm IV saluran napasatas dan
 22.00 bawah, saluran kemih dan
kelami, kulit dan jaringan
lunak

Untuk menggantikan
cairan tubuh yang hilang
IVFD 28 tpm 500 ml IV
saat mengalami luka,
cederas, atau menjalani
operasi yang menyebapkan
kehilangan darah dengan
cepat dalam jumlah yang
banyak.
 F. Analisa Data
Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data Subjektif : Mioma uteri Nyeri akut
- Pasien mengeluhkan
nyeri pada daerah Histerektomi
perut bagian bawah
bekas operasi Luka Operasi
- P : Post op
- Q : nyeri seperti Trauma Jaringan
ditusuk-tusuk
- R : menyebar sampai Nyeri akut
ke punggung
- S : skala nyeri 5 (0-
10)
- T : nyeri hilang
timbul
- Pasien mengatakan
nyeri bertambah saat
bergerak dan
berbicara
Data Objektif :
- Tampak adanya
bekas insisi pada
abdomen bagian
bawah
- Pasien tampak
meringis saat timbul
nyeri
 - Terdapat nyeri tekan
pada abdomen
- Tanda-tanda vital :
TD : 124/72 mmHg
ND : 74 x/menit
SB : 36°C
RR : 23 x/menit
SpO2 : 98%
2. Factor Resiko : Luka insisi Resiko Infeksi
- Terpasang kateter
- Tampak adanya Pintu masuk kuman
bekas insisi pada
abdomen bagian Resiko infeksi
bawah

G. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) yang ditandai dengan :

Data Subjektif :

- Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah perut bagian bawah bekas operasi

- P : Post op

- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

- R : menyebar saqmpai ke punggung

 - S : skala nyeri 5 (0-10)

- T : nyeri hilang timbul

- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak dan berbicara

Data Objektif :

- Tampak adanya bekas insisi di abdomen bagian bawah

- Pasien tampak meringis kesakitan saat timbul nyeri

- Terdapat nyeri tekan pada abdomen

- Tanda-tanda vital :

TD : 124/72 mmHg

ND : 74 x/menit

SB : 36C

RR : 23 x/menit

SpO2 : 98%

2. Resiko infeksi

Factor resiko :
 - Terpasang kateter

- Tampak adanya bekas insisi pada abdomen bagian bawah

H. Intervensi

N Diagnosa Tujuan /
Intervensi
o Keperawatan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)
agen pencedera fisik (prosedur 3 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri Observasi :
operasi) ditandai dengan menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Data Subjektif : 1. Keluhan nyeri menurun (3-5) kualitas, intensitas nyeri
- Pasien mengeluhkan 2. Meringis menurun (3-5) 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri pada daerah perut 3. Gelisah menurun (3-5) 3. Identifikasi respons nyeri nonverbal
bagian bawah bekas
4. Frekuensi nadi menurun (3-5) 4. Identifikasi factor yang memberat dan
operasi
- P : luka Post op memperingan nyeri
- Q : nyeri seperti ditusuk- Terapeutik :
tusuk 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
- R : menyebar sampai ke mengurangi rasa nyeri
punggung 2. Control lingkunan yang memperbarat rasa nyeri
- S : skala nyeri 5 (0-10) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- T : nyeri hilang timbul
Edukasi :
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
dan berbicara 2. Jelaskan strategis meredakan nyeri
Data Objektif : 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Tampak adanya bekas 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
insisi pada abdomen mengurangi rasa nyeri
 bagian bawah Kolaborasi :
- Pasien tampak meringis Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
saat timbul nyeri dosis dan jenis analgesi, sesuai indikasi
- Terdapat nyeri tekan
pada abdomen
- Tanda-tanda vital :
TD : 124/72 mmHg
ND : 74 x/menit
SB : 36°C
RR : 23 x/menit
SpO2 : 98%
2. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)
dengan tindakan pembedahan selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi :
Feaktor resiko : infeksi menurun dengan kriteria hasil : Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Terpasang kateter Kemerahan menurun (3-5) Terapeutik :
- Tampak adanya bekas Nyeri menurun (3-5) 1. Batasi jumlah pengunjung
insisi pada abdomen Bengkak menurun (3-5) 2. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
bagian bawah 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian imunisai, jika perlu
 plementasi dan Evaluasi

Hari pertama

Hari/ No
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Diagnosa
senin 1 14.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
28/08/2022 kualitas, intensitas nyeri - P : Post op
Hasil : - Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : menyebar sampai ke
- P : Post op
punggung
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
- S : skala nyeri 5 (0-10)
- R : menyebar sampai ke punggung
- T : nyeri hilang timbul
- S : skala nyeri 5 (0-10)
- Pasien mengatakan nyeri
- T : nyeri hilang timbul
bertambah saat bergerak dan
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak dan
berbicara
berbicara
2. Mengidentifikasi skala nyeri
14.25 O:
Hasil : - Keluhan nyeri 4
Skala nyeri 5 (0-10) - Meringis 4
- Gelisah 4
14.30 3. Mengidentifikasi respons nyeri nonverbal - Frekuensi nadi 4
Hasil :
Pasien tampak meringis kesakitan saat timbul nyeri A:
Nyeri akut belum teratasi

14.40 4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan memperingan P:

nyeri Intervensi dilanjutkan
Hasil :
Nyeri terasa memberat saat pasien Bergerak dan berbicara
14.45 5. Memberingan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Hasil :
Teknik relaksasi nafas dalam

14.50 6. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

Hasil :
Pasien dan keluarga paham apa yang jelaskan perawat

14.55 7. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Hasil :
Pasien dapat memonitor nyeri secara mandiri

14.60 8. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri
Hasil :
Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri

17,00 9. Pertahankan pemberian analgesic

Hasil :
Santagesik 1 amp/Iv

17.10 10. Mengidentifikasi riwayat alergi obat

Hasil :
Pasien tidak mempunya riwayat alergi obat
 senin 2 17.15 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:
28/08/2022 Hasil :
Tidak ada tanda infeksi pada daerah luka post op O:
- Kemerahan 3
17.25 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien - Nyeri 4
dan lingkungan pasien - Bengkak 4
Hasil :
Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien A:
Resiko infeksi belum teratasi
17.30 3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : P:
Pasien paham dan mengerti yang dijelaskan perawat Intervensi dilanjutkan

17.45 4. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar

Hasil :
Pasien mengikuti perawat melakukan cuci tangan 6 langkah

17.55 5. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

Hasil :
Pasien paham yang di ajarkan perawat
Implementasi dan Evaluasi

Hari Kedua

Hari/ No
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Diagnosa
selasa 1 20.20 11. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
30/08/2022 kualitas, intensitas nyeri - P : Post op
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Hasil : - R : menyebar sampai ke punggung
- P : Post op - S : skala nyeri 5 (0-10)
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk - T : nyeri hilang timbul
- R : menyebar sampai ke punggung - Pasien mengatakan nyeri bertambah
- S : skala nyeri 5 (0-10) saat bergerak dan berbicara
- T : nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak dan O:
berbicara - Keluhan nyeri 4
20.25 12. Mengidentifikasi skala nyeri - Meringis 3
Hasil : - Gelisah 3
- Frekuensi nadi 4
Skala nyeri 5 (0-10)
A:
20.35 13. Mengidentifikasi respons nyeri nonverbal Nyeri akut belum teratasi
Hasil :
Pasien tampak meringis kesakitan saat timbul nyeri P:
Intervensi dilanjutkan
14. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
20.40
memperingan nyeri
Hasil :
Nyeri terasa memberat saat pasien Bergerak dan berbicara

20.45 15. Memberingan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
Hasil :
Teknik relaksasi nafas dalam

20.50 16. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

Hasil :
 Pasien dan keluarga paham apa yang jelaskan perawat

20.55 17. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

Hasil :
Pasien dapat memonitor nyeri secara mandiri

22.60 18. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri

21.00 19. Pertahankan pemberian analgesic

Hasil :
Santagesik 1 amp/Iv

21.05 20. Mengidentifikasi riwayat alergi obat

Hasil :
Pasien tidak mempunya riwayat alergi obat

selasa 2 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik S:

30/08/2022 21.10 Hasil : -
Tidak ada tanda infeksi pada daerah luka post op
O:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan - Kemerahan 3
21.10 pasien dan lingkungan pasien - Nyeri 4
Hasil : - Bengkak 4
Mencuci tangan 6 langkah sebelum dan sesudah kontak dengan
 pasien
A:
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi Resiko infeksi belum teratasi
21.15 Hasil :
Pasien paham dan mengerti yang dijelaskan perawat P:
Intervensi dilanjutkan
4. Mengjarkan cara mencuci tangan dengan benar
21.17 Hasil :
Pasien mengikuti perawat melakukan cuci tangan 6 langkah

5. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka

2120 operasi
Hasil :
Pasien paham yang di ajarkan perawat